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1、创伤骨科髓关节后脱位疾病的诊疗一、发病机制髓关节损伤的病理机制一般有以下3个方面的因素：屈曲的膝关节前缘受到撞击。膝关节伸直的情况下足底受到撞击。大转子受力。极少数的情况下，暴力从后侧作用在骨盆上，而同侧的膝或足构成反作用力。髓关节后脱位多由间接暴力引起，当虢关节屈曲90。位时，过度的内收并内旋股骨干，使股骨颈前缘以髓臼前缘处为支点形成杠杆作用;当股骨干继续内旋并内收时，股骨头受杠杆作用而离开髓臼,造成后脱位。靛关节屈曲90。，外力作用于膝部沿股骨干方向向后，或外力作用于骨盆由后向前，也可使股骨头向后脱位。有时可合并髓臼后缘或股骨头骨折。没有系安全带的司机，在紧急刹车的时候，躯体以踩在刹车板上
2、的右下肢为轴旋转向前，左膝在屈膝屈虢90。时撞击仪表盘。这样可以导致股骨头后侧脱位，通常不伴有骨折。如果髓关节屈曲较少，股骨头撞击虢臼后侧和后上部分，导致骨折脱位。股骨头脱出髓臼可以导致股骨头骨折、压缩和划痕，在股骨头向前和向后脱位撞击盂唇的时候，剪切力可以发生在股骨头上表面、前上面和后上面，圆韧带撕脱骨折经常可以见到。撕脱块可以从很小的软骨块到大的骨软骨块。这些松动的骨块可以在复位后卡在关节间隙内。不取出这种碎块可以导致游离体症状和关节软骨损害。伴随股骨颈骨折的髓关节脱位可以由两种机制造成：第一种暴力造成髓关节脱位，由于暴力仍未消散，股骨头顶在骨盆上，造成股骨颈和股骨干骨折；另一种机制是医源
3、性损伤，在手法复位的时候导致股骨颈骨折。在所有报道的医源性股骨颈骨折中，都有股骨头骨折。这可能是由于外伤时股骨头吸收了大部分的暴力，导致没有移位的股骨颈骨折，这种骨折很难在复位前的X线片上发现。因而，在复位之前必须认真观察股骨颈有没有无移位骨折。另外，复位必须轻柔和控制力度，必须避免杠杆复位的方法。二、分类髓关节后脱位综合分型如下。TyPeI：没有伴发严重骨折，复位后没有临床不稳。TyPelI：难复性脱位，没有严重的股骨头和髓臼骨折。TyPenL复位后不稳定或伴有关节内骨块，孟唇、软骨嵌顿。TyPelV：伴随需要重建稳定性或髓臼形态的骨折。TypeV:伴随股骨颈或股骨头骨折（包括凹陷骨折）。依
4、据股骨头相对于虢臼的位置和伴有的虢臼、股骨近端骨折，Thompson和Epstein将懿关节后脱位分为以下5个类型。I型：脱位伴有或不伴有微小骨折。11型：脱位伴有髓臼后缘孤立大骨折。In型：脱位伴有虢臼后缘的粉碎性骨折，有或无大的骨折块。IV型：脱位伴有骸臼底部骨折。V型：脱位伴有股骨头骨折。历史上中心性脱位一词是指不同类型的髓臼内壁骨折后，股骨头向内移位。准确说应该属于虢臼骨折部分，现在临床已逐渐不用这个术语了。三、临床表现有髓关节脱位和骨折脱位的患者会感到非常不舒服，患者无法活动患肢，可能有患肢远端麻木。外伤常常是由高能量创伤造成，例如交通事故、工业事故或从高处坠落。复合伤的患者常常感到
5、多处疼痛而无法明确说出特定位置的损伤。胸腹部、脊柱、四肢都会出现功能障碍而且表现不同。很多患者在到达急诊室的时候已经反应迟钝或意识不清而无法配合医生检查和评估。单纯骸关节后脱位的患者表现为髓关节屈曲、内收、内旋和肢体短缩。虽然单纯的髓关节脱位容易诊断，但在伴有同侧肢体损伤的时候这些脱位的典型表现会改变，当髓关节脱位伴有同侧骸臼后壁或后柱骨折时下肢会维持在中立位,下肢短缩则不明显。同侧股骨或胫骨骨折也会影响脱位的表现。正常骨盆平片上股骨头的大小应该对称，关节间隙也均匀对称。虢关节脱位患者的X线片除了头臼关系改变外，后脱位的患者股骨头会显得较小，而在前脱位的患者则表现较大。正常的Shenton线应
