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1、医院感染暴发与流行的调查与控制医院感染的流行与暴发是严重威胁患者甚至医务工作者安全的事件。一旦发生，而医疗机构内部又缺乏有效的监测、控制体系的情况下，危害严重。因此，医疗机构应建立完善的监测与控制模式，开展有效的工作，对医院感染进行有效控制。而一旦出现流行与暴发，则必须及时展开流行病学调查，查明主要流行因素，提出有针对性的控制措施，控制流行与暴发的进一步发展，避免发生更大规模的暴发事件。一、医院感染暴发与流行的概念不同文献对医院感染流行与暴发的定义都不尽相同。通常，医院感染流行是指任何与时间、地点相关的感染发病率的增加超出了医院通常的发病率水平，其差距具有统计学意义。我国2009年颁布的医院感
2、染暴发报告及处置管理规范中对医院感染暴发相关概念进行了定义：医源性感染：指在医学服务中，因病原体传播引起的感染。特殊病原体的医院感染：指发生甲类传染病或依照甲类传染病管理的乙类传染病的医院感染。医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。疑似医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中,短时间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。暴发是医院感染流行的一种特殊形式，暴发在病区分布上较为局限，可能只涉及12个病区，感染往往是同源的或继发于人与人传染的增加。而流行的发生常常具有时间性或
3、地域性，可能波及多个科室甚至全院、全国和全球。由于不同病原微生物感染潜伏期不同，导致的暴发后果、处置方式不尽相同，欧美国家对常见感染暴发的定义也不尽相同。例如：(1)流感样症状暴发：医疗机构内部，3天时间内出现3例或以上流感样疾病；或者医务工作者因流感样疾病休病假不断增加或出现1例实验室证实病例。(2)艰难梭菌感染暴发：7天时间内，出现流行病学上相互关联的3例或以上艰难梭菌感染病例。(3)多重耐药细菌感染暴发：是指在一段时间内发生的多重耐药细菌感染病例超过自家医院基本水平。可以是常见的多重耐药细菌，如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)、耐万古霉素肠球菌(VRE)等；也可以是某个不常见多重耐药
4、细菌的感染病例增加。(4)相同细菌导致的相同操作后感染暴发：短时间内出现2例或以上由同一细菌导致的某相同操作后发生的感染事件，如硬膜外、关节腔注射后发生的金黄色葡萄球菌感染。(5)单一病例可能或已经导致严重后果的，也可称为暴发：如万古霉素耐药的金黄色葡萄球菌(VRSA)或不寻常的可能导致大暴发或大流行的特殊病原体。(6)其他感染暴发：食物或水源性感染相似病例累计2例或以上时。二、医院感染暴发与流行的调查目的(1)及时发现流行与暴发的性质，首先确定诊断，查清是否为医院感染流行或暴发。(2)确定医院感染流行与暴发的传染来源，查清病原体及其特征，寻找传播途径或流行因素。(3)确定医院感染流行与暴发的
5、范围、时间经过、涉及的患者群体。(4)对调查的结果加以分析，边调查，边采取相应控制措施，终止感染的继续传播。并评价各项措施的效果，防止类似事件的再发生。三、医院感染暴发与流行的调查方法(1)证实暴发：对怀疑患有同类的病例进行确诊，计算其罹患率，若其罹患率大于该科室以往的发病率，则认为某病流行与暴发。(2)对患病的患者、接触者、可疑传染病、环境物品、医务人员及陪护人员等，进行病原学检查。(3)制订和组织落实有效的控制措施，包括对患者做适当治疗，进行正确的消毒处理，必要时隔离患者甚至暂停接收新患者。(4)对患者及周围人群进行详细调查，调查的方法多种多样，主要根据推测的暴露史来进行，例如按暴露因素来
