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1、耳鼻咽喉科鼻窦手术治疗常规一、鼻内镜下上颌窦手术据MesserHinger等研究，上颌窦黏膜的纤毛运动方向朝向自然开口，经中鼻道做上颌窦自然开口扩大术符合上颌窦黏膜纤毛的生理特点，有利于窦内分泌物引流。上颌窦的通气和引流功能恢复后，保留的窦内炎性黏膜可以发生可逆性转变，逐渐恢复正常的纤毛清理和腺体分泌功能。中鼻道上颌窦造口术优于下鼻道上颌窦开窗术，目前鼻内镜下上颌窦手术是治疗慢性上颌窦炎的首选方法。（一）适应证L上颌窦异物（例如子弹）。2 .上颌窦息肉、真菌团块。3 .上颌窦化脓性炎症、真菌性上颌窦炎。4 .上颌窦黏膜囊肿、黏液囊肿。5 .上颌窦内异位牙齿。6 .上颌窦恶性肿瘤可疑者的探查或活
2、检等。（二）术前准备同鼻内镜下鼻息肉切除术。（三）体位与麻醉仰卧位，头部略垫高，常规消毒铺巾，采用局麻或全麻。局麻采用1%利多卡因IOml加1%肾上腺素3滴做翼腭窝浸润麻醉、眶下神经阻滞麻醉、1%丁卡因加1%。肾上腺素长纱条填塞于同侧下鼻道和总鼻道内作表面麻醉。（四）手术步骤L在4rn（鼻内镜下，用镰状刀切除钩突：此时应完整切除钩突的后下部，否则会给寻找和扩大上颌窦自然开口带来困难，而且容易造成术后窦口引流不畅或闭塞。7 .切除钩突后，在30或70鼻内镜下寻找上颌窦自然开口，上颌窦自然开口位于筛漏斗的中、后部，可以用弯吸引器头在下鼻甲上方按压、探查，若有脓性分泌物或气泡溢出，有助于识别上颌窦自
3、然开口。先行上颌窦自然开口扩大术，以上颌窦开口为标志，不容易损伤眼眶。8 .找到上颌窦开口后，用不同角度的咬钳，黏膜钳和反张咬钳（或不同方向的全自动电动切割器）向前下方向或向后扩大，至前后径1020mm,上下径8IOmm（也有人认为应扩大至2.OcmX1.5cm）；不要环形扩大上颌窦自然开口，以免术后窦口瘢痕狭窄。9 .既往有手术史者，局部结构紊乱。上颌窦自然开口不易辨认。可以经下鼻道穿刺上颌窦注入冲洗液，同时在鼻内镜下观察冲洗液或脓性分泌物从鼻腔外侧壁流出的部位，来确定上颌窦开口，也是一种准确可靠的方法。（五）术后处理主要术后处理：术后采用半卧位，进半流质饮食；术后用抗生素1周，术后第2天复
4、查,抽出鼻腔内部分纱条；术后1个月内每15天在鼻内镜下复查一次，清理术腔结痂及分泌物，处理上颌窦开口处的水肿黏膜，若有窦口闭塞,应予扩开；酌情全身或局部使用糖皮质激素。术后1个月后每月复查一次，共随访1年。（六）并发症主要并发症：鼻出血、眼睑瘀血、青紫；纸样板损伤、眼眶蜂窝织炎、眼眶血肿、视神经损伤、内直肌损伤和鼻泪管损伤；脑膜损伤、脑膜炎、皮下气肿和皮下感染;上颌窦积脓和鼻腔粘连。二、鼻内镜下上颌窦后鼻孔息肉切除木1906年Killian首先发现后鼻孔息肉和上颌窦的关系。所谓上颌窦后鼻孔息肉（ACP）也称KinianPol-yp,即起源于上颌窦，从自然开口脱出到中鼻道、后鼻孔甚至脱垂到鼻咽部
5、的息肉。ACP占全部鼻息肉的4%6%,在儿童患者中发病率更高。传统治疗方法是经鼻腔或口腔简单撕脱息肉，但复发牢较高，采用柯，陆氏手术，虽能较彻底清除上颌窦内病变，但损伤较大，不适于儿童患者。目前，由于鼻内镜技术的成熟，鼻内镜下上颌窦后鼻孔息肉切除术已成为ACP的首选术式。（一）术前准备1 .同鼻内镜下鼻息肉切除术。2 .鼻窦轴位及冠状位CT扫描，观察患侧鼻窦情况。（二）体位与麻醉仰卧位，常规消毒铺巾。局麻：1%2%丁卡因加1%。肾上腺素脱脂棉纱条收缩、麻醉鼻腔黏膜。1%利多卡因加1%肾上腺素溶液注射于鼻丘及钩突前方黏膜下行局部浸润麻醉。儿童可用全麻。（三）手术步骤L在40鼻内镜下，用镰状刀切除
