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1、精神障碍治疗过程的护理精神障碍的现代治疗始于20世纪50年代，由于精神药物的出现，使精神障碍的治疗有了革命性的改变。目前精神障碍的治疗方法很多，总体分为药物治疗、物理治疗、心理治疗、和其它治疗4类。临床上以药物治疗为主，结合改良后的电抽搐治疗、各种心理治疗和康复治疗，使病人从生理、心理、社会不同的角度得到康复。精神障碍治疗过程的护理十分重要，它不仅体现在护士正确及时地执行治疗方案，而且通过护士对病人治疗效果和副反应的观察，为病人提供切实有效的帮助，从而确保治疗的顺利进行，使病人早日康复。第一节常见的精神药物精神药物根据其主要治疗作用可分为抗精神病药物、抗抑郁药物、心境稳定剂(抗躁狂药物)和抗焦
2、虑药物。一、抗精神障碍药物能够治疗精神病性症状的药物称为抗精神病药物(antipsychoticdrugs)o最早被发现的便是开创精神障碍药物治疗新纪元的氯丙嗪，它因具有强烈的镇静作用,故抗精神病药物又被称为强镇静剂,其它常用的还有奋乃静、氟哌唾醇、舒必利、氯氮平、利培酮、奥氮平等，它们都有广泛的阻断中枢多巴胺、5-羟色胺、去甲肾上腺素、组胺等多种神经递质与影响受体的作用。一般来说，传统的抗精神病药物如氯丙嗪、氟哌咤醇以影响多巴胺受体功能为主；新型抗精神病药物如利培酮、奥氮平等则对5-羟色胺的影响大于对多巴胺的影响，故既有较强的抗精神病作用，又很少有运动系统的副反应。(一)分类常用的抗精神病药
3、物分类及常用剂量，见表6-1。类别药名剂型与规格(mg)常用剂量(mgd)吩哩嗪类氯丙嗪(ChIorPromaZine)片：25,50200600针：502m1奋乃静(PerPhenaZine)片：210-60三氟拉嗪(trifluperazine)片：520-60St奋乃静(Huphenazine)片：510-40筑奋乃静癸酸酯Cfluphenazine针：25/ml255024wdecanoate)甲硫达嗪(thioridazine)片:25,50,100300800硫杂葱类泰尔登(ChlOrProthiXine)片：25100-400氯睡吨(CIoPenthiXOl)片：10,2520-
4、80三氟一吨(flupenthixol)片：0.5,1.510-30丁酰苯类筑哌咤醇(haloperidol)片：210-40针：5ml疑哌嚏醇癸酸酯(haloperidol针：505010024wdecanoate)五叙利多(PenflUridoI)片：2020-60/w苯酰胺类舒必利(SUlPiride)片：100400-1200针：1002ml舒托必利(SUltoPride)片：100400-1000新型抗精氯氮平(CIoZaPine)片：25100-400神病药物利培酮(risperidone)1,21-6针：12.5/mL25/ml252w奥氮平(OlanZaPine)片:5,105
5、-20口奎硫平(quetiapine)片:25,100150-800阿立哌喋(Aripiprazole)片：55-20表6-1常用抗精神病药物分类及常用剂量(二)适应证主要用于治疗精神分裂症及其它疾病伴发的精神病性症状。（三）禁忌证严重心血管病，严重肝、肾疾病，各种原因引起的中枢神经系统抑制或昏迷、急性感染、高热、血液病、造血功能不良和药物过敏等。(四)药物选择与使用1 .药物选择一般认为对脑器质性和症状性精神障碍应选用镇静作用弱和对心血管系统影响较小的药物，如奋乃静或氟哌咤醇；对严重兴奋躁动者选用镇静作用较强的氯丙嗪或氟哌咤醇。因氯氮平能引起粒细胞减少，一般不作首选；对木僵或紧张症状群选用舒
6、必利；病人过去对某药物有效，仍可继续选用。2 .药物使用从小剂量开始，710天达到治疗量，治疗剂量的疗程至少412周，症状控制后维持治疗至少2年，维持剂量因人而异，一般为治疗量的1412,尽量单一用药。(五)常见副反应及处理1 .锥体外系副反应是最常见的副反应之一，由于抗精神障碍药物对黑质纹状体多巴胺受体的阻断作用，使多巴胺和乙酰胆碱失去平衡。主要表现有4种：(1)急性肌张力障碍(acutedystonia)：指局部肌肉的急性张力增高。以颈肌,或眼肌，或下颌肌受累多见，偶见于躯干肌肉。病人可突然表现头后仰，低不下来，呈角弓反张状。眼球上翻，转不下来，称为“动眼危象”。下颌肌紧张使嘴巴张开不能合