6、分组进行调查，分析暴露组的罹患率；又如也可以根据发病组与对照组的暴露史的比例进行分析。(5)分析调查资料，对病例的科室分布、人群分布和时间分布进行描述；分析流行或暴发的原因，推测可能的感染源、感染途径或感染因素，结合实验室检查结果和采取控制措施的效果综合做出判断，写出调查报告，总结经验，制定防范措施。四、医院感染暴发的报告我国2009年颁布的医院感染暴发报告及处置管理规范中列出的报告程序为：(1)发现以下情形时，应当于12小时内向所在地县级卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。1) 5例以上疑似医院感染暴发。2) 3例以上医院感染暴发。(2)县级卫生行政部门接到报告后，应当于2
7、4小时内逐级上报至省级卫生行政部门。(3)省级卫生行政部门接到报告后组织专家进行调查,确认发生以下情形的，应当于24小时内上报至卫生部。1）5例以上医院感染暴发。2）由于医院感染暴发直接导致患者死亡。3）由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。中医医院（含中西医结合医院、民族医医院）发生医院感染暴发的，省级卫生行政部门应当会同省级中医药管理部门共同组织专家进行调查，确认发生以上情形的，省级中医药管理部门应当向国家中医药管理局报告。（4）医院发生以下情形时，应当按照国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）的要求，在2小时内向所在地县级卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构
8、报告。所在地的县级卫生行政部门确认后，应当在2小时内逐级上报至省级卫生行政部门。省级卫生行政部门进行调查，确认发生以下情形的，应当在2小时内上报至卫生部。1）10例以上的医院感染暴发。2）发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染。3）可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。中医医院（含中西医结合医院、民族医医院）发生上述情形时，省级中医药管理部门应当向国家中医药管理局报告。（5）省级卫生行政部门和省级中医药管理部门上报卫生部和国家中医药管理局的医院感染暴发信息，内容包括：医院感染暴发发生的时间和地点、感染初步诊断、累计感染人数、感染者目前健康状况、感染者主要临床症候群、疑似或者确认病原体、感
9、染源、感染途径及事件原因分析、相关危险因素主要检测结果、采取的控制措施、事件结果及下一步整改工作情况等。省级卫生行政部门可以根据规范要求，结合实际制订本辖区内的各级各类医院上报医院感染暴发信息的具体要求。五、医院感染暴发与流行的报告与分工（一）各级主管部门医院感染暴发与流行的报告及职责（1）疑似发生医院感染暴发与流行趋势时，医务人员、医院感染管理科都有责任第一时间向医院主管部门、领导电话及书面报告。报告内容应至少包括符合感染暴发诊断标准的患者（人员）名单、患者（人员）临床和实验室检测结果、其他与暴发或流行相关的流行病学资料、感染控制措施、进行对照或队列调查分析时所需的同期、同病区未感染患者的信
10、息等。（2）确认发生医院感染暴发与流行时，按照上报要求进行上报。（3）确诊为依法管理的传染病，应按中华人民共和国传染病防治法的有关规定进行报告。（二）临床各部门医院感染暴发与流行的报告及职责L检验部门。在发现疑似医院感染暴发时应第一时间(电话)向主管部门(医院感染管理部门)报告；配合进行标本采集、检测、结果确认。按照主管部门要求，配合调查，如提供分离标本、向上一级检测机构提供复核标本、疑似暴发患者信息、检测结果、与暴发可能相关的既往数据。此外，为有效监测流行与暴发，检验部门的主要职责还应包括如下几个方面：(1)按照规定和技术指南要求，做好细菌药敏检测和结果解释；定期将结果进行总结、反馈，对本机
