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1、耳科病症：口眼斜及半面痉挛一.伤风口眼咽斜伤风口眼咽斜是因外感风邪犯耳，痹阻脉络所致，以口眼咽斜为主要表现的耳病。又称外感口眼咽斜、中风口眼咽斜、风邪面瘫等。本病可见于任何年龄，好发于2040岁，男多于女。本病相当于西医贝尔面瘫（特发性面神经麻痹）。历代文献对本病论述颇多。如灵枢.经筋说：“足阳明之筋其支者，从颊结于耳前。其病卒口僻,急者目不合。热则筋纵，目不开；颊筋有寒，则急引颊移口；有热，则筋弛纵缓不胜收，故僻。”金匮要略说：“咽僻不遂，邪在经络。”张氏医通卷1说：“李士材曰：凡中风须辨血脉脏腑，中血脉则口眼咽斜。”一般认为其病位在手足三阳经脉，其病因病理主要认为有三：一曰风，风为外来之风
2、。如诸病源候论卷1说：“风邪入于足阳明、手太阳之经，遇寒则筋急引颊，故使口咽僻，言语不正，而目不能平视”；“养生方云：夜卧，当耳勿令有孔，风入耳中，喜令口咽。”明.李梃医学入门说：“风邪初入,反缓，正气反急，以致口眼咽斜。”其二曰痰，多与风兼,以痰随风动，痹阻经脉。其三日虚。虚者多见于气血不足,或肝肾久亏之人。如明.秦景明医验大成说：“一少女素有带下症，经水愆期，此脾土不足也。秋初，忽患口眼咽斜于左，而深秋未愈，此正亏邪炽也。”清.林佩琴类证治裁说：“口眼咽僻，因血液衰涸，不能荣于筋脉。”病因病理1 .风痰阻络：媵理疏松，风邪乘虚而入，风寒之邪夹痰，痹阻经脉，肌肉失用。2 .风热犯耳：外感风热
3、邪毒，痹阻少阳、阳明经脉,肌肉失用，发为本病。3 .血瘀耳窍：口眼咽斜日久，气血不足，血液运行不畅，瘀阻经脉，肌肉失用。西医认为，贝尔面瘫的病变主要是骨管内面神经水肿，8590%的患者能自愈。但其发病原因尚不明确，可能与血管痉挛或病毒感染有关。如受凉风吹袭后，引起血管神经机能紊乱，小动脉痉挛，产生面神经缺血、水肿，亦可产生出血性梗塞或出血性渗出。临床表现与诊断1 .有受凉史或无明显诱因。2 .面瘫常突然发生，伴额弛睛露，口角歪斜。常为单侧，少数可为双侧先后发病，多在起床后发现或为旁人首先发现。3 .部分患者在面瘫前可能有耳后疼痛，其程度与持续时间，常与面瘫发展的程度成正比。4 .多有患侧听觉过
4、敏、舌前2/3味觉丧失，或口中有金属味（鼓索神经受累）、短暂性眩晕等症。鉴别诊断应与耳源性面瘫（脓耳口眼咽斜）、耳部与腮腺肿瘤、先天性胆脂瘤、面神经纤维瘤、耳带状疱疹等所致的面神经麻痹鉴别。辨证论治1 .风痰阻络证主证：多在受凉后突发口眼咽斜，面部麻木，伴完骨处疼痛或压痛，头痛拘紧。舌苔薄，脉浮紧。治法：祛风散邪，化痰通络。方药：牵正散加合三蚣散四加减。加减：加羌活、独活、柴胡之类解表祛寒。2 .风热犯耳证主证：突发口眼咽斜，伴周身不适，发热，恶风，或有咽痛、咳嗽，舌质偏红，苔薄，脉浮数。治法：疏风散热，化痰通络。方药：银翘散f2间合牵正散2呵。加减：加板兰根、大青叶之类抗病毒；兼口苦咽干，急