7、拢。(2)类帕金森氏综合征(PSeiIdOParkinSoniSm):具有运动缓慢或运动不能、静止性震颤及肌张力增高三大特征。(3)静坐不能(akathisa)：病人表现为自觉心神不定，坐立不安又难以描述清楚。(4)迟发性锥体外系综合征：包括迟发性运动障碍(Iardivediskinesia)和迟发性肌张力障碍(tardivedystonia)：表现为口、颊、舌的不规则运动，手指、手背、腿和躯干的舞蹈样动作，病人自己无法控制。锥体外系副反应的处理方法：前3种类型包括口服苯海索或肌肉注射东葭著碱。地西泮或普蔡洛尔对静坐不能有效。迟发性锥体外系综合征使用抗胆碱能药物无助于症状的改善，有的反而加剧，
8、早期发现即停用或减量药物使用，或使用锥体外系副反应轻的抗精神隙碍药物。2 .心血管系统的副反应3 1)直立性低血压：大多发生在治疗初期，尤其是注射给药时易发生，故注射给药后病人至少卧床休息半小时。一旦发生直立性低血压，轻者只需平卧，重者可选用Q肾上腺素受体激动剂，如间羟胺(阿拉明)对抗，禁用肾上腺素，因肾上腺素兼有B受体激动作用，使外周血管扩张，加剧低血压。4 2)心律失常和猝死：一旦发现应立即停药，并密切观察病情，给予相应紧急处理。5 .抗胆碱能副反应有中枢和外周两方面的症状。前者有兴奋、焦虑不安,甚至出现不同程度的意识障碍。后者有口干、心悸、瞳孔扩大、尿潴留、便秘等自主神经症状，严重者可出
9、现抗胆碱危象。处理方法为减量或停药，必要时用毒扁豆碱0.5lmg肌内注射或静脉注射。6 .粒细胞减少以氯氮平治疗多见，故要常规监控血常规,一旦出现要及时给病人升白细胞药物，预防感染。7 .肝功能隙碍以氯丙嗪治疗初期较为多见，一旦出现应立即停药，并积极保肝治疗。8 .恶性综合症有持续高热、表情淡漠、震颤、肌强直、心悸、出汗等，多伴有意识障碍，可迅速并发感染、心力衰竭、休克而死亡。处理要点为立即停用抗精神障碍药物、降温、预防感染、各种对症和支持治疗。9 .其它便秘、流涎、皮疹、视物模糊、内分泌及代谢改变也不少见，必要时可对症处理。二、心境稳定剂心境稳定剂(moodstabilizer)以前被称为抗
10、躁狂药物(antimanicdrugs),后来逐渐认识到它不是简单的抗躁狂药，还有调节情感的作用，可防止双相情感障碍的复发，常用的是碳酸锂(IithiUmCarbOnate)。抗癫痫药如卡马西平、丙戊酸钠等对躁狂症也有一定疗效。碳酸锂作用于躁狂症的机制尚不十分明了，一般认为躁狂症是脑儿茶酚胺过度活化所引起，锂可以降低神经突触受体对儿茶酚胺的敏感性，使其活化程度降低而发挥作用。(一)适应证主要用于躁狂症的治疗。对躁狂和抑郁发作也有预防作用。用于分裂情感性精神病及精神分裂症的兴奋冲动和攻击性行为。对周期性精神病、经前期综合征、精神发育不全的行为障碍、偏头痛等也有一定的治疗作用。(二)禁忌证急慢性肾
11、炎、肾功能不全、严重心血管病、电解质紊乱、急性感染。(三)常用剂量碳酸锂治疗剂量范围为7502000mgd,维持量为5001000mgd。有效治疗血浓度0.81.2mmolL,有效维持血浓度0.50.8mmolL(四)常见副反应与处理锂在体内无代谢变化，95%由尿排出。锂在近曲小管与钠有竞争性重吸收作用，故排出速度与钠盐摄入量有关。摄入钠盐多，锂盐排出增加；摄入钠盐少，血锂浓度上升，故服锂盐的病人应及时补钠以防锂蓄积中毒。同时，需监测血锂浓度，根据血锂浓度调整剂量。1 .早期副反应无力、疲乏、思睡、手指震颤、厌食、上腹不适、恶心、呕吐、腹泻、多尿、口干等。应减药，多饮盐开水。2 .后期副反应病
12、人持续多尿、烦渴、体重增加、甲状腺肿大及功能减退、粗大震颤、类似低钾血症的心电图改变。应停药，以后从小剂量开始。3 .中毒表现及处理中毒症状包括：发热、共济失调、肌阵挛、肢体运动协调障碍、言语不清和意识模糊，重者昏迷、死亡。一旦出现毒性反应需立即停用锂盐，大量给予生理盐水或高渗钠盐加速锂的排泄，或进行人工血液透析。三、抗抑郁药物抗抑郁药物(antidepressantdrugs)是一类治疗各种抑郁状态的药物，但不会提高正常人的情绪。部分抗抑郁药对强迫、惊恐和焦虑情绪有治疗效果。(一)分类根据其作用机制可分为抑制单胺回收的三环类抗抑郁药物(TCAs)抑制单胺降解的单胺氧化酶抑制剂(MAOlS)及