6、该光滑连续。大小转子的关系提示靛关节旋转的位置。同时也要注意股骨干是否处在内收或外展的位置，股骨干在后脱位处于内收位，前脱位则处于外展位。四、治疗在处理高能量损伤患者时，医生应想到可能存在的髓关节脱位。建议所有钝器损伤导致精神异常或伴有局部体征和症状的患者拍骨盆前后位片，所有伴有严重下肢损伤、脊柱损伤或胸腹部损伤的患者拍摄骨盆前后位片。当然，清醒并且配合检查的患者如果没有血压不稳和局部症状体征就没有必要拍摄骨盆片。初次体格检查必须包括整个肢体。特别需要注意有无神经损伤。坐骨神经损伤很常见，在进行闭合或开放复位之前必须明确有无坐骨神经损伤。在一些重大的骨盆骨折中还常伴有腰撕丛神经损伤。膝关节前侧
7、的皮肤擦伤提示暴力作用的部位和方向。如果患者有这些发现，还需排除是否有潜在的膝关节韧带损伤，骸骨骨折或股骨远端骨软骨骨折。骨盆环损伤和脊柱损伤也是常见的并发伤，必须注意这些部位的检查。最后，在手法复位前必须认真评估股骨颈以排除骨折。必须拍摄股骨近端正位片来评估这个部位。髓关节脱位的诊断确立后，如果考虑手术，则必须再做一些其他放射学检查。通常这些检查是在成功闭合复位后进行，有时在难复性脱位准备开放复位之前进行检查。这些额外的检查包括以脱位的髓关节为中心摄前后位和内外旋45X线片。必须仔细分析正位片，明确有无骨软骨块嵌顿和关节间隙不对称。骼骨斜位片投射角度垂直后柱，有利于分析后柱和前壁的完整性。闭
8、孔斜位片可以很好地评估前柱和后壁。CT对于判断有无伴发的靛关节骨折很有帮助。隐形骨折、划痕骨折和其他骨折都能在CT上看清楚，同时能准确判断骨折块大小及移位的严重程度，能够评估股骨头，发现小的嵌顿碎片，判断股骨头和髓臼的一致性。如果在一个没有脱位表现的髓关节CT图像上有气泡现象，提示关节曾脱位再自动复位。磁共振在髓关节创伤脱位中的价值并不明确。最近许多研究报道，磁共振可以判断有无盂唇破裂、股骨头挫伤和微骨折、坐骨神经损伤、关节内碎片和骨盆静脉栓塞。特别是在CT正常但不稳定的骸关节中，MR有助于判断潜在的盂唇破损。同位素扫描并不适合外伤性髓关节脱位后成像。Meyers等建议用同位素扫描预测髓关节脱
9、位后的股骨头改变，但是研究并没有显示这个方法有多少价值。许多研究显示，骸关节维持脱位的时间和后期的股骨头坏死有关，因而早期复位最重要，而伴随的髓臼和股骨头骨折可以亚急性处理。由于髓关节脱位患者经常伴有复合伤,一些伴有头部、腹部或胸部损伤的患者在进行全麻时可以进行快速闭合复位。在急诊室需要气管插管的患者也可以在气管麻醉下进行闭合复位。复位后骸关节稳定的患者可以进行牵引固定，但是牵引不一定必要。不稳定的髓关节脱位伴有骨折患者需要骨牵引，注意后侧不稳的患者保持患髓轻度外展外旋。进一步的手术治疗需等全身情况稳定后进行。（一）闭合复位快速复位是初步处理的目的。无论脱位的方向如何都可以用仰卧位牵引复位。如
10、果有条件的话，最好在全麻下复位。如果不便立即进行全麻，可以在静脉镇静作用下进行闭合复位。注意在患者镇静起效前不要做复位的动作。LAllis法复位患者仰卧于低平板床上或地上。术者站在患髓侧旁，一助手固定骨盆，术者一手握住患肢踝部，另一前臂屈肘套住胭窝。徐徐将患髓和膝屈曲至90。以松弛骼股韧带和髓部肌肉，然后用套在桐窝部的前臂沿股骨干长轴用力持续向上牵引，同时用握踝部的手压小腿，并向内外旋转股骨，以使股骨头从撕裂关节囊裂隙中回到囊内，此时多可感到或听到股骨头纳入髓臼的弹响，畸形消失，然后伸直外展患肢。此手法成功的关键是手法轻柔、稳妥，以松解肌肉和减轻疼痛，如肌肉松弛不够好，术者不能把股骨头拉到虢臼