5、躁易怒者，加柴胡、黄苓之类疏肝清热。3 .血瘀耳窍证主证：口眼咽斜日久，面部麻木，舌质或有瘀点，脉弦细。治法：益气活血，化瘀通络。方药：补阳还五汤3合活络效灵丹M加减。西药治疗1 .血管扩张剂：如地巴唾、烟酸、复方丹参片等。2 .维生素B族。3 .激素10日疗法：发病72小时以内者，强的松60mg,5日后改为40mg,7日后改为20mg,均分3次服，9日后改为IOmg,分2次服1日后停药。4 .急性期，能量合齐IJlOO200mg,加入5%葡萄糖生理盐水中，静滴，1次/日。5 .经各种治疗2个月内无好转者，可行面神经减压术。其他治疗1 .针灸治疗体针法：地仓、颊车（均患侧）、翳风、风池、合谷、
6、丰隆；风热证加少商、外关；血瘀耳窍证加足三里、三阴交、太冲。平补平泻法，每天1次，10次为1疗程。灸法：地仓、颊车。温和灸，每次1520min,每日1次。10次为1疗程。水针法：取翳风、丰隆穴，用维生素B-B2注射液，每穴注射0.51ml,隔日1次，5次为1疗程。穴位敷贴法：取下关、颊车、地仓、太阳、阳白、听宫等局部穴位，每次2穴，交替使用。方法：将邕麻子仁杵饼（或生皂角30g研粉，醋调成糊状），厚约03cm,大小约22cm,贴于穴位（或每次用斑螯3只，巴豆3枚，研粉，植物油调成糊状贴穴位亦可），用纱布胶布固定，每日换贴1次。有水泡者待其自行干燥结痂。或用面瘫膏贴敷：取僵蚕、白胡椒各适量，研粉
7、后与捣烂成泥状的朗麻仁、麝香、皮肤渗透剂搅拌成膏密封备用。将患侧翳风、听会、下关、阳白、四白、迎香、地仓、颊车、额髅各穴位处常规消毒后，每穴放药膏0.2g,再以橡皮胶贴敷固定，1周后去除，必要时可重复1次。穴位划刺贴敷法：取太阳、瞳子髅、颊修、地仓、迎香等穴位，每次2穴，交替使用。方法：穴位局部消毒后，用三棱针在穴位处划“井”字Ixl厘米大小，渗血为度，然后贴风湿膏药，3天1次。梅花针法：梅花针叩击患处，每天1次。面部敷药：取鲜鳍鱼血（或加少许麝香）涂于患侧面部，每天46次，每次保留30Inin后洗去。取活蟾蛛皮贴敷患侧面部，每次2h,每天1次。耳背放血法：取患侧耳背近耳轮处明显的血管一根,揉
8、搓数分钟使其充血，按常规消毒后，左手拇食指将耳背拉平，中指顶于下，右手持消毒的手术刀，用刀尖划破血管,则血自然流出，约0.53ml,用消毒棉球抹去血液并消毒切口,盖上消毒缚料，胶布固定。必要时7天后按法重复1次，一般14次。2 .单方验方麻附细辛汤：麻黄IOg附片IOg细辛6g慧松仁20g白术30g黄黄30g当归15g代赭石15g甘草5g风胜加防风、僵蚕各10g；寒胜去当归、黄黄，加桂枝10g、羌活6g；湿胜加苍术15g、防己12g；病程久者酌加全蝎、牡蛎、白芍、石决明、木贼草、地龙、乌梢蛇之类。川牛僵蝎汤：川尊IOg僵蚕IOg白附子IOg防风IOg葛根IOg当归Iog白芍IOg白芷Iog蝉蜕
