《参保人员意外伤住院速报表模板.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《参保人员意外伤住院速报表模板.docx（1页珍藏版）》请在三一办公上搜索。
参保人员意外伤住院速报表模板姓名姓别年龄人员类别身份证号码单位（住址）医疗保险编号联系电话患者需如实陈述受伤经过，并郑重承诺：如若查实本次住院所受意外伤（病）属打架、斗殴、酗酒、自伤、自残、自杀、交通事故、医疗事故等其他有第三方责任引起，自愿承担包括退回己付医疗费用、罚款、取消保险资格等一切行政和法律责任。本人或代理人签字（代理人举证附连带责任）:年月日病历摘要：确（拟）诊病种医师签名医院医保和盖卜审核意见：章年月日医保中心待遇审核科意见：盖章年月日
