《2023心肾综合征诊疗的临床实践指南（第一部分）.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《2023心肾综合征诊疗的临床实践指南（第一部分）.docx（40页珍藏版）》请在三一办公上搜索。
1、2023心肾综合征诊疗的临床实践指南（第一部分）摘要本指南由肾脏病学、心血管病学、重症医学、循证医学等多学科专家组成的编写委员会共同撰写，针对心肾综合征的预测、诊断和病情评估、预防、治疗药物及其选择、器械循环辅助装置和血液净化治疗、心脏和（或）肾脏移植、主要并发症治疗、多学科联合治疗以及儿童与妊娠女性诊疗特殊性8个临床问题，主要基于心肾综合征、心力衰竭及慢性肾脏病的循证证据，同时借鉴和参考了相关领域的国内外临床指南，提出推荐/建议意见。目的在于指导、规范心肾综合征的诊断、预防、治疗与管理的临床实践,同时推动临床试验的开展，提高疾病防治和科研水平。第一部分背景与概述一、心肾综合征（CRS）的定义
2、与分型依据2008年急性透析质量倡议（ADQI）发布的CRS共识，CRS定义为心脏或肾脏疾病引发的其中一个器官的急性或慢性功能障碍诱发另一个器官的急性或慢性功能障碍的临床综合征11因此，CRS是心脏和肾脏的功能诊断，而非疾病诊断；多种心脏或肾脏疾病均可引起CRSoADQI共识根据CRS启动因素。尽管Hatamizadeh等2提出了一种基于CRS病理生理和临床表现的CRS分型方案；中国学者亦在ADQI共识CRS分型基础上提出了CRS的6型分型方案,将ADQI共识CRS分型中的5型再分为急性继发性CRS（5型）和慢性继发性CRS（6型）3;但是，基于CRS病理生理和临床表现的CRS分型中，同一种C
3、RS分型的病因复杂,不利于指导临床实践，CRS的6型分型方案中慢性全身性疾病患者多数情况下发生慢性心力衰竭（心衰）或慢性肾衰竭存在时间间隔，难以与2型或4型CRS鉴别；因此，本指南采用ADQI共识的CRS分型方案。二、CRS的流行病学特征CRS是一种常见的临床综合征。西班牙巴伦西亚社区30529例急性心衰患者3.2年随访研究中，14.3%的患者发生1次1型CRS,4.5%的患者发生2次1型CRS4o美国社区动脉粥样硬化风险研究与心血管健康研究（ARCSCH）中13826例慢性心衰患者个体数据汇总分析结果显示，随访9年期间2型CRS发生率为34%5o丹麦多中心21556例重症监护病房（ICU）患
4、者3年随访中3型CRS发生率为5.0%6o1998年和1999年1091201例美国联邦医疗保险人群中慢性肾脏病;CKD）不合并糖尿病患者4型CRS发生率为30.7/100患者年,合并糖尿病患者4型CRS发生率为52.3/100患者年70合并严重脓毒症和感染性休克ICU患者的5型CRS发生率67%76%80三、中国CRS诊疗的临床问题尽管在2008年ADQl首次就CRS定义、分型、诊断和治疗达成了专家共识1,且近年来CRS领域取得了许多进展,国外CRS专家共识也进行了更新9然而，中国CRS临床诊疗中还存在许多问题，主要表现为：（1）临床医师的认识不足，CRS诊断率低下；（2）CRS治疗不规范；
5、（3）基于中国患者的CRS临床研究较少。因此，为更好地指导我国医师的临床实践和临床研究，中国医师协会肾脏内科医师分会组织我国多学科专家共同制订心肾综合征诊疗的临床实践指南（2023版）（本指南），旨在规范我国CRS的诊断与治疗。四、指南制订方法本指南制订遵循世界卫生组织（WHO）发布的世界卫生组织指南制订手册（第二版）及中华医学会发布的制订/修订临床诊疗指南的基本方法及程序，并依据国际实践指南报告标准和指南研究与评价工具撰写10-13o中国医师协会肾脏内科医师分会组织肾脏病学、心血管病学、重症医学、循证医学等多学科专家建立指南撰写专家工作组，重点针对CRS的预测、诊断和病情评估、预防、治疗药物
6、及其选择、器械循环辅助装置和血液净化治疗、心脏和（或）肾脏移植、主要并发症治疗、多学科联合治疗以及儿童与妊娠女性CRS诊疗特殊性8个临床问题，检索MedlinesEmbasexWebofScience.CochraneLibrarysEpistemonikos.中国生物医学文献数据库、万方数据库和中国知网，并通过医脉通、UpToDate,百度学术搜索等进行补充检索，形成指南撰写的循证医学证据。采用2009版牛津大学循证医学中心的证据分级和推荐强度标准对推荐意见的证据水平和推荐级别进行分级。本指南已在国际实践指南注册平台注册（注册号：IPGRP-2021CN418）o本指南的推荐意见采用专家一致
