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1、耳鼻咽喉科放射治疗技术在伦琴发现X线、居里夫人发现镭之后，放射治疗经历了一个多世纪的发展历史。目前放射治疗（放疗）仍是恶性肿瘤重要的局部治疗方法。在治疗头颈部肿瘤时，既要考虑肿瘤的根治，又要兼顾对器官功能的保留、组织结构的完整性及对美容的影响，因而放疗在头颈部肿瘤的综合治疗中有着非常重要的地位和作用。一、头颈部肿瘤放疗概况头颈部恶性肿瘤中，上皮癌所占比例很高，其中绝大多数为分化不同的鳞状细胞癌，非上皮性恶性肿瘤占10%左右,主要来源于涎腺组织，还有少部分淋巴瘤和肉瘤等。由于头颈部血供丰富，且多数为鳞状细胞癌，故头颈部肿瘤的放疗疗效较好，和手术的综合治疗应用非常广泛。1 .口腔癌包括上下齿龈、硬
2、腭、口底，颊黏膜、舌前2/3区和臼后三角区共七部分，以鳞癌为主。早期病变放疗局部控制率可达75%80%,与手术治疗效果相似，而且治愈率较高，且不影响美容和功能，应作为首选。T3、T,病变需手术和放疗的综合治疗，无论采用术前或术后放疗，均能提高局控率。2 .鼻腔和上颌窦癌早期与手术治疗效果相似，中晚期宜采用综合治疗，其中术前放疗与手术联合治疗在临床上被广泛采用。Blanco等报道106例旁鼻窦肿瘤，其中上颌窦癌为76%,筛小房癌为18%,多数为局部晚期患者，所有患者均行放疗，65%患者结合手术。5年局控率为58%,远处转移率为29%,元瘤生存率为29%,总生存率为33%o手术与放疗联合使用的患者
3、无瘤生存率优于单纯放疗(P15c113且淋巴结体积4c11)3时,生存率明显降低，DSS为68%；PTV15cm3且淋巴结体积W4cm3时，DSS为92%。多因素分析表明T?h和Nl为提示生存和局控的独立预后因素。对于进展期鼻咽癌患者，Chi等报道单纯放疗组5年总生存率为60.5%,无复发生存率为49.5%o4 .喉癌强调治愈的同时还要保留发音功能。喉癌90%以上是鳞状细胞癌，早期(Ti,丁2、cN。)手术与放疗效果总的生存率相似，而采用放疗能有效的保留患者的发音及吞食功能的完整性。放疗后失败的病例通过挽救性手术，也能获得较高的治愈率。T3,T,病变单纯放疗或手术疗效均较差，以手术治疗为主，辅
4、以术前或术后放射治疗。对有气道梗阻者，应首先全喉切除再行放射治疗。JOneS等报道488例早期喉癌(Tlz,cNo)患者，病理均为鳞状细胞癌，其中419例经放疗，剂量为6066Gy3033次;69例为手术治疗，手术包括垂直半喉切除、水平半喉切除或声带切除术，5年癌特异性生存率放疗组为87%,手术组为77%,组间统计学差异无显著性意义。声带癌和T,期患者5年生存率较高，分别为90%和91%,声门上型和丁2患者预后较差，分别为79%和69虬两组局部复发率无差别，区域复发率手术组高于放疗组，发音质量评价放疗组明显优于手术组(P54Gy者为18%和68%。此小样本研究提示5年局部复发率似乎有剂量效应关
5、系。9 .涎腺肿瘤（腮腺、颌下腺、舌下腺）手术治疗为首选。一般不做术前放疗，术后放疗减少局部复发，提高治愈率。二、不同时间、剂量、分割方式放疗的设计要遵循放射生物学原则，即每次照射剂量要低且总的治疗时间要短，这样即能保护正常组织又能增加肿瘤局部控制率。组织和肿瘤的分次反应可以通过4个“R”来考虑：即亚致死损伤的修复、细胞的再增殖、细胞周期的再分布、肿瘤乏氧细胞的再氧和。它们是分次照射的生物学基础。（一）非常规分割放疗理论基础常规分割放疗已沿用了近半个世纪,是指每天照射1次,每次L82.0Gy,每周5d,总剂量6070Gy,总疗程67周。然而常规分割放疗的疗效并不令人满意，放疗后常常存在局部复发