6、钩突尾端。去除钩突尾端后，常可见到上颌窦自然开口宽大（因息肉压迫所致）。3 .应用剪刀剪断息肉的蒂部，用筛窦咬钳将息肉的鼻腔部分从鼻腔取出。若息肉巨大，也可以从口腔取出。4 .应用带角度的咬钳切除息肉的窦内部分，应用反张咬钳扩大上颌窦自然开口。若上颌窦自然开口有副口，应当将上颌窦自然开口与副口连通。4,在30和70鼻内镜下，用吸引器吸除上颌窦内潴留的分泌物，或用各种角度的切割器清理上颌窦内残留的息肉、增厚的黏膜和（或）囊肿。5 .妥善止血，酌情选用明胶海绵、藻酸钙海绵、可吸收止血纱布或凡士林纱条轻轻填塞鼻腔。（四）术后处理同鼻内镜上颌窦手术。三、鼻内镜下额窦切开术额窦手术有鼻内和鼻外两种方法。
7、鼻外途径的额窦手术和骨成形瓣额窦闭塞术是慢性额窦炎的传统治疗方法，鼻外手术因颜面部切口造成面部瘢痕，影响美观。传统的鼻内手术非直视下手术，术野小、难度大，难以彻底消除病变，而且常因鼻额管瘢痕狭窄而导致病变复发。自80年代以来由于鼻内镜的广泛应用，经鼻内途径治疗额窦炎的报道渐多，因具有直视下操作，避免皮肤切口等优点,受到普遍青睐。鼻内镜下额窦切开术手术创伤小，而且可以避免传统手术的弊病，是额窦手术的较佳选择。(一)适应证L额窦黏液囊肿、骨瘤或异物。2 .慢性额窦炎，额鼻管阻塞，有经常性剧烈头痛，症状持续6个月以上经保守治疗无效。3 .额骨骨髓炎。4 .慢性额窦炎，经常反复急性发作，保守治疗无效者
8、。5 .真菌性额窦炎。(一)术前准备L鼻腔内镜检查注意有无鼻息肉、鼻中隔偏曲等。2 .CT扫描采用冠状位和轴位扫描，可显示额窦大小及范围、前后骨壁情况和窦腔内黏膜有无增厚。3 .通过以上检查初步判断额窦病变的性质。(三)体位与麻醉仰卧位，常规消毒铺巾。局麻：1%2%丁卡因加1%。肾上腺素脱脂棉纱条收缩、麻醉鼻腔黏膜。1%利多卡因加1%。肾上腺素溶液注射于鼻丘及钩突前方黏膜下行局部浸润麻醉。儿童可用全麻。（四）手术步骤L在4rn（鼻内镜直视下，行中鼻甲附着处前、上部的鼻腔外侧壁以及中鼻甲黏膜下注射1%利多卡因加1%肾上腺素溶液行局部浸润麻醉。2在4rn0鼻内镜下，用镰状刀切开钩突黏膜，要完整分离
9、，切除钩突上端，以充分暴露额隐窝。3,咬开筛泡，开放前组筛窦，显露筛顶和筛前动脉。应用咬骨钳，向上、向外咬除鼻丘气房和部分中鼻甲前上端附着处。正确辨认前筛顶是额窦切开术的重要步骤。以前筛顶作为解剖标志，可以保证手术的安全性。去除鼻丘扩大额隐窝的手术人路时，应注意不要损伤泪囊。4 .通过以上步骤可以清楚显示额隐窝和额窦开口处的情况，用带角度的咬钳，明视下清理额隐窝和额窦开口周围的病变组织。5 .若额窦开口不明显，可以用34mm弯吸引导管轻轻探查。找到额窦开口后判断开口的通畅程度。如额隐窝内有多个开口，额窦开口通常位于最内侧。6 .开放额窦开口的直径一般要保证46mm,如果额窦开口狭窄（直径小于2
10、mm）,可以用小刮匙细心清理额窦前方的骨质。向前扩大额窦开口一般不会造成颅脑损伤。不要环形搔刮额窦开口的黏膜，以免术后再度形成瘢痕狭窄。7 .本术式的重点是清除阻塞的气房，尤其在一些鼻丘气房、终末气房和筛泡气房过度发育阻塞额隐窝时，这些气房被开放后容易误认为额窦已开放。一些残留的薄骨片紧紧与额隐窝相贴，术中需要仔细剥离，因此，Stammberger将此术形象的喻为“剥蛋壳手术”。8 .扩大额窦开口后，经额窦开口置入4mm引流扩张管。9 .将扩张管的末端缝合固定在鼻腔外侧壁或鼻中隔。若无出血，可以不行鼻腔填塞。（五）术后处理主要有：术后全身应用抗生素；清理术腔，术后每周2次，至少清理2周；额窦引
