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1、PEP心理教育量表一评估报告儿童姓名：出生日期：实际年龄：发展年龄：范围项目总分已有能力（P分）部分能力（E分）简要评价功能发展模仿16强处：知觉13小肌肉16大肌肉18手眼协调15弱处：认知理解26认知表达27评分合计131行为表现R情感关系12评分：A_M_SM游戏及兴趣8评分：A_M_SS感觉反应12评分：A_M_S_L语言异常11评分：A_M_S_教育训练纲要:受试者合作程度：测试人：测试日期：PEP心理教育量表.评估总结儿童姓名：评估日期：评估者范围已有能力（P分）部分能力（E分）未达到的能力（F分）功能发展模仿I知觉P小肌肉GM大肌肉FA手眼协调EH认知理解CP认知表达CVR情感关
2、系行为表现M游戏及兴趣S感觉反应L语言异常家庭养育环境及家长期望:PEP心理教育量表一测试项目测试员发展评分：第一页姓名：项目RMSL项IPFMGMEHCPCV出生日期，总分1281211总16131618152627测试时间：AP性别：ME年龄：SF偏用：利眼利手利足合计:AMS合计：PEF行为表现能力发展项目及任务关系情感R游品戏喜及好物M感觉反应S语言异常L项目编号模仿I知觉P细动作FM粗动作GM手眼协调EH认知表现CP口语认知CV泡泡瓶1.拧开泡泡瓶盖12.吹泡泡23.目光追随泡泡移动34.目光追视跨越中线4三个触摸块5.不适当的考察(无/轻/重)万花筒6.操作万花筒67.表现出使用惯
3、用眼：右左无一7手按耸8.按两次：第一次_第二次8胶泥及竹棒9.手指插入胶泥910.抓握竹棒(若12=P,给P)10IL搓胶泥1112.用胶泥做碗12手偶及动物叫声13.操作手偶1314.模仿动物叫声1415.利用物件模仿做动作(3):喂食饮水刷牙抹鼻一1516.指出手偶的身体部位(3)：眼一耳鼻一嘴一1617.指出自己的身体部位(3)眼一耳鼻嘴17便iRAY行为表现能力发展关感语项手认口系游品觉言目细粗眼知语情戏喜反异编模知动动协表认感及好应常号仿觉作作调现知材料及任务R物MSLIPFMGMEHCPCV18.与手偶作复杂的交往游戏偌13=F,给F)18几何形状拼版19.指出拼板位置(3):圆
4、形一方形一三角形一1920.完成拼板(3):圆形_正方形_三角形_2021.说出形状名称3):圆形一正方形_三角形2122.挑选形状(3):园形正方形三角形一22四件式拼板23.拼出图形(4):小鸡一雨伞蝴蝶梨子2324.跨越中线，取拼块(1)24大小拼板:手模型25.指示出拼块的正确位置(3):大_中_小_2526.完成拼板(3):大_中_小2627.说出物件大小(4):第1次:大一小27第2次:大_小_28.挑选大小物件(4)第1次：大_小_28第2次：大_小_相连拼图：猫129.指示出拼块应放的位置(4)*自行/示范，29完成块数：(若23=F,给F)30.紧扣拼块(4):紧扣_块(若2
5、3=F,给F)306块拼图：牛31、完成拼图（6）*自行/需示范（若23=F,给F）完成块数一31颜色碟及积木32.在碟上将颜色积木配对（5）红_黄一蓝_白_绿_不明白指示示范3233.说出颜色名称（5）红_黄：一蓝：一白：一绿：_（积木）3334、挑选颜色（5）红_黄_蓝_白_绿_（纸碟）34响板35、聆听及转向响板声3536、对响板声的反应：*无反应/怪异反应困图例RMSLIPFMGMEHCPCV得分小计：AP得分小计：ME得分小计：SFPEP心理教育量表一测试项目第三页行为表现能力发展项目及任务关系情感R游品戏喜及好物M感觉反应S语言异常L项目编号模仿I知觉P细动作FM粗动作GM手眼协调
6、EH认知表现CP口语认知CV体能活动37、单独步行3738、拍手3839、单脚站立（若23=F,给F）3940、双脚离地跳跃（若37=F或E,给F）4041、模仿大肌肉动作（3）41举单手：摸鼻：一举手+摸鼻一42、有次序地以拇指接触同一双手的其他手指动作（3）42球43、接球（1/3）第1次第2次第3次_4344、抛球（1/3）第1次第2次第3次4445、踢球（1/3）第1次第2次一第3次4546、表现出使用惯用脚；惯用脚4647、持球（4步）（若37=F,给F）4748、推球（4步）（若44=P,给P）48梯级I49、双脚交替地上梯级（若37=F,给F）49儿童椅子50、坐上椅子50四轮车
