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1、申请代码:XX省省级继续医学教育项目申报书项目名称项目类别、类型所在学科（.二、三级学科）申办单位（盖章）邮政编码申报日期（项目申报单位承诺：本单位最近一个周期年检或校验合格。本项目已征得授课教师的知情同意并留存相关证据备查，对所填写信息的真实性、完整性和准确性负责）202X年X月制填表说明一、项目的申请代码系网上申报时自动生成。二、本表填写注意事项：（一）填写思路：L体现本申报项目在理论、知识、方法和技术上的新颖性；2 .分析本申报项目的培训需求；3 .介绍培训效果的具体评估方法。（一）教学对象须符合该学科继续教育对象的要求。（三）项目举办方式有：学术讲座、学术会议、专题讨论会、研讨班、讲习
2、班、学习班等。（四）教学时数为实际授课时数，不包含筹备会、会议报到、开班典礼等与教学无关的时间。（五）学分计算方式：参加者经考核合格，按每3小时授予1学分；主讲人每小时授予2学分。半天按3小时计算，1天按6小时计算。每个项目所授学分数最多不超过10学分。（六）填写项目申报表时，所填内容系指举办一期活动而言。如同一项目举办一期以上时，请在“多期举办信息，处填写每期相应的举办时间与举办地点。最多不超过3期。三、基层单位包括：县级及以下医疗卫生机构等。省级继续医学教育项目学科分类与代码代码学科名称代码学科名称Ol-基础形态04-05-泌尿外科学、男科学01-01-组织胚胎学04-06-显微外科学、血
3、管外科学、手外科学01-02-解剖学04-07-骨外科学01-03-遗传学04-08-肿瘤外科学01-04-病理学04-09-颅脑外科学01-05-寄生虫学04-10-器官移植外科学01-06-微生物学04-11-外科学其他学科02-基础机能05-妇产科学02-01-生理学05-01-妇科学02-02-生物化学05-02-产科学02-03-生物物理学05-03-妇产科学其他学科02-04-药理学05-04-计划生育、生殖医学02-05-细胞生物学02-06-病生理学06-儿科学02-07-免疫学06-01-儿科内科学02-08-基础医学其他学科06-02-儿科外科学02-09-生物医学工程06
4、-03-新生儿科学06-04-儿科学其他学科03-临床内科学03-01-心血管病学07-眼、耳鼻咽喉科学03-02-呼吸病学07-01-耳鼻咽喉科学03-03-消化病学07-02-眼科学03-04-血液病学03-05-肾脏病学08-口腔医学03-06-内分泌学08-01-口腔内科学03-07-神经内科学08-02-口腔外科学03-08-传染（感染）病学08-03-口腔正畸学03-09-精神卫生学08-04-口腔修复学03-10-老年医学08-05-口腔学其他学科03-11-内科学其他学科03-12-风湿免疫学09-影像医学03-13-肿瘤内科学09-01-放射诊断学09-02-超声诊断学04-
5、临床外科学09-03-放射肿瘤学04-01-普通外科学09-04-影像医学其他学科04-02-心胸外科学04-03-烧伤、整形外科学10-急诊学04-04-神经外科学11-医学检验16-康复医学、物理医学12-公共卫生与预防医学17-全科医学12-01-劳动卫生与环境卫生学12-02-营养与食品卫生学18-麻醉学12-03儿少卫生与妇幼卫生学12-04-卫生毒理学19-重症医学12-05-统计流行病学12-06-卫生检验学20-皮肤病学与性病学12-07-公共卫生与预防医学其他学科21-核医学13-药学13-01-临床药学和临床药理学22-医院感染（管理）学13-02-药剂学13-03-药物分
6、析学23-心理学13-04-药事管理学23-01-医学心理学13-05-药学其他学科23-02-临床与咨询心理学23-03-心理学其他学科14-护理学14-01-内科护理学24-卫生法规与医学伦理学14-02-外科护理学24-01-医学人文与医德医风14-03妇产科护理学24-02-医患沟通14-04-儿科护理学24-03-科研伦理14-05-护理其他学科24-04-卫生法规15-医学教育与卫生管理学25-中医中药学15-01-医学教育25-01-中医（中西医）15-02-卫生管理25-02-中药学国内外本领域的最新进展本领域存在的问题项目的目标项目的创新之处项目培训需求及效益、效果分析申办单
