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1、ACC/AHA/HRS 2008年ICD治疗适应证指南,植入式心律转复除颤器的治疗建议,植入型心律转复除颤器(ICD)用于预防心脏性猝死(SCD)通常被分类为二级预防和一级预防在2008指南中合并在一起描述,植入式心律转复除颤器的治疗建议,二级预防:是指在发生心脏骤停或持续性室速的幸存者中预防SCD的发生一级预防:是指在未发生心脏骤停或持续性室速的患者中预防SCD具有SCD的高危因素,曾经发生过不明原因的晕厥,推测晕厥可能是由于室性心律失常导致者植入ICD属于二级预防的范畴,ACC/AHA/HRS 2008年ICD治疗适应证指南,非可逆性原因引起的室颤或血流动力学不稳定的持续室速所致的心脏骤停
2、伴有器质性心脏病的自发的持续性室性心动过速，无论血流动力学是否稳定原因不明的晕厥，在心电生理检查时能诱发有血流动力学显著临床表现的持续室速或室颤,A,B,B,心肌梗死所致LVEF35%且心肌梗死40天以上，NYHA II或III级NYHA II或III级，LVEF35%的非缺血性心肌病患者心肌梗死所致LVEF30%，且心肌梗死40天以上，NYHA I级心肌梗死所致非持续性室速，LVEF40，且心电生理检查能诱发出室颤或持续室速,A,B,B,A,ACC/AHA/HRS 2008年ICD治疗适应证指南,原因不明的晕厥，伴有明显左室功能障碍的非缺血性扩张型心肌病心室功能正常或接近正常的持续性室速肥厚
3、型心肌病，有一项以上主要SCD危险因素致心律失常性右室发育不良/心肌病，有一项以上主要SCD危险因素服用受体阻滞剂期间发生晕厥和（或）室速的长QT综合征,C,C,C,C,B,ACC/AHA/HRS 2008年ICD治疗适应证指南,在院外等待心脏移植的患者有晕厥史的Brugada综合征患者有明确室速记录但没有引起心脏骤停的Brugada综合征患者儿茶酚胺敏感性室速，服用受体阻滞剂后仍出现晕厥和/或室速心脏结节病、巨细胞性心肌炎或Chagas病,C,C,C,C,C,ACC/AHA/HRS 2008年ICD治疗适应证指南,非缺血性扩张型心肌病，LVEF35%，NYHA I级有SCD危险因素的长QT综
4、合征患者有晕厥和严重器质性心脏病，侵入性和非侵入性检查不能明确原因有猝死史的家族性心肌病患者左室致密化不全患者,C,C,C,C,B,ACC/AHA/HRS 2008年ICD治疗适应证指南,即使符合上述I、IIa、IIb类适应证，但预期寿命短于1年无休止的室速或室颤存在明显的精神疾病，可能被器械植入术加重，或是不能进行系统的随访没有条件行心脏移植或CRT-D治疗，药物难以控制的NYHA IV级的心力衰竭患者,C,C,C,C,ACC/AHA/HRS 2008年ICD治疗适应证指南,原因不明的晕厥，既没有可诱发的室性快速性心律失常也不合并器质性心脏病者合并WPW综合征的房性心律失常，右室或左室流出道
5、室速，特发性室速，或无器质性心脏病的分支相关性室速，经手术或导管消融可治愈者没有器质性心脏病，由完全可逆病因导致的室性快速性心律失常(如电解质紊乱、药物、或创伤）,ACC/AHA/HRS 2008年ICD治疗适应证指南,B,C,C,病因明确且排除其他可逆原因的心脏骤停幸存者血流动力学和电生理检查评估存在症状性持续性室速的先天性心脏病者，部分患者可考虑导管消融或手术修补,B,C,植入式心律转复除颤器在儿科患者和先天性心脏病患者中的治疗建议,植入式心律转复除颤器在儿科患者和先天性心脏病患者中的治疗建议,原因不明的反复晕厥，伴心室功能异常或电生理检查诱发室性心律失常的先天性病患者复杂先天性心脏病，反
