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1、最新中国偏头痛诊治指南（2022版）要点解读偏头痛是位列第二的常见神经系统失能性疾病，但国内仍存在诊断正确率低、治疗不规范等问题。近年来随着偏头痛机制的深入研究，其分类、诊断及治疗方法均有所更新。近日中国偏头痛诊治指南（2022版）发布，新版指南中关于偏头痛的分类及诊断、鉴别诊断及治疗要点如下。分类及诊断在第三版国际头痛疾病分类（ICHD-3）中，偏头痛被分为6种亚型（见表1）,常见类型详细诊断标准如下。偏头痛分类偏头痛分类1 .无先兆偏头痛2 .石先兆偏头痛2.1 典型先兆偏头痛2.1.1 典型先兆伴头痛2.1.2 典型先兆不伴头痛2.2 脑F先兆儡头痛2.3 值鹿型偏头疝2.3家族性偏僻型
2、偏头痛1.1 1.1家族性侑康型偏头痛I型1.2 .1.2家族性储罐型偏头痛2型1.3 家族性侑疮型偏头痛3型1.4 家族性偏瘫型偏头痛,其他基因位点232散发性偏瘫型侑头痛2.4 视网膜也偏头痛3 .慢性偏头痛4 .偏头痛并发症4.1 偏头痛持续状态4.2 不伴脑梗死的持续先兆4.3 偏头痛性脑梗死4.4 偏头痛先兆诱发的病样发作5 .很可能的偏头痛5.1 很可能的无先兆偏头痛5.2 很可能的有先兆偏头痛6 .可能与偏头痛相关的周期综合征6.1 反且胃肠功能障网6.1.1 周期性呕吐综合征6.1.2 腹型偏头痛6.2 良性阵发性眩晕6.3 良性阵发性斜颈表1偏头痛的分类1、无先兆偏头痛诊断标
3、准:A.符合BD标准的头痛至少发作5次；B.头痛发作持续472h（未治疗或治疗效果不佳）；C.至少符合4项中的2项（单侧、搏动性、中重度疼痛、日常体力活动加重头痛或因头痛而避免日常活动如行走或上楼梯）；D.至少符合2项中的1项（恶心和/或呕吐、畏光和畏声）；E.不能用ICHD-3中的其他诊断更好地解释。2、有先兆偏头痛诊断标准：A.至少2次发作符合B和C;B.至少有1个可完全恢复的先兆症状（视觉、感觉、言语和/或语言、运动、脑干、视网膜）；C.至少符合6项中的3项（至少有1个先兆持续超过5min、2个或更多的症状连续发生、每个独立先兆症状持续5-60min、至少有一个先兆是单侧的、至少有一个先
4、兆是阳性的、与先兆伴发或在先兆出现60min内出现头痛)；D.不能用ICHD-3中的其他诊断更好地解释。先兆症状通常发生在头痛前，较少情况下也可以和头痛伴随出现或出现于头痛发作后。部分患者可既出现有先兆偏头痛发作，也有无先兆偏头痛发作，此时两种头痛应同时诊断。具体可分为以下4种亚型：(1)典型先兆偏头痛：先兆发生应同时满足完全可逆的视觉、感觉和/或语言症状，且无运动、脑干或视网膜症状。若头痛伴随先兆出现或在先兆出现60min内发作，不论是否符合偏头痛特征均可诊断为典型先兆伴头痛；若先兆发生60min内无头痛出现，应诊断为典型先兆不伴头痛。(2)脑干先兆偏头痛：曾命名为基底动脉偏头痛基底型偏头痛
5、等,其先兆满足2项完全可逆的脑干症状，包括构音障碍、眩晕、耳鸣、听力减退、复视、非感觉损害引起的共济失调、意识水平下降即格拉斯哥昏迷评分法(GCS)评分13,且不伴有运动及视网膜症状。(3)偏瘫型偏头痛：分为家族性偏瘫型偏头痛及散发性偏瘫型偏头痛。先兆症状包括肢体力弱，及视觉、感觉、言语/语言症状之一。运动症状通常持续时间小于72h,但部分患者可达数周。家族性偏瘫型偏头痛根据其突变基因可具体分为1型（CACNAIA突变）、2型（ATP1A2突变）、3型（SCNlA突变）及其他基因位点。（4）视网膜型偏头痛：先兆表现为反复发作的单眼视觉症状，包括闪光、暗点或黑朦等，且须经过临床视野检查或自画单眼