6、的问题，且复发多发生在2年以内。近30年来，放射生物学的研究表明，头颈部肿瘤平均倍增时间为4560d,一个肿瘤细胞要长到临床可察觉的Icm3大小的肿瘤（109个细胞），需30次倍增，要5年的时间才能完成。从理论上分析，放疗后大多数肿瘤细胞被消灭，肿瘤复发是个别干细胞的增殖引起的，而临床上90%的复发多发生在2年以内，只有肿瘤细胞加速增殖才能解释这一现象，推测其倍增时间（Tpot）大为缩短，即在治疗后肿瘤平均倍增时间缩短到46do另外，肿瘤治疗剂量；与治疗时间有明显的相关性，表现为达到肿瘤完全消退，治疗时间每延长一天，就需要增加O.5Gy照射的剂量，说明肿瘤细胞加速增殖有可能是影响放疗疗效的重要
7、原因之一。基于上述理论，放射肿瘤科医生尝试了不同的时间-剂量-分割因素，在相对短的时间内增加肿瘤局部照射剂量，希望来克服肿瘤加速再增殖对机体的不利影响，并取得了一定的进展，有报道对部分肿瘤的放疗疗效优于常规分割放疗,且副作用能被大家接受。(二)非常规分割照射类型主要有以下两种：L超分割放疗(HRT)每次照射剂量降低，分割次数增加，在不增加后期反应组织损伤的基础上总剂量增加，总疗程基本不叠。超分割放疗能使肿瘤受到更高生物效应剂量的照射，还可增加细胞周期再分布机会和降低细胞杀灭对氧的依赖性，从而提高了肿瘤的放射敏感性。但早期反应组织急性反应也相应有所加重。2.加速超分割放疗(HART)每次照射剂量
8、降低，分割次数增加，总疗程时间缩短，总剂量做相应调整。包括连续加速超分割(CHART),分段加速超分割放疗(SeHART)、后程加速超分割(LCHART).同期小野加量照射(CBHART)等方式。加速超分割放疗由于缩短了总疗程时间，在一定程度上克服了治疗过程中肿瘤细胞的加速再增殖，在分次间隔时间足够长(，6h)时，总疗程时间与后期放射损伤关系不大，急性反应由于周剂量增加而明显加重，成为这种分割方式的剂量限制性因素。(三)非常规分割放疗的临床效果HOriOt等报道了356例口咽癌随机分组的临床HI期试验结果。5年局控率超分割放疗组和常规组分别为59%和40%(P=O.02),主要为T3No,T3
9、N,病变，而T2病变的疗效未有提高；生存率超分割放疗组有升高趋势，但统计学差异无显著性意义(P=0.08)O超分割放疗急性反应较重，后期损伤与常规放疗相似。HOriOt又报道了一组包括更多病例的临床In期试验结果，511例患者入组，结果是超分割放疗组局控率高于常规组(P=O.017),但生存率的提高仍无统计学差异(P=O.06),而且超分割放疗组急性反应和损伤要高于常规放疗组。Awad等报道了70例头颈部鳞癌，包括有口腔癌、喉癌、下咽癌，在根治性手术后进行术后放疗，随机分为加速超分割放疗组（八）和常规分割放疗组(B),A组照射L4Gy次，3次d,间隔6h,每周治疗6d,总量12d33次46.2
10、Gy,B组照射2.OGy/次，1次d,每周治疗5d,总量6周30次60Gyo结果3年局控率A组(88%4%)明显优于B组(57%9%,P=O.01)；但生存率统计学差异无显著性意义(60%10%,46%9%,P=O.29)o另外，加速超分割放疗组早期黏膜炎反应较常规组程度要重，同样放疗后口干、纤维化和水肿的发生也较常规组普遍。FU等报道了美国RT0Gg003关于头颈部癌的不同分割放疗随机分组的III期临床试验研究，共评价了1073例患者，结果表明，超分割放疗组和加速超分割放疗组局控率高于常规组(P=0.045,P=O.050)；超分割放疗组和加速超分割放疗组无瘤生存率有升高趋势，但统计学差异无
