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1、2023经口腔前庭入路机器人甲状腺和甲状旁腺手术中国专家共识重点内容随着微创理念的深入和腔镜技术的发展，微创外科取得了长足的进步。在此基础上，机器人手术系统突破了人和器械因素的限制，具有三维高清放大的手术视野、自由旋转的操作手臂和滤颤功能，可使手术操作更加稳定、灵活、精准、精细和安全，开创了微创外科新纪元。近十余年的临床实践表明，机器人甲状腺手术具有和开放手术同样的肿瘤根治性，同时能更好地进行功能保护，降低手术并发症发生率，且具有理想的术后美容效果等优势，促进病人身心康复1-5o目前其主要入路方式包括经双侧腋窝乳晕入路1-2L经腋窝入路5L耳后发际入路6和经口腔前庭入路7-9l各种入路方式各有
2、其优缺点。2014年，Lee等10首次将经口腔前庭入路机器人甲状腺切除术(transoralroboticthyroidectomyvestibularapproach,TORTVA,TORT)用于临床。20122016年间，Kim等11对该术式进行了改进。2017年，张彬和徐琰团队在国内率先成功开展经口机器人甲状腺手术12-13o2020年，Tai等7报告了最大宗病例数的经口腔前庭入路机器人甲状腺手术。因其符合经自然腔道内镜手术NOTES台疗理念,具有创伤小、清扫淋巴结彻底、颈部完全无瘢痕、美容效果极佳等优势，迅速成为临床实践的热点彳导到外科医生和病人的普遍认可I8-9,13-140为更好地
3、推动经口腔前庭入路机器人甲状腺手术在我国的规范化开展和应用，在保证肿瘤治疗的安全、根治和功能保护基础上，实现术后美容、心理和生理微创、保护病人隐私及尽快回归社会等要求，中国医师协会外科医师分会甲状腺外科专家工作组、中国研究型医院学会甲状腺疾病专业委员会和中国医疗保健国际交流促进会普通外科学分会组织我国甲状腺微创外科专家和机器人甲状腺手术部分专家，结合最新相关文献和多个中心的临床经验，共同制定经口腔前庭入路机器人甲状腺和甲状旁腺手术中国专家共识（2023版），为同道提供指导和参考。本共识已在国际实践指南注册与透明化平台注册（注册号：PREPARE-2023CN9981机器人甲状腺手术医师资质和培
4、训开展机器人甲状腺手术的医师需接受规范化培训。术者必须熟悉掌握甲状腺相关解剖知识并具有良好的手术机器人操作能力。结合国家卫生健康委员会制定的国家限制类技术临床应用管理规范（2022年版）中人工智能辅助治疗技术的要求，机器人甲状腺手术医师应具备以下基本条件：（1）具有10年以上三级甲等医院相关专业临床诊疗工作经验，具有副主任医师及以上专业技术职称任职资格。熟练掌握本专业开放手术或微创手术技术。（2）经过规范的手术机器人技术培训I,取得机器人手术主刀资格。高年资甲状腺外科医师通过学术会议、专项学习班和进修等方式,需要掌握：（1）机器人手术设备及器械的工作原理、性能和具体使用方法。（2）机器人甲状腺
5、手术适应证和禁忌证的把握，围手术期处理原则。（3）机器人甲状腺手术的具体操作方法、紧急情况处理、中转手术原则和并发症防治等理论知识。医师完成理论学习和手术机器人操作训练后，方可进行临床实践,应遵循以下3个步骤循序渐进。（1）观摩阶段，通过观看手术转播和现场观摩手术，了解手术实际操作流程、真实病例术式选择及手术人员现场配合等情况。（2）助手阶段，担任助手，练习与术者的配合，并熟悉手术器械的使用。（3）术者阶段，在有经验的上级医师指导下，从简单的术式开始，逐步过渡至复杂手术。2 手术适应证与禁忌证TORT作为一种新兴的手术入路方式，开展该类手术要严格掌握手术适应证和禁忌证，手术范围和开放手术相一致