11、流扩张管保留13个月；给予鼻腔减充血剂及激素鼻喷剂；术后15天行鼻内镜复查，如果额窦开口良好，可1个月后再来复诊，以后每月复诊1次，随访1年。（六）并发症主要并发症：额窦开口瘢痕狭窄、闭塞，额窦炎复发；颅底损伤、脑脊液鼻漏；眼睑瘀斑；中鼻甲与鼻腔外侧壁粘连；损伤筛前动脉引起眶内血肿，重则可能导致失明。四、鼻内镜理经鼻额窦底切除术（改良的LOthroP手术）1914年Lothrop曾采用鼻内外联合进路，经眉弓做LynCh切口，切除额窦底内侧，去除额窦间隔和鼻中隔上部，然后经鼻行单侧或双侧前筛窦切除，手术后形成大而永久性额鼻通道，使双侧额窦引流至共同的通道。当时，由于设备条件所限，术中无法清楚地看
12、到鼻内结构而且术后常有眶软组织向内塌陷阻塞额窦引流通道，因此未被大多数医师所接受。直到20世纪80年代，鼻内镜外科技术的日趋成熟、高分辨率CT影像学检查技术在鼻科的广泛应用和先进磨钻技术的发展，Lothrop手术才又受到人们的重视。Becker和Gross等将传统的经鼻外径路切除额窦底术式改良为经鼻内镜下额窦底切除手术（MELP）,该术式为解决额窦疾病提供了新的选择，并广泛用于复杂额窦疾病的手术治疗。（一）鼻内镜下经鼻额窦底切除术的优点其优点有：无面部切口，不影响美容，不损害前额感觉；保留窦前壁不发生软组织塌陷；保留额鼻管后方黏膜并且额鼻通道口较大不易发生狭窄；鼻内镜直视下操作、动作准确、损伤
13、小、疼痛轻、额部和眼眶周围肿胀反应轻；可以同时处理前组筛窦的病变；建立了生理性鼻额通道;术后鼻内镜检查方便，即使开口狭窄也能及时处理。（二）适应证主要适应证：慢性额窦炎，经保守治疗、鼻外额窦进路手术或鼻内镜下额窦切开术后复发；额窦黏液囊肿、额隐窝肿瘤或额窦囊肿、额隐窝或额窦广泛息肉；外伤性额窦炎、额窦外伤性囊肿；额窦骨折，累及额鼻引流；鼻外进路难治性额窦炎（RCFS）。（三）术前准备同鼻内镜下额窦切除术。（四）体位与麻醉同鼻内镜下额窦切除术。（五）手术步骤L常规经鼻清除一侧额隐窝气房后，开放额窦自然口。通常选择额隐窝正常一侧手术；双侧病变者，选择额隐窝较宽侧先行额窦开放手术。首先在鼻内镜下行一
14、侧筛窦切除术和额窦切开术。2 .对于额窦自然开口不易确定的，可于眉弓内侧经刺入性微切口将微型环钻套管置入额窦，注入盐水和荧光素混合液有助于认清窦口。3 .找到一侧额窦开口后，以额窦口后缘（额窦后壁）为安全界，向前切除对应之鼻中隔前上部分，形成前为鼻骨后面、后为额窦口后缘约2.Ocm2.Ocm缺损区，便于手术器械从任一侧鼻腔均可到达对侧鼻腔外侧壁。鼻中隔上端颅底附着缘对应额窦底板，沿一侧已开放额窦内壁（额中隔）为标志，电钻磨除以鼻骨后面为前界、额窦口后缘为后界的鼻中隔上缘，即额窦底板。4开放对侧额窦后，在鼻内镜直视下，应用切削钻充分切除鼻内额窦底。5通过额窦底造口，切除或用电钻磨除额窦内全部骨隔
15、。在鼻内镜下可以观察整个额窦，此时额窦的引流区比正常情况扩大了710倍。6.应用各种手术钳，如长颈钳或筛窦咬钳，在25或70鼻内镜下，可以经额窦底造口在直视下切除额窦内息肉或黏液囊肿。手术后鼻内额窦底开放至少15mm20mm,从而形成一个连通两侧额窦、鼻腔的共同开口，额窦后壁黏膜未触动，可以作为额窦开口再上皮化的来源。7.注意整个手术过程中手术器械要远离菲薄的额窦后板和筛前动脉操作，以避免不必要的损伤。（六）术后处理主要处理：额窦内不需填塞或放置扩张管；酌情填塞鼻腔；手术前后全身或局部使用类固醇激素；手术前后全身应用抗生素；手术后第2天抽出鼻腔内纱条，可以用生理盐水冲洗鼻腔，23次/d;手术后