11、显著性意义(P=0.067,P=O.054)；两组放疗急性反应高于常规组，但后期损伤无明显增加。然而，也有部分HI期临床研究并未显示非常规分割放疗的优势。Teo等的研究认为基于二维治疗计划的加速超分割放疗，不仅在5年局控率、总生存率、无瘤生存率、远处转移率等方面较常规放疗无优势可言，还会引起中枢神经系统(题叶、脑神经、视神经、脑干、脊髓等)的放射损伤。同样还有El-Weshi等的研究也认为如此。综上，超分割放疗和加速超分割放疗是否优于常规分割放射治疗目前尚未明确，仍在临床探索阶段。虽然加速超分割放疗有可能在一定程度上克服了肿瘤细胞的加速再增殖，有部分报道局控率提高，生存趋势有所提高，但较重的放
12、疗副作用限制了其应用，如何发挥其理论优势，结合新的照射技术、照射方法，减轻副作用，从患者中筛选出能获得最大益处临床亚群，是今后探索的主要方向。三、三维立体适形放疗和调强适形放疗放疗的目标是努力提高放疗的治疗增益比，即最大限度地将剂量集中到靶区内，杀灭肿瘤细胞，而使周围正常组织和器官少受或免受不必要的照射。三维立体适形放疗（3DCRT）和调强适形放疗（IMRT）技术的成熟和发展使肿瘤放疗进入了一个崭新的时代，其物理技术的不断完善和放射生物学理论的不断充实和更新使最大限度的提高肿瘤的局部控制概率（TCP）,减少周围正常组织的并发症概率（NTCP）,从而使治疗增益比提高成为可能。（一）三维立体适形放
13、疗与调强适形放疗的概念适形治疗是一种提高治疗增益比较为有效的物理措施。为达到剂量分布的三维适形，必须满足下述的必要条件：在照射方向上，照射野的形状必须与病变（靶区）的形状一致；要使靶区内及表面的剂量处处相等，必须要求每一个射野内诸点的输出剂量率能按要求的方式进行调整。满足上述两个条件的第一个条件称为三维立体适形治疗（3DCRT）；同时满足上述两个条件称之为调强适形放疗（IMRT）。三维立体适形放疗和调强适形放疗将是20世纪初放疗技术的主流。3DCRT技术能完成较好的适形放疗，但在某些复杂情况下如需要照射的肿瘤组织周围有很多关键的正常组织或器官，肿瘤立体形态非常不规则或肿瘤包绕关键器官（如脊髓）
14、需要照射野内凹或中空时，3DCRT技术无法形成此类特殊的照射野形状。而IMRT技术能基本克服3DCRT的某些不足，尤其是在头颈部肿瘤照射中较多见的上述问题。调强的原理最早由瑞典的放射物理学家Brahme提出，IMRT的优越性在于：IMRT保证了照射野形状在三维形状上与靶区的形状一致和剂量分布在三维方向上与靶区的实际形状的高度一致,使靶区的剂量分布更均匀；IMRT能在PTV边缘形成很陡的剂量梯度，进一步减少了靶区周围重要器官的照射剂量，从而能最大限度地减少正常组织的损伤；IMRT治疗计划对照射野方向等参数要求简单，除计算机控制的MLC外无须其他照射野形状修饰装置；同时进行多野照射，或在同一个计划
15、内同时小野同时加量照射。（二）三维治疗计划的评价三维治疗计划与二维计划最大的差别就在于体积概念的引入。三维治疗计划系统利用CT图像重建体表轮廓，精确勾画靶区和危险器官，合理设计照射野。三维治疗计划系统剂量计算模式为三维模型，利用三维剂量分布图、剂量体积直方图（DVH）等全面评价靶体积的剂量分布、治疗的适形程度和重要脏器的体积剂量。DVH是由Shipley提出的评价三维放射治疗计划优劣的有效标准，它可以描述正常组织及肿瘤组织受特定剂量或百分剂量照射的体积百分比，但DVH属于一种统计学的图表，缺乏空间和解剖学的特点。由Dritshilo从放射生物学的角度提出用正常组织并发症概率(NTCP)和肿瘤控
16、制概率(TCP)来预测治疗疗效及副作用的生物学指标。近年来，应用NTCP/TCP结合DVH广泛应用于三维放射治疗计划优劣的评价。NTCP计算分为两类：并联结构组织器官，如肝、肾、肺等，并发症的发生主要由受照射体积百分比确定；串联结构组织器官，如脊髓、视神经等，并发症的发生由受照射最高剂量确定。(三)临床应用放疗已经进入了“精确放疗”的时代，由于头颈部易于固定，不自主运动少，重复摆位的误差很小，因此，IMRT技术的优越性使其在临床治疗中越来越被倡导应用。尽管IMRT治疗计划对物理师和医生的要求很高，治疗设备昂贵，但人们逐渐认识到其强大的优势，在提高治疗效果的同时最大限度地减少并发症，提高患者的生