7、性原则，存在不同专家意见时，采用投票超过2/3的专家意见。20212022年经过4次专家讨论会进行修改,共同编制了本指南。此后广泛征求了心血管、肾脏病、重症医学等专业医护人员的意见，进行修订与完善，完成定稿。本指南推荐意见的目标人群是中国CRS患者，供内科（肾脏病科、心血管病科、呼吸内科等外科（心外科、胸外科等重症医学科、急诊科、临床检验科、影像科、药剂科及其他与CRS诊疗和管理相关学科的专业人员使用。本指南不具备强制性，不作为医疗事故鉴定和医学责任认定依据；计划在35年内按照国内外指南更新要求进行更新。第二部分CRS的预测、诊断与病情评估一、CRS的预测【推荐意见】急性心衰患者建议动态、及时
8、检测尿金属蛋白酶组织抑制剂4TIMP-2）与胰岛素样生长因子结合蛋白7（IGFBP7血液与尿液的中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（NGAL1胱抑素C及估算肾小球滤过率（eGFR）等急性肾损伤（AKI）预警指标,预测1型CRS发生。（2c,B）慢性心衰患者，应明确是否合并CKD,建议定期评估心衰程度、尿蛋白与eGFR变化，预测2型CRS发生。（2c,B）AKI和慢性肾衰竭患者建议依据病情及时检测尿白蛋白/尿肌酊比值ACR）与eGFR以及B型利钠肽（BNP后N末端B型利钠肽前侬NT-proBNP1心肌肌钙蛋白T（CTnT）和（或）心肌肌钙蛋白1（CTnI）及超声心动图等心功能和心肌损伤指标，预测3
9、、4型CRS发生。（2c,B）建议全身系统性疾病患者依据病情及时检测血清C反应蛋白（CRP）与白细胞介素（IL）-6等炎症指标以及AKI预警和心功能与心肌损伤指标，预测5型CRS发生。（2JB）（一）急性心衰患者预测1型CRS的发生1 .急性心衰患者发生1型CRS的危险因素:1709例急性心衰患者的回顾性分析结果显示，1型CRS发生率为32.2%;年龄70岁、反复心衰史、收缩压90mmHg（1mmHg=0.133kPa血钠130mmolLx心功能分级、蛋白尿、基线血肌Sf104molL及静脉注射味塞米最大日齐IJ量80mg/d是1型CRS发生的独立危险因素14o1058例急性心衰患者的回顾性分
10、析结果显示,CRP29.9mg/L、血尿酸479molL.血清白蛋白30gL血红蛋白(Hb)2.0(ng/ml)2/1000预测24h内AKI23级发生的特异度为95%16o(2)NGAL:231例急性心衰患者的前瞻性、随机、单中心试验研究亚组分析中，以入院血清NGAL水平134ng/ml作为临界值，预测AKI发生的灵敏度85%、特异度80%、受试者工作特征(ROC)曲线的曲线下面积(AUC)为0.8117o(3)尿沉渣：249例AKl患者前瞻性队列研究结果显示，基于肾小管上皮细胞和颗粒管型数量建立的尿沉渣评分系统可作为预测住院期间急性肾小管坏死或肾前性AKI恶化的有用工具18o(4)胱抑素C
11、:200名健康受试者和130例AKI患者2年的队列研究结果显示，56.2%的AKl患者早期血肌酊水平正常，但全部AKI患者血胱抑素C水平升高190包括79例急性和慢性CRS患者及35名志愿者的比较多个CRS生物学标志物的研究结果显示，血胱抑素C水平对识别急性CRS最有价值20o（5）eGFR:基于肾脏病膳食改良试验（MDRD）方程计算的eGFR是急性CRS的独立危险因素20o（6）多种生物学标志物联合：2094例急性心肌梗死患者的回顾性分析证实联合NT-ProBNP、eGFR和高敏CRP有助于对急性心肌梗死患者院内发生1型CRS进行危险分层21o（7）心脏和肾脏多普勒超声：90例急性失代偿性心