9、Iog牛芽子30g全蝎6g生黄黄40g风痰偏重，苔腻者加南星、生半夏、钩藤；气虚血弱者加熟地黄、黄精、枸杞；瘀滞明显加桃仁、红花。养血祛风纠偏汤：当归15g白芍15g钩藤15g生地15g天麻IOg僵蚕IOg白菊花Iog全蝎6g玉竹20g甘草6g当归15g白芍15g白附子Iog僵蚕IOg川苜IOg全蝎6g丹参20g鸡血藤20g气虚加党参，风寒重加附片、细辛、白芷;风热重加忍冬藤、丝瓜络；卫阳虚加桂枝、防风。预防调护1 .注意保护患侧眼睛，防止异物或角膜干燥。2 .注意口腔卫生，及时清除齿颊音残留食物。3 .每天自行按摩患侧面部，以防面肌痿缩。2o手术治疗：经各种治疗，2个月内无好转者，可行面神经
10、减压术。二.脓耳口眼阚斜口眼咽斜，是目不紧合与口角不正两个症状的合称。脓耳口眼咽斜，是脓耳失治或治疗不力，邪毒内困，痹阻耳部脉络，出现口角歪向健侧和目不紧合等为主要表现的的疾病。本病相当于西医耳源性面瘫（耳源性面神经麻痹），属周围性面瘫范畴。脓耳口眼咽斜之名出于全国中医院校试用教材.中医耳鼻喉科学。虽然古代文献中无此称呼，但对口眼咽斜这一症状却论述颇多。如灵枢.经筋说：足阳明之筋，其病卒口僻，急者目不合；又说：足之阳明，手之太阳，筋急侧口目为僻，眦急不能卒视。最早将口眼咽斜与脓耳联系在一起者，当属近代胡元量医学举要卷12,指出：“口眼咽斜，亦由风邪外侵。多由内耳疳腐或头颈痈拜，溃而受风，风邪皆
11、能侵入遂道，致少阳阳明经引缩，致成哨僻之疾。”病因病理1.热毒攻耳：火热毒邪内困耳窍，痹阻经脉，筋肉失养，纵缓不收。2,血瘀耳窍：久病脓耳，气虚血瘀，痹阻经脉，筋肉失养，纵缓不收。西医认为，急性化脓性中耳炎早期发生面瘫者，多因血管舒缩神经受到刺激，使供应面神经的血管发生痉挛、缺血缺氧，或因毒素作用发生面神经水肿所致。急性化脓性中耳炎的晚期发生者，多为面神经周围发生骨炎所致。慢性化脓性中耳炎引起者，多因胆脂瘤破坏面神经骨管，神经受到压迫，或面神经因骨炎或肉芽组织的影响而致麻痹，病程日久面神经可被侵蚀中断。耳部手术误伤面神经或处理不当亦可导致。临床表现与诊断1 .病史：有化脓性中耳炎病史或耳部手术
12、史。2 .周围性面神经麻痹体征：主要为额弛睛露，如患侧额纹平坦消失，不能皱眉、抬眉，眼裂不闭，用力闭眼时白睛显露，病程久者并见下睑外翻、溢泪，结膜与角膜因长期暴露而干燥发炎；面肌瘫软，如面部两侧不对称，患侧面部麻木、沉重感，呆板，表情动作丧失，鼻唇沟变浅或消失,病程久者，患侧面肌萎缩；口咽，如口角咽向对侧，笑或露齿时尤为明显，口津时溢，不能自收，闭唇鼓颊时泄气，不能吹口哨，语言欠清晰。3 .脓耳病状：耳膜穿孔，耳内流黄脓，或呈臭秽片状或豆渣样物；因慢性脓耳所致者，乳突X线照片多见有胆脂瘤所致骨质破坏空洞。4 .面神经麻痹的定位检查流泪反射试验：以卷棉子分别刺激两侧鼻腔粘膜，观察两眼溢泪的多少，
13、若两侧溢泪相当者为阴性，患侧溢泪少于健侧者为阳性。味觉试验：用卷棉子分别醮甜、酸、苦、咸试液，先后置于两侧舌前2/3,对比、检测味觉差异。检查时舌不回缩，以手示意是否尝出味道。或用电子味觉计检测。镜骨肌反射试验：患者戴听诊器，然后用力敲响音叉置于听诊器头前，患者自觉在镒骨肌麻痹侧声音甚响而刺耳者为阳性，示镜骨肌反射消失。面神经麻痹如为核性损害者，患侧味觉、泪液和唾液分泌功能正常，常伴外展神经麻痹、对侧偏瘫等症；属小脑桥脑角段损害者，有非典型性眩晕，角膜反射及镒骨肌反射消失，泪液与唾液分泌及味觉功能正常或减退；迷路段（包括膝神经节）损害者，伴神经性聋，镜骨肌反射消失，泪液与唾液分泌及味觉功能减退