17、存质量。Nutting等报道了腮腺肿瘤用常规照射、三维立体适形照射与立体调强放疗三种照射技术治疗计划的比较，结果表明，三维立体适形照射较常规照射明显减少了耳蜗、口腔、脑和其他正常组织的照射剂量。而IMRT技术又较3DCRT技术进一步减少了耳蜗、口腔的照射剂量。而Hsiung等的研究也表明，在鼻咽癌放射治疗加量照射中，IMRT技术较3DCRT技术进一步减少了脑干的受照剂量。当然，作为一种治疗新技术，三维立体适形放疗与调强适形放射治疗和其他任何新鲜事物一样，也面临着如放疗靶区的确定、放疗的质量控制和质量保证、器官和组织的运动、对放射生物学效应的认识、低剂量辐射诱发第二原发肿瘤等很多问题。临床经验需
18、要时间的积累，我们有理由相信，随着计算机技术和生物学技术的飞速发展，三维立体适形放疗与调强适形放射治疗必将成为放射治疗的主流。四、近距离放疗（一）近距离放疗近距离放疗又称为体内照射，是头颈部肿瘤治疗中的重要组成部分，对无法手术治疗、外照射难以控制或者外照射治疗后残存或复发的病例有一定的疗效，也可与外照射结合作为局部加量的方法。近距离放疗较外照射比其特点主要是局部剂量高，达到边缘剂量后陡然下降，有利于保护正常组织，但照射范围内剂量分布欠均匀，近源处剂量高，所以治疗关键是要注重病例的选择和保证良好技术的实施，使正常组织不受到过量照射，以避免严重并发症的发生。近距离放疗照射技术主要有腔内或管内照射、
19、组织间照射和术中照射、敷贴等多种施治方式。根据剂量率划分可分为：低剂量率。24Gyh0中剂量率。4-12Gyh0高剂量率。12Gyh0由于高剂量率照射治疗时间短，目前应用较多。作为暂时性插植，目前放射性核素主要用IIro12Ir的半衰期为74.2d,其Y线平均能量为380MeV,半价层3m铅。而永久性插植，目前常用的放射性核素有1”1,Au及103Pd等。InOUe等报道了早期舌癌的高剂量率（HDR）和低剂量率（LDR）组织插植照射III期临床试验研究，共59例患者入组，26例用持续性低剂量率照射，剂量为49d70Gy,25例用超分割高剂量率照射，间隔6h,剂量为1周10次60Gy。结果5年局
20、部控制率LDR组为84%,HDR组为87%,每组有6例出现淋巴结转移，5年淋巴结控制率LDR组为77%,HDR组为76%o说明高剂量率超分割照射和低剂量率持续照射的局部控制率是相近的，而高剂量率照射治疗时间短，减少了施源器的移动，合并证有可能减小。Gibbs等评价了外照射结合1?Ir插植治疗41例舌底鳞状细胞癌患者的临床疗效，其中I期1例，II期6例，III期7例，IV期27例，其中28例患者颈部淋巴结阳性，23例行颈淋巴结清扫术。原发肿瘤和区域淋巴结外照射中位剂量50Gy,结束24周后给予19?Ir插植照射，中位剂量26Gyo5年生存率为66%,局控率为82%,晚期并发症软组织坏死/溃疡为7
21、%,放射性骨坏死为5%,因此作者认为外照射结合IIr插植治疗舌底鳞状细胞癌疗效较好，局控率较高，放疗副作用可以接受。（二）放射性粒子植入治疗1 .治疗原理放射性粒子植人治疗是近距离照射的一种，是将微型放射源植入肿瘤内或被肿瘤浸润的组织中，通过完全密封的微型放射源发出的持续低能量的Y射线，使肿瘤组织接受最大剂量的持续照射，达到最大限度地杀伤肿瘤细胞的作用。由于植入的放射性粒子是低活度丫放射源，穿透力较弱，易于防护，可使周围正常组织不受损伤或仅有微小损伤。粒子植入治疗有三种方法：模板种植；B超和CT引导下种植；手术中种植。2 .粒子植入治疗的优点利用放射性核素进行粒子植入治疗具备近距离治疗的以下生
