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1、难治性高血压的诊断与治疗思路,什么是高血压？,非同日、3次静息血压均超过140/90mmHg即可诊断高血压。如何测量血压：“三同一原则”同一时间 同一状态 同一侧,一.定义及流行病学：,*尽管应用了3种的降压药物（一种为利尿药），并且所有的药物达到最佳剂量，患者的血压水平仍不能达到靶目标；或至少需要四种药物才能使血压达标。,一.定义及流行病学：,*患病率尚不知晓，横断面研究和高血压结局研究提示患病率约20%-30%.*以原发性高血压为主（90%)*继发性高血压大多表现难治性高血压。*SBP更难控制。,一.定义及流行病学：,*难治性高血压的预后缺乏评估性的研究，但推断患者的心血管风险、慢性肾病、
2、糖尿病等并发症多见，预后远比非难治性高血压患者的预后差。*常伴有的特征是：老年人、黑人和女人、肥胖、高盐饮食、较高的基线血压、慢性肾病、糖尿病、LVH。,一.定义及流行病学：,*在预测因素中，最重要的是年龄，75岁以上的老年人仅1/4左右能满意控制SBP。其次是LVH和肥胖。DBP控制不满意的因素中，最重要的是肥胖，有1/3的肥胖患者不能满意控制DBP。*ALLHAT研究中，老龄、SBP基线高、LVH和肥胖是预测需要2种降压治疗的因素，其他预测因素还包括糖尿病。,二、难治性高血压的因素分析,*假性难治性高血压*生活方式不良所致的难治性高血压*未被识别的继发性高血压所致的难治性高血压*遗传因素：
3、基因评价对顽固性高血压患者作用有限。,1、假性高血压,*最常见于老年人由于动脉硬化，使用血压计测出的血压值，常常高于实际的动脉内血压。*下列情况应当高度怀疑假性高血压：显著的高血压而无靶器官损害；(2)抗高血压治疗在没有血压过低时产生血压样的 症状（头晕、疲倦）；(3)x线显示肱动脉钙化征；(4)上肢动脉血压比下肢血压更高；(5)严重的和单纯收缩期高血压。,1、假性高血压,*Osler试验：将袖带充气使压力超过收缩压20mmHg以上，若仍能触及坚硬的条索状桡动脉搏动，提示假性*有时测量方法不当：袖带大小不适合、上臂围粗大者使用了普通袖带；袖带下衣服过多；充气时过高，放气太慢；放气途中或刚放完气
4、立即充气。,2、白大衣性高血压,*诊室血压始终升高，而日间或24小时血压正常。但称之为“单纯性诊室高血压”可能更准确，因为诊室血压升高可能由多种因素引起，而并非单纯是医生测量血压所引起的加压反应（即“白大衣效应”）。*占有不可忽视的比例（1/3或更多），其心血管危险低于诊室和动态量血压均升高者。*多见于女性、老年人。,2、白大衣性高血压,*多见于高血压1级的女性、老年患者、非吸烟者、刚刚出现血压升高以及诊室测量血压次数较少者。*若患者至少3在不同时间诊室血压均140/90mmHg而ABP在正常范围，即可诊断。亦可根据家庭自测血压作出诊断。,3、患者依从性差。4、用药方案欠合理。*严格意义上说，
5、不算是真正的难治性高血压。,1、肥胖,*代谢超负荷和能量超负荷。*腹型肥胖时腹部脂肪细胞增大，不断产生对糖代谢不利的痩素（1eptie），高痩素血症使胰岛素的作用下降了40%从而形成胰岛素抵抗（IR）；IR使交感神经张力增高，外周阻力增加；并使肾小管重吸收钠增加，引起高血压。,1、肥胖,*中国血脂异常防治指南：.BMI25Kg/m2作为代谢综合症的判断标准之一。.腹型肥胖：腰围男性90cm，女性85cm。,2、高盐膳食,*容量超负荷；尤其是钠盐敏感者。*钠盐摄入量由10.5克减至4.7-5.8克/天，血压平均降低4-6mmhg。TOHP和TOHP 研究显示：经种族、年龄、性别校正后，限盐组高血