12、衰住院患者中，住院后24h时肾脏阻力指数、左心室（左室）射血分数（LVEF）和血胱抑素C是肾功能恶化的独立预测因素，24h时肾脏阻力指数57.8ms预测肾功能恶化的灵敏度为89%,特异度为70%220（二）慢性心衰患者预测2型CRS的发生1 .慢性心衰患者发生2型CRS的危险因素：1275例慢性心脏病住院患者的回顾性分析中，年龄、白蛋白和尿酸水平是2型CRS的独立危险因素2302 .慢性心衰患者预测2型CRS发生的生物学标志物：目前缺乏预测慢性心衰患者发生2型CRS的生物学标志物。合并检测CKD进展尿蛋白转阳/持续增加和(或)eGFR持续降低及心脏功能持续恶化BNP或NT-ProBNP持续升高
13、和(或)LVEF持续降低指标,有助于预测慢性心衰患者发生2型CRS。(三)AKI与慢性肾衰竭患者预测3、4型CRS的发生1 .AKl患者发生3型CRS的危险因素:135例患者AKI的回顾性分析中，3型CRS发生率为27.4%;年龄、左室舒张功能减退、CKD病史、胆固醇升高是AKI患者发生3型CRS的独立危险因素2412 .慢性肾衰竭患者发生4型CRS的危险因素及预测指标：27个队列40112例CKD患者的荟萃分析结果显示，ACR是预测心衰的最重要因素，并且ACR与eGFR组合预测心衰优于糖尿病、收缩压、胆固醇、高密度脂蛋白及吸烟等心血管疾病的传统危险因素25o883例CKD患者的观察性队列研究
14、中,调整人口统计学、心血管疾病风险因素和肾功能后血清生长分化因子5(GDF-15海增加1个标准差,心衰事件风险增加56%26o3860例24期CKD患者的前瞻性队列中位随访3.7年结果显示，血清成纤维细胞生长因子23(FGF-23)水平倍增，充血性心衰风险增加45%(95%CI:1.281.65)2703 .预测心衰的生物学标志物(I)BNP和NT-proBNP:452例急性呼吸困难患者前瞻性、随机、对照研究结果显示，快速测定BNP可改善急性呼吸困难患者的评估和治疗28L3483例无心衰的慢性肾衰竭前瞻性队列(CRIC)研究中，调整混杂因素后，与NT-proBNP433.0ng/L患者心衰发生
15、率明显升高290(2)cTnT或CTnl:肌钙蛋白水平可指导心衰的风险分层和决策制定3003483例无心衰的慢性肾衰竭前瞻性队列研究中，调整混杂因素后，与未检测到CTnT的患者相比，cTnT26.5ng/L患者的心衰发生率显著升高2904 .预测心衰的影像学指标(1)超声心动图：是评估心脏结构和功能的首选影像学检测方法31o30681例至少接受过1次超声心动图检查患者10年回顾性队列研究结果显示，LVEF降低、肺动脉压升高和右室内径增大与CRS发生率升高独立相关321(2)胸部X线与肺部超声：胸部X线是确诊左心衰肺水肿的主要依据及鉴别肺源性呼吸困难与心源性呼吸困难的重要手段。24例充血性心衰患
16、者和31例无充血性心衰患者的前瞻性、盲法研究中，胸部X线识别充血性心衰的灵敏度59%、特异度96%阳性似然比14.6阴性似然比0.4333o25项研究4241例实施肺部超声检测的肺炎、急性心衰和慢性阻塞也市疾病/哮喘患者的荟萃分析中，肺部超声诊断急性心衰的ROC曲线AUC为0.914,灵敏度90%,特异度93%340(3)心脏MRI:是测量左右心室容量、质量和射血分数的金标准，对于超声心动图未能明确诊断的疑似充血性心衰患者可选择性应用35,360此外，心脏MRl具有无创诊断心肌纤维化和坏死的能力37z380(4)心电图：虽然心衰无特异心电图表现，但对判断患者是否存在心肌缺血或(和)梗死以及心动
17、过速、心房颤动、传导阻滞等心律失常具有重要价值，并且对心衰的病因具有诊断价值39L(5)其他心脏影像学：可依据患者病情选择应用冠状动脉造影、负荷超声心动图、核素心肌灌注和(或)代谢显像等检查评估冠状动脉情况及心肌缺血情况。(四)全身系统性疾病患者预测5型CRS的发生1 .原发疾病：严重脓毒症和感染性休克是5型CRS的重要病因，602例排除既往有肾功能或心脏功能不全的严重脓毒症和感染性休克患者8年队列研究中，5型CRS发生率71.4%802 .炎症状态：全身系统性疾病导致炎症状态进而引发微循环障碍是5型CRS发生的病理生理学基础，肿瘤坏死因子（TNF）-OiIL-1、IL-6等炎性因子加重AKI
