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1、创新型高成长企业申报表一、企业基本情况企业名称成立时间企业地址邮编法人代表联系电话注册地址所属行业联系人姓名部门及职电话邮箱手机企业类型口国有企业全民所有制企业集体企业口私营企业口三资企业股份有限公司有限责任公司口股份合作制企业口其他企业，请注明企业规模口大型口中型口小型注册资本（万元）主营业务或主要产品未来发展重点企业主要指标（万元）2020年2021年2022年资产总额主营业务收入高新技术产品营业收入（高新技术企业适用）实缴税金地方纳税总额主营业务利润负债总额重大项目投资额研发投入业人企总数研发人员人数高技术人才人数近三年新招本科以上员工数经营管理人数管理团队构成大专学历人数从事管理1-5
2、年人4a工作本科学历人数从事管理工作6-10年人数硕士及以上人数从事管理工作10年以上人数近三年申报及获得专利等情况（提供证明资料）申报（待授权）：发明专利一个实用新型专利一个外观设计专利一个获得授权：发明专利一个实用新型专利一个外观设计专利一个医疗器械注册证一个国家新药证书（三类及以上）一个近三年主导或参与标准制定情况（提供证明资料）主导行业标准制定：地方标准个行业标准个国家标准个参与行业标准制定：地方标准个行业标准个国家标准个创新平台个数、名称、级别（提供证明资料）国家级创新平台：一个列举：省级创新平台：一个列举：市级创新平台：一个列举：企业承接科技项目数量国家级科技项目：一个列举：省级科
3、技项目：一个列举：市级科技项目：一个列举：企业上市情况沪市口深市香港口海外（请注明）新三板未上市近三年获得各类奖项（提供证明资料）市级奖项一个省部级奖项一个国家级奖项一个国际奖项一个品牌建设（提供证明资料）国家商标个省级商标个国家名牌产品个省级名牌产品个银行信用等级国内市场排名（提供榜单、报道等证明资料）前3名第4T0名第11-20名企业管理情况（提供证明资料）企业文化现场管理制度财务管理制度口法人治理结构口产权清晰口引入职业经理人管理信息化情况：生产信息化情况：近三年聘请咨询机构开展市场调研、咨询诊断或制定战略规划情况（提供证明资料）聘请咨询机构名称：咨询成果：企业3-5年发展规划（提供证明资料）口有口无1、2017年，企业在生产经营过程中是否存在一票否决事项（）oA.社会治安综合治理问题B.节能目标考核C.安全生产事故D.环保管理不达标E.其他F.无一票否决事项2、分析企业市场、技术、装备、项目储备、行业地位和发展趋势情况。二、企业真实性承诺企业承诺：申报企业（盖章）年月日企业法人代表（签字）年月B三、区县推荐意见年月日（章）四、专家评审意见专家签字：年月日（章）