14、或消失；鼓室段（镜骨肌支以上）损害者，伴传导性聋，耳鸣或听觉过敏，镜骨肌反射消失,味觉和唾液分泌功能减退而泪液分泌功能正常；乳突段损害者，若在镜骨肌支与鼓索神经之间，则只伴有味觉与唾液分泌减退，若在鼓索神经以下者，则各项定位检查均正常。5 .必要时可行面神经兴奋性检查、面神经电图检查、面肌电图检查，以判断预后。6 .面瘫程度简易评分法：以蹙额、闭眼、露齿、鼓腮、吹哨及嘶嘴六种动作与健侧对比，两侧相同得3分，运动减弱得2分，稍能动得1分，不能动得O分，加上安静时的面容（双侧是否对称、有无不自主的颤动）2分，正常为20（3X6+2=20）o每周检查1次，数次后除可作出诊断外，尚可判断病情的进退状态
15、。鉴别诊断伤风口眼咽斜（贝尔面瘫）：常在起床后突然发现一侧面部全瘫，可伴耳周疼痛、乳突尖部压痛，常与吹风受凉有关，一般无中耳炎病史。辨证论治1 .热毒攻耳证主证：急性脓耳或慢性脓耳急性发作期，出现口眼咽斜,伴同侧耳内疼痛、流脓。脓液引流不畅，或有外耳道后上壁红肿下塌。全身并见发热，烦躁，口苦，咽干，舌质红，苔黄或黄腻，脉弦滑数。治法：清热解毒，活血通络。方药：龙胆泻肝汤加减。加减：酌加桃仁、红花以活血祛瘀；加全蝎、僵蚕祛风通络；热毒盛者，加蒲公英、野菊花之类助清热解毒；耳痛甚者，酌加乳香、没药活血止痛；脓液引流不畅者，酌加皂角刺、穿山甲活血排脓。2 .血瘀耳窍证主证：慢性脓耳病程中，渐发口眼咽
16、斜，伴耳内流脓臭秽；或脓耳口眼咽斜，日久未愈。倦怠乏力，面色不华。舌质淡或有瘀点，脉细弱或涩。治法：益气活血，祛风通络。方药：补阳还五汤口网合牵正散M加减。加减：加螟蚣、乌梢蛇之类助祛风通络。西医治疗1 .药物治疗血管扩张剂：如川苜嗪、地巴唾、复方丹参片等。维生素B族。急性期，地塞米松05mg次，3次/日，口服，连续1周。2 .手术治疗：术后2个月内无好转者，应行面神经减压术。慢性化脓性中耳炎所致或耳部手术后立即出现者,应行面神经探查术，根据术中情况，进一步行面神经减压术或面神经吻合术、移植术。手术后数日发生者，应先撤换术腔敷料，减轻压迫，2个月后仍未恢复或有加重者，应行面神经减压术。若面瘫日
17、久，肌肉萎缩对直流电刺激无反应，或肌电图上无肌肉自主运动，亦无纤颤者，可行面瘫矫正术。其他治疗参伤风口眼咽斜。预防护理1 .预防和积极治疗急慢性化脓性中耳炎。2 .宜戴防护眼镜或以纱布短期覆盖患眼进行防护。3 .注意保持口腔清洁卫生。4 .每天自行按摩揉擦患处23次，每次15min,以免面瘫日久，肌肉萎缩。三.半面痉挛本病又称面肌痉挛或面肌阵挛，是因肝肾不足，虚风上扰所致，以一侧颜面肌肉不自主的阵发性抽搐为主要表现的疾病。多见于中年以上女性患者。本病不会自愈，如不治疗，则终因面肌萎软无力而导致面瘫，此时抽搐亦告终止。古代文献有类似于本病的记载，但无固定病名，资料较少。如唐.孙思邈备急千金要方卷