6、复晕厥伴严重心室功能障碍，侵入性和非侵入性检查不能明确原因者所有“ICD应用建议”中的III类适应证同样适用于儿童和成人先天性心脏病患者,B,C,C,ICD预防心脏性猝死的主要临床研究,*HR是指ICD与非ICD治疗组因所有原因死亡的风险比,包括CASH研究中仅用ICD和胺碘酮的患者 NSVT=非持续性室性心动过速,NICM=非缺血性心肌病 SAECG=信号平均心电图CABG=冠状动脉旁路移植术,1520 例心力衰竭患者，NYHA III或IV级,缺血性心肌病(ICM)或非缺血性心肌病(NICM)，QRS120 ms按照1:2:2的比例随机分为三组：最佳药物治疗(OPT)；OPT联合CRT-P
7、；OPT联合CRT-D植入治疗组与单纯药物组相比，显著降低总住院率和总死亡率的风险达20%CRT-D组与单纯药物组相比显著降低死亡率达36%(p=0.003)尚无充分证据表明CRT-D优于CRT-P，,COMPANION研究(Comparison of Medical Therapy,Pacing,and Defibrillation in Heart Failure),Bristow MR,et al.N Engl J Med 2004;350:2140-50.,植入ICD的多中心注册研究，506例无亲缘关系的肥厚型心肌病(HCM)患者，合并多项心脏性猝死(SCD)的高危因素(SCD家族史、
8、室间膈厚度30 mm、NSVT和晕厥)患者平均年龄 42岁(SD=17)，87%患者没有或仅有轻度活动受限症状二级预防和一级预防患者中，每年恰当的 ICD放电率分别为11%和4%35%的患者只有一项危险因素，给予合适的ICD 干预治疗以期实现一级预防,植入式心律转复除颤器和肥厚型心肌病心脏性猝死的预防,Maron BJ,et al.JAMA 2007;298:405-12.,1232例患者急性心肌梗死后1个月，LVEF30%随机分为两组 植入ICD组(n=742)；单纯药物治疗组(n=490)要求入选患者无自发或可诱发的心律失常 ICD 治疗可显著降低总死亡率的绝对风险和相对风险分别达6%和3
9、1%(p=0.016),MADIT II研究(Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial II),Moss AJ,et al.N Engl J Med.2002;346:877-83,2521例心力衰竭患者，NYHA II或III级，ICM或NICM 伴LVEF 35%随机分为三组 1)常规治疗药物+安慰剂;2)常规治疗药物+胺碘酮;3)常规治疗药物+保守的程控电击仅单根ICD导线胺碘酮对提高生存率无益处ICD 治疗可显著降低总死亡风险达23%5年后整体人群死亡率的绝对值可降低7.2%,SCD-HeFT研究(Sudden Dea
10、th in Heart Failure),Bardy GH,et al.N Engl J Med 2005;352:225-237.,674例患者急性心肌梗死后6-40天，LVEF35%，心脏自主神经功能受损随机分为植入ICD组(n=332)或不植入ICD组(n=342)植入ICD组心律失常死亡率降低，但非心律失常死亡率升高。(6.1%/年 vs.3.5%/年,HR1.75，95%CI 1.11-2.76;p=0.016)总死亡率两组无差异,DINAMIT研究(Defibrillator in Acute Myocardial Infarction),Hohnloser,SH et al.N
11、Engl J Med 2004;351:2481-2488.,458例患者NYHA I-III级,NICM,LVEF35%，频发室早(10/小时)或NSVT随机分为两组：常规药物治疗组 常规药物治疗组+植入单腔ICD植入ICD治疗降低总死亡率虽无统计学意义，但趋势非常明显(p=0.08),DEFINITE研究(Defibrillators in Nonischemic Cardiomyopathy Treatment Evaluation),Kadish,A,et al.N Engl J Med 2004;350:2151-2158.,2008 ACC/AHA/HRS 治疗指南的重大变化,1.