16、第7天，在鼻内镜下清理术腔，以后每2周清理一次，连续12个月。（七）并发症同鼻内镜下额窦切开术。五、鼻内镜下筛窦切除术筛骨迷路由多个小气房组成，变异较大，且位于各鼻窦的中心，与眼眶、颅前窝仅隔一薄骨板，紧密相邻，它体积不大而位置较深，因此施行筛窦手术有相当的困难和危险性。传统的筛窦切除手术的途径有鼻外、鼻内及经上颌窦三种，随着鼻内镜技术的成熟，鼻内镜下筛窦切除术已为广大鼻科医师所接受。筛窦切除术有以下几种方法：1 .鼻外筛窦切除术1933年FemsSmith最早介绍，通过鼻内筛窦切除术不能彻底处理的筛窦病变或其并发症，均宜考虑施行鼻外筛窦切除术。目前则主要用来治疗鼻窦的良、恶性肿瘤。2 .鼻内
17、筛窦切除术鼻内筛窦切除术，是经鼻腔刮除全部病变筛窦气房，以治疗慢性筛窦炎的常用手术。传统的鼻内筛窦切除术是用鼻镜窥视，额镜照明，难以清楚地观察深在的隐窝，手术并发症约在1%3%左右,手术成功率约为44%83%o3 .经上颌窦筛窦切除术或称德利马手术，此术适用于处理多组鼻窦炎。优点是：经上颌窦明视下进行筛窦手术，较为安全；不切除中鼻甲，鼻腔的生理功能得以保存；损伤鼻腔内组织很少，故术中出血也少。4,鼻内镜下筛窦切除术近20年来随着鼻内镜技术的发展，将筛窦切除术推向了一个崭新的阶段。（一）鼻内镜下筛窦切除术的优点及缺点L其优点有通过应用各种角度的鼻内镜，基本上解决了观察问题；可以在局麻下手术；直视
18、下手术，操作准确，损伤小；无面部瘢痕；术后随访检查简单。2 .缺点有手术时鼻内镜容易受血液污染，使得鼻内镜及手术器械需反复进出鼻腔，容易造成鼻腔黏膜损伤和术后鼻腔粘连；手术视野缺乏立体感、层次感。（二）鼻内镜下筛窦切除术的适应证L中鼻道、中鼻甲的多发性息肉，特别是鼻息肉切除术后屡发者。3 .慢性筛窦炎症状明显，经保守治疗无效。4 .对于某些原因不明的球后视神经炎、筛窦切除术后可望提高视力。5 .用作额窦或蝶窦手术的前置手术。6 .对多鼻窦炎，在行鼻内筛窦切除术的同时开放其他鼻窦的自然开口，效果较好。7 .经筛窦鼻窦黏液囊肿减压引流术。（三）鼻内镜下筛窦切除术的禁忌证L鼻腔急性感染者。2. CT
19、证实有纸样板，筛顶或筛板骨质缺损。3. 一侧眼视力丧失的患者。4. 全身患较严重疾病，如高血压、心肺功能不全者或出血性疾病。（四）体位与麻醉仰卧位，头部垫高并略右转，常规消毒铺巾。其余同鼻内镜下额窦切除术。（五）手术步骤L在4mm（鼻内镜下，用镰状刀切开钩突黏膜，用小剥离子或镰状刀分离钩突黏膜及其骨质，进入筛漏斗，将充分游离的钩突切除。切除钩突后，可以看到占据中鼻道前端的呈半圆形的筛泡，其上部稍窄，可见到一引流开口，下部稍宽大。2,筛泡的前壁较薄，用剥离子或吸引器轻压即可进入,也可用锐利直钳直接开放。少数病例筛泡骨质增厚，可使用骨凿或电钻开放。开放筛泡时，第一钳应在筛泡的内、下部，靠近中鼻甲侧
20、，以免不慎损伤纸样板（如果患者合并有上颌窦病变可先行中鼻道上颌窦自然开口开放术。可为开放筛窦手术提供参考标志）。3 .清理前组筛窦后，可以显露筛窦顶、额突、中鼻甲基板、纸样板和额隐窝。4 .应用直筛窦咬钳，在0。鼻内镜下，在中鼻甲基板垂直板与水平板交角处靠近中鼻甲的位置咬开中鼻甲基板进入后组筛窦（有时中鼻甲基板的中央有明显引流通道，可直接由此进入后组筛窦），术中要保留中鼻甲基板的水平部，以避免术后中鼻甲移位。5,用直钳或切割器细心清理前、后组筛窦气房的病变黏膜和菲薄的骨隔，直达蝶窦前壁，在打开最后筛房时，可见到蝶窦前壁与眶尖纸样板形成的夹角，此处常可见到稍隆起的坚硬骨质，即视神经隆突，也即视神