6、压前期患者心血管事件发生的危险比不限盐组降低25%。,2、高盐膳食,*对于不同种族、年龄、疾病的个体而言，限盐的降压效果差异很大，一般来说，对于黑人、老年人、糖尿病和CDK的患者效果比较好，这些人群对低钠激发RAAS的反应不敏感，不会因交感神经激活而抵消限盐的降压作用。,3、过度饮酒,*乙醇热量是脂肪的2倍，过度饮酒常伴过量饮食，导致代谢超负荷。*饮酒本身的致高血压因素。*饮酒、血压水平和人群高血压的患病率呈线性关系；此外，过度饮酒与卒中的危险增高相关。,二、难治性高血压的因素分析,*假性难治性高血压*生活方式不良所致的难治性高血压*未被识别的继发性高血压所致的难治性高血压*遗传因素：基因评价
7、对顽固性高血压患者作用有限。,*肾性高血压：肾实质性；肾血管性。*内分泌性高血压：甲亢、Cushing综合症、原醛、嗜铬细胞瘤、垂体瘤等。*神经性高血压。*机械性血流障碍性：动脉导管未闭、主动脉瓣关闭不全、先天性主动脉缩窄等。,*外因性高血压：药物；中毒（铅中毒、铊中毒）；医源性（围手术期高血压、过度输液）。*妊娠高血压综合症*睡眠呼吸暂停综合症*其他：真性红细胞増多症、大面积烧伤等。,存在下列情况时提示继发性高血压,*对通常有效地治疗反应差（难治性高血压）；*既往血压稳定的患者血压难以控制；*重度高血压（180/110mmHg）；*高血压发生在30岁以前或50岁以后；*显著的靶器官损害；*无
8、高血压家族史；*病史、体检或实验室检查提示继发性高血压。,*83%的难治性高血压患者存在睡眠呼吸暂停综合症：与女性相比，睡眠呼吸暂停综合症对男性血压的影响更为显著。*难治性高血压患者有20%合并醛固酮增多症，此类患者血清钾浓度多在正常水平。*库欣综合症有独立于升高血压之外的靶器官损害作用，醛固酮受体拮抗剂是最有效的治疗药物。*肾动脉狭窄是引起老年人继发性高血压的最常见原因，其中90%是由动脉粥样硬化导致。,药物,*非甾体类抗炎药*兴奋剂（可卡因、尼古丁、安非他命）*口服避孕药*免疫抑制剂（环孢菌素、皮质激素）*促红素*天然甘草*减肥药（西布曲明）*单胺氧化酶抑制剂（肼类抗抑郁药、优降宁、痢特灵
9、）*拟交感胺（麻黄素）,糖尿病,*伴随糖尿病时控制血压是困难的，常需要2-4种降压药联合治疗。*可能的原因是胰岛素抵抗导致的交感神经活性增加，血管平滑肌细胞增生和水钠储留。,三、血压测量方法在诊断顽固性高血压,常用的三种血压测量方法：*诊室测压（CBP）*家庭自测血压（HBP）*24小时动态血压（ABPM）,1.诊室测压,*患者坐位安静休息5分钟以上测量。*使用大小 合适的袖带，袖带至少包绕上臂的80%以上。对于上臂围50cm，将适宜大小的袖带缠绕在患者的前臂，并将前臂支持在心脏水平，在腕部触诊其桡动脉脉搏，在桡动脉处听取柯氏音。,1.诊室测压,*无论体位如何，血压计、袖带应该放在心脏水平。*
10、坐位DBP一般高于立位约5mmHg，背部无支撑可导致DBP升高6mmHg；双腿交叉可使SBP升高2-8mmHg。*约2%的人双上肢血压差别10mmHg，应以较高的血压为准；如双上肢血压差别20mmHg，应视为不正常。首次就诊时最好测量双上肢血压，以免漏诊主动脉狭窄与外周血管病。,1.诊室测压,*至少测量2次，并且相隔时间至少1分钟。*老年人、糖尿病及出现体位性低血压患者，应该在卧位改为立位后1分钟和5分钟加测站立位血压，并同时数脉率（至少30秒）。,2.家庭自测血压,*定期与水银标准血压计校正。*有助于隐蔽性高血压、白大衣高血压与难治性高血压的鉴别；可以提供更多有关谷浓度时降压治疗的疗效信息，
11、以及给药间隔期间的治疗情况。,2.家庭自测血压,*初始阶段:连续测量血压7天，每天早上69点间、下午1821点间各测量1次，每次测压3遍，取其平均值。排除第1天血压值，仅计算后6天血压的平均值。*治疗阶段：根据第1周自测血压值指导药物治疗。如改变治疗，则根据自测血压2周平均血压值来评估疗效。,2.家庭自测血压,*随访阶段:如高血压得到控制，每周自测血压1次，早晚各1次，每3个月重复初始阶段的测血压频率。如血压未控制，或血压波动较大，则建议增加自测血压频率。*特殊情况：每天自测血压早晚各1次，连续2-4周。如需了解24小时血压波动变化，可增加自测血压频率，如早上6-8点、中午12-14点、下午1