11、构内主要耐药细菌每一次阳性结果进行调查；应具备进行耐药基因型检测和同源性鉴定能力。(2)临床微生物人员应有能力开展主动监测培养，以便应对感染流行的早起识别和调查。(3)可开展快速诊断检测以支持临床决策，如患者治疗、房间安排、感染控制模式和方法的选择、个人防护装备的选用、疫苗、预防性用药(如流感等)。(4)具备在流行病学上具有重要意义病原的快速检测和报告能力。(5)具备良好的院内质控能力和流程，以确保提供的检测结果可靠、可信。(6)在多学科参与的抗菌药物管理工作中具有重要影响力。2.其他临床各科室(1)应引入常见医疗相关感染控制的“核对表”模式，开展医疗相关感染的主动监测，并对监测结果进行阶段性
12、总结、报告、反馈。(2)开展医疗感染的培训，预防或及时总结经验，避免暴发的发生。(3)配合医院感染主管部门进行感染暴发与流行的调查、采样等；按要求提供患者相关信息。六、医院感染暴发与流行的控制医院感染暴发与流行的控制基于调查结果、危险因素分析、传播模式、医疗流程管理、多部门协作等多种因素。通常情况下，除了典型的流行、暴发(如因器械污染导致的医院感染)外，能否有效控制医院感染暴发与流行的关键是及时、准确识别，其关键的基础性工作是开展医院感染的主动目标性监测，从而了解部门、机构内部医院感染发生的基线水平，一旦发生超过基线水平的感染病例时给予积极的调查。因此，医院感染的主动目标性监测本身就是暴发与流
13、行控制的起始和基础。另一方面，对重要病原体(耐药细菌、流感等)、感染易患人群(免疫缺陷或免疫抑制治疗者)、发病的确诊病例应给予高度重视，结合病原学检查结果、病理诊断结果等，对感染病例进行追溯性分析，对于感染暴发与流行的调查也是有益补充。医院感染暴发与流行的危险因素、传播途径等的不同,具体控制措施也不尽相同。因篇幅所限，本节仅介绍血源性传播和呼吸道传播的医院感染暴发与流行的控制。（一）血源性传播医院感染暴发与流行的控制常见的血源性传播病原包括HBV.HCV、HlVo这些病毒性疾病在医疗机构内部导致的暴发与流行在国内外都屡见不鲜。如何有效控制、避免更大规模的传播对医疗机构存在挑战。血源性传播疾病暴
14、发的有效控制主要包括以下6个方面:L确认感染控制措施的漏洞。因医疗模式、操作、设备的不同，导致感染控制措施出现漏洞的危险因素和暴露源也不同，暴露源可以为患者的体液、组织、其他有传染性的物品等。需要确认具有潜在传染性的物品（即接触了被污染的器械或设备）、患者暴露的体表或器官腔隙（如黏膜、实体器官或组织、血管）。关于涉及安全注射和注射器具处理等标准预防的内容请参见有关章节。重要的是，一旦发生血源性暴露，即应对注射器具的厂家使用说明书关于用过器具的处理建议进行复习，确认是否因违背了这些建议而导致了漏洞及可能的程度。参照说明书、指南等对已经确认的漏洞进行认真分析，评估因此导致的对消毒、灭菌及相关流程的
15、潜在影响。例如，评估内容应包括器械处理流程的关键步骤是被严格遵从了还是忽略了，而不仅仅以未以理想方式处理草草得出结论。对可能导致漏洞发生的行为应进行直视下观察，对相关人员进行访谈。需要注意的是，直视下观察未必能反应漏洞发生时的真实情况、被访谈人员也可能因顾虑而不愿提供真实信息。医用物品消毒流程记录对于分析可能存在的漏洞可能有帮助。如果漏洞仍可能存在，则应停止运行这样的流程，直到有效控制手段得以实施，并继续给予监测，以确定漏洞是否得以控制。2 .相关信息采集。一旦出现感染暴发，即应确定漏洞发生的时间段，可以通过员工访谈、消毒灭菌流程及记录复习等获取相关信息。这些信息或许与漏洞发生的细节密切相关,