21、经眶口的内侧缘。由于隆突骨质较厚一般不会损伤，但应注意OnOdi气房，鼻内镜手术的视神经损伤多源于此。另外手术应尽量保留正常黏膜。筛窦手术完成后，整个筛窦就成为一个空腔：上界为筛窦顶和额窦开口，外界为筛骨纸样板，内界为中鼻甲外侧面，下界为下鼻甲上缘。（六）并发症L手术中损伤纸样板，可以引起眼睑瘀斑，若有内直肌损伤，可以造成永久性复视，严重者还可以形成眼眶血肿。2,颅底损伤，脑脊液鼻漏。3 .手术中损伤筛前动脉可以引起比较剧烈的出血。筛前动脉的近心端缩回眼眶，可以引起眶内血肿，重则可能导致失明。4 .损伤鼻泪管及泪囊。5 .中鼻甲与鼻腔外侧壁粘连。6 .气化良好的后组筛窦和蝶窦外侧壁与视神经关系
22、密切，手术时切勿损伤，以免造成失明等严重并发症。（七）术后处理主要为：酌情填塞鼻腔；手术前后全身或局部使用类固醇激素；手术前后全身应用抗生素；手术后第2天抽出鼻腔内纱条，可以用生理盐水冲洗鼻腔，23次/d；手术后第20天，在鼻内镜下清理术腔，以后每2周清理一次，连续36个月。六、鼻内镜下蝶窦切开术因位于颅底的蝶窦解剖部位深在，以及蝶窦周围非常重要的毗邻关系，蝶窦疾病又缺乏典型症状，容易误诊或漏诊,以往对于蝶窦疾病的诊断及治疗十分棘手。近年来，由于CT、MRl以及鼻内镜在临床上的广泛应用，特别是影像导航系统的临床应用，使鼻内镜下蝶窦切开术日趋成熟。蝶窦手术有以下几种进路：经鼻腔直达蝶窦前壁；经鼻
23、中隔进路；经鼻外筛进路；经上颌窦进路；经上鼻甲进路；经中鼻甲进路；经鼻内筛窦进路。（一）鼻内镜下蝶窦切开术的优点主要优点：手术进路直接，安全，损伤小；视野清晰，出血少；深部照明好，操作准确，成功率高；避免了颜面切口；术后随访检查方便。（二）适应证适应证：孤立性蝶窦炎；蝶窦黏液囊肿；蝶窦真菌病；蝶窦异物；垂体瘤手术的前置手术。（三）术前准备术前准备包括：术前详细检查鼻腔，有炎症者，可用1%3%链霉素滴鼻，对于伴有变应性病因的患者，手术前可以给予类固醇药物治疗；若有鼻窦感染手术前1周应给予抗生素治疗；术前1天剪除鼻毛，清洁鼻腔等；鼻部冠状位CT和水平位CT扫描，了解有无鼻腔解剖变异、鼻息肉的范围、
24、各鼻窦有无病变及判断蝶窦病变性质和程度；术前半小时口服苯巴比妥O.06g,以加强镇静剂的作用和解除表面麻醉药的中毒作用；为了减少手术中出血，可酌情在手术前半小时肌注止血药。（四）体位与麻醉同鼻内镜下鼻息肉切除术。（五）手术步骤鼻内镜下蝶窦切开术有以下三种进路：1 .经上鼻甲进路应用剥离子将中鼻甲向外侧骨折移位，将4mm0鼻内镜从中鼻甲内侧和鼻中隔之间插入，寻找蝶窦开口。蝶窦开口常位于上鼻甲与鼻中隔之间的蝶筛隐窝内；为了充分显露蝶窦开口，可以将上鼻甲全部或部分切除。为减少出血可先在预剪切部位进行射频烧灼；用筛窦钳将已切开的上鼻甲切除。切除上鼻甲时应当向下用力，且勿左右摇动，将上鼻甲从附着处离断、
25、取出；蝶窦开口通常位于上鼻甲残端与鼻中隔之间的狭窄间隙内。应用小刮匙或小吸引管经蝶窦开口探入蝶窦后，使用微型鼻内镜电钻或KerriSOn咬骨钳，从蝶窦开口向下、向上咬除蝶窦前壁。向下达蝶窦底，向上至蝶筛板交界处。注意辨认视神经管、Onodi气房和颈内动脉，注意操作不要向外以免损伤视神经、颈内动脉等。用0。和30。鼻内镜依次观察外侧壁下方的颈内动脉压迹，呈淡蓝色；外侧壁上方的视神经压迹和顶壁。蝶窦顶壁实为蝶鞍底壁。注意有无骨质破坏及脑脊液鼻漏。只要在上鼻甲残端内侧操作，则损伤视神经和颈内动脉的危险极小；应用小刮匙、蝶窦咬骨钳或微型鼻内镜电钻扩大蝶窦前壁至510m,以减少再度闭塞的可能性。2经中鼻
26、甲进路在4mm0o鼻内镜下用剥离子将中鼻甲向鼻中隔方向骨折移位，用鼻内镜剪刀切除中鼻甲的后上l2o如鼻腔比较宽大，也可以不切除中鼻甲。第一剪在中鼻甲的前上部，第二剪在中鼻甲的后下部，用直筛窦咬钳将切除的中鼻甲取出；准确定位蝶窦前壁是手术的关键，一般有两种定位方法：一是在中鼻甲后上方有时可见蝶窦自然开口；二是在鼻后孔上缘L0L5c处即蝶窦前壁；用吸引管或小刮匙在内侧，靠近鼻中隔的部位进入蝶窦（此处通常是蝶窦开口的位置）；将蝶鞍前壁向下、向内扩大。向上扩大时应格外小心，以免打开蝶窦顶壁，并发脑脊液漏。蝶窦外侧壁有视神经和颈内动脉等重要结构，因此，向外侧扩大时，应注意不要损伤视神经和颈内动脉；若为蝶