11、附近，另一助手可用手将大转子向前下推，协助复位。2. Bigelow法复位患者仰卧位，助手双手置于患者双侧骼前上棘固定骨盆,操作者一手握住患肢踝部，另一前臂置于患者屈曲的膝关节下方，沿患者畸形方向纵向牵引，然后于持续牵引下，保持内收内旋位，屈虢90或90以上。然后外展、外旋、伸直髓关节，使股骨头进入髓臼内。即划一“问号”的方法，左侧为正问号，右侧为反问号，此方法需十分稳妥，不可猛力，其杠杆作用有发生股骨颈骨折的可能。3. Stimson法复位患者俯卧于手术台上或车上，患肢下垂于桌边外，操作者握住小腿使虢膝关节屈曲90。，一助手固定骨盆，屈曲膝关节，在小腿后面施加纵向向下牵引，同时轻柔地内外旋股
12、骨协助复位。以上3种方法中，以AniS法和StinISOn法比较稳妥安全，也是最常用的复位方法。需注意的是由于有很大比例的患者具有复合伤，俯卧位有可能加重其他损伤。Bigelow法在旋转复位时可能增加股骨颈骨折的风险。复位后应立即拍摄骸关节正侧位片和骨盆正位片。分析X线片确定关节对位是否良好，如果有骸臼骨折，则需要拍JUdet位片。根据术后的体检和影像学检查，决定进一步的治疗方案，有不稳或虢臼内嵌顿的多需要手术治疗。如果静脉镇静下复位不成功，患者需要到手术室进行麻醉下复位，如果麻醉下仍然不能复位则需要立即切开复位。在开放复位前，应该拍摄JUdet位片，这两张斜位片对评估靛臼和制订手术计划很重要
13、。条件允许的话，在复位前行CT检查，可以判断在平片上无法看清的关节内骨块或股骨头损伤。一旦X线检查确定已复位，应立即检查髓关节稳定性。这个步骤最好在患者仍然处在静脉镇静作用下进行。如果有大的后壁或后上壁骨折，不应进行稳定性检查。在出现髓臼前后柱骨折移位时也不应做稳定性检查。虢关节屈曲至90。“95。、旋转中立位，分别在内收外展和中立位，从前向后施加力量，如果感觉有半脱位，患者需要进一步检查诊断，牵引甚至手术。如果患者是清醒的，可能帮助医生判断有无不稳。Larson回顾性研究了一系列虢关节脱位，发现在17例明显放射学不稳或关节对合不良的患者中，每一例最后都发展成创伤性关节炎。因而闭合复位最重要的
14、原则是：如果有不稳，就需要手术探查和修复。成功闭合复位和稳定性检查之后，患者应进行牵引等待CT检查。如果骸关节是稳定的，简单皮肤牵引就足够，于轻度外展位牵引34周，即可扶双拐下地活动，但23个月内患肢不负重，以免缺血的股骨头因受压而塌陷，伤后每隔2个月拍摄X线片1次，在1年左右证明股骨头血供良好，无股骨头坏死方可离拐，逐渐恢复正常活动。复位后如果不稳，或有骨块或关节对合不良，应采用胫骨结节牵引，根据虢关节不稳的方向适当调整骨钉的方向。髓关节后侧不稳骨钉应从前外向后内，这样可以使下肢轻度外旋保持髓关节稳定，如果是前侧不稳则做相反的调整。两种情况下可以考虑MRl检查：第一种情况是在没有能臼壁骨折或
15、关节内碎块，但是髓关节不稳定的情况下需要做MRI检查。MRI可以发现一些髓臼盂唇撕脱。第二种情况是在平片和CT上显示无法解释的髓臼间隙增宽，MRI可以显示嵌顿的骨块或软组织。MRI是理想的了解关节间隙异常增宽原因的方法，因为它可以鉴别是盂唇嵌顿、关节软骨嵌顿或者仅仅是血肿。体格检查和影像分析结束后，可以进行最后的分级。最后的分级根据最严重的损伤决定。根据最终的分型来决定治疗方案。（二）各种脱位的处理I型：脱位指单纯脱位，没有伴发骨折或小的虢臼缘骨折。体格检查显示良好的稳定性，不需要手术介入。这些患者予以皮肤牵引，在患者感到没有不适的时候即可开始被动关节活动锻炼，6周内避免虢关节屈曲超过90。和