18、,同时可减低LVEF36o3 .肾损伤与肾功能以及心功能与心肌损伤指标:全身系统性疾病患者在动态监测炎症状态的基础上，还应动态监测上述肾损伤与肾功能以及心功能与心肌损伤指标。二、CRS的诊断标准与流程【推荐意见】 CRS诊断应首先明确急、慢性心衰和（或）AKI与慢性肾衰竭的诊断，进而依据急、慢性心衰与AKI及慢性肾衰竭的发生Jll页序进行CRS分型诊断。（5,D） 推荐BNP和NT-PrOBNP作为诊断心衰的首选血清标志物。（1azA） 单纯血肌酢水平不能诊断肾功能不全，需要综合eGFR、血肌肝、血尿素氮和血胱抑素C水平，才能诊断肾功能不全。（5,D） 心脏或肾脏的影像学检查是CRS诊断所必须
19、。（5,D） CRS患者应进一步诊断并发症与原发疾病。（5,D）(一)明确是否存在心衰和肾功能不全1.明确心衰的诊断：心衰的诊断依赖于患者的症状、体征、实验室检测和心脏影像学检查，但心衰的症状和体征的特异性不足，仅凭症状和体征进行诊断,灵敏度和特异度均不佳40o多部国内外临床实践指南推荐BNP和NT-ProBNP作为心衰首选血清标志物35,36,410此外,NT-proBNP国际专家共识建议NT-proBNP300ng/L诊断急性心衰的准确率优于临床诊断；NT-proBNP125ng/L可排除慢性心衰，但NT-proBNP125ng/L不适合作为慢性心衰的诊断标准42o需要注意的是，由于肾功能
20、可影响BNP与NT-proBNP的代谢，因此肾衰竭患者诊断心衰的NT-proBNP界值需要依据肾功能水平进行校正。中国心衰诊断和治疗指南建议eGFR1200ng/L时才可能诊断急性心衰360超声心动图有助于诊断心功能障碍，但心衰包括心脏收缩功能衰竭和心脏舒张功能障碍，因此不能单纯依据LVEF降低诊断心衰。2021年美国心脏协会/美国心脏病学会/美国心衰学会(AHA/ACC/HFSA)心衰管理指南建议，依据LVEF水平将心衰分为：(1)射血分数降低型心衰(HFrEF):LVEF40%；(2)射血分数改善型心衰(HFimpEF):既往LVEF40%且随访LVEF40%(3射血分数轻度降低型心裒HF
21、mrEF):LVEF41%49%;(4)射血分数保留型心衰(HFpEF)VEF50%430超声心动图是临床上最常用的诊断心脏舒张功能不全的影像技术36oLVEF正常患者左室舒张功能异常的评估标准:(1)二尖瓣环e速度(室间隔e,7cm/s或侧壁e,14;(3)左心房(左房落量指数(LAVI)34mlm2(4)三尖瓣最大反流速度(TR)2.8ms满足4项标准中2项提示左室舒张功能异常，满足4项标准中2项提示左室舒张功能正常，满足4项标准中的2项则不能确定，需要结合其他临床信息判定；同时存在收缩期心房整体纵向应变减低提示左室充盈压增高，左室舒张功能异常31o心脏MRl适用于超声心动图未能诊断的疑似
22、心衰患者35,3602.明确肾功能不全的诊断：一般而言肾功能快速降低或eGFR133molLx血尿素氮20mmol/L及血胱抑素C升高(不同检测方法正常范围值不同)，可以诊断肾功能不全。但需要注意的是，血肌酊受种族、性SIk年龄、营养状态、肝功能及多种药物等因素影响，并且在慢性肾衰竭时，因肾小管分泌肌酊的增多而降低了其反映肾功能状态的灵敏度；因此单纯血肌酊升高不能诊断肾功能不全，血肌酣直正常也不能排除肾功能不全。需要综合eGFR、血尿素氮和血胱抑素C的水平才能诊断是否存在肾功能不全。(二)鉴别是急性还是慢性心衰1 .急性心衰的诊断标准(1起病急骤,可在数分钟或数小时内突然呈现,也可在数日内逐渐
23、加重；（2）出现端坐呼吸、烦躁不安、呼吸频率可达30-40次min及咯粉红色泡沫样痰等典型症状；（3）具有两肺广泛的水泡音和（或）哮鸣音及舒张期奔马律等典型体征；（4）BNP和NT-proBNP水平达到急性心衰的诊断阈值（表3）;（5）胸部X线检查显示肺门血管影模糊、肺纹理增粗和肺小叶间隔增厚等。2 .慢性心衰的诊断标准：（1）出现劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难或端坐呼吸、咳嗽、咳痰和咯血、体力下降、倦怠乏力等症状；（2）具有水肿、胸腹腔积液、双侧肺底细湿啰音、颈静脉充盈、肝脏肿大等症状；（3）BNP35ng/L和（或）NT-proBNP125ng/L（单项指标不能诊断）；（4）超声心动图