13、选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRlS),三环类和单胺氧化酶抑制剂是比较老的抗抑郁药物，选择性5-羟色胺再摄取抑制剂和在此基础上进一步研制出来的，同时作用于去甲肾上腺素(NE)及5-羟色胺(5-HT)再摄取抑制剂和NE及选择性5-HT再摄取抑制剂，均统称为新一代的抗抑郁药物，见表6-2。类别药名剂型与规格(mg)常用剂量(mg/d)三环类(TCAS)丙咪嗪(imipramine)片：2550200阿米替林(amitriptyline)片：2550250氯丙咪嗪(CIomiPramine)片：2550-250针：252ml多塞平(doxepin)片：2550250四环类麦普替林(maproli
14、line)片：2550200米安舍林(mianserin)片6030150单胺氧化酣抑制剂(MAOlS)苯乙朋1(PheneIZine)片：1545-75吗氯贝胺(moclobemide)片：150100600选择性5-羟色胺再摄取抑制氯西汀(fluoxetine)片：2020-80剂(SSRIs)帕罗西汀(ParoXetine)片：2010-50舍曲林(Sertraline)片：50,10050150西Sfc普兰(CitalOPram)片：20,4010-40氟伏沙明(fluvoxamine)片：50,10050-300其它曲喋酮(IraZOdOne)片：50I50-600NE及5-HT再摄
15、取抑制剂万拉法新(VenlafaXine)片：25,50,7575375(SNRI)NE及选择性5-HT再摄取抑米他扎平(mirtazapine)片：15,3015-50制剂(NESSA)表6-2常用抗抑郁药物分类及常用剂量(二)适应症各种抑郁症，也可用于恐惧症、焦虑症、强迫症的治疗。（三）禁忌症癫痫、严重心血管疾病、青光眼、肠麻痹、尿潴留、前列腺肥大、药物过敏、孕妇病人禁止使用。(四)副反应及处理1 .三环类药物的副反应主要由多系统的受体受到阻滞而引起，常见的有:(1)心血管系统：窦性心动过速、体位性低血压、眩晕，最危险的是奎尼丁样作用所致的心脏传导阻滞。注意必要的体检和心电图检查，如发现严
16、重的副反应，应马上停药，并积极对症处理。(2)胆碱能反应：常见有口干、便秘、视力模糊、排尿困难、眼压增高、肠麻痹，可作对症处理。有些TCA药物对老年人产生中枢影响，可致意识模糊或澹妄。(3)镇静、体重增加：由于Hl受体阻滞，常会发生食欲增加、新陈代谢减慢、过度镇静、嗜睡等。对于明显焦虑、严重睡眠障碍及食欲减退的病人而言有治疗作用，但对其它情况则为副反应。如果病人不能耐受，可考虑减量或换药。(4)药物过量：抑郁症发作时常常有自杀念头，因此过量服用此类药物导致中毒并不少见。毒性反应临床表现为昏迷、痉挛、心律失常“三联症”，还可伴有高热、低血压、肠麻痹、瞳孔扩大等。因TCA药物在胃内排泄慢，即使服药
17、已过数小时，仍应该进行洗胃，同时补液、利尿、积极处理心律失常。2 .单胺氧化酶抑制剂的副反应比其它抗抑郁药物严重，但新一代的单胺氧化酶抑制剂则副反应较少见。(1)高血压危象：一般在病人摄入食物后20分钟到1小时内出现，病人血压急剧升高、头痛、高热、心悸、呕吐、烦躁不安。少数严重者可进一步出现意识障碍、脑出血和死亡。经典的处理是静脉注射肾上腺素阻滞剂酚妥拉明5mgo用钙通道阻滞剂硝苯毗咤可在5分钟内快速见效，作用持续35小时。(2)肝损害：有35%的病人服用后有谷丙转氨酶(ALT)和谷草转氨酶(AST)的升高。一般不必随访，只在病人出现不适、黄疸和过度疲乏等临床症状时检查肝功能。(3)其它：头昏
18、、头痛、口干、失眠、便秘、视力模糊、恶心、四肢水肿、遗忘、猝倒、排尿不畅、虚弱和肌痉挛。3 .SSRIs的副反应因此类药物的受体选择性强，副反应少于三环类抗抑郁剂。主要有失眠、恶心、腹泻、性功能障碍、甚至焦虑等，与剂量呈正相关。四、抗焦虑药物抗焦虑药物（anxiolyticdrugs）是一类主要用于减轻焦虑、紧张、恐惧，稳定情绪，兼有镇静催眠作用的药物。此类药物一般不引起自主神经症状和锥体外系反应。20世纪60年代以后，抗焦虑药主要以苯二氮卓类（benzodiazepines,BDZ）为主，其次有非苯二氮卓类，见表6-3。分类药名规格（mg）常用剂量（mgd）苯二氮卓类长效地西泮（安定，dia