6、视野存在缺损（得到充分指导）证实；需要注意的是，有部分患者描述单眼先兆，实为双眼的同侧视觉先兆，而非视网膜型先兆，应注意区分；注意排除其他导致一过性黑目蒙的疾病。3、慢性偏头痛诊断标准：A.符合B和C的头痛（偏头痛样头痛或紧张型样头痛）每月发作至少15d,至少持续3个月;B.符合无先兆偏头痛诊断BD标准和/或有先兆偏头痛B和C标准的头痛至少发生5次；C.头痛符合下列任意1项，且每月发作大于8d,持续时间大于3个月：无先兆偏头痛的C和D;有先兆偏头痛的B和C;患者所认为的偏头痛发作可通过服用曲普坦类或麦角类药物缓解；D.不能用ICHD-3中的其他诊断更好地解释。慢性偏头痛多无先兆。发作性偏头痛患
7、者常因过度服用镇痛药物而导致头痛发作逐渐频繁，因此诊断慢性偏头痛时应考虑到是否还同时存在药物过度使用性头痛。4、偏头痛并发症(1)偏头痛持续状态：若某次发作持续时间超过72h,头痛程度较重，且头痛或伴随症状使其日常活动能力下降，则可诊断为偏头痛持续状态，但需要与可逆性脑血管收缩综合征、蛛网膜下腔出血、动脉夹层等引起的继发性头痛进行鉴别。(2)不伴脑梗死的持续先兆：较为罕见，是指先兆持续时间超过1周且头颅影像学(CT.MRI)检查无异常发现。此类患者的先兆症状通常表现为双侧。诊断时需要与偏头痛性脑梗死相鉴别，并除外其他原因可能导致的症状性先兆。(3)偏头痛性脑梗死：一般发生在后循环，年轻女性多见
8、。患者有典型先兆偏头痛病史，此次先兆持续时间超过60min,神经影像学检查证实责任脑区存在新发梗死。其诊断须满足在典型的有先兆偏头痛发作过程中发生脑梗死，才可考虑偏头痛性脑梗死，若因其他典型危险因素而致缺血性卒中者则不属此类。(4)三头痛先兆诱发的痫样发作：临床少见,又称之为偏头痛性癫痫，是指偏头痛患者先兆期间或发作后1h内发生痫样发作。目前没有证据表明这种痫样发作与无先兆偏头痛有关。5、很可能的偏头痛当偏头痛样发作表现仅有1项不符合上述偏头痛各亚型诊断标准，且不满足其他类型头痛诊断时，应诊断为很可能的偏头痛。6、可能与偏头痛相关的周期综合征既往称儿童周期综合征，以儿童多见，但成人亦可出现。具
9、体可分为以下3种亚型：(1)反复胃肠功能障碍：反复发作的腹痛和/或腹部不适、恶心和/或呕吐，可能和偏头痛发作相关，主要包括周期性呕吐综合征和腹型偏头痛。周期性呕吐综合征多见于儿童，为典型的儿童自限性发作性疾病，恶心、呕吐呈刻板性、周期性发作，发作时患儿多面色苍白、精神萎靡，发作间期症状完全缓解；恶心、呕吐每小时出现4次，发作持续1小时至10dz且发作间隔1周。腹型偏头痛主要表现为反复发作性的中重度腹痛，疼痛位于腹中线、脐周或难以定位，持续272h,多为钝痛，可伴有食欲减退、恶心、呕吐或面色苍白等，发作间期可完全缓解；病史和体格检查无胃肠或肾脏疾病征象；多数患儿后续会发展为常见的偏头痛类型。（2
10、）良性阵发性眩晕：儿童多见，但成人亦不少见。近期名称更新为儿童复发性眩晕，表现为儿童出现的反复发作性眩晕，部分儿童可表现为单纯的发作性眩晕而不伴头痛，持续数分钟至数小时可自行缓解，无意识丧失，发作时可有眼球震颤、共济失调、呕吐、面色苍白或恐惧；发作间期无神经系统阳性体征，且听力与前庭功能检查正常。（3）良性阵发性斜颈：一般发生于1岁以内的婴幼儿，表现为反复发作的头部向一侧倾斜，可伴轻微旋转，可伴有（面色）苍白、易激惹、精神萎靡、呕吐等，数分钟或数天后自行缓解，且有每月发作的倾向。7.其他类型（1）月经性偏头痛：ICHD-3附录中根据月经性偏头痛的类型、发作频率、以及非月经期是否发生偏头痛等，将