24、检查提示心脏结构或功能疾病，如左室肥厚、心肌搏动减弱、瓣膜钙化、瓣膜狭窄或关闭不全、心包积液或缩窄等。（三）鉴别是AKI还是慢性肾衰竭1 .AKI诊断标准：48h内血肌肝增加26.5molL7d内血肌肝增加1.5倍或尿量0.5mlkg-1h-1超过6h440但是，对于那些不知道既往血肌好水平或不伴有少尿的AKl患者该标准则不能诊断。检测患者尿肌酊排泄量对于早期发现AKI具有重要意义，无论尿量是否减少，如果尿肌好排泄量明显或进行性减少，则应高度警惕AKI发生4512 .慢性肾衰竭诊断标准：具有CKD病史、长期夜尿增多、在无失血的情况下发生中重度贫血、明显的高磷血症和低钙血症伴有全段甲状旁腺激素(
25、iPTH)升高以及超声显示双侧肾脏缩小等支持慢性肾衰竭的诊断。需要注意的是，溶血尿毒综合征、淋巴瘤、白血病性肾损害、免疫球蛋白沉积性肾病、肾脏淀粉样变性、多囊肾及糖尿病肾病引起的慢性肾衰竭，肾脏无明显缩小或增大46o(四)明确CRS分型依据急、慢性心衰与AKl及慢性肾衰竭的发生顺序进行CRS分型诊断(1)先发生急性心衰，后发生AKI的患者诊断为1型CRS;(2)先发生慢性心衰后发生慢性肾衰竭或AKI的患者诊断为2型CRS(3洗发生AKI,后发生急性心衰的患者诊断为3型CRS;(4)先发生慢性肾衰竭，后发生急、慢性心衰或左室肥厚的患者诊断为4型CRS;(5)继发于系统性疾病或感染等全身性疾病，同
26、时发生急性心衰与AKI,或同时发生慢性心衰与慢性肾衰竭的患者诊断为5型CRSo诊断5型CRS需注意:(1)心肾功能不全是为急性全身性疾病所致，具有明确因果关系;(2)新发的心肾功能不全；(3)或是既往存在心肾功能不全，且急性全身性疾病引起心肾功能不全急性加重。脓毒症引起的5型CRS可按照中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南(2014)进行诊断47o(五)诊断并发症CRS常见的急性并发症包括低血压或心源性休克、心律失常、猝死、感染、急性肺损伤或肺功能障碍、消化道应激性溃疡以及水电解质与酸碱平衡紊乱等，慢性并发症包括高血压、贫血、CKD-矿物质和骨代谢紊乱(CKD-MBD)、营养不良、肝硬化及神经精
27、神病变等。应常规检测血常规、便潜血、血生化(肝功能、电解质、血糖、血脂等血气分析、iPTH及心电图、胸部X线、超声心动图等检查明确诊断。(六)明确原发疾病的诊断1 .引起心衰的常见疾病：心肌损害是引起心衰的主要病因，识别病因有助于尽早采取特异性和针对性心衰治疗，预防CRS发生。通过原发或继发心脏病的病史、CTnT或CTnl等心肌损伤标志物的检测以及心电图、胸部X线、超声心动图、心脏CT或MRI、心脏血管造影及心肌组织病理等检查明确诊断。2 .引起AKl的常见疾病(1)肾前性AKI:各种病因引起的循环血容量和肾脏灌流量不足导致的AKIo下列检查结果支持肾前性AKI诊断：尿相对密度1.015;尿渗
28、透浓度500mOsm/L尿钠浓度20mmol/L0血尿素氮mmol/L)/血肌酊(molL)的比值乘以24810;钠排泄分数1450(2)肾后性AKI:肾结石、膀胱肿瘤、前列腺肥大、腹膜后纤维化以及免疫球蛋白沉积性肾病导致肾小管阻塞等疾病。通过肾脏超声、CT及磁共振水成像检查进行诊断。(3)肾性AKI:原发或继发性肾小球肾炎、急性肾小管坏死、急性间质性肾炎、急性肾脏梗死或急性肾静脉血栓以及持续性肾前性AKI或肾后性AKI导致肾实质损伤,发生肾性AKIo常规进行尿常规、尿微量白蛋白及24h尿蛋白定量检测，并选择性检测上述肾小管损伤标志物；临床上疑诊肾血管性AKl患者，应实施肾动脉和(或)肾静脉血
29、管超声/造影检查，必要时可实施磁共振三维成像检查以明确诊断；疑诊肾小球肾炎、肾小管坏死或急性间质性肾炎患者，应尽早实施肾脏组织活检，以明确原发病诊断、指导治疗。3 .引起慢性肾衰竭的常见疾病：CKD持续进展均可导致慢性肾衰竭，包括：各种原发或继发性肾小球肾炎、高血压性肾损害、糖尿病肾脏疾病、梗阻性肾病、肾小管间质性疾病以及常染色体显性遗传性多囊肾等遗传性疾病。常规进行尿常规、尿微量白蛋白及24h尿蛋白定量检测，并选择性检测肾小管损伤标志物以及肾脏超声、CTxMRl等检查，必要时考虑遗传基因检测或肾脏组织活检明确诊断。三、CRS的病情评估(一)心功能状态与心肌损伤评估【推荐意见】 建议根据纽约心