19、zepam）片：2.5；针：105-10氟西泮（氟安定，Aurazepam）1515-30氯硝西泮（氯硝安定，Clonezepam）21-6硝西泮（硝基安定，nitrazepam）55-20中效劳拉西泮（氯羟安定，lorazepam）0.50.5-6艾司映仑（舒乐安定，estazolam）116阿普睫仑（佳静安定，alpraxolam）0.40.4-20短效三三仑（海尔神，triazolam）0.250.25-0.5咪达哩仑（速眠安，midazolam）1515-30非苯二氮卓类T螺环酮(buspirone)530-90黛力新Cdeanxit,黛安神）2片映毗坦（ZOIPidem,思诺思，乐坦
20、）1010-20佐匹克隆（ZoPiClOne,忆梦返）7.5；157.5-15表6-3常用抗焦虑药物（一）苯二氮卓类药物主要作用是促进丫-氨基丁酸（GABA）的传导，GABA是一种抑制神经传导的物质，焦虑状态下，迷走神经及交感神经会释放出去甲肾上腺素及5-羟色胺，GABA可以阻断这些传导物质的接受器，而呈现抗焦虑、镇静催眠、抗惊厥、松弛骨骼肌肉的作用。1 .适应证各种焦虑状态、睡眠障碍、癫痈、酒精戒断症状、手术前给药或短暂麻醉。2 .无特别的禁忌证。3 .副反应及处理：（1）过度镇静：服用苯二氮卓类药物后有不同程度的镇静作用，在服药后2小时内最显著。通常剂量不影响一般活动，不需处理，或将药量主
21、要放在晚上睡前服。但对从事需快速反应的职业病人（如汽车司机），服药期间不宜开车。（2）耐药和成瘾：长期服用苯二氮卓类药物可产生一定的耐药性，需增加剂量。久服可发生耐药性和成瘾，突然停药时出现反跳和戒断症状（失眠、焦虑、激动、震颤等）。预防方法是短期、间断或交替用药。（3）其它：最常见为头昏、乏力、智力活动受影响、记忆力变差、运动的协调性降低，伴有抑郁和攻击行为。（二）非苯二氮卓类药物1 .常用药物及适应症（1） 丁螺环酮（buspirone）：为5-羟色胺受体激动剂，主要适用于广泛性焦虑症。（2）黛力新（deanxit又名黛安神）：是氟睡吨和四甲慈丙胺的复合物，具有较强的抗焦虑作用。用于各种焦
22、虑障碍、神经衰弱的治疗。（3）哇吐坦（zolpidem,又名思诺思、乐坦、诺宾）：选择性作用于Bl受体亚型，用于失眠症的短期治疗。（4）佐匹克隆（Zopiclone,又名忆梦返）：与苯二氮卓类受体结合，具有苯二氮卓类相似的抗焦虑、抗惊厥、肌肉松弛的作用。主要用于失眠症的治疗。2 .副反应主要有头昏、头痛、恶心、腹泻、口干、无力、激动、失眠。3 .禁忌症严重肝、肾功能不全、青光眼、重症肌无力、孕妇及过敏体质者慎用。第二节精神药物常见及严重副反应及其护理一、吞咽困难病人的护理1 .评估病人吞咽困难的程度和性质。2 .向病人解释吞咽困难是药物副反应即咽喉肌群发生共济失调而引起，以消除病人紧张心理。3
23、 .吞咽困难的病人进食时应集中管理，提醒病人慢慢下咽，每口进食量要小，以防噎食。4 .对进食发生呛咳的病人，应给流质或半流质饮食，必要时应小心喂食，对呛咳严重的病人，可给鼻饲饮食，或静脉补充营养液。5 .加强病情观察,及时向医生反映病人吞咽困难的情况，以便遵医嘱及时对症处理，书写护理记录并做好交接班。6 .向病人及家属做好宣教工作，吞咽困难的病人不宜食用蛋糕、馒头、糯米食品以免发生噎食。7 .若不慎发生噎食或食物误入气管而发生窒息时，应立即就地抢救，同时通知医师，必要时立即进行气管切开。二、便秘和尿潴留病人的护理1 .每日评估病人排尿、排便的次数、性状及是否通畅。2 .向病人宣教精神药物很容易
24、致便秘，也可能会引起排尿不畅甚至尿潴留的副反应，以消除病人的紧张情绪。3 .指导大便干燥的病人平时多饮水，多吃水果及含纤维丰富的蔬菜，鼓励病人适当增加活动量，以促进肠蠕动。4 .若病人3天无大便，应及时报告医生，遵医嘱给予通便药，必要时可用开塞露肛纳或灌肠。5 .对经常发生便秘的病人，每晨提供蜂蜜20ml加入温开水50OmI口服，也可用番泻叶代茶泡饮。指导病人每日下腹部按摩IOmin,以促进肠蠕动。6 .对排尿困难者，应分析原因，检查有无尿潴留。如有尿潴留，应协助诱导排尿（如听流水声、膀耽区按摩、穴位按压等），以促进排尿。7 .对膀胱充盈，诱导排尿无效，应报告医生，遵医嘱给予利尿剂或可考虑在无