12、6-18点、晚上20-22点间各1次.连续测量2-4周。,24小时动态血压监测,*与靶器官损害、治疗后血压变化的相关性比诊室高血压更好：*与心血管事件的相关性比诊室高血压更密切，对心血管危险的预测超过诊室高血压。*没有“白大衣”和安慰剂效应、在一定时间内的重复性更好，所以反映治疗后血压降低的情况诊室高血压更准确。,24小时动态血压监测,*有助于发现隐蔽性高血压、清晨高血压、夜间高血压；*有助于鉴别原发性高血压与继发性高血压：二者均有不同的昼夜节律。原发性高血压98.5%的患者夜间血压下降15mmHg；继发性高血压66%的患者无昼夜节律。,24小时动态血压监测,*2007年ESC/ESH高血压指
13、南：1.24小时平均血压125-130/80mmHg 2.日间平均130-135/85mmHg 3.夜间平均120/70mmHg 和诊室高血压140/90mmHg一样是合适的诊断高血压的临界水平。,24小时动态血压监测,*正常人白昼血压均值24小时血压均值夜间血压均值。血压呈明显的昼夜波动性，夜间2-3点处于低谷，凌晨6-10点及下午15-17点为俩个高峰，波动曲线呈长柄勺状。*当夜间血压均值比白昼血压均值下降10%或10mmHg者为勺型血压，反之为非勺型血压。夜间血压白昼血压，为反勺型血压。,四.难治性高血压的评估,*病史：病程、严重程度及进展情况；治疗依从性；以往用药反应（包括不良反应）；
14、目前用药情况（包括有无导致难治性高血压的药物）；有无继发性高血压的症状等。*治疗依从性：如何服药、不良反应、费用、服药方便与否等。,四.难治性高血压的评估,*血压的监测。*体检：眼底、动脉杂音等。*生化评估：常规生化；尿检以及清晨卧立位RAAS;正常饮食患者24小时尿钠和尿钾的检测；24小时尿和血浆的去甲肾上腺素。*无创性影像学检查：筛查肾动脉狭窄。,五.难治性高血压的治疗,*增强诊断*逆转生活方式、去除药物影响*继发性高血压的病因治疗*增强患者治疗依从性*合理联合降压药物,1.改善生活方式,*减轻体重：降低血压，纠正相关的危险因素。对肥胖患者，体重减轻越多，血压下降越大。*限制饮酒：建议高血
15、压饮酒者将酒精量限制在男性20-30克/日（酒精量=酒的重量酒精度），女性10-20克/日。不提倡高度烈性酒。,1.改善生活方式,*减少钠盐摄入：北方汉族和老年人盐敏感性的比例较高，一般认为钠盐摄入量6克/日，盐敏感者3克/日。*其他饮食方式的改变：增加钾的摄入量（成人4.9克/日）和基于DASH研究的饮食方式（富含水果、蔬菜、低脂、牛奶制品，低盐，低脂肪等）。,1.改善生活方式,*运动：有氧耐力锻炼可以降低血压，纠正相关危险因素。建议久坐的患者经常经行适当的有氧运动，与每天散步、慢跑或游泳30-45分钟，每周3-4次。常用的运动强度的指标可用运动是最大心率=170-年龄计算，或采用本人最大心
16、率的70%-85%作为运动适宜心率。但无氧运动（如举重）应当避免。对血压控制不佳和严重高血压患者，不主张进行大量运动。,2.增强患者治疗依从性,*用药方案应该尽量的简单，联合每天只需服用1次的长效药物。*鼓励患者自我监测血压。*鼓励家属参与治疗。*多次就诊。,3.药物治疗,*针对高血压发病机制的多元性，需要对SNS、RAAS、整体水钠系统进行干预。应用扩血管药（CCB、ACEI、ARB）、减慢心率（受体阻滞剂）和利尿剂组成的三药联合方案，利尿剂为联合方案中的常规药，*联合降压的策略还应包括同类的药物不合用，相同作用的药物不合用的原则。,3.药物治疗,利尿剂*患者都存在一定程度的隐性体液储留；*