30、脏协会（NYHA）心功能分级评估患者心功能状态。（5,D）推荐CRS患者常规检测BNP和（或）NT-proBNPxCTnT和（或）CTnL超声心动图和心电图。（1b,A） 建议1、3、5型CRS患者依据病情随时监测上述指标，2、4型CRS患者至少每3个月检测1次。（5,D） 建议1、3、5型CRS患者常规进行胸部X线检查,并依据病情随时监测，2、4型CRS患者可依据病情选择性检查。（5,D） 建议CRS患者依据病情选择性检查心脏MRI、冠状动脉造影，以明确心脏功能状态及原发疾病的诊断。（5,D）1 .心功能分级：NYHA心功能分级（表4）评估患者心功能状态4802 .心功能与IL肌损伤指标的监
31、测及其频率：（1）诊断CRS患者应定期监测或选择性检测心功能与心肌损伤指标,包括BNP和（或）NT-proBNPxCTnT和（或）CTnI及超声心动图、胸部X线、心脏MRI、心电图、冠状动脉造影等检查。（2）对于1、3、5型CRS患者，应动态、随时评估心功能状态与心肌损伤指标；对于2、4型CRS患者,应依据病情至少每3个月评估1次心功能状态与心肌损伤指标，以指导临床决策和调整治疗方案。（二）肾功能状态与肾损伤程度评估【推荐意见】寸隹荐根据改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）AKI临床实践指南进行AKI分级，评估AKI病情；依据KDIGOCKD评估与管理临床实践指南进行CKD分期，评估慢性肾衰竭
32、病情。（5,D）推荐CRS患者常规检测尿常规、尿微量白蛋白、24h尿蛋白定量以及血肌酊、血胱抑素C和eGFRo（2b、B）建议1、3、5型CRS有尿的患者依据病情随时监测上述指标，2、4型CRS患者至少每3个月检测1次。（2c,B）建议CRS患者常规进行肾脏超声检测，选择性检查肾脏MRl、肾脏同位素计算机断层扫描（ECT）或同位素肾图，以明确原发疾病的诊断。（5,D)1 .AKI分级：依据2012年KDIGOAKI临床实践指南建议,AKI分级标准见表6442 .慢性肾衰竭分期：参照2012KDIGOCKD评估与管理临床实践指南,依据eGFR90x6090、4560、3045、1530、1.01
33、5对肾前性AKl具有诊断价值；尿红细胞数量与形态、尿蛋白及不同的管型对鉴别肾小球疾病与肾间质疾病具有诊断价值；尿白细胞与肾小管上皮细胞对肾间质疾病诊断具有一定价值。基于肾小管上皮细胞和颗粒管型数量的尿沉渣严重程度评分在评估住院期间CRS患者AKI进展方面具有预测价值18o尿微量白蛋白：包括ACR和尿微量白蛋白排泄率(UAER慢性心衰患者随机、双盲、安慰剂对照试验(GISSI-HF研究)76个中心2131例患者的分析结果显示，ACR升高独立于糖尿病、高血压或肾功能，是慢性心衰患者的强有力预后标志物50L24h尿蛋白定量：是检测尿液中各种蛋白质的总量，包括尿白蛋白、微球蛋白、转铁蛋白、免疫球蛋白及
34、Tatum-Horstall蛋白等，正常值1g/24h且伴有血尿、水肿、高血压或eGFR下降等提示肾小球疾病。肾小管损伤的生物学标志物：尿胱抑素C、N-乙酰基-B-D-氨基葡萄糖苗酶(NAG1微球蛋白、2微球蛋白、肝脂肪酸结合蛋白(L-FABPl肾损伤分子-1(Kim-1ITlMP-2、IGFBP7.NGAL、IL-18等可反映肾小管损伤程度，不仅有助于AKI的早期诊断,而且可评估肾小管损伤的程度与持续状态。(2)肾功能评估：血肌酊:是目前临床最常用的肾功能指标，但受年龄、性别、种族、体表面积、营养状况、饮食和药物(如甲氧节氨口密咤、西咪替丁、酮酸和头泡菌素)的影响，而且不同的检测方法也影响血
35、肌好的检测水平51z520因此，美国肾脏基金会建议不应单独将血肌肝作为反映肾小球滤过率(GFR)的指标530血胱抑素C:811例急性失代偿性心衰的前瞻性随机对照试验发现基线血胱抑素C水平与患者30d不良事件风险增加、24h后呼吸困难改善不良以及180d死亡率相关541胱抑素C是住院的1型CRS患者肾功能恶化的独立预测因子551eGFR:85项研究111余万心衰患者的荟萃分析结果显示，eGFR60mlmin-1(1.73m2)-1和肾功能恶化是患者死亡的独立预测因子560基于血胱抑素C的Larsson公式计算eGFR比基于血肌好的Cockcroft-Gault公式计算的eGFR更能反映AKl患者