22、物学优势：(1)可以有效地提高射线局部与正常组织剂量分配比。(2)肿瘤局部治疗的持续时间长，如I251放射源的半衰期为59.6d,在经过6个半衰期后，放射能量仅存原来的1.6%o(3)肿瘤的再增殖由于受到射线持续的照射而明显减少。(4)连续低剂量率照射能够抑制肿瘤细胞的有丝分裂。(5)持续低剂量照射可使肿瘤组织内分裂周期不同的肿瘤细胞得到均匀的照射治疗。(6)持续低剂量照射条件下可使乏氧细胞再氧化，增加肿瘤细胞对射线的敏感性。因此，它的适应证主要有亚致死放射损伤修复能力强的肿瘤；放疗后肿瘤充氧过程差或含乏氧细胞比例高的肿瘤；分化程度高及生长缓慢的肿瘤。（7）放射源的辐射半径仅为1.7cm,对周
23、围组织和病区环境无放射污染。1251和13Pd粒子的永久性植入临床应用日见增多，促使人们对其生物学效应提出了进一步的讨论。因为即使是生长缓慢的肿瘤，在接受全程照射的长期过程中也会发生肿瘤细胞的再增殖现象，导致照射剂量的消耗，同时在治疗过程中肿瘤体积发生变化（水肿或缩小）会影响种植粒子的空间几何变化从而导致剂量率的改变。251半衰期为59.6d,103Pd半衰期为16.97d,AntiPaS等放射生物学家在对生物有效剂量（BED）、相对生物效应（RBE）和肿瘤控制概率（TCPs）的研究表明，对于“难治性肿瘤”而言，103Pd粒子被认为生物学剂量的不确定因素要小一些，TCPS要高一些；而对于放射敏
24、感性肿瘤，251粒子治疗优越性较大，否则此优势会由于邻近正常组织受到较高剂量的照射副作用而被抵消。Chen等的研究中，应用线性平方模型的BED公式研究肿瘤细胞增殖和亚致死性损伤修复效应时，当1251和103Pd粒子混合植入时，其杀伤作用优于两种粒子的单独应用，但要注意两种粒子在混合应用时，应该用半衰期较长的放射性核素的现有临床经验来给予处方剂量，若用103Pd来计算处方剂量，则会出现照射冷点，使得细胞存活率增加。3.三维治疗计划系统（TPS）TPS在外照射放疗中的应用，同时也促进了近距离放疗发展。TPS利用超声、CT、MRI图像结果，精确重建肿瘤的三维形态，帮助医生准确设计粒子植入的位置、数量
25、，并结合人体解剖，设计植入路径，保证粒子置入后在空间分布上与肿瘤形状、大小一致，实现肿瘤的适形放射治疗，并精确计算起始剂量率和等剂量曲线，提高了治疗的精确性。粒子置入装置，包括特殊的置入枪、导管和放射性核素储存装置等，通过B超、CT等引导进行植入，可使计划得到较好地实现，患者所受到的损伤较小。此外,由于放射源的辐射半径不超过1.7cm,对周围组织和病区环境几乎没有放射污染。而钛合金分装体外壳与人体组织的相容性较好，并保证放射源的无泄露，避免敏感组织(如甲状腺)受到放射泄露的危险。粒子植入治疗要求高精度的操作技术，完美的治疗计划并不等于完美的实施，否则不仅会造成治疗区域的冷点而降低疗效，还会造成
26、正常组织的损伤。ViOIa等应用CT融合技术研究了脑瘤患者粒子植入治疗后治疗计划和实际操作结果的比较，拟合曲线表明，对于肿瘤组织接受处方剂量，实际情况和治疗计划有很大差异(75.8%,92.4%,P0.0001)；对于正常组织接受处方剂量也同样如此(86.8%,76%,P=O.001),而且适形指数实际情况也要低于治疗计划(0.37,0.54,P=0.OOODo因此对粒子植入治疗的质量保证和质量控制应引起高度重视。4.放射性粒子1251是目前用于癌症组织间放疗较理想的放射源，可用于头颈部、胸部、腹部及软组织恶性肿瘤及前列腺癌等。251放射性粒子外形为圆柱状钛合金封装体，长度4.5mm,直径O.