12、因一级预防与二级预防的适应证存在重叠，故将ICD一级预防和二级预防的建议合并列出2.非缺血性心肌病植入ICD一级预防指征的依据是SCD-HeFT研究(例如缺血性和非缺血性心肌病、LVEF35%、NYHA II-III)3.列出了遗传性心律失常综合征和选择的非缺血性心肌病ICD植入指征4.MADIT II研究的ICD植入指征(例如缺血性心肌病、LVEF 30%,NYHA I)由IIa 类升级到I类5.ICD一级预防的LVEF标准，以入选指南的临床试验患者入选标准为基础6.ICD植入前应进行独立的危险因素评估和危险分层，同时要考虑患者的意愿7.强调SCD一级预防的ICD建议仅适用于接受了最佳药物治
13、疗且生存状态良好、预期寿命超过1年的患者,指南全文可从网上获得:www.acc.orgwww.hrsonline.orghttp:/my.americanheart.org,SJM ICD 功能介绍 室上性心动过速(SVT)的鉴别诊断,ICD治疗回顾,检测室性心动过速,主要判别标准首先必须满足：到达心室频率临界点(VT/VF)间期数目到达设置数目在检测到心动过速后,将对心律进行判断：Tach A,Tach B 或 VF之后开始程控的治疗步骤:ATP,CV or 高压除颤放电,ICD治疗回顾,检测到的心动过速是室性的还是室上性的？据统计6名患者中就有1名接受了不恰当的治疗1不恰当的治疗会造成患者
14、不适和恐慌增加医生随访时间减少ICD寿命增加医院负担,1.J Am Coll Cardiol19:3:802-2:287A,1992,SVT 鉴别标准,ICD 诊断的患者节律是VT 但也可能是:-房颤或房扑-窦性心动过速-交界性心动过速并房室双向传导-VF!“理想的”ICD应能够:检测并治疗所有的室性心律失常(对VT敏感)识别SVT并抑制治疗脉冲的发放(对SVT特异性高),SVT 鉴别标准,SJM SVT鉴别方法,SVT 算法采用相同的鉴别标准频率分支 AV Rate Branch 比较心房率和心室率的关系(AV关系)突发性:Sudden Onset间期的稳定性:Interval Stabil
15、ity心室波形的形态学鉴别:Morphology,频率分支标准,V A 心室率心房率只能是 VT!发放治疗脉冲,频率分支鉴别标准,频率分支1 VA,当VA时可采用的进一步判断标准,当V=A时可采用的进一步判断标准,可进一步程控,频率分支2 V=A,不需要进一步判断，发放治疗脉冲！,频率分支3 VA,形态鉴别标准,检查心腔内心电图形态的变化可用于判别任何室上性和室性心动过速室上性心动过速的形态通常与窦性节律形态类似室性心动过速通常与窦性节律及室上性心动过速形态明显不一致,窦性,室性,形态判别标准,波形的起始段显示波形向量与电极的关系 向量-电极关系决定信号形态,形态鉴别标准,比较 实时心腔内心电
16、图波形存储的窦性模板，用以判断室上性心动过速途径心室波形的形态，包括数目、顺序、极性、振幅及波峰下的面积等判断基于与储存模板的相似度做出判断,窦性,室速,匹配=SVT 不发放治疗脉冲,不匹配=VT,需要治疗,形态判别标准,获取窦性QRS波模板必须在最初设定形态判别为ON时进行可程控的自动更新间期Off,8 小时,1,3,7,14 or 30 天手工更新,间期的稳定性,间期的稳定性,观察心室节律是否规则测量的间期是稳定还是不断改变最常见的不规则的心室节律是房颤（AF）导致的通常VT的节律是规则的帮助判断AF与VT,间期的稳定性,间期的稳定性利用差异值（Delta），或者说测量到的间期的变异来描述
17、例如:如果按照出厂设定值为 80 msDelta 80 ms=节律不规则=SVTDelta 80 ms=规则的心室节律=VTSIH：窦性节律,突发性,突发性利用非心动过速时间期的长度与心动过速计数时间期长度的差值，或称Delta程控出厂值:Delta 100msDelta 100ms=心动过速猝发提示 VTDelta 100ms=节律间期改变不多提示 SVT,程控SVT鉴别标准,程控SVT鉴别标准,将这些标准联合应用,满足心率诊断标准,总结,St.Jude Medical ICDs 提供简单易行的SVT判别标准通过简单的步骤轻松程控对于多数患者，出厂值已能提供良好判别效果对于不同的患者需要调整程控值注意，任何调整都将影响判断及治疗的发放!,圣犹达中国2007年ICD/CRTD系列,体积小，仅32cc，重70克；,EPIC+世界最小的30焦耳ICD和CRTD系列,EPIC+VRV-19632cc,69g,EPIC+DRV-23933cc,70g,EPIC+HFV-35036cc,73g,释放能量36焦耳，储存能量42焦耳,Atlas+世界能量最大的ICD/CRTD,Atlas+VRV-19337cc,77g,Atlas+DRV-24338cc,78g,Atlas+HFV-34140cc,81g,