7、位近几年与项目有关的工作概况（包括开展的培训、科研工作以及师资队伍情况）项目负责人简况姓名性别出生年月日职称职务最高学历工作单位是否在职（岗）从事专业是否参与授课项目负责人签字工作简历教育经历本人曾开展过哪些相近的培训本人曾开展过哪些相近的研究本人曾发表过哪些相近的文章项目讲授题目及内容简要讲授题目内容授课教师学时教学方法姓名专业技术职称主要研究方向所在单位主要授课教师理论授课教师实验（技术示范）教师举办方式举办期限（天）举办起止日期年月日一年月日举办期数考核方式经费来源是否收费教学对象拟招生人数其中拟招基层单位学员人数教学总学时数讲授理论时数实验（技术示范）时数举办地点拟授学员学分申办单位联
8、系人联系电话项目负责人通讯地址项目负责人联系电话邮政编码市、州继续医学教育委员会推荐意见盖章年月日部省属推荐单位推荐意见盖章年月日省继续医学教育委员会意见盖章年月日备注授课教师意愿书授课教师：性别：年龄：专业技术职称：所在单位：职务：本人应允，拟作为授课教师参加由（填写说明：申请单位名称）申报的2023年XX省继续医学教育项目（填写说明：申报项目名称）。特此说明。授课教师签字：联系电话：签字时间：注：一人一书，原件或扫描复印件须作为附件装订至纸质申报材料中,签字扫描件电子版上传至系统。继续医学教育项目承诺书在组织举办继续医学教育项目期间，本人郑重承诺：加强继续医学教育培训质量，严格考试和考核，
9、不随意变更任课教师和压缩教学时数，不借用立项的名称举办其他内容的学习班，加强学分管理，杜绝弄虚作假、乱授学分和乱发证书。坚持继续医学教育活动公益性质，严格继续医学教育项目经费管理，按照财务规定合规收费规范使用。坚决抵制商业贿赂，不接受企业及相关利益方提供的赞助、商业展览、旅游和娱乐等服务，不收受企业及相关利益方各种名义的财物。落实意识形态主体责任，严把意识形态审核关，对所负责的项目做好意识形态审查工作，传播正能量，绝不给错误思想观点提供传播渠道。不在国家明令禁止举办会议培训的风景名胜区举办项目，不组织与项目无关的参观考察和旅游观光活动。以上承诺本人认真履行，如有违反愿承担相关责任。项目负责人签
10、名：年月日注:原件或扫描件作为附件装订至纸质申报材料中，签字扫描件电子版上传至系统。附件3编号XX省省级继续医学教育适宜技术推广项目申报书（202X年度）项目名称：项目编号：实施周期：年月至年月推广负责人：推广单位：联系电话：电子邮箱：通讯地址：填报日期：填写说明一、申报书各项内容，必须实事求是，表达要明确、严谨、言简意赅。二、本申报书一式一份，用A4纸打印，并于左侧装订成册。同时提交电子文本。三、本申报书包括如下资料：1、适宜技术基本情况2、真实性声明四、提交附件：1、申报机构执业许可证（复印件）2、反映技术的主要15项产出材料3、目前应用技术机构的证明材料。4、其他辅助证明材料五、编码规则
11、:编码由省继教办统一编报，规则HB-23-JS0001。一、适宜技术基本信息技术名称术荐位技推单单位名称单位所在地通讯地址邮编联系电话（科研部门）传真号码单位类别口医院口科研院所口高等院校事业单位口其他技术推广负责人姓名性别口男女出生日期证件号码业务专业及研究方向职称正高级口副高级口中级及其他联系电话（手机）E-mail技术所属学科一级学科：二级学科：技术摘要（400字以内）请简要说明：技术特征与优势，适应证及人群，临床安全性和效果，技术应用相关成本（费用），技术操作的人员和环境要求技术类型（可多选）技术类别：口预防口诊断口检测口治疗口康复口其他（请注明：）技术涉及的创新产品：口设备口器械口药
12、物口试剂口耗材口量表口其他（请注明：）目前国内的替代技术说明：国内预防/诊断/检测/治疗/康复相同疾病或适应证的技术技术创新性和优势（与替代技术相比）适应证和适用人群适应证的疾病名称：ICDlO编码：我国适应证的疾病负担估计（发病率和患病率）：禁忌证：技术临床研究情况1 .起讫时间：2 .地点（机构）：3 .资助机构：4研究设计（研究对象特征和例数，设计、干预与对照，指标选择及随访时间等）5 .其他需说明情况：6 .公开发表文献数（提供材料）：技术应用情况正式临床应用起始时间：目前应用的医院数：省级市级县级乡镇级应用的科室：应用的患者例数：安全性请附数据来源或相关材料1 .不良反应率（注明：不