27、窦炎、充分开放蝶窦前壁即可，不必摘除窦内黏膜；若为黏液囊肿,开放蝶窦前壁和囊肿壁，充分引流囊肿即可，不必摘除所有囊肿壁。蝶窦的前壁开放之后可以将鼻内镜插入蝶窦，观察窦内情况；妥善止血，酌情填塞鼻腔。3,经筛窦进路如患者合并有筛窦病变，首先在鼻内镜下完成筛窦切除术。辨认蝶筛角，即后组筛窦顶与蝶窦前面呈90相交的部位，蝶窦前壁通常呈淡蓝色，提示在骨壁后面有一个含气间隙。后组筛窦顶的内面有硬脑膜，通常呈淡黄色或白色。虽然可以在靠近鼻中隔的部位向内、下方向打开蝶窦前壁，但是，为了安全起见，最好先找到蝶窦自然开口，再予扩大。对于新手或仅有蝶窦病变的患者，最好采用经上、中鼻甲寻找蝶窦开口行蝶窦切开术。以减
28、少手术损伤和手术风险。将蝶窦前壁扩大到足够大之后，分别插入0。或30鼻内镜，辨认蝶窦外侧壁的视神经管和颈内动脉隆起，以免损伤。通常，将蝶窦前壁开口扩大到510mm,可以保证蝶窦长期通气、引流。（六）术后处理术后处理要点：手术后12天抽出鼻部填塞物，用吸引器清理术腔分泌物或凝血块；34天后再清理一次,此后术后10天在鼻内镜下清理一次术腔；术后1个月左右再次行鼻内镜检查，一般术腔均已完全上皮化；手术随访十分重要。任何残存的病变黏膜，炎性腐骨，新生的息肉样组织和粘连均应及时处理。若发现蝶窦造口缩小，应及时予以扩大；手术后应用抗生素，有助于推迟或防止息肉复发。七、鼻窦真菌病的鼻内镜手术随着抗生素及激素
29、在临床的广泛应用，细菌学、血清学、组织病理学和放射学的技术发展，使得对真菌感染的认识不断提高，真菌性鼻窦炎的报道逐年增多。鼻腔、鼻窦真菌病中以曲霉菌感染最为多见。发病因素：局部因素：各种原因所致的鼻腔、鼻窦通气引流受阻，如慢性鼻炎，鼻息肉，鼻中隔偏曲，钩突肥大等；全身因素：与长期应用广谱抗生素、抗肿瘤药物及激素类药物；全身免疫功能低下（如糖尿病，恶性肿瘤、年老、血液病、放疗、化疗后）有关。既往对鼻窦曲霉菌病多采用上颌窦根治术（CaIdWell-Luc手术）和鼻外筛蝶窦手术。鼻内镜手术为鼻部真菌病的治疗开辟了一条新路。（一）术前检查包括：鼻窦真菌病的主要症状有血涕或鼻出血，鼻塞伴流脓涕，其次还有
30、头痛，面部胀痛等；鼻窦冠状位及轴位CT扫描：可以显示鼻窦的病变范围，以钙化斑或钙化点为典型影像学表现，部分病例病变为鼻窦内全部或大部分区域密度不均匀的不透光影；病理检查可以见到真菌菌丝和泡子柄；一般抗生素治疗无效。(一)体位与麻醉仰卧位，常规消毒包头铺巾。根据患者具体情况酌情采用局麻或全麻。(三)手术步骤鼻窦真菌病可见于上颌窦，筛窦，蝶窦和额窦，应根据患者的具体情况采用不同的手术方法。L上颌窦真菌病(1)采用鼻内镜下中鼻道上颌窦造口术方法(参见本节鼻内镜下上颌窦手术)。(2)对结石样团块较多，干酪样物黏稠不易清理时，可在鼻内镜下行中鼻道上颌窦自然开口扩大术。清理上颌窦自然开口处黏膜息肉、肥厚或
31、瘢痕组织；若窦内病变严重,也可以在下鼻道开窗，以利术后冲洗窦腔。在30或70鼻内镜下彻底清理病灶，对窦内可逆性黏膜应予保留。2 .蝶窦真菌病(1)采用鼻内镜下经鼻腔进路蝶窦切开术方法。(2)如筛窦也有病变，可以采用鼻内镜下筛、蝶切开术进路。进入蝶窦后清除真菌团块及病变，保留蝶窦黏膜。3 .筛窦真菌病单纯筛窦真菌病少见，或为筛窦、上颌窦真菌病，或为筛窦、蝶窦真菌病。对于筛窦、上颌窦真菌病可以在鼻内镜下切除筛窦，同时行中鼻道上颌窦开窗彻底清除病变组织；对于筛窦、蝶窦真菌病可以在鼻内镜下行筛窦、蝶窦切除术，清理病变组织。（四）术后处理包括：定期清理术腔，及时清除新生的肉芽组织，保持开放的窦腔；若有粘