6、，手术过程中要坚持治病第一,功能保护第二，美容第三的原则。TORT的视角对于颈部中央区淋巴结清扫十分有利，但因操作空间和角度的问题难以完成侧区淋巴结清扫15-21o2.1 手术适应证病人有强烈美容要求且符合以下条件：（1）良性甲状腺疾病。实性成分直径4cm的甲状腺腺瘤和结节性甲状腺肿或伴囊性病变。（2）III度肿大的甲状腺功能亢进，甲状腺体积50mLo（3）分化型甲状腺癌。最大直径2cm;无局部组织和邻近器官浸润；术前影像学评估无侧区淋巴结转移。（4）原发性或继发性甲状旁腺功能亢进，病变甲状旁腺位于正常解剖位置，或病变甲状旁腺位置相对较低，位于胸骨上窝及胸锁关节后方等位置。2.2 手术禁忌证（
7、1）既往颈部手术史、消融史或放疗史。（2）术前评估甲状腺癌侵犯气管、食管、喉返神经者。（3）甲状腺髓样癌、未分化癌。（4）11I度肿大的甲状腺功能亢进。（5）甲状腺肿瘤合并严重的甲状腺炎性疾病。（6）术前评估甲状腺癌伴颈部侧区淋巴结转移。（7）下颌骨过长、突出或曾行下颌骨处整形美容手术221（8）口腔有感染灶。（9）不能耐受手术创伤或全身麻醉者。（10）颈椎畸形不能颈过伸者。随着术者手术经验的积累和技术水平的提高，手术适应证可适当拓展。推荐意见1:结合病人美容意愿、身体状况和甲状腺疾病因素，综合权衡选择实施TORTxTORT的手术范围必须同开放手术一致。（证据等级：B;推荐等级：A）3 术前评
8、估及术前准备3.1 术前评估术前常规评估病人全身状况，甲状腺结节良恶性、肿瘤大小、位置及周围组织器官的关系、颈部淋巴结情况和病人口腔卫生条件。完善喉镜检查观察双侧声带活动情况。术前尽可能对甲状腺结节行超声引导下细针穿刺细胞学检查和相关基因检测明确诊断23o对颈部可疑淋巴结行细针穿刺和洗脱液甲状腺球蛋白检测。对于原发性或继发性甲状旁腺功能亢进病人，术前对病变甲状旁腺进行精准定性、定位和定数目。3.2 术前准备术前准备同开放手术另外需要进行严格的口腔准备：术前清洁口腔，用有杀菌或抑菌作用的漱口液（如0.2%浓替硝嘤含漱液）三餐后和睡前漱口，必要时进行洁牙。需要附加腋窝切口的病人，腋窝皮肤进行术前备
9、皮。术前30min预防性应用抗生素以降低术后感染风险。推荐意见2彳亍TORT病人,围手术期需进行口腔漱口清洁准备，术前30min使用抗生素预防术后感染。（证据等级：B;推荐等级：A）4 设备与手术器械选择目前该术式主要利用达芬奇Si和Xi机器人手术系统或国产手术机器人系统。TORT的手术器械与其他入路的机器人甲状腺手术器械基本一样式1）设备准备包括机器人手术系统、CO2气腹机、腹腔镜显示系统、超声刀及电凝平台、神经电生理监测仪系统等。（2）器械准备包括机器人专用超声刀或电凝钩、电剪刀、Cadiere抓钳、马里兰双极钳（MarylandBiPolarForcepsX马里兰分离钳（Maryland
10、Dissector机器人专用穿刺器、吸引器、电刀、止血夹、标本取出袋等。推荐意见3位结合病人的疾病特点和术者的操作习惯选择TORT手术器械。（证据等级：B;推荐等级：B）5 手术方法5.1 病人体位与麻醉病人取颈部过伸仰卧位，肩背部适度垫高。对于达芬奇Si机器人手术系统,病人双腿适度分开8-9,24,为放置手术机器人床旁机械臂系统做准备。对于达芬奇Xi机器人手术系统或国产机器人，可将手术机器人床旁机械臂系统放置在病人的T则250经口气管插管全身麻醉成功后，将气管导管固定于口角外上方，注意避免压迫眼眶。贴膜闭合眼睑、鼻孑侪口耳道，防止消毒液进入。用棉质软纱垫放置面部并固定气管插管，防止机械臂对颔