25、菌条件下行导尿术。三、锥体外系副反应病人的护理1 .评估病人锥体外系副反应的症状，如：急性肌张力障碍、静坐不能、类帕金森症等。2 .向病人宣教药物治疗与副反应之间的关系，使其消除紧张心理。3 .鼓励病人多参加一些工娱疗活动以转移其注意力，学会使用放松技巧，寻求支持系统等以减少或减轻锥体外系副反应。4 .一旦发生锥体外系副反应，应及时向医生报告，同时安慰病人，根据病情协助病人料理日常生活，防跌倒，必要时遵医嘱给予药物处理或减少原有的精神药物剂量。5 .关心、理解、尊重病人，建立良好的护患关系，使病人配合治疗。四、体位性低血压病人的护理1 .评估病人用药后的反应，有无头晕、眼花、心悸等心血管系统副
26、反应。2 .向病人宣教药物治疗的同时可能出现的副反应，使其消除紧张心理。3 .告知病人在改变体位如起床、起立时动作要缓慢，如出现眩晕、眼前发黑时，要立即扶住周围支撑物就地坐下或趟下，以防跌倒。平时应避免剧烈的活动、登高，热水淋浴时间不宜过长等。4 .对年老、体弱、伴有心血管疾患，或既往有体位性低血压史的病人药物加量不宜过快，同时应注意血压的监测。5 .用药期间病人一旦出现头晕、心悸、面色苍白或不明原因跌倒，应立即测量血压，如病人血压低于80/5OmmHg或显著低于平日血压时，应立即取头低足高位，给予吸氧，建立静脉通道，遵医嘱用药，禁用盐酸肾上腺素，在病人未苏醒前，尽量避免搬动病人。6 .苏醒后
27、，应安慰病人，做好心理护理。及时书写护理记录及做好交接班。五、皮炎病人的护理1 .向病人宣教药物性皮炎和药物治疗的关系，以消除病人的紧张情绪。2 .教育病人服药期间，避免日光暴晒，以防发生日光性皮炎。3 .一旦发生药物性皮炎，应评估病人皮炎的性质、症状及程度。并密切观察及记录皮炎的发展情况。4 .告知病人避免使用碱性肥皂，当皮肤搔痒时，不可用手抓，避免损伤皮肤，当难以忍受时，要引导病人转移注意力，必要时遵医嘱用药对症处理。5 .若发生剥脱性皮炎时，应将病人安置于单人间，给予保护性隔离。病区环境要清洁，空气新鲜，每日2次紫外线空气消毒，每次30min.尽量减少人员流动，防交叉感染。6 .病人的被
28、服、外套衣服要保持清洁，隔日更换，病人的内衣、内裤要每日更换。换药所用敷料应经过灭菌处理。对有破损、渗出的创面，应在无菌操作下进行清创换药，防止合并感染。7 .经常巡视病区，定时测量病人的体温和皮肤温度，询问病人的自觉症状,密切注意有无感染的迹象。8 .做好心理护理，帮助病人增强信心，使其配合治疗，早日康复。六、锂盐毒副反应病人的护理1 .向病人宣教锂盐毒副反应的基本原理、自觉症状，以便病人及时向医护人员反映。2 .遵医嘱定时检测血锂浓度，当血锂浓度1.6mmolL时，临床上可出现明显的副作用，当2.0mmolL时，可出现中毒症状，当达4.Ommol/L或以上时，可导致中毒死亡。3 .当血锂浓
29、度L6mmolL时,应及时向医生报告，可考虑停药。同时评估病人毒副反应的症状（如恶心、呕吐、口渴多尿，腹部不适、腹泻、手颤抖，肌肉抽动、视觉障碍、发热、血压下降、意识障碍、心肾功能障碍等）。4 .密切观察病人意识、生命体征及中毒症状的变化，及时书写护理记录并做好交接班。5 .鼓励病人多饮水，进食足量的食盐，一般每日不少于3克，以保证水与电解质的平衡，同时有利于锂盐的排出。必要时遵医嘱静脉补液，以保证病人营养和水分的补充。6 .观察记录尿量的变化，肢体水肿情况，严防心、肾功能衰竭。七、恶性综合征病人的护理1 .评估病人的生命体征及一般情况。2 .将病人安置于单人间，设专人护理，密切观察病情变化。
30、3 .保持呼吸道通畅，分泌物增多时，应及时吸痰，如出现呼吸困难、口唇紫细时，应给予氧气吸入。4 .定时监测体温，如体温超过39时，应及时给予物理降温。5 .加强基础护理，如口腔、皮肤、大小便、床单位等，预防并发症的发生。6 .遵医嘱静脉输液，保证营养，维持水、电解质平衡。7 .观察病人的尿量，注意有无尿潴留的发生，若发生尿潴留时，要及时予以诱导排尿，必要时在无菌条件下行导尿术。8 .密切观察病情变化，及时向医生反映病人的病情，书写护理记录及交接班。9 .加强心理护理，消除恐惧、紧张情绪，使病人树立与疾病斗争的信心。八、抗精神障碍药物所致癫痫大发作的护理1 .评估病人的躯体情况，对有癫痫史的病人