32、连应予分离；定期用抗真菌药物冲洗术腔。八、鼻腔及鼻窦内翻性乳头状瘤的鼻内镜手木鼻内翻性乳头状瘤是鼻腔、鼻窦最常见的良性肿瘤之一。内翻性乳头状瘤属良性肿瘤，但其特殊的生物学特性使其具有与一般良性肿瘤不同的鲜明特点。它具有破坏性生长方式,高复发性，极易恶变，有5%15%的恶变率。内翻性乳头状瘤的好发部位：鼻窦以上颌窦和筛窦最为常见，鼻腔多发生在鼻腔外侧壁及鼻中隔。传统手术方式分别为Caldwell-Luc手术、鼻内径路肿瘤切除术和鼻侧切开术。手术切除后易复发，复发率在10%71%o手术后肿瘤复发与手术技术及肿瘤生物学行为有关。因此临床上常以恶性肿瘤对待，虽有报告认为肿瘤有多种生长的特性，但复发的主
33、要原因是手术后残留。因而彻底切除肿瘤是预防复发的主要方法。近年来国内外相继采用在鼻内镜下经鼻腔及鼻窦行内翻性乳头状瘤切除术。（一）适应证包括：局限性鼻腔、筛窦和上颌窦内侧壁内翻性乳头状瘤早期病变；肿瘤组织尚未波及上颌窦外壁、下壁甚至前壁；无内翻性乳头状瘤恶变证据；经传统手术后局限性复发的肿瘤。（二）禁忌证下列情况属禁忌证：内翻性乳头状瘤恶变；肿瘤组织波及上颌窦外壁、下壁甚至前壁；鼻内翻性乳头状瘤突破骨板突入眼眶或颅内。（三）体位与麻醉同鼻窦真菌病的鼻内镜手术。（四）手术步骤手术彻底切除是治疗鼻内翻性乳头状瘤的最主要手段。鼻内镜下鼻内翻性乳头状瘤切除术范围及手术方式多以术前影像学评估的病变范围及
34、术中所见肿瘤范围来制定。手术中明确肿瘤的基底部至关重要，这是能否完全切除肿瘤组织的关键。手术术式可分为小范围肿瘤切除（局限的鼻腔、鼻中隔及单侧单窦乳头状瘤）、蝶筛全切除术、上颌窦（扩大）内壁切除术、改良的LothrOP手术及鼻外进路与鼻内镜下联合进路手术等。L对于侵及上颌窦内壁和上颌窦内肿瘤，可以采用以下两种手术方法(1)鼻内镜下内侧上颌骨切除术：在4mm0o鼻内镜下切除钩突，充分扩大上颌窦自然开口，向上扩大至筛泡，向下至下鼻甲，向后至上颌窦后壁，向前至泪骨。切除下鼻甲后部2/3,应用电钻或咬骨钳切除下鼻道外侧壁至鼻腔底。如鼻泪管未受累应注意保护鼻泪管，如鼻泪管已经受累，还应将肿瘤从鼻泪管切除
35、，并向前扩大手术范围。(2)鼻内镜下柯-陆手术：采用常规上颌窦根治术的唇龈沟切口，在尖齿窝处凿开一骨窗，在鼻内镜下清理病灶，对窦内可逆性病变的黏膜应予保留。然后在鼻内镜下行中鼻道上颌窦自然开口扩大术。清理上颌窦自然开口处病变组织;若窦内病变严重，也可以在下鼻道开窗，以利术后冲洗窦腔。2 .对于侵及蝶窦内的肿瘤，可依据肿瘤的范围做蝶窦开放术。对于侵及蝶窦外壁及后筛外壁部分的鼻内翻性乳头状瘤组织，清理时要万分小心，以避免严重并发症的发生。3 .对于侵及筛窦的乳头状瘤可行全筛窦切除术。4 .对于侵及额窦的乳头状瘤可行改良的Lothrop手术。5,鼻内翻性乳头状瘤波及上颌窦外壁、下壁甚至前壁或突破骨板
36、突入眼眶或颅内时，单纯鼻内镜进路难以去除所有病变组织，常常需要采用鼻内镜与鼻外联合进路进行肿瘤切除。(五)术后处理L手术后12天抽出鼻部填塞物，用吸引器清理术腔分泌物或凝血块。2.34天后再清理一次。术后10天在鼻内镜下清理一次术腔。3,术后1个月左右再次行鼻内镜检查，一般术腔均已完全上皮化。4.术后随访十分重要。任何残存的病变黏膜，炎性腐骨,新生的息肉样组织和粘连均应及时处理。5.术后应用抗生素。6,终生在鼻内镜下随访，每36个月随访一次，观察有无复发；若有复发，应行根治性手术。九、鼻内镜下青春期鼻咽血管纤维瘤手术鼻咽血管纤维瘤是鼻咽部常见良性肿瘤，由致密结缔组织、大量弹性纤维和血管组成。好
