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1、ARDS机械通气策略,主要内容,什么是ARDS,ARDS肺保护性通气策略,ARDS肺复张策略,ARDS其他治疗措施,1,2,3,4,什么是ARDS？,概念 病因 诊断标准 病理生理 临床表现,ARDS概念,ARDS：成人急性呼吸窘迫综合征。是在多种原发病和诱因作用下，发生的严重急性呼吸衰竭，以非心源性肺水肿和顽固性低氧血症为特征的临床综合征。,严重肺部感染肺切除后的复张性肺水肿氧中毒肺挫伤吸入有毒气体误吸肺栓塞,严重感染（25-50%）伴休克与大量输液的严重创伤（大面积烧伤）大量输血（40%）体外循环弥漫性血管内凝血,间接肺损伤因素,病 因,直接肺损伤因素,ARDS不是一个独立的疾病，而是一个
2、连续的病理生理变化过程。*早期称为急性肺损伤（ALI）重度的ALI即为ARDS ARDS是MODS在肺部的表现,诊断标准,ALI的诊断标准:1.急性起病，在直接或间接肺损伤后12-48h内发病；2.氧合指数PaO2/FiO2300mmHg（无论是否使用PEEP）；3.正位胸片示两肺斑片状阴影；4.无左房压力增高的证据，或PAWP 18mmHg。,诊断标准,ARDS的诊断标准 ALI诊断标准基础上 氧合指数PaO2/FiO2200mmHg即可诊断为ARDS。,全世界对ARDS的认知和治疗状况不容乐观 死亡率高，达40-60%主要的死因：MODS 而非呼吸衰竭本身,ARDS预后,ARDS的病理生理
3、变化,肺容积明显减少：功能残气量下降 肺顺应性降低：呼吸困难 通气/血流（V/Q）比例失调：分流增加，顽固性低氧 肺循环改变：肺动脉高压,ARDS病理分期,渗出期（早期）：24-96h，肺充血、水肿 增生期（中期）：3-7d，透明膜形成 纤维化期（晚期）：7-10d，肺不张，肺纤维化 终末期：“白肺”,ARDS病理学特征,病变部位的不均一性病理过程的不均一性病因相关的病理改变多样性,肺过度充气（肺容积伤）,肺组织周期性扩张和陷闭（肺萎陷伤）,肺实变，（无法进行气体交换）,A 肺实变区；B 正常肺组织区（“婴儿肺”）；C 肺萎陷区,临床表现,急性呼吸窘迫顽固性低氧血症,ARDS患者由于存在广泛的
4、肺泡塌陷和严重低氧血症，大多数患者一旦诊断明确，常规的氧疗常常难以奏效！,机械通气,为改善肺氧合功能、纠正缺氧，降低呼吸功，使气体交换回复到可接受的范围，机械通气是目前最主要，最有效的呼吸支持手段。,机械通气是双刃剑,提供患者继续治疗机会 医源性并发症循环紊乱呼吸机相关性肺损伤（肺容积伤、肺萎陷、肺生物伤、气压伤、氧中毒）,能救命能致病,如何对ARDS患者进行有效机械通气,而不导致或加重医源性并发症？,机械通气,预计病情可短期内缓解的早期患者可考虑应用无创机械通气（NIV）。合并免疫力低下的患者早期可试用NIV。神志不清、休克、气道自洁能力障碍的ALI/ARDS患者不宜应用NIV。,有创机械通
5、气时实施肺保护性通气策略,机械通气,小潮气量 最佳呼气末正压 提高氧浓度 限制平台压 允许高碳酸血症,ARDS肺保护性通气策略,小潮气量,ARDS患者存在大量肺泡塌陷，肺容积明显减少，常规或大潮气量（10-12ml/kg）通气易导致肺泡过度膨胀和气道平台压过高，加重呼吸机相关性肺损伤。选择小潮气量6-8ml/kg，既可保证充分的气体交换，又可降低呼吸机相关性肺损伤的发生。ALI/ARDS患者机械通气时的目标潮气量是6ml/kg（理想体重）。,指在可接受的FiO2下使用能防止肺泡塌陷的 最低PEEP。对于肺损伤较轻的患者，高水平的PEEP有害。符合ARDS诊断标准的患者，较高水平的PEEP，（P
6、EEP12cmH2O、尤其是16cmH2O时）可明显改善生存率。在低血容量、低血压和严重过度通气的患者，应限制PEEP的大小。,最佳呼气末正压,小潮气量可减少肺泡膨胀，防止VAP，但不能使塌陷肺泡复张，甚至可加重低氧血症。实施肺保护性通气策略时需提高FiO2。避免高浓度长时间吸氧。（氧中毒、吸收性肺不张）,提高氧浓度,平台压是吸气后屏气时的压力，反映肺泡内的最大压力。正常值513cmH2O。ALI和ARDS患者进行机械通气时，吸气平台压不应超过30cmH2O。Pplat越低,预后越好；Pplat越高，气压伤的发生率越高。,Am J Respir Crit Care Med 2005;172:1
7、2411245,限制平台压Pplat,限制平台压Pplat,如果Pplat 30 cmH2O Vt 6 ml/kg时,可逐渐降低潮气量最低至4 ml/kg 但PaCO2 允许性高碳酸血症(PHC),不是治疗的目标。对肺顺应差的病人，采用肺保护策略不得不“牺牲”的指标，PaCO2如能回复到正常范围（35-45mmHg）则很好，否则即使高一点或低一点，只要pH接近正常就可以。一般认为pH不应低于7.20，PaCO2不应高于80mmHg。,允许高碳酸血症,肺保护性通气仍存在大量肺泡萎陷。,肺复张策略,肺复张策略,是指在限定时间内，通过维持高于常规通气的压力或容量，使得陷闭状态的肺泡重新开放，从而达到