31、，告诉其抗精神障碍药与癫痫发作的关系，安慰病人，消除紧张心理。2 .做好健康宣教，让病人了解如何预防发作，以及癫痫发作的先兆症状，以便及时向医护人员反映。3 .一旦发作应尽快地将缠有纱布的压舌板、筷子，或用毛巾、手绢、衣角卷成小布卷置于病人口腔内一侧上下臼齿之间（绝不能放于上下门牙之间，更不能用金属物品去撬开门牙，而造成牙齿的严重损伤），以防咬伤舌头和颊部。有假牙者乘机取出，尽快通知医生。4 .及时解开病人衣领、衣扣和裤带，以减少呼吸道的阻塞和改善缺氧状况。同时在四肢大关节处稍加压力和保护，以防脱臼、骨折或坠床。5 .当抽搐减轻和停止后，应立即让病人头偏向一侧，以利口腔内分泌物的引流和防止吸入
32、性肺炎的发生。6 .对自主呼吸不能及时恢复者，应及时地进行人工呼吸和给氧，以缩短脑缺氧的时间。7 .病人未完全清醒前，应有专人陪伴或加床栏，少数病人在清醒过程中可有短时间的兴奋躁动，此时应加强保护性措施，以免自伤、伤人。如兴奋躁动持续时间过长，应报告医生，遵医嘱给予肌注安定药物。8 .如有大小便失禁，应及时更换病人衣裤及床单位，注意保暖。如有外伤，协助医生妥善处理。9 .待病人完全清醒后，应及时检查有无骨折。10 .为了预防再次癫痫大发作，遵医嘱酌情临时加服苯巴比妥钠等镇静解痉药物一次，以后再按医嘱继续定期服药。11 .抽搐时出汗较多，病人清醒后常感口渴难受，此时不宜一次给予大量饮水，而以少量
33、多次为宜，以免引起脑水肿和再次抽搐发作。第三节电抽搐治疗及护理电抽搐治疗(electricconvulsivetherapy,ECT)是一种利用短暂适量的电流刺激大脑，引起病人短暂的意识丧失和全身性抽搐发作，以达到控制精神障碍症状的一种治疗方法。一、适应证与禁忌证(一)适应证1 .抑郁症，尤其重度抑郁、有强烈自杀念头、自杀行为的病人。2 .精神运动性抑制状态，如木僵、违拗、缄默、拒食。3 .精神运动性兴奋，如极度兴奋躁动、冲动伤人、紧张症状群。4 .药物治疗难以控制的精神障碍病人。(二)禁忌证1 .中枢神经系统疾患，如脑肿瘤、癫痫、严重的脑血管疾病等。2 .严重躯体合并症，如肝、肾、心血管系统
34、及呼吸系统疾患。3 .全身感染性疾患或体温在37.5C以上者。4 .严重骨关节病、视网膜脱落、青光眼。5 .60岁以上老人，12岁以下儿童，孕妇、产后1个月内的产妇、身体极度虚弱者。二、治疗方法1 .向家属告知进行治疗的必要性、疗效、可能出现的副反应和风险，以取得亲属的知情同意。对于自知力较完整的病人，应取得病人本人的知情同意。2 .治疗前，应详细了解病史，进行全面体格检查，如必要的化验检查、心电图、脑电图、胸部X线摄片等。3 .治疗一般在禁食4小时，禁水2小时后进行，防止治疗中出现呕吐引起吸入性肺炎。4 .对自主呼吸恢复较差者或唾液分泌过多的病人，应于治疗前15分钟给药。药物一般选用可拉明、
35、洛贝林、阿托品行皮下注射。5 .检查治疗机，调节电量。一般以能引起病人痉挛发作的最小电量为宜。6 .病人仰卧于治疗床上,将生理盐水或导电冻胶涂于病人两侧颍部，将裹纱布的压舌板置于病人上、下臼齿之间，让病人咬紧，以免痉挛发作时损伤齿、唇、舌。7 .操作者置电极于病人头部正确位置，并保护好病人下颌，可开始通电治疗。8 .抽搐发作分期：(1)潜伏期：从通电开始到肌肉强直之前。(2)强直期：从全身肌肉强直到眼睑开始抽动，历时约10秒。(3)阵挛期：从眼睑抽动开始到全身抽搐停止，历时3045秒。(4)恢复期：从抽搐停止到意识恢复。9 .疗程：一般治疗612次，开始每天1次，连续36次，以后视病情可每周进
36、行2次直至治疗完成。三、并发症(一)记忆障碍是暂时性且可逆的，近期记忆最常受损，在治疗停止后13个月可恢复。(二)呼吸暂停在全身强直性抽搐时或抽搐发作后，易发生呼吸暂停现象，此时须立即疏通呼吸道，给予人工呼吸。(三)骨折与骨关节脱臼抽搐时若没有固定好肢体与关节，可能造成病人骨折或脱臼，最易发生的部位是第48胸椎骨折，另外下颌关节易脱臼。(四)其它治疗后头痛、头晕、恶心、呕吐等，有的可出现意识模糊状态，一般在短期内恢复。ECT引起死亡的比例很低，有报道为0.2310万。四、治疗过程的护理（）治疗前的护理1 .病人的准备（1）做好病人及家属的健康宣教，以消除紧张心理，积极配合治疗。（2）治疗前应为