18、8说：“夫眼目硼口唇动偏咽，皆风入脉。”明.龚延贤万病回春说：“若眼牵嘴扯，手摇足战，伸缩者，是风痰痉。”病因病理多由肝肾亏损，精血不足，虚风上扰所致。西医对本病病因不明。临床表现与诊断1 .病情进展缓慢，反复阵发性不自主的面部抽搐。可因情烯志不舒、劳累或瞬目而诱发。2 .每次发作时多自一侧眼部或口角开始，随之扩展至同侧面部甚至颈部。可伴同侧耳鸣和听觉过敏（镒骨肌受累）、轻微面痛。发作频繁或严重者，可影响视力、语言和饮食。3 .病程晚期可有面肌萎软无力、瘫痪，或有舌前2/3味觉丧失。4 .各项检查无特殊发现。鉴别诊断本病应与继发性面肌抽搐（小脑桥脑角肿瘤或炎症、桥脑肿瘤、脑干脑炎、延髓空洞症等
19、）、特发性睑痉挛、局灶性癫痫、面神经错位再生、三叉神经痛、舞蹈病等鉴别。辨证论治主证：反复发作面肌抽搐，劳累或情志不舒时发作更为频而剧。伴腰膝酸软，头昏眼花，舌质偏红少苔，脉弦细数。治法：益肾平肝，息风止痉。方药：左归丸f合牵正散.加减。加减：抽搐甚者，酌加龙骨、牡蛎、珍珠母、钩藤之类平肝息风止痉；面部疼痛者，配以芍药甘草汤”柔筋止痛；若有口苦咽干，烦躁易怒者，加黄苓、生地、白芍、川楝之类养肝柔肝，调达肝气。病程已久，加黄芭、丹参、鸡血藤之类，助益气活血，祛风止痉。西医治疗1 .药物治疗：安定、痛定宁、苯妥因钠、卡马西平、颠茄之类，对个别轻型者可减轻症状。2 .理疗：钙离子透入或直流电刺激。3
20、 .面神经或其分支酒精注射：用经普鲁卡因溶液稀释的50%酒精0304ml,注射于茎乳孔面神经干处；或根据面肌抽搐范围，以上述50%酒精InIl注于面部的面神经分支处。注射后，该面神经分支所支配的面肌立即瘫痪，并于六周之内完全恢复而抽搐停止。此法疗效可维持半年左右，复发后再次注射，则效果递减。4 .手术：酌情行面神经干压扎术、减压术、分枝切断术等。针灸治疗1 .针灸治疗体针法：取足三里、合谷、太冲、血海、下关、太溪。平补平泻，每天1次，10次为1疗程，或用电针法。或者,眶上部额肌痉挛，取阳白透丝竹空或透印堂；眶下部肌痉挛,四白透迎香或透额髅；口角或面颊部肌痉挛，地仓透颊车,均中等刺激，留针30m
21、in,每天1次，10次为1疗程，疗程间隙1周。耳针法：神门、肾、肝、胆、脑、心、面额、眼、口。用王不行贴压，2天1次，左右两耳交替进行。5次为1疗程。水针法足三里、下关用归红注射液，每穴每次注射1毫升，隔日1次，5次为1疗程。皮内埋针法用梅花针叩击患侧面部以找能引起面肌痉挛的“触发点”，多在下眼睑附近及鼻翼侧旁，即对该处常规消毒后，用擞针埋入该点，以不痛、无不适感为宜，3天后取出，再重找“触发点”，如法埋针。5次为1疗程。2 .单方、验方二陈汤加味：陈皮法夏茯苓枳壳黄苓僵蚕胆南星钩藤各IOg甘草蝉蜕各6g娱蚣2条水煎服，每天1剂。止痉汤：丹参1030g白芍1015g葛根1030g地龙12g水煎服,每天1剂。白芍30g甘草15g知母Iog蝉蜕6g葛根30g水煎服，每天1剂。