27、8mm,内有3.Omm0.5mm的银柱吸收1251,其外是壁厚O.05mm的钛壳。251的半衰期为59.459.6d,活性0.30.7mCi,能量为27.431.5keVX线及35.5kevl线,HVL为O.025mm铅,组织穿透能力1.7cmo1251半衰期较长，便于保存和应用，能量较低易于防护，植入后不易产生过热点而损伤主要脏器，副作用小，能明显减少并发症，应用方法简便、经济。5.粒子植入治疗的适应证粒子植入治疗在20世纪70年代就有应用。对于外照射治疗效果不佳或失败的病例，术中为预防肿瘤局部侵犯或区域性扩散，增强根治性效果，进行预防性植入；转移性肿瘤病灶或术后孤立性肿瘤转移灶失去手术价值
28、者等，粒子植入可使肿瘤消失或缩小，缓解肿瘤疼痛，减轻肿瘤压迫，从而提高患者生存质量，延长患者生存时间。(1)头颈部肿瘤：鼻咽癌、腮腺癌、口腔癌、腭扁桃体癌、上颌窦癌、头皮鳞癌等。(2)胸腹部肿瘤：肺癌、肝癌、胰腺癌、胆管癌、直肠癌。(3)神经系统肿瘤：胶质细胞瘤等。(4)生殖泌尿系统肿瘤：前列腺癌、膀胱癌、宫颈癌、阴道癌、卵巢癌等。6.粒子植入在头颈部肿瘤治疗中的应用在复发或局部进展期头颈部癌中，Ashamalla等报道了用具有放射活性的I8Au粒子治疗的疗效评价和可行性研究。其中喉声门上8例，鼻咽5例，磨牙后三角区4例，口腔2例，口底4例，上颌窦4例，上腭4例，原发灶不明颈部转移癌2例，腭扁
29、桃体窝2例，梨状窝1例，咽后壁1例。1%AU粒子放射性活度为130180MBq;中位种植数34个，瘤周0.5CnI边距中位剂量为80Gyo局部完全控制概率为33%o19例肿瘤直径2.5Cnl的患者中，仅2例肿瘤完全控制；而14例肿瘤直径V2.5CnI的患者中，有9例肿瘤完全控制(P=0.002)o说明对于复发或局部进展期头颈部癌，粒子植入起到了较好的姑息治疗作用，其中50%病例有止血作用，88%疼痛减轻或控制，60%吞咽困难症状缓解。在头颈部癌患者中，若术后切缘阳性或切缘近肿瘤组织,即使接受外照射,也会有21%26%的局部复发率。Beitler等报道29例术后切缘阳性或切缘近肿瘤组织的患者外照
30、射后,局部种植1251粒子，累计终身剂量为120160Gy,2年实际局控率为92%o因此，作者认为对于此类患者，粒子种植是能提高局控率的一种非常理想的治疗方法。KarVat等报道了79例脉络膜恶性黑色素瘤患者用18Au治疗的长期随访结果，18AU取得了非常好的治疗疗效，眼球得以保留，而且副作用轻微，5年肿瘤特异性生存率和局控率分别为95%和98%o而Finger等对152例脉络膜恶性黑色素瘤患者应用103Pd治疗的长达4.6年的随访中，也同样报道了高达96%的局控率。五、放疗与化疗增敏的联合应用虽然多年来的研究致力于寻找放疗同时能增加放射线杀伤效应的高效、低毒的化学药物，但目前为止尚没有非常理
31、想的药物应用于临床。放疗增敏剂主要有:乏氧细胞增敏剂。MISO,SR-2508及甘氨双嗖钠等。生物还原药物。丝裂霉素C等。其他药物。如中药单体提取成分紫杉醇等类型。近年来旨在提高晚期肿瘤的局部控制率和长期生存率的放、化疗的综合治疗研究日益受到人们的关注，但这种方式的应用一定要注意病例的高度选择性和耐受性，避免对正常组织的严重损伤，化疗加放疗可以适当减少放疗剂量，以利于降低放射并发症的发生。(一)放疗与化疗药物的相互作用机制放化疗的增敏作用机制包括：抑制放射性损伤的修复,如顺黄I、多柔比星等。使细胞周期同步化，如紫杉醇。改变乏氧细胞代谢，如顺箱。直接作用于乏氧细胞，如丝裂霉素等。常见有以下药物：