17、氢氯噻嗪12.525mg/d，可增至2550mg/d。*肌酐清除率30ml/min需要应用袢利尿剂。*呋塞米每天需要用2次。*吲哒帕胺的不良反应较氢氯噻嗪轻。,3.药物治疗,受体阻滞剂*CCB、利尿剂和直接血管扩张剂都会刺激儿茶酚胺分泌；*提示阻断受体的卡维德洛降压效果更好。*心动过缓和传导阻滞、乏力、性功能减退。,3.药物治疗,CCB*反射性心动过速、乏力、踝部水肿、头痛、头晕、颜面潮红、心悸、感觉异常、便秘等。,3.药物治疗,ACEI/ARB*增加剂量或应用其他可能影响肾功能的药物，后12周检查血钾、血肌酐水平。*对既往或目前有肾功能不全或电解质紊乱的患者应增加检查频率。盐皮质激素受体拮抗
18、剂（螺内酯）*小剂量螺内酯（12.5-50mg/d）有效，而不论患者是否伴有醛固酮增多症。*乳腺不适，伴或不伴乳腺增生，多见于男性。*监测血钾。,3.药物治疗,*分析血压变化特点，确定服药时间窗；根据动态血压的结果，建立服药时间个体化方案。*灵活调整用药量及服用方法。逐步上调每一个降压药物的剂量，直到血压控制、出现不良反应或用至最大推荐剂量。还可能需要增加给药的次数，某些并非真正长效的药物应该从每天一次改为每天二次。*重视“夜间高血压”和“晨峰现象”。,3.药物治疗,*在某些患者中。也可考虑加用中枢作用的药物如可乐定，受体阻滞剂如多沙唑嗪，小剂量利血平，或直接血管扩张剂如肼屈嗪或米诺地尔。使用
19、直接血管扩张剂时，需同时给予受体阻滞剂和袢利尿剂，以抵消前者的反射性心动过速及水肿等不良反应。,3.药物治疗,*采用上述药物联合血压仍未达标的，可尝试其他联合，包括双重利尿剂治疗（如氢氯噻嗪12.550mg/d+螺内酯2550mg/d），可使收缩压降低约2025mmHg、舒张压降低1012mmHg；双重CCB治疗（二氢吡啶类CCB+非二氢吡啶类CCB）或ACEI+ARB治疗（需密切监测血钾及血肌酐水平变化）。*谨慎选择病例，不要盲目使用。,3.药物治疗,*通过以上措施仍然不能有效控制血压的极少数患者，可转送高血压专科处理。*或在所有努力失败时，在严密观察下暂停现有的降压药物，重新开始新的一轮降
20、压治疗，可能有助于打破已经陷入“积重难返”怪圈的恶性循环。,特殊人群的降压治疗,特点 胰岛素抵抗、血脂异常、冠心病 性功能减退、体位性低血压 肾脏损害治疗 降压药应兼顾或至少不加重以上异常 首选 ACEI或/和ARB、钙拮抗剂 必要时 加小剂量利尿剂、-阻滞剂,糖尿病,半数以上属于单纯性收缩期高血压(ISH)部分由中年原发性高血压发展而来(混合型)老年人高血压TOD及ACC较多老年人压力感受器敏感性,血压调节能力 血压波动大,易产生体位性低血压,老年人高血压,特殊人群的降压治疗,特点,治疗,首选 利尿剂(小剂量噻嗪类,吲哒帕胺)钙拮抗剂(二氢吡啶类,长效制剂)其选 ACEI(ARBs)或阻滞剂
21、,具有发生母婴严重并发症的高危险性。大部分用于治疗高血压的药物对胎儿的安全性尚缺乏临床试验的依据。一部分药物在动物实验中已经明确发现具有致畸作用，因此在降血压药物的选择方面受到很大限制。,妊娠合并高血压（1）,特殊人群的降压治疗,特点,分类,妊娠高血压子痫前期子痫慢性高血压合并妊娠,CCB：心痛定10mg，q6h或q8h；天海力10mg，q6h或q8h；拜心同30mg，qd。在产科领域中越来越受欢迎的降压药，分娩期后慎用。-阻滞剂：拉贝洛尔2550mg，q12h 美托洛尔2550mg，tid 有引起胎儿发育迟缓、新生儿低血糖的可能。妊娠晚期应用相对比较安全。利尿剂：氢氯噻嗪25mg，qd。胎儿发育迟缓、先兆子癫着避免应用。甲基多巴：0.250.5mg，Bid Qid 国外在妊娠期广泛使用，有引起母亲抑郁。肼苯哒嗪：2550mg，q12h，PO；5mg,静注 短期用于妊娠后期严重高血压。引起母亲血小板减少，狼疮样综合征等。ACEI及ARB：动物试验有致畸作用，临床应用胎儿肾功受损。禁用于妊娠妇女。,妊娠合并高血压（2）,特殊人群的降压治疗,治疗,六、总结,*明确治疗抵抗*排除假性抵抗*确定并纠结不良生活方式*去除或尽量减少干扰因素*筛选高血压的继发性病因*药物治疗*求助专科医师,