11、月经性偏头痛分为单纯月经性偏头痛（仅发生在月经期）、月经相关性偏头痛（月经期和非月经期都有发作）和非月经性偏头痛（只发生在非月经期）。头痛性质须符合偏头痛性质（有或无先兆），头痛频率须符合3个月经期中至少有2次头痛发作，且头痛发生在月经期-2至+3天范围内。临床上较多女性报告偏头痛与月经的关系密切，但应符合上述诊断标准才可诊断。需要注意的是偏头痛与月经的关系在女性偏头痛整个病程中形式并不固定。(2)前庭性偏头痛：前庭症状可表现为自发性眩晕、位置性眩晕、视觉诱发眩晕、头部运动引发的眩晕或头部运动诱发的头晕伴恶心，多持续数分钟到数小时，很少超过72h,且至少50%的前庭症状发作顺伴有偏头痛发作。前
12、庭症状发作可出现在偏头痛发作之前、之中或之后。多数前庭功能检查结果在正常范围之内。鉴别诊断Part.1紧张型头痛表现为轻-中度、双侧、压迫性或紧箍样头痛，不因日常活动而加重，多数无偏头痛相关性伴随症状。因40%的偏头痛患者可表现为双侧头痛，77%可有颈项部疼痛或压痛，且患者可以同时存在多种类型的原发性头痛，尤其是头痛程度较轻的无先兆偏头痛，与紧张型头痛表现类似，故需鉴别。偏头痛发作时，日常活动会使头痛加重，且可伴有恶心、呕吐、畏光、畏声，均为与紧张型头痛鉴别的要点。Part.2丛集性头痛表现为固定偏侧的眶、眶上和/或题部的剧烈疼痛，表现刻板，伴痛侧自主神经症状（如结膜充血、流泪、流涕、瞳孔缩小
13、、上睑下垂等）和/或躁动不安感，每次头痛持续时间15min3h,男性多于女性。头痛发作具有周期性、节律性特点,频率从隔日1次至每日8次不等，丛集期常于每年春季和/或秋季，发作间期为数月或数年。丛集性头痛与偏头痛在临床表现上有相似之处，均可由饮酒诱发、曲普坦类与CGRP或其受体类药物可能有效、可有自主神经症状等，但在患病性别优势、周期节律性、发作频率、持续时间、是否伴烦躁不安等方面均有不同，可帮助鉴别。Part.3继发性头痛继发性头痛可能表现为搏动样疼痛等偏头痛性质，尤其是缘于头颈部血管性疾病的头痛，如高血压、未破裂颅内动脉瘤或动静脉畸形、慢性硬膜下血肿等，但其头痛发作的表现、持续时间及过程等特
14、点不典型，部分病例存在局限性神经功能缺损体征、癫痫发作或认知功能障碍，脑CTxMRI及DSA等检查可帮助发现引起继发性头痛的病因。对具有以下情况的头痛，应谨慎排除继发性头痛可能：50岁以后的新发头痛；高凝风险患者出现新发头痛；肿瘤或艾滋病史者出现的新发头痛；突然发生的、迅速达到高峰的剧烈头痛；与体位改变相关的头痛；伴有发热；伴有视盘水肿、神经系统局灶症状和体征（除典型的视觉、感觉先兆外）或认知障碍；头痛性质在短时期内发生变化等。治疗根据治疗手段，可分为药物治疗和非药物治疗；根据应用时机和目的，可分为急性期治疗与预防性治疗。1、患者教育患者教育和生活方式调整是偏头痛管理的基石。规律作息、定期锻炼
15、、均衡营养及合理膳食、充足睡眠、寻找并避免诱发因素以及合理的压力管理，均对偏头痛的预防起重要作用。目前偏头痛是可防、可治但无法根除的疾病，应向患者普及相关知识，帮助确立科学理性的防治观念与目标，建立切合实际的期望，同时避免镇痛药物的过度使用，并鼓励患者记录头痛日记，以协助头痛的诊断与治疗方案的制订与调整。2、急性期治疗(1)治疗目的：旨在快速和持续地解除头痛及相关伴随症状，恢复生活、职业、学习及社会能力。(2)常用的评价治疗有效性标准：2h无疼痛；2h内最困扰的伴随症状(即恶心、呕吐、畏光或畏声)消失；2h后疼痛缓解，由中重度疼痛转为轻度或无痛；在治疗成功后的24h内无头痛再发或镇痛药的使用。