36、GFR下降和AKI恶化190(3)肾脏影像学检查：肾脏体积、皮质厚度、皮质/髓质比值等指标可以帮助判断肾脏病程以鉴别1型与2型CRS以及3型与4型CRS570肾动脉阻力指数与肾脏实质的损伤程度正相关，对CKD及AKl患者肾损伤程度判断有一定价值58,591肾内静脉血流特征能比肾动脉阻力指数更好地预测急性心衰患者预后60Jo肾脏超声无法明确诊断的患者可行CT或MRI。肾脏ECT可较血肌酊更早地发现GFR变化,并能评估单侧肾脏滤过率6104 .肾功能状态与肾损伤程度监测频率：参考KDIGO慢性肾脏疾病管理(2012)指南,eGFR60mlmin-1(1.73m2)-1的患者每年评估24次;CKD3
37、期以上患者，建议每3个月1次49o参考2016ESC急慢性心衰的诊断与治疗指南建议，使用稳定剂量肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)抑制剂治疗的患者,应至少每4个月检测1次血肌酊、尿素氮eGFRx血钠、血钾；RAAS抑制剂滴定治疗或上调剂量期间，应2周内检测血肌肝和血钾40o(三)容量评估【推荐意见】建议依据临床症状、体征、BNP.NT-pr。BNP及糖类抗原125(CA125)等生物学标志物和实验室指标、生物电阻抗及影像学检查，综合评估容量状态。(2b,B)对于合并血液动力学不稳定的患者，必要时选择中心静脉压、脉搏指示持续心输出量、腹腔内压等有创监测评估容量负荷。（2b,B）容量负荷状态
38、评估应包括总体容量状态、容量分布、血容量增加组分情况。（5,D）建议1、3、5型CRS患者依据症状、体征及治疗需求等及时、动态评估容量状态；2、4型CRS患者至少每3个月评估容量状态。（5,D）容量负荷状态评估是容量管理的基础，应多维度、多层面进行分析评估6201 .容量评估方法（1）症状与体征：重点观察有无劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸、水肿、腹胀等典型淤血症状，并评估有无颈静脉怒张、肝颈静脉回流征、肺部啰音、浆膜腔积液、肝脏肿大及水肿等体征40o体重检测是评估容量负荷简单易行的方法，心衰患者通常在出现肺淤血或体循环淤血症状之前已出现体重增加630出入量的记录是容量评估的基础，
39、CRS患者需精确记录患者出入量。（2）实验室指标：BNP与NT-proBNP是目前临床最常用的反映容量负荷的生物学标志物，但其血液水平受肾功能影响。CA125可反映心衰患者浆膜腔积液和（或）炎症刺激的存在64o尿相对密度和血液红细胞压积也可反映容量状态，但分别受尿蛋白、尿糖等尿液成分以及贫血程度的影响；血尿素氮/血肌酊比值、尿钠浓度也可反映容量状态，但受饮食与肝肾功能影响；因此临床采用上述指标评估容量状态时应对相应的影响因素进行校正。（3）生物电阻抗向量分析（BIVA）:是一种无创容量检测方法，能有效鉴别心衰和非心衰导致的呼吸困难；BIVA结合BNP检测指导衰患者利尿治疗能减少AKI的发生65
40、o（4）影像学检查：利用胸部X线、心血管超声测量心脏腔室大小、心胸比值、下腔静脉直径、心包腔和胸腔积液等，可一定程度评估容量状态。肺部超声诊断急性血流动力学改变造成的肺水肿，灵敏度95%,特异度97%660（5）血液动力学有创监测：中心静脉压水平可反映静脉回流极限和所有胸腔外器官后向回流压力，中心静脉压急剧增加时需考虑严重心脏功能障碍，特别是右心衰竭67;但是中心静脉压受到胸腔、心包和腹腔压力的影响，外周水肿、腹水、肾脏和肝脏损伤与中心静脉压绝对数值密切相关，因此解读中心静脉压需兼顾上述因素。利用脉搏指示持续心输出量监测装置检测脉搏变异（PPV）和每搏变异（SVV）等可分析患者容量反应性、全心
41、舒张末期容积、胸腔内血容积、血管外肺水及肺血管通透性指数，有助于系统、整体评价容量状态和血流动力学；但当患者自主呼吸驱动过强、存在心律失常、合并严重瓣膜疾病、潮气量过低（8ml/kgX右心功能障碍、呼吸系统顺应性差等情况时，PPV和SVV需谨慎解读68o（6）腹腔内压：持续或反复升高12mmHg,可引起肾静脉压升高和肾淤血；能够独立于容量监测指标（毛细血管渗漏、液体超负荷和组织水肿）之外预测AKI进展和急性心衰进展690持续腹腔内压20mmHg与器官功能障碍及不良预后密切相关70L2 .容量评估内容：容量状态的评估,不仅应评估总体容量的多少，还应评估个体容量分布（血管内容量、肺水等组织液容量）