11、面部的压挫伤。5.2 消毒与手术人员位置术区皮肤常规消毒,上至已贴护膜的额头平面，下至双侧乳头平面，外至双侧斜方肌外侧缘。附加腋窝切口者，要注意上臂和腋窝的消毒。铺手术洞巾后进行口腔消毒，麻醉机与病人保持适当距离。5.3 切口设计在下唇系带前方远离牙龈根部取约1.5cm（Si机器人系统）或8.0mm（Xi机器人系统）屋顶弧形切口,于双侧近口角处取约8.0mm纵行切口（图11根据病人情况和术者习惯，决定是否在右侧腋窝皱裳处取长约8.0mm切口。也可以在口腔前庭牙龈根部处（5mm以上）取长约5.0cm的大弧形横行切口。对男性病人、肿瘤直径较大或左侧甲状腺癌病人可附加腋窝切口。推荐意见4:根据不同机
12、器人手术系统，在下唇系带前方远离牙龈根部取约8.0mm或1.5Cm屋顶弧形切口,于双侧近口角处行约8.0mm纵行切口。根据病人意愿、甲状腺结节情况和术者操作习惯，决定是否使用右侧腋窝皱裳处切口。（证据等级：B;推荐等级：B）5.4 建立初始空间电刀经中央切口沿下颌骨骨膜表面游离至其向下转折处，于项下区域和两侧切口通道内注射含肾上腺素的生理盐水（1mL：50OmL）IomL,在中央切口置入长弯组织剪在颈阔肌深面潜行分离，扩展出一定空间。5.5 手术空间的建立手术空间的建立可以采用手术机器人下直接法和腔镜辅助下间接法。5.5.1 手术机器人下直接法观察孔置入trocar,连接30。镜头，术中C02
13、气腹压力维持在5mmHg（1mmHg=0.133kPa）的低压力高流量状态，也可以采用无充气悬吊法进行空间维持。在镜头直视下于双侧口角切口内置入trocar,使两侧trocar与镜头在同一空间层次内。注意双侧trocar经过下颌骨表面的皮肤时不能太薄以免术后可能会引起瘢痕粘连，使皮肤外观改变。左侧trocar连接抓钳，右侧连接超声刀或电剪刀。在颈阔肌深面游离皮瓣，下方达胸骨上窝，两侧至胸锁乳突肌内侧缘。游离皮瓣后，根据术者习惯决定是否在右侧腋窝切口置入trocar,连接马里兰双极钳（图2由于手术机器人操作臂没有力反馈，术中需要严密注意口角张力，动作幅度过大可导致口角撕裂。5.5.2 腔镜辅助下
14、间接法观察孔置入trocar连接30。镜头,在腔镜直视下在两侧口角切口置入腔镜trocar,使其在同一空间内。左侧trocar置入抓钳或吸引器，右侧置入超声刀或电凝钩，沿颈阔肌深面游离皮瓣，下至胸骨上窝，双侧至胸锁乳突肌内侧缘。空间建立后，撤除腔镜系统，置入机器人专用trocar,连接机器人手术系统。推荐意见5:TORT空间的建立可采用手术机器人下直接法和腔镜辅助下间接法,空间的维持可采用Co2气腹或无充气皮瓣悬吊的方法，C02气腹维持低压力高流量状态，避免高碳酸血症的发生。(证据等级：C；推荐等级：B)5.6 甲状腺腺叶切除TORT提供头尾视野的手术视角，紧贴甲状腺上极游离，可以降低损伤喉上
15、神经外支的风险15O这种视角对于喉返神经(recurrentIaryngealnerve,RLN)的保护也发挥重要作用。研究结果显示，70%的RLN损伤是由于术中过度牵拉导致的26在TORT视角下，先离断与喉返神经最紧密处的Berry韧带，再继续向下极游离，可以有效减少术中对RLN的持续牵拉从而起到保护RLN的作用27o经腋窝切口置入的分离钳，在手术过程中可以起到牵拉、分离和撑起操作空间的重要作用，使手术操作更加精细、安全27-32o术中要注意超声刀和电凝钩等能量设备的合理操作，避免对周围重要器官和神经的热损伤。具体手术过程可分为以下4个主要步骤。(1)游离甲状腺：切开颈白线，显露甲状腺，确定