16、内旋超过10,关节肿胀消退后可以开始扶拐下地活动，建议扶拐68周，扶拐的时间根据患者获得正常的肌力和正常的步态决定。如果患者没有达到预计的恢复可以进行X线片检查。如果CT上显示的关节内小碎块处在骸臼陷窝而不是卡在关节内，这个骨块就没有什么意义。这是非关节区域，在这个位置的骨块就像在膝关节外侧沟一样不会产生症状。如果患者后期出现症状，就有必要考虑手术取出碎片。11型：指无法闭合复位的脱位。如果股骨头已经回到虢臼窝而关节间隙增宽，根据导致间隙增宽的原因，最终的分型一般是HI、IV或V型。如果难复性髓关节脱位在术中诊断是由于软组织嵌顿的原因，分型还是属于II型。Proctor报道梨状肌缠绕股骨颈导致
17、无法复位。Bucholz和Wheeless报道6例难复性虢关节后侧脱位，手术显露和尸体解剖发现骼股韧带一部分宽阔的基底部连同后壁移位的骨块阻挡了后侧脱位的股骨头回纳髓臼。不管是什么原因导致11型脱位，应该立即切开，采用Kocher-Langenbeck切口。手术中在复位之前，应该先检查靛关节，骨折块是否和缺损大小一致。关节要彻底冲洗去除碎块和碎屑。注意髓臼和股骨头软骨的损伤，在正确的牵引下，使用轻柔的手法复位，在大转子上使用骨钩牵引有利于关节间隙观察。直接在股骨头上用力使其复位可以避免下肢强力牵拉和扭转。成功复位后，检查稳定性，如果在屈懿90的情况下后推仍然保持稳定，术后处理和I型一样。如果发
18、现关节不稳，需要探察明确原因。广泛的关节囊撕裂和盂唇破裂应该修复。关节内碎片嵌顿也是不稳的原因之一，术中X线检查可以帮助判断有无碎片嵌顿导致的关节间隙增宽。如果伴有股骨头或髓臼骨折，必须做内固定。当面对一个广泛的髓臼骨折或难复性虢关节，应谨慎做有限的切口进行手术和复位，全面的骨折内固定应该在伤后3IOd,血压稳定后进行。分阶段治疗重建更为可靠，理由如下：第一，在扩大的切口中进行骸臼骨折复位内固定不利于严重损伤患者的看护；第二，立即行靛臼手术导致大量失血，包括潜在的大量失血；第三，复杂虢臼骨折要求认真术前分析和计划，并需要转到有经验的医生那里治疗。In型脱位：没有伴发骨折，但是复位后的检查显示不
19、稳或术后的影像学检查显示骨软骨或单纯软骨片或移位的盂唇嵌顿在关节间隙。如果没有伴发骨折也没有碎片嵌顿的髓关节复位后不稳，需要查MRI。如果MRl图像显示广泛的盂唇分离，需要手术修复，小的盂唇分离和破裂或韧带和关节囊破裂更适合采用支具限制骸关节在稳定的范围内活动。如果支具固定6周后仍然不稳定则考虑手术探查和修复。关节内碎片不仅阻止关节复位，同样会导致关节软骨磨损。无论哪一种情况，如果碎片太小无法复位固定则必须取出。认真考虑切口以利取出碎片。切开关节囊的时候必须沿着虢臼缘切开以保护股骨头的血供。注意取出所有CT上发现的碎片，好的器械有利于取出碎片。有时必须脱位髓关节来取出碎片。强力的脉冲灌洗有利冲
20、出小的碎屑。术中必须行X线检查并对比健侧明确关节对位情况，检查关节稳定性，了解稳定的活动范围。必要时术后再使用支具6周保持关节在安全范围活动。患者使用拐杖根据情况逐步下地活动，积极配合虢关节周围肌肉锻炼。肌力恢复后可在6周后弃拐。关节镜仍处在发展中，最终可能对取出关节内碎片有意义。手术需要牵弓I,可以使用牵引床或AO/ASIF股骨牵引器。术中需要透视监视下以安全插入关节镜器械。术后处理和切开手术一样。IV型脱位：指伴有大的虢臼骨折块，需要手术重建。手术可以重建髓臼的稳定性。移位的髓臼柱骨折需要手术固定重建关节平整性。LetoUrnel和JUdet、MearsMatta指出，骨折内固定成功后的效果令人满意。V型脱位：股骨头骨折伴髓关节脱位远期疗效都很差。BUtIer做了一个治疗股骨头骨折的前瞻性研究。闭合复位不能解剖复位的股骨头骨块采用内固定，10例患者中没有1个结果是好的。MaSt报道一种抬举股骨头凹陷骨折的技术，将凹陷骨折处抬升，松质骨填压软骨下骨，不需要使用内固定,目前这种方法的远期疗效仍待验证。