16、从而确定哪些患者可能暴露在漏洞发生后的危险之下。尽可能获得患者个体血源性传播病原的感染状态。可基于既往调查数据和医疗记录按照患者名单进行HCV、HBV、HIV感染状态的确认，从而识别因漏洞导致的暴露发生的新感染病例。氨基转移酶升高有助于发现尚未被诊断的HBV、HCV感染，也有助于识别可能的传染源。存在的挑战是在漏洞发生前，患者或许从未接受血源性传播病原的相关检测，从而导致无法确认其感染状态是否与本次暴发相关。一旦怀疑后确认了导致暴发的漏洞存在，则需要更多的流行病学调查。因玩忽职守或滥用器械等导致的偶然发生的漏洞可能会影响调查进展或导致复杂化。3 .向有关部门报告并获得相应支持。需要通知哪些部门
17、或人员因具体情况而异，但需尽快确定，并形成相应合作。应该通知的部门包括感染控制、流行病学人员、医院危机处理人员、其他有关行政管理部门。4 .对感染控制措施漏洞进行定性评估。根据漏洞发生的特点，基于偏离指南或标准流程和其他信息，对漏洞进行定性。A类：是感染控制措施低级错误，有明确的危险因素，既往曾经因此发生过暴发事件；如患者见重复使用注射器或针头、重复使用注射器完成多个安甑或输液袋的操作。B类：感染控制措施的失误与漏洞之间的相关性并不确定，与A类错误比较，B类失误或许是可被认为导致暴露的风险。如结肠镜消毒过程中使用了不恰当的消毒液或消毒时间没有按照生产厂家推荐完成；前列腺活检探子和针头虽然已经灭
18、菌，但管腔里仍存留其他患者的组织。5 .患者告知和检测决策。对于A类漏洞，应及时通知患者并进行相关检测。此类错误常导致血源性病原传播的确定风险，远较通知患者和检测带来的潜在风险来的重要。对于B类漏洞，应结合调查信息和评估结果以及医院管理需要进行综合评估后做出是否通知患者以及进行相应检测的决定。6 .信息传达与后续措施。最佳结果是在医院管理层就患者通知和检测达成一致并统一传递的信息：同时，就后续的其他问题也应达成一致，如患者暴露在了漏洞发生的时间段时，应给予暴露后的预防用药，如HBV.HIV暴露后预防用药。另外，暴露后感染状态的（基线、后续）调查也需一并展开。（二）呼吸道传播医院感染暴发与流行的
19、控制美国CDC对呼吸道疾病聚集发生的定义：是指一定区域内、密切接触的人群中、4872小时内发生3例或以上急性发热的呼吸道疾病。暴发是指急性发热呼吸道疾病发病率较常态下突然增加或者一例居民被确诊为流感（或禽流感等其他呼吸道传播疾病）。以流感暴发控制为例，重要的是居民、医护人员进行疫苗接种、落实手卫生、呼吸道卫生项目：总体上，对于流感暴发的控制还应基于以下工作：暴发的早期识别；通过感染控制措施阻断传播；测算发病率和病死率；识别导致暴发的危险因素；使用抗病毒药物控制暴发。以下就病例报告、病例调查、感染控制等具体措施进行简介。（1）确认暴发：比较既往发病数据确定是否出现暴发是控制呼吸道传播疾病暴发的关
20、键环节：当一个病区、楼层出现连续病例时，即应怀疑暴发，从而尽快开展调查，尽早确认是否出现了暴发。（2）根据临床特点、流行病学数据和检测结果对诊断做出可能的调整，除外季节性呼吸道疾病的可能。根据患者病史、体格检查、实验室检查结果确认病原不仅对病例诊断、暴发判断有益，更会对后续开展的感染控制措施提供帮助。在出现病例24-48小时内，尽快采集至少5例出现症状的患者呼吸道标本进行病原确认。应进行两套拭子，一套在现场进行病原检测；一套送到参比实验室进行病毒培养。不除外特殊肺炎发生时，还应同时做细菌培养。当出现至少2例实验室证实的病例时才可以确认为暴发,启动后续流程。必要时，应采集更多患者的标本。当实验室
21、确认病例不足2例时，应尽力通过患者临床特点发现可能的感染病以解释出现的状况。(3)基于临床特点和实验室检查结果形成病例定义：应尽快根据患者症状、体征、发病地区和时间定义病例诊断标准。只有满足标准的才能纳入统计病例。(4)开展主动监测：开展主动监测以发现新发病例对感染控制措施实施和效果评价至关重要。监测人群是暴露在危险因素下的接触者。(5)形成确诊病例队列：对确诊病例进行统计，形成患者队列，有助于评价暴发程度、感染控制措施效果。(6)识别并清除可能导致暴发的危险因素：借助建筑平面图和患者队列信息对识别导致暴发的可能途径是有帮助的。出现发热等症状的急性呼吸道疾病医务人员应居家休息至症状出现后至少5