16、环甲肌和甲状软骨位置，切除锥状叶和喉前淋巴结，显露出气管，离断峡部。将甲状腺牵向内侧，向外牵拉颈前肌群，沿甲状腺真被膜层面离断甲状腺周围筋膜，凝闭甲状腺中静脉，显露颈总动脉。(2)显露和离断甲状腺上极：向外侧牵拉颈前肌群，沿环甲间隙充分显露、游离甲状腺上极，必要时可切断部分胸骨甲状肌33,紧贴甲状腺上极，双重移行凝闭甲状腺上极血管，注意保护喉上神经外支和上位甲状旁腺及血供。(3)显露和保护RLN:在入喉处显露RLN,并离断Berry韧带。切除左侧腺叶时，为避免挤压凸起的喉结，可将超声刀切换至左侧trocar内，也方便离断左侧Berry韧带。(4)切除甲状腺：向下显露喉返神经走行至甲状腺下极，沿
17、甲状腺真被膜精细游离,离断下极血管,完整切除甲状腺腺叶。1.7 病变甲状旁腺的处理由经验丰富的医师实施经口腔前庭入路机器人甲状旁腺切除手术。切开颈白线，充分游离并仔细探查甲状腺背侧，结合术前影像学精准定位，用超声刀切除病变甲状旁腺，应注意保护喉返神经，并保证被膜完整，必要时可切除周围部分纤维脂肪组织，避免术区种植。标本取出后应送快速冰冻病理检查。对于甲状旁腺癌，术中应行甲状旁腺肿瘤+同侧甲状腺腺叶+峡部切除，并清扫同侧中央区淋巴结。操作的关键是术中尽量避免肿瘤包膜破损，避免肿瘤种植，术后温灭菌注射用水浸泡、冲洗。推荐意见6:TORT采用精细化被膜解剖技术切除甲状腺腺叶，术中注意保护喉上神经外支
18、、喉返神经和甲状旁腺及其血供。（证据等级：A;推荐等级：A）1.8 新技术的应用术中神经监测技术（intraoperativeneuralmonitoringzI0NM）可迅速定位、识别和保护神经，提高手术的安全性，并缩短手术时间。具体方法为：可将神经探针直接固定于腋窝操作臂分离钳金属杆裸露部分，术者直接进行神经监测；或者经甲状腺平面颈部皮肤刺入神经探针，由助手进行神经监测。术中神经探测需要严格遵循标准化操作要点34-36o术中使用淋巴结示踪剂（如纳米炭混悬注射液、示踪用盐酸米托意醍注射液、叫I跺菁绿荧光显影等）或甲状旁腺免疫胶体金试纸可以更好辨别甲状旁腺和淋巴结,有助于甲状旁腺的保护和淋巴结
19、的彻底清扫37o推荐意见7:建议在TORT手术中使用IONM技术，有助于识别和保护喉上神经外支和RLNo（证据等级：B;推荐等级：A）推荐意见8:在TORT手术中，注意能量设备的合理使用，避免对气管、食管的热损伤。（证据等级：A;推荐等级：A）推荐意见9:在TORT手术中，使用淋巴结示踪剂（如纳米炭混悬注射液、示踪用盐酸米托慈醍注射液等）负显影技术，有助于甲状旁腺的保护和淋巴结清扫。（证据等级：C;推荐等级：B）1.9 中央区淋巴结清扫对于甲状腺癌病人应常规预防性清扫中央区淋巴结。TORT的头尾视角对于中央区淋巴结清扫十分有利15,18,32,38-39,可实现清扫范围和开放手术一致，且容易掌
20、握，学习曲线短。以颈总动脉表面为夕M则界，对侧气管表面与胸腺交界处为内侧界，无名动脉水平为下界，沿喉返神经表面全程游离，清扫中央区脂肪淋巴结组织，注意保护下位甲状旁腺及其血供和无名动静脉。清扫右侧中央区淋巴结时，注意清扫喉返神经背侧淋巴结。不可清扫过深或过低，以避损伤交感干或胸膜280手术中发现甲状腺肿瘤、转移淋巴结较大或固定，无法切除彻底或出现无法控制的出血时，为保证肿瘤切除的彻底性和手术安全，要及时中转开放手术。推荐意见10：在TORT手术中，中央区淋巴结的清扫范围、指征和原则等同于开放手术，注意保护下位甲状旁腺及其血供。（证据等级：C;推荐等级：C）推荐意见11：在TORT手术中,如发现
21、不能保证肿瘤学彻底性及手术安全，或术中出现难以控制的大出血等，应及时中转开放手术。（证据等级：C;推荐等级：C）1.10 标本取出采用腋窝切口者，可将标本放入标本袋中，从右侧腋窝切口完整取出。未采用腋窝切口者，可将标本置入标本袋中，从中间观察孑回出。对于切除的甲状腺腺叶和中央区淋巴结标本，需要仔细寻找有无被误切的甲状旁腺组织，发现有误切的甲状旁腺需要立即进行自体移植37o吸净术中纱布条上的渗出液并取出后，手术创面和通道采用大量温灭菌注射用水反复冲洗，避免甲状腺、甲状旁腺组织种植或肿瘤的种植。推荐意见12:将标本置入标本袋中，从切口完整取出。手术创面和通道用大量温灭菌注射用水反复冲洗，预防甲状腺