8、改善氧合，减轻肺损伤的目的。,肺复张目的,Open the Lung通过肺复张手法（recruitment maneuver）使陷闭的肺泡开放。Keep the Lung Open设置适当的PEEP 使已开放的肺泡维持在开放状态。,CPAP法：压力支持降至 0cmH2O，PEEP 30-40 cmH2O，维持30-90s，（最常用的方法，目前最高的报道是80cmH2O,用于抢救最重的ARDS患者）吸气保持：调整吸气压为30-40cmH2O，按住吸气保持键，持续20-50s，（有的可达2min，个别甚至大于5min。）压力控制法：PC/BIPAP：高压35cmH2O，低压1620cmH2O，持续
9、90120s，呼吸频率不变。（效果最好）,肺复张手法,肺复张手法,BIPAP：高压与低压均为30-40cmH2O，维持20-50s Sign PEEP递增法 PC/BIPAP：气道压上限35cmH2O，保持压力差一般为10-15cmH2O不变，低压每30S递增5cmH2O，高压随之上升5cmH2O，直至低压为35cmH2O，维持30S，随后低压每30S递减5cmH2O，直至基础PEEP。,肺复张的条件,适应症：ARDS 术后肺不张,禁忌证：血液动力学障碍 肺大疱 气胸 颅内压增高,实施肺复张时机,早期ARDS肺复张效果较好 当观察到SPO2持续下降超过5分钟时 肺泡塌陷时：如呼吸机脱开时（AR
10、DS患者脱离呼吸机可导致肺泡迅速塌陷，从而加重低氧血症，故不主张轻易气管内吸痰）如果没有观察到氧合下降，只要诊断明确，也应每日进一到两次肺复张。,肺复张的注意事项,肺复张是压力和时间依赖性过程，多数ARDS患 者通过较高压力与较长时间的肺复张，可实现塌陷 肺泡的复张。但过高的气道压会使部分肺泡过度充气，有导 致气压伤与影响血流动力学的危险。操作不宜过度频繁。使用RM时应密切观察血液动 力学变化，对于血液动力学不稳的病人应慎用。,肺复张的注意事项,RM过程中出现下列情况则应中止：a.动脉收缩压降低到90mmHg或下降30mmHg b.HR增加到140次/min，或增加20次/min c.SpO2
11、降低到90%，或降低5%以上 d.发生心律失常,影响肺复张效果的因素,ARDS本身的情况ARDS的类型（肺源性ARDS 较非肺源性ARDS 差）ARDS病程ARDS严重程度、病理特征肺复张时通气参数的设置（PEEP和潮气量共同决定肺容积）如果PEEP 和潮气量水平都比较低，RM 的效果比较明显。如果PEEP 和潮气量水平都比较高，RM 的效果就相对较差。RM 过大的压力反而易使部分肺泡过度扩张。RM 的具体实施方法RM 的方式压力水平持续时间等,直观法：CT、胸片 动脉血氧合是比较实用的方法：肺复张后氧合指数400mmHg或PO2+PCO2400，CT示只有5%肺泡塌陷；两次肺复张前后氧合指数
12、的变化5%，提示 达到充分的肺泡复张。,肺复张效果评价方法,ARDS机械通气时应尽量保留自主呼吸 膈肌主动收缩可增加肺重力依赖区的通气，改善通气血流比例失调，改善氧合,保留自主呼吸,平卧位与半卧位VAP的发病率34和8。如无禁忌症，行机械通气时采用30-45度 半卧位，可显著降低机械通气患者VAP的 发生。,半卧位通气,常规机械通气治疗无效的重度ARDS患者，若无禁忌证，可考虑采用俯卧位通气。降低胸内压力梯度 促进分泌物引流 促进肺内液体流动 明显改善氧合，降低病死率,俯卧位通气,俯卧位通气,做法：若病情允许，每2-3h改变体位一次，从 常规仰卧位改为俯卧位，再从俯卧位改为 仰卧。如效果不理想
13、，患者能耐受，可持续更 长时间。,实施很困难,并发症多,管道松动或脱落 头面部皮肤受压 一过性血流动力学不稳等,体外膜氧合技术（ECMO）,建立体外循环后可减轻肺负担、有利于肺 功能恢复 ECMO并不改善ARDS患者预后,ECMO治疗ARDS的适应症,严重通气/换气功能障碍 在吸纯氧条件下，氧合指数（PaO2/FiO2）600 mmHg Murray肺损伤评分3.0 pH7.2 年龄65岁 传统机械通气时间7天,高频振荡通气,是一种呼吸频率和低潮气量的通气方式 呼吸频率至少是正常呼吸频率的4倍 潮气量近于或小于生理死腔 主动呼吸,适当镇静,行机械通气时应制定镇静方案不推荐常规使用肌松剂,液体管理,在保证组织器官灌注的前提下，实施 限制性液体管理，以减轻肺水肿，有助于改善氧合和肺损伤。避免大量输注库存血，以免加重ARDS。,营养支持,给予肠外营养支持的同时，尽早给予肠 内营养。,ARDS其他治疗措施,治疗基础疾病（是关键，特别强调感染的控制）保护器官功能 防治并发症,