22、天。此前，应进行流感检测并给予抗病毒药物治疗或预防。因发热等症状请假的医务人员也应给予重视，居家休息至症状消失。患者转运时应做到告知，不仅是患者，还应告知有关的未感染者。除非必须，尽量限制将患者转运至医疗机构。（7）平衡感染控制措施及其对居民日常生活方式的影响和实施1）分三组管理：疾病组、暴露组、未暴露组。严格限制物资供应、设备使用等在专属区域，避免混杂，导致暴露。推迟聚餐、娱乐活动等，避免发生更多暴露。如果物理隔离不能满足区分未发病/未暴露与患者/暴露组的需要则不应再收治患者。患者应限制在隔离房间至症状消失24小时后。医务人员应严格限定在特定区域内工作，不能在感染区和未感染区交叉值班，直到流
23、行病专家确认暴发得到了控制后。2）根据实验室确认结果，通知医疗主管，确认哪些人需要进行预防性抗病毒治疗。3）实施标准预防措施。正确使用手套，在可能接触呼吸道分泌物或可能被分泌物污染的物体时戴好手套。使用后、接触其他物品前即刻摘掉手套并洗手。如可能被患者呼吸道分泌物污染，应穿好隔离服。接触任何一个患者后都应即刻脱下隔离服和手套并做好手卫生。不论是否佩戴手套，都应在接触患者、其环境物品、呼吸道分泌物前、后洗手。如果手部可见脏污或被患者呼吸道分泌物污染，应使用肥皂、水洗手。如无可见脏污，可以使用乙醇擦手液。4）全面实施呼吸道保护措施。标识提醒存在哪些症状、体征时不能探访医院；告知住院患者或访客出现哪
24、些症状时通知医务人员。向出现咳嗽、喷嚏的患者、访客提供口罩等必要防护用品以遮蔽口鼻。在有洗手池的地方配备适宜的洗手物品，在其他区域配备乙醇擦手液分配器，使用免接触废物盒。要求存在咳嗽症状的患者与其他人保持l2m的距离，存在呼吸道感染症状的患者尽可能避免使用公共设施。5）建立飞沫传播防护措施。急诊区应将需要飞沫传播隔离的患者置于单间中；其他机构如老人院等需要在评估室友间传播风险后做出是否单间隔离的决定，以避免造成心理障碍。进入患者房间应佩戴外科口罩或操作口罩，离开后应尽快摘掉并丢弃在垃圾箱内。除非医疗需要外出，患者应限制在房间内活动。确需外出时，患者应戴好口罩。6）不断强调手卫生的重要性，包括患
25、者、医务人员和访客。任何时候，洗手都是最重要的阻断感染传播的唯一重要手段。在感染暴发时期更是如此，应不断强化全部人员在手卫生的各个环节逐一落实。尤其应该注意的是，打好皂液后应将手的各个部位用力相互揉搓至少15秒，清水冲洗后，纸巾擦拭至干燥；使用手套前后应该洗手；手部无可见脏污时可以使用乙醇擦手液替代洗手。7）对全部工作人员进行相关的强制性培训。重点是介绍整体呼吸道保护措施和手卫生，这是最为重要的两个基础环节。在培训中，还应涉及病原的特点、传播模式、标准预防、飞沫传播隔离和限制活动的必要性。8）必要时限制家属、朋友和志愿者的访视。有呼吸道感染症状的访客应被限制访视至其症状完全缓解；家属的探视很难
26、限制，可以为其提供外科口罩、鼓励患者只允许直系亲属探视，并在探视过程中严格限制活动区域、环境接触。标识提醒遵从感染控制措施的必要性，如飞沫传播防护、手卫生等。标识应张贴在醒目位置，至少包括人口、病房门口。对访客、家属等进行教育，提示接种疫苗的重要性。9）评估感染控制措施效果并做出可能的调整：如果历经两个潜伏期后仍无新发病例出现，则可认为暴发结束了。等待两个潜伏期有助于发现可能的续发病例。采取感染控制措施并历经一个潜伏期后仍有新发病例出现时，仍需继续感染控制措施，并与管理部门协调，对全部措施进行评估，重点是对全部人员（医务人员、访客、患者等）感染控制措施依从性的评估和强化。历经两个潜伏期后仍无新发病例时,感染控制措施可以解除，但主动监测仍需维持。10）对暴发的调查结果形成书面报告，在规定时间内上报主管部门；在暴发结束后，应就整个事件形成完整的书面报告，递交主管部门。