42、以及血容量增加组分（液体、血清蛋白与电解质等溶质及红细胞等细胞数量）情况，从而制定相应的治疗策略。3 .容量评估频率：1、3、5型CRS患者应依据症状、体征及治疗需求等及时、动态评估容量状态；对于合并血液动力学不稳定的患者，建议进行血液动力学有创监测，必要时进行腹腔内压检查。2、4型CRS患者应至少每3个月进行症状与体征、实验室指标和影像学检查评估容量状态，必要时进行生物电阻抗检查。（四）炎症状态评估【推荐意见】建议CRS患者常规检测CRP、IL-6、CA125等炎症标志物，评估炎症状态。（2c,B）建议1、3、5型CRS患者依据病情变化，及时动态监测炎症状态；2、4型CRS患者至少每3个月评
43、估炎症状态。（5,D）炎症状态是CRS发生进展的重要病理生理学基础,炎症指标监测有助于患者预后的判断。465例连续住院的急性心衰患者中，严重心肾双器官功能障碍患者的IL-6和TNF-。水平最高,IL-6高于中位数可独立预测患者1年死亡率7104269例急性心衰患者中,与出院时CRP1.1mg/L患者比较,CRP9.6mg/L的患者出院后120d内全因死亡率显著增加；与CRP1.1mg/L相比,CRP1.23.1mg/L和3.29.5mg/L与患者12Od较差的生存率独立相关720125例25D期CKD患者的血浆IL-6水平可独立预测CKD不同阶段患者的总体死亡率和心血管死亡率731血清CA12
44、5水平也可反映心衰患者的炎症状态。132例急性心衰患者前瞻性队列研究中,CA125水平60U/ml与较高水平的TNF-cqIL-6和IL-1B水平明显相关74o因此，指南专家组建议：对于伴有急性炎症反应的1、3、5型CRS患者依据病情变化，及时动态监测炎症状态；2、4型CRS患者至少每3个月评估炎症状态；评估患者的预后,并指导治疗策略和方案。（五）并发症评估【推荐意见】 建议CRS患者评估急、慢性并发症发生的风险及程度。（5,D） 建议1、3、5型CRS患者及时诊断和治疗各种急性并发症；2、4型CRS患者每36个月评估各种慢性并发症的发生和进展并给予积极治疗。（5,D）CRS常见的急性并发症包
45、括低血压或心源性休克、心肌梗死、脑卒中、心律失常、猝死、感染、急性肺损伤或肺功能障碍、消化道应激性溃疡以及水电解质与酸碱平衡紊乱等，慢性并发症包括高血压、贫血、CKD-MBDx营养不良、肝硬化及神经精神病变等。对于1、3、5型CRS患者应及时诊断和治疗各种急性并发症，以降低患者的死亡风险；对于2、4型CRS患者应每36个月评估各种慢性并发症的发生和进展，并给予积极治疗,以延缓CRS进展，降低患者的死亡风险。（六）病情进展及预后评估【推荐意见】 CRS进展包括患者心、肾功能及结构持续恶化,慢性CRS（2型或4型）发生急性CRS（I型或3型），或AKl向CKD进展以及急性心衰转变为慢性心衰。（5,
46、D） 建议及时识别、诊断影响CRS进展与预后的危险因素。（2a,B） CRS进展与预后评估应包括心功能、肾功能及心肌损伤/纤维化、肾损伤、炎症与容量负荷，以及并发症的发生与进展。（2c,B） 推荐使用吹塞米应激试验评估AKl预后。（2a,B）CRS进展主要指心、肾功能及结构持续恶化，慢性CRS（2型或4型）发生急性CRS（I型或3型），或AKl向CKD进展以及急性心衰转变为慢性心衰。LCRS进展的定义与诊断标准（1）心衰的进展/恶化定义与诊断标准：NYHA心功能分级进展；因心衰加重需要增加药物剂量或增加新药治疗；因心衰或其他原因需住院治疗；BNP水平持续升高、LVEF40%;心衰进展为难治性终末期心衰36,750（2）AKI进展至CKD的定义与诊断标准：AKI后肾功能不能完全恢复持续时间3个月76o（3）CKD进展的定义与诊断标准:eGFR较基线水平持续下降超过25%,或CKD分期进展,或每年eGFR下降5mlmin-11.73m2）-14902 .影响CRS进展与预后的危险因素：影响CRS进展与预后的危险因素包括年龄、性SU、肾功能