16、易导致药物过度使用性头痛的急性期药物及其用药频率通常为：非笛体抗炎药每月使用超过15d;曲普坦类药物每月使用超过Wd;阿片类药物每月使用超过Wd;含咖啡因的复方制剂每月使用超过105(3)急性期治疗推荐及评价药物及治疗方式姆次推行剂就(mg)每日最大剂St(mg)证据级别推行等级注意事项非特异性治疗IF团体抗炎药(11K)布洛芬网200-400裁件生5双皿芬酸IF50-100阿司匹林300-1000乙眦奉族类肝热镇痛药(口Ilt)时乙鼠氨尊酚1000含修啡因的复合制剂(UlK)对乙酷银荔的/.*阿司匹林/咖啡因2lh8001(X)0150400040002片高而高高A强不良反应I胃断道反应、消
17、化道出山、强消化道溃场、皮性、肝损伤、粒细磨减少等强禁忌;此类死物过敏、对阿司匹林过其敏的安响、消化道出11穿孔、严更用肾功能不全不良反应I皮理、尊麻疹、药热、粒,a细胞据少等,长期大量使用物导致肝M肾损伤禁忌I严Ift肝肾功能不全强不良反应I同阿司匹林及对乙嵌氨基酚特异性治疗MlnAE25-100M扎的带蛆(口Je)Bl5-10佐米他善对nmg2.A5佐米l普娟(0Q)E2.A5要角膑及探析生物(UK)业氧麦角Itn5R,w,0,S-2地挑英拄米地剧“JSOst100成200方祥夫(UK)美古济M7S.KXVHlSOet100.靛剂后鸟仔占忤至少同Bi2小M可MiM射20030IO15624
18、小时内收多IUH2mg:30大使用出过4次的安全性向未建立244时内不1过75呷：Ai30天使用超过18次的安全性也未健立24小N使用总刑不能M过20Omgt计30天使用超过8次的安全性足未明KA中中A强强9a的划*不良反Sh版芳.虚弱密堂迟健.心惮、脸红.。纳用.AiifE.脚相、期肖，IK吐产不良f心肌梗死C律失常.卒中祭t心庭.跳念壮卒中.缺俶性外MIiHT唉就控M不住的&ilUS.。树StUwWl制制介阳.尸篁IH报咨小良反敌，S.也吐、Ihlf疫率.爨量身常、麻木和眩索不收反应：R兼能力检仿、中根种足瓜统帅5、m不也反应：eC、，荆炎、乐路感染*上时吸地够她不H反应：图心.喏峥、口干
19、和头家仅推存国内上市何物及制电.整上力未推柞斯”料物目葩均未在BJ内上布IUTK中解分何物仍Xi痛切的中文名帝故均为6译.表2成人偏头痛发作急性期药物治疗推荐3、预防性治疗(1)治疗目的：预防性治疗旨在降低偏头痛发作的频率、持续时间及严重程度，改善偏头痛相关性失能，提高生活质量，减少频繁或慢性头痛引发的相关心理疾患，同时提高对急性期治疗的应答率并减少对急性期治疗的依赖，避免药物过度使用性头痛的发生。(2)预防性治疗有效性指标：主要包括偏头痛发作频率、头痛持续时间、头痛程度、头痛的功能损害程度及对急性期治疗的反应。满足以下任意1条可以认为预防性治疗有效：偏头痛或中重度头痛天数显著减少(如减少50
20、%);程度显著减轻；持续时间显著缩短；对急性期治疗的反应改善；偏头痛相关失能的改善；偏头痛引起的心理痛苦减少。对每种药物应给予足够的观察期以判断疗效，对口服药物需要在达到目标剂量后至少观察8周，对每月注射1次的CGRP或其受体单克隆抗体需要观察至少3个月，对于每3个月注射1次的需要观察至少6个月。(3)预防性药物治疗指征(见表3):每月2次以上的偏头痛发作；急性期治疗无效或不能耐受；存在药物过度使用风险；严重影响生活、工作或学习；存在频繁、时间较长或令患者极度不适的先兆；特殊类型的偏头痛，如偏头痛性脑梗死、偏瘫型偏头痛、脑干先兆偏头痛、偏头痛持续状态等；患者的自我要求等。陵防治疗每月头箱天数失