22、、甲状旁腺组织种植或肿瘤种植。（证据等级：C;推荐等级：C）1.11 冲洗、引流和包扎术区彻底止血。采用可吸收线舞合颈白线,负压引流管可从右侧腋窝切口或口角切口引出并固定。可吸收线间断筵合切口。术后用医用面部弹力套包裹下亥页24-48h以预防出血。推荐意见13:TORT手术中可放置引流经口角或腋窝切口引出，预防术区积液和感染。（证据等级：C;推荐等级：C）6 术后处理手术时间较长，可在术中追加1次抗生素。术后6h后左右即可进食，注意餐后常规漱口。待24h引流量明显减少时，拔除引流管。7 常见并发症及防治TORT的常见并发症如喉返神经损伤、甲状旁腺损伤和肿瘤种植等和开放手术相一致，还需要特别关注
23、以下TORT特有的并发症。7.1 亥页神经损伤须神经损伤是TORT特有的并发症,主要表现为下唇及下须皮肤感觉障碍（包括感觉减退、感觉缺失以及感觉异常主要原因是操作孔距须神经分支较近，术中造成神经过度牵拉引起损伤（图3将操作孔切口尽量靠近口角口唇边缘，可有效地避免该并发症的发生11,29,39-40o大部分须神经损伤可在术后逐步自行缓解。7.2 出血多发生于术后12h内。关键在于及早发现和处理。可先行超声观察术区积血情况，如有必要再次手术，建议首选腔镜下止血。如出血量很大，出现严重呼吸困难或窒息时，建议立即行开放手术止血。7.3 高碳酸血症和C02气体栓塞高碳酸血症的发生一般是术中血管破裂，C0
24、2气腹压力过大，大量C02进入血液循环所致。较为罕见，但极为凶险。主要临床表现为心率先快后慢，心律失常，血压下降，严重者可出现心脏骤停29,33,410术中一旦发现，应立即关闭C02气腹，停止手术操作，给病人吸入纯氧，并改为头低脚高位和左侧卧位。心脏骤停者，立即给予心脏按压等急救措施。症状改善后采用低压力高流量的气腹模式或无充气悬吊方式维持空间，以继续完成手术。7.4 感染TORT切口为II类切口，且切口位于口腔前庭，应考虑口腔感染的风险，牙周病病人应予排除或在手术前接受洁牙等治疗。围手术期预防性使用抗生素,术后常规放置引流,可有效预防术后感染的发生39,42o术后注意观察颈部皮肤有无红肿，一
25、旦发现，应积极给予抗生素治疗。并行超声检查，观察有无积液。如有积液，行超声引导下穿刺抽吸积液送细菌培养和药敏检查。难以控制的感染要注意排除上纵隔感染。7.5 其他TORT特有并发症包括颜面部挫压伤、口角轻度裂伤、口腔黏膜切口撕裂伤、须部皮肤穿孔、皮瓣灼伤、面神经下颌缘支损伤、胸膜顶损伤等。术者和助手应精细操作、注意防护，以避免发生上述并发症。8 术后随访和功能锻炼术后随访内容和频度同开放手术一致43,另须注意观察病人口唇、须部、颈部感觉异常情况44o术后要在医生的指导下进行下巴和颈部的功能锻炼和康复。9 结语目前的临床实践表明，经过严格的术前评估，对于符合适应证且对美容效果要求高的病人45,TORT术式是安全可行的。值得注意的是,目前的临床研究证据多为回顾性研究，有待多中心、大样本量的随机对照研究和长期的随访结果来进一步验证TORT的安全性和有效性。同时，TORT手术操作有一定的难度，需要经过系统学习和专业培训I,同时为病人制定合适的手术方案，充分告知病人手术潜在的并发症后，采用规范的手术操作，才能达到理想的手术和美容效果。该共识的制定是为了规范手术方式,充分发挥该术式的优势，减少相关并发症的发生，在今后的实践中将不断地修正和发展，进一步促进该技术的成熟和规范化应用。