37、病人测量体温、脉搏、呼吸、血压，如为女病人要询问是否来月经，将结果逐项填写在护理记录单上，有异常时及时报告医师。（3）治疗前遵医嘱停服抗精神障碍药物1次，禁食4小时，禁水2小时。（4）治疗前半小时是否注射洛贝林、阿托品等药物，视病人情况遵医嘱而定。（5）嘱病人排空大、小便，防止病人痉挛发作时便溺在床。（6）取下活动假牙、发夹、眼镜等一切金属类物品，松解领扣和裤带。2 .环境的准备治疗室应安静、整洁，布局合理，与其他病人分开以防病人观看后紧张、恐惧而拒绝治疗。3 .用物准备治疗床、ECT治疗机一台、沙垫大小各一个、生理盐水或导电冻胶、纱布、棉签、皮肤消毒剂。4 .急救器械如压舌板、开口器、舌钳、
38、血压计、给氧设备、吸痰器、简易人工呼吸器、注射器。5 .急救药品呼吸三联针。（二）治疗中的护理1 .病人仰卧于治疗台上，四肢自然伸直，两肩后胸椎相当于（第4胸椎至第8胸椎）垫沙垫，使脊柱伸展，防止发生压缩性骨折。病人颈下垫一小沙垫,以固定头部，同时能防止抽搐发作时颈椎过度后屈。2 .一位保护者站在病人右侧近头部用小毛巾卷成筒状塞于病人口腔中，嘱病人两侧臼齿咬住毛巾，并将左手放于病人枕后部固定头部，右手掌紧托下颌避免抽搐发作时下颌脱臼、牙齿损伤及唇舌咬伤。3 .由34人保护病人，分别保护好病人左右肩、两侧髅关节、膝关节、肘关节，不可用力过度，防止抽搐发作时，因肢体过度伸展而导致骨折、脱臼及肌肉损
39、伤。4 .一切准备就绪，即可涂导电冻胶，放电极通电，保护者双手轻轻按住各保护部位,不要强行按压，防止骨折。5 .抽搐停止后，撤去肩下沙垫，头偏向一侧，使口中分泌物自然流出，以利恢复自主呼吸。抽搐停止102()秒后，若未见自主呼吸，应立即做人工呼吸，仍无好转时，按呼吸骤停立即抢救。病人自主呼吸恢复后可送回休息室。6 .整理及消毒用物。(三)治疗后的护理1 .病人回休息室后，让其平卧，头转向一侧，以避免舌后坠阻塞气道影响呼吸，以利唾液外流，预防吸入性肺炎。2 .专人守护病人，若出现兴奋、躁动，要给予保护性措施，在病人未完全苏醒之前，勿让其下床活动，严防摔伤。3 .注意观察脉搏、呼吸、血压，发现异常
40、应及时报告医师急救处理。4 .观察牙齿有无松动，口、唇、舌有无外伤，完全苏醒后下床活动时应注意观察肢体活动情况，肢体关节有无脱臼，如有问题应及时报告医师并作处理。5 .病人完全苏醒后或ECT术后2h,可给予饮食与服药，若病人入睡，不必急于唤醒进食，以免发生噎食。若病人出现恶心、呕吐，应取侧卧位，可暂不进食，严重者应给予对症处理。6 .部分病人苏醒后可有定向障碍、记忆力明显减退，有时会找不到自己的床位等，应帮助病人料理个人生活，防止发生意外。第四节改良电抽搐治疗及护理改良电抽搐治疗是应用肌肉松弛剂与麻醉剂，使病人在麻醉状态下接受治疗,其并发症尤其是运动系统并发症少于传统电抽搐治疗。因此，它的适用
41、范围广，安全性高，已被临床广泛运用。一、适应证、禁忌证及并发症适应症同传统的电抽搐治疗。无明显禁忌症，仅因肌松剂可引起心血管和肺部并发症，故患有心血管及呼吸系统疾病的病人慎用。二、治疗方法1 .让病人仰卧于治疗台上，四肢保持自然伸直姿势，解松领口和裤带。2 .治疗前肌肉注射阿托品0.5mg0按病人年龄、体重给予1%硫喷妥钠缓慢静脉推注，诱导病人入睡，待病人出现哈欠、角膜反射迟钝时，给予0.2%氯化琥珀酰胆碱(司可林)静脉注射，观察肌肉松弛程度。当腱反射消失或减弱，面部、全身出现肌纤维震颤，呼吸变浅，全身肌肉放松时，给病人戴上软泡沫小型牙垫，并用简易呼吸器给病人持续加压给氧，即可通电治疗。观察口
42、角、眼周、手指、足趾的轻微抽动，持续304()秒，为一次有效的治疗。3 .治疗结束后，取出牙垫，继续用简易呼吸器给氧直至病人自主呼吸恢复为止，即可送休息室继续观察。三、治疗过程的护理治疗过程的护理与电抽搐治疗的不同之处有：1 .治疗前禁食禁水时间一般为68小时。因治疗时给病人行基础麻醉，如果禁食禁水时间短有可能引起病人呕吐物吸入气管而导致不良后果。2 .治疗前要准备好软泡沫小型牙垫、麻醉用品及治疗仪。3 .静脉注射时严防因药液外漏造成局部组织坏死。若注射后出现瘀斑，按医嘱给予外敷。4 .治疗过程中积极配合治疗师，疏通病人气道，及时用简易呼吸器加压人工呼吸，同时给氧气吸入直至自主呼吸恢复。5 .