21、能程度6天或更多无失能需要应用4天成更多M分失能3天或更多产J失能4或5天无失能需要考虑应用3天每分失健2天产叠失能*可以通过偏头膈残疾评估W&(migrainedisabilityassessmentscale.MIDAS)值炙痛身体功能影峋IJ记(migrainePhySiCalfunctionimpactdiary.MPFID)成头痛影响；M试(headacheimpactlest,HIT-6)进行评估防性药物治疗的指征(4)预防性治疗评价及推荐H11E剂量Wn大剂量（mg）任据舞阐推吞级别江堂事现马通IaMiIUW不反应,常Jbmt.体*m.种他.健体外“桂利02S-IO!0强京症状禁
22、忌证，1.情体外系疫状总疗用不超过6个月抗购为SOMOOO1800a不R反电慈心.体重用加学置卵类.XM.脱发.肝功舁Ir禁导证I肝牖2S-100200a不虚反应，唔峥.认知和遇力年到、明俭算常.体重温用.HMlLMlittSiE逐M系结石、任毗翁过收0受体弱需剂m美捱洛尔传蒙洛尔SO-10040-240200240A高&不反应，常兄，心动过城、ftf.喏彳、无力.运动耐悠低,少见,失眠.谷.抑他、低11就禁忌证：学心哀、房空传，用粉、心动过d：慎利子使用璇的索或降依春（MB地安胃制颛巴!丁M90(MW)O2700弱不反应，心里吐、抽擅.做、共济失司、或量禁琮活代成分及料过It密覆巴林网I50
23、-MM)600中不R反应，头量.咽*、共济失墀、A乏力、也苑林常Viiifi油性成分及2ii阿米瞥林g25-75300Aa不腐反应,口干IffN.体mtihIi税除常,便林等禁忌让，育光ILrWt.时期盯心肌慢就发作出.肝功便祟咨.前列的埔生等文拉法辛Z75-225225中A不腐反应,悠心,”干出H,板拈虫汗）等禁导证，财本为过敏、慎殷翅化描刎利（MAok）台阳方济类瑞美吉济（Ml75.MD/A不良反应，心*鼻甲1熨、尿路嬷染.上呼吸道速染m*,b,IOw301ft60KH便倭,悉心CGRP或其受体岬克鼻抗体依旧奈意旗推皮下注射cun70微I3用/K0不良反应S注射部位反应（如存痛或红凤.上号
24、吸ifi携染、a鼻鼻炎、便移瑞丹奈珠笊执皮下注野P1M22夕月成67夕季度IA四不良反应I注财部位反应（如他痛或打皮和出色上再a吸道感染、鼻型炎、尿路缪染、怒心加卡奈珠中抗（皮下注射）MFKH240.ZfaIMf/A不良反应：注射部位反应（如传痛或红瓦）、呼吸避珍染艾普奈珠牛抗（IJHj）E-M叫100或300,季度/不R反应：注射Mi反应（如抹精或红及,#吸城Je染.a俅劳K他药物坎地沙城316不良反应IItl管性水肿，量庾和意识&央，急性/功能衰整.dIk怦升高、肝功能恶化或黄越、被细则减少.横坟肌溶解禁忌近|对本药或同类药过敢?1,产IHW功能不全或胆汁整滞病人mw,20中不良反应，i.
25、i,头痛.心悻.乏力a禁忌证：用本药或共鲍同类药物过敏、AWihti:.w动收快案，冕立际有对动收陕卡齐At由有舞火肌内注射z5X9Snr195IUe高.不良反应，f.l下垂、肌肉无力、注射部位修楠和强制IMIl强禁忌对药物过敏、双危机无力或Lambert3n踪令征.注射都位感染,叶对慢性偏买寤新型跖物H前均未在国内上市.由于其中部分药物仍无切的中文名称,故均为音乐，编次剂量.诈体口剂量表4偏头痛预防性治疗推荐4、其他（替代）治疗主要包括中医药治疗、无创或有创神经调控（经皮眶上神经刺激、非侵入性迷走神经刺激、经皮枕神经电刺激、单脉冲经颅磁刺激、远程电神经调节）、生物行为疗法、卵圆孔封堵术等。部分替代治疗既可作为急性期和预防性药物治疗的辅助疗法，也可在常规药物治疗不耐受或存在药物禁忌时单独应用。参考文献：中国医师协会神经内科医师分会、中国研究型医院学会.中国偏头痛诊治指南(2022版).中国疼痛医学杂志.2022,28(12):881-898.