32、L氟尿喀嘎(5-FU)放射增敏效果与5-FU和放疗合用的时间有关。放射增敏效应最强的是在放疗后5min到8h以内给药。由于5-FU的生物半衰期仅IOnIin,因而不宜一次大剂量给药。目前主张9612Oh持续滴注给药。5-FU的放射增敏机制可能是与细胞生存曲线的斜率发生改变有关。2 .顺箱（PDD）对缺氧细胞有再氧合作用，加重放射损伤。20世纪70年代中期，动物实验和临床资料都提示，放疗前给PDD,可使照射后的细胞生存曲线斜率变小，同时它能阻止亚致死性和致死性放射损伤的修复，使放射的效应增加。3 .多柔比星（ADM）经临床应用发现，在放疗期间或放疗刚结束的时候使用ADM,有增加放射效应的现象，但
33、要注意心脏和肺组织的毒性作用也相应增加。4 .丝裂霉素（MMC）具有烷化剂样的作用，对乏氧细胞的毒性比富氧细胞更大。MMC在放疗前使用时有增敏作用，但在放疗后使用时仅有相加的作用。动物实验和临床研究发现，MMC加放射提高了肿瘤的局控率，但没有增加正常组织的放射反应。5 .紫杉醇（Taxol）具有抑制微管蛋白的作用，阻止细胞分裂，使细胞同步化，停滞在G2/M期，以利放射线对肿瘤细胞的杀灭。在放疗前48h使用紫杉醇的放射增敏效力最强。（二）放疗与化疗联合应用的方法L同期使用指化疗当天同步应用放疗。临床研究结果表明，放、化疗同期使用杀灭肿瘤的效应最强，但对正常组织的损害也最大。常常导致疗程中断，放疗
34、剂量或化疗剂量减低。2,序贯使用即先用一种治疗方法，待治疗结束后再用第二种治疗方法。这种联合方法的副作用较小，但推迟了第二种方法的治疗时间，可能导致肿瘤细胞的加速再增殖。6 .交替使用将放疗疗程分为数段，每段期间和(或)放疗前穿插应用化疗。这种方法减少了治疗的副作用，但放疗的时间延长有可能影响疗效。(三)临床研究放化疗综合治疗是多学科综合治疗的模式之一，目的是提高肿瘤局部控制率、降低远处转移率。在疗效比较中，多数资料显示放化疗综合治疗优于单一治疗，同期放化疗优于序贯治疗，但治疗的副作用也增加。在Nguyen等荟萃分析中，对于头颈部恶性肿瘤，放化疗综合治疗与手术+术后放疗相比，虽然会有口干和吞咽
35、困难等较为严重的并发症，但由于保留了器官结构和功能的完整性，患者的生存质量得到了提高。BrOWnIan等发表了一篇荟萃分析文章，病例资料3192例，结果表明，与单纯放射治疗相比，以铀类为基础的化疗与放疗同期治疗改善了局部进展期头颈部鳞癌的生存，同时也加重了急性副作用。Huncharek等发表了包括6个随机分组共1528例局部进展期鼻咽癌的荟萃分析，结果表明，以无瘤生存率为观察终点，放化疗综合治疗优于单纯放疗，2年、3年和4年无瘤生存率分别提高了37%,40%和34%,4年无瘤生存率组间统计学差异有显著性意义。对于头颈部恶性肿瘤，如何综合手术、放疗、化疗三大治疗手段的优势，总结出最佳组合方式，从而提高局控率和生存率，提高患者的生存质量，是我们今后研究的主要方向。