43、如治疗过程中或治疗后出现麻醉意外或治疗并发症，应及时配合医生急救处理。6 .在病人意识恢复后1.52h方能进食，并在护士的严密观察下进食。第五节心理治疗的护理心理治疗(PSyChOtheraPy)亦称谈话治疗、精神治疗，是治疗者运用有关心理学理论和方法来处理病人心理问题的过程。换句话说心理治疗是一种治疗形式和特殊的人际关系过程，主要通过治疗者与病人之间，或者是集体环境下的小组成员之间建立起言语或非言语的交流或沟通，达到帮助病人减轻情绪隙碍，改变适应不良的行为方式，促进人格成长，有效应对和处理生活中的问题。心理治疗方法有很多，可用于许多领域如管理、教育、体育、临床医学等，而本节主要介绍临床心理治
44、疗，常用的方法有支持性心理治疗、精神分析、认知治疗、行为治疗等。其主要理论有学习理论、认知理论和精神分析理论。学习理论的主要观点是人类的一切都是学习的结果，适应不良性行为(如焦虑、恐怖、人格障碍等)是因为错误的学习、不适当的条件联系或学习能力缺陷造成，可以通过再学习和训练，使这些异常行为减少或消失。基本理论包括巴甫洛夫(LRPavlov)的经典条件反射学说、斯金纳(B.ESkinner)的操作条件反射学说、米勒的内脏反应学习，根据这些理论创立的行为治疗和生物反馈法在临床实践中获得显著疗效。认知理论的主要观点是不恰当的思维方式或认知偏见导致病人行为、情绪、人际适应方面的障碍，如抑郁病人消极看待自
45、我和对前途的悲观绝望等认知错误，可以通过改变或矫正不良认知而达到改善症状和提高社会适应能力。根据认知理论创立的行为治疗的干预技术十分有效，已经备受国内外心理治疗领域的关注。经典的精神分析理论强调童年期的创伤经历，尤其是潜意识领域的内心冲突以及性本能的作用对成年期异常行为或精神症状的影响，通过释梦和内省等技术使病人领悟，从而达到改变自我。精神动力学理论则强调童年期病人与双亲情感关系上的分离、创伤、丧失等经历对成年期精神异常的影响。一、支持性心理治疗的护理支持性心理治疗(SUPPOritiVCPSyChOtheraPy)也称一般心理治疗，用于帮助那些遇到应激性问题不能完全自己解决的人，帮助那些近期
46、罹患疾病和人际逆遇的人，帮助精神障碍病人和患有内科不能治愈疾病的病人。治疗的目的是减轻应激性逆遇，而不改变其他症状。通常当人们遇到应激性逆遇时，周围环境中的朋友、亲友会倾听逆遇者述说问题，并给予同情和帮助。医务人员通过与逆遇者之间建立治疗性人际关系，运用比较系统的方法来达到预期目标。支持性心理护理的基本技术有倾听、解释与指导、减轻痛苦、提高自信心和鼓励自我帮助等。(一)倾听倾听是支持性心理治疗护理的核心技术，良好的心理治疗护理师不在乎讲多少，而在于听多少。因此应当安排时间耐心倾听,运用倾听技巧，使病人感到医务人员的关心和理解。（二）解释与指导运用通俗易懂语言就病人有关躯体和心理问题进行解释和健康教育，矫正不正确的认识。（三）减轻痛苦通过鼓励病人进行情绪表达来减轻苦恼或心理压抑。（四）提高自信心帮助病人回顾自己在患病期间，仍然保留的一些躯体功能、兴趣爱好和乐观情绪，学会运用这些功能和兴趣，达到自娱自乐的目的。（五）鼓励自我帮助鼓励病人学会自助，即使罹患严重疾病或肢体残疾的病人也可以学会自助。自助的目的是帮助病人在配合治疗需要和保持原有功能之间建立起恰当的平衡，这是支持性心理治疗护理的一个最重要目的。鼓励病人学会自助和自我处