37、发于1025岁青年男性，从病理特点看应属于良性肿瘤，但肿瘤血管丰富且管壁薄无弹性，这种血管受损后极易出血，可以发生危及生命的大出血。肿瘤常向邻近组织扩张生长，通过裂孔侵入鼻腔、鼻窦、眼眶、翼腭窝及颅内，手术容易残留肿瘤组织并复发，临床表现较险恶。动脉栓塞后手术切除是最常用和最有效的治疗方法。手术进路包括：经腭进路：目前应用最为广泛，它适合于肿瘤位于鼻咽部或侵入鼻腔鼻窦者；鼻侧切开进路：对于一些复发或范围较广大的肿瘤仍适用；经硬腭进路加颊侧切口：适合于肿瘤侵入翼腭窝者；颅颌联合进路：适合于肿瘤侵入颅内者；面中部揭翻手术进路：适合于肿瘤位于鼻咽部侵入翼腭窝、鼻腔、筛窦及上颌窦者；经鼻腔口腔进路：在
38、有鼻内镜监视器的情况下，可以替代一部分经硬腭和鼻侧切开进路的手术；其他进路：如经颤骨进路、经下颌骨进路、经舌骨进路、经上颌窦进路，因损伤大、视野小,应用较少。（一）鼻内镜下鼻咽血管纤维瘤手术的优点其优点有：避免了术后面部瘢痕；免除了腭部或唇下切口；损伤小，恢复快；直视下操作，术中视野清楚，可清楚地观察到肿物的根部和范围，便于彻底切除；手术结束时可以在鼻内镜下详细观察有无肿瘤残留；手术止血方便，可在鼻内镜指引下行射频、等离子、激光止血；手术后便于在鼻内镜下随访，可及时发现复发并及时治疗。（二）适应证包括：病变局限于鼻腔、鼻咽腔、蝶窦或筛窦；只有小部分肿瘤侵入上颌窦或翼腭窝；无颅底、颅内侵犯;对于
39、术后复发的局限性小范围肿瘤可考虑再次鼻内镜下手术。术前应设计好可能采用的其他手术术式，术中如果在鼻内镜下无法切净肿瘤，即可随时改变术式。（三）术前准备包括：如条件许可，可在术前活检；加强营养，特别是纠正贫血；CT扫描，判断肿瘤对骨质的破坏情况；MRI术前估计肿瘤范围；手术前动脉造影，观察肿瘤的供血动脉，术前2472小时予以血管栓塞，可以使手术时更安全、彻底地切除肿瘤；术前充分做好输血准备。（四）体位与麻醉仰卧位，全麻，采用控制性低血压技术。生理盐水20ml加1虬肾上腺素34ml浸润脱脂棉纱条行鼻甲及鼻腔黏膜表面收缩，生理盐水加肾上腺素溶液注射于钩突前方和中鼻甲前、后端。（五）手术步骤L在4m（
40、鼻内镜直视下，对于局限于鼻腔、鼻咽部和蝶窦的较小肿瘤，仅切除中鼻甲后部，就可以充分暴露瘤体;对较大的和有筛窦侵入的瘤体，需切除中鼻甲全部和部分筛窦才能暴露瘤体。2 .如果肿瘤侵入翼腭窝，应切除钩突，在25或30鼻内镜下寻找上颌窦中鼻道开口，并予以充分扩大：向上扩大至眼眶、向下扩大至下鼻甲，向后至上颌窦后壁，并略向前扩大，注意不要损伤鼻泪管。切除上颌窦内壁后，可以清楚地观察上颌窦后壁。3 .切开并分离上颌窦后壁黏膜，用鼻内镜电钻从内向外细心磨除上颌窦后壁的上面，显露翼腭窝骨膜，以及肿瘤向外侧的扩张部分。4 .为了充分显露肿瘤的根部，有时需磨除蝶腭孔前缘。5 .肿瘤暴露后，应用吸引透热器、射频或等离子刀沿肿瘤附着部上、后、内、下数毫米以外的黏膜进行电灼。壁的上面，显露翼腭窝骨膜6 .应用切割吸引器沿肿瘤边缘向蒂部分离，直到肿瘤蒂部完全看清后，再用筛钳分离并用圈套器牵拉完整切除肿瘤。并观察肿瘤是否全部切除，清理术野。7 .在鼻内镜指引下行射频、等离子或激光止血。8 .应用止血材料（可吸收止血纱布、藻酸钙海绵、膨胀海绵或明胶海绵）和凡士林纱条或碘仿纱条填塞鼻腔。（六）术后处理包括：用抗生素、止血剂1周；鼻腔内填塞的凡士林纱条于48小时后开始部分抽出，根据出血情况决定抽出纱条的量，一般57天抽完，术腔仅保留可吸收止血材料；常规处理同其他鼻内镜手术。