13、良反应）：2 .致死率：3 .自残率：4 .其他指标：有效性请附数据来源或相关材料1 .拟推广诊断技术:灵敏度：特异度：其他指标：2 .替代技术：灵敏度：特异度：其他指标：请附数据来源或相关材料1 .拟推广检测技术：精密度：准确度：其他指标：2 .替代技术：精密度：准确度：其他指标：请附数据来源或相关材料拟推广预防技术：保护率效果指数其他指标：替代技术：保护率效果指数其他指标：请附数据来源或相关材料拟推广治疗技术：好转率：治愈率生活质量复发率其他指标（请注明）：替代技术：好转率治愈率生活质量复发率其他指标（请注明）：请附数据来源或相关材料拟推广康复技术：好转率：治愈率生活质量复发率其他指标（请
14、注明）：替代技术：好转率治愈率生活质量复发率其他指标（请注明）：经济性请提供成本或费用测算依据拟推广技术的应用成本或费用（药物、设备、耗材和人力成本）：元/例对照技术的应用成本或费用（药物、设备购置和运行维护、耗材、人力成本）：元/例患者使用拟推广技术的自付费用：患者使用替代技术的自付费用：拟推广技术是否有收费项目：口是口否拟推广技术是否纳入医保或新农合目录：口是口否操作性技术操作的具体流程和步骤（技术路线）：环境设备要求L配套设备：2.仪器维护：3.试剂储备：4.场地要求:人员数量和能力最低要求（文化程度、职称、专业、从业年限、技能）培训材料、人员和时间要求：患者依从的比例：口20%以下口2
15、1%-50%51%-80%口80%以上不清楚患者对技术的信任度：口20%以下口21-50%51%80%口80%以上口不清楚适宜性说明：分数越高可接受性越高患者可接受性：口1口2口345患者家庭可接性：口1口2345临床人员可接受性：口1口2345医疗机构可接受性：口1口2345与在当地民族、宗教、风俗习惯不相符：口是否伦理委员会批件：有口无（如有请提供）技术操作指南或规范：口有口无技术的准入制度：口有口无技术质控标准：口有口无L技术拟推广的级别：口省级市级口县级以及下2 .若技术推广可大范围替代现有替代技术的可能性：高口中口低3 .目前替代技术在适应证人群的应用比例为：20%以下，21%-50
16、%,51%-80%,80%以上若本技术推广可以占多大比例：口20%以下，口21%-50%,51%-80%,80%以上1 .对患者健康的影响：口降低死亡率或延长生存时间口缓解症状或降低残疾程度口提高生活质量口其他：不清楚请说明选择的原因：2.对患者经济负担的影响：口增加医疗费用应用技术推广的可能影响口减少医疗费用口无变化不清楚请说明选择的原因：L对医疗服务利用的影响：口增加卫生服务的利用口较少卫生服务的利用口重组卫生服务的流程口需要增加新的卫生服务口无变化口不明确请说明选择的原因：2.对医疗费用的影响：口增加医疗费用口减少医疗费用口无变化口不明确请说明选择的原因：1 .对于医疗机构的影响：口增加
17、机构服务量口减少机构服务量口无变化口不明确请说明选择的原因：2 .对医疗机构收益的影响：口增加口减少口无变化口不明确请说明选择的原因：二、项目推广范围（本项目涉及的所有应用单位项目负责人信息）项目应用方地区应用单位应用方项目负责人专业职务职称电话电子邮箱三、项目推广工作内容（技术推广的要点及指标、安全性和有效性、成本效益预期）四、项目推广方式（包括构建平台、讲座、培训班、现场指导、进修、对口支援、网络远程培训等）五、推广工作计划和预期目标六、考核内容和指标（项目推广的社会、经济效益。包括编制培训资料、培训活动次数、培训人数、技术应用例数，提高基层医务人员技术水平和防病治病能力，基层医院专科建设
18、,为患者减轻的疾病经济负担等）七、经费预算表财政拨款总额（万元）支出项目金额（万元）计算根据及理由住宿费伙食费培训场地费讲课费培训资料费材料费交通费人力资源费管理费其他总计八、项目推广负责人承诺我保证上述填报内容的真实性。我与本项目组成人员将遵守相关法律法规，遵守XX省卫生怅续医学教育管理规定及伦理要求，保证技术推广成效，规范报送有关材料。项目推广负责人（签名）：年月日九、项目推广单位承诺本单位保证对技术推广实施所需的人力、物力和工作时间等条件给予保障。严格遵守XX省继续医学教育工作的有关管理规定，督促项目负责人和项目成员以及本单位项目管理部门按规定及时报送有关材料单位负责人（签章）单位公章年月日十、项目应用单位承诺本单位保证对技术推广应用所需的人力、物力和工作时间等条件给予保障。严格遵守XX省卫生继续医学教育的有关管理规定，督促项目应用科室与负责人以及本单位项目管理部门按规定配合及时收集、报送有关材料。单位负责人（签章）单位公章年月日省继续医学教育委员会办公室审核意见单位公章年月日