7、51、用脚在地上推动四轮车51杯子或毛巾及喜爱的玩具52、婴儿社交游戏（若18=P,给P）5253、找寻隐藏的物件（若108=P,给P）53镜子154、对镜中自己影像的反应*拒绝/过分兴奋项目及任务关系情感R游品戏喜及好物M感觉反应S语言异常1.项目编号模仿I知觉P细动作FM粗动作GM手眼协调EH认知表现CP口语认知CV哨子57、聆听及转向哨子声5758、对哨子声的反应：*轻微/无反应手势59、对手势的反应：叫名字+招手坐下一拿走积木一交回颜色笔_其他59杯子及果汁6060、用杯子喝饮品罐及喜爱的物件61、示意求助61珠子、绳子及纺锤162、对绳子的反应*无兴趣/怪异反应阻63、用绳子串珠子（
8、1）完成一粒6364、摆动串上珠子的绳子6465、拿走包绒织线上的珠粒（6）完成一粒6566.使用纺锤串珠子（3）完成_粒（若63=P,给P）6667.协调地运用双手6768.将物件由一手交到另一手68识别自己69.你是谁儿童答案:_6970.你是男孩还是女孩儿童答案:70书写簿171.自发地涂写7172.表现出使用惯用手惯用手:7273.仿写垂直线（1/3）（若71=F,给F）73项目及任务关系情感R游品戏喜及好物M感觉反应S语言异常1.项目编号模仿I知觉P细动作FM粗动作GM手眼协调EH认知表现CP口语认知CV字卡80.生字配对(9)人_口_上_山_刀_夭_火_手_田_8081.说出生字(
9、9)人_口_上_山_刀_天_火_手_田_8182.辨别生字(9)人_口_上_山_刀_夭_火_手_田82书写簿183.抄写字母(7)(若73=F,给F)8384.绘画1个完整的人形(若73=F,给F)8485.写出名字(若83=F,给F)85纸及剪刀86.用剪刀剪纸865件物件及布袋87.辨别及交出物件(4)铅笔_球_积木蜡笔_硬币_8788.触觉辨物(4)(无视觉提示)铅笔_球_积木蜡笔硬币88绒板及绒块89.用绒块拼出男孩头发_脸_双眼_鼻_口一身_脚_89自由活动90.单独玩耍*无兴趣/怪异行为园91.引发社会沟通被动/完全无反应网92.对测试员的声音的反应*无反应/迟缓行为表现能力发展项
10、目及任务关系情感R游品戏喜及好物M感觉反应S语言异常1.项目编号模仿I知觉P细动作FM粗动作GM手眼协调EH认知表现CP口语认知CV积木、筹码及透明罐98.2种物件分类(6)(若94=F,给F)98完成积木_块完成筹码一块99.将积木投入罐内(1)(若98=P或E,给P)99投入一块数字背诵100.重复数字2及3个数字1007-9_5-3_2-4-1_5-7-9_101.重复数字2及3个数字101102.重复数字:4及5个数字偌WO或IOl=F给F)1025-8-6-1_7-1-4-2_3-2-9-4-8_7-4-8-3-1_103.市复数字:4及5个数字(若100或K)HF给F)103唱数1
11、04.唱数1,2,3,4,5,6,7,8,9,10104数字卡105.认识数字(10)1,2,3,4,5,6,7,8,9,10105心算加减数1106.解答第二人称数学问题(2)(若95=E给F)106I.你有1个球,我再给你2个球,你一共有几个球呀(3)_2.你有2元,我再给你多4元,你一共有多少钱呀(6)_3.你有5粒糖,你吃了2粒,你还剩几粒糖呀(3)_107.解答第三称数学问题(2)(若95=E给F)107PEP心理教育量表一测试项目1 .小明有5个球,我再给你2个球,你一共有几个球呀(3)_2 .大文有2元,妈妈再给他4元，他一共有多少钱呀(6)_3 .小珍有3只积木,爸爸再给他1只
12、.他一共有多少只积木(4)_3只杯子及糖果108.杯下寻物(2)(若53=F或E,给F)第1次第2次第3次108109.利用前二指钳法109物件功用圈卡110.假装使用物件(5)哨子_球_鼓一钥匙雨伞_11()图例RMSLIPFMGMEHCPCV得分小计:AP得分小计：ME得分小计：SF第七页行为表现能力发展项目及任务关系情感R游品戏喜及好物M感觉反应S语言异常L项目编号模仿I知觉P细动作FM粗动作GM手眼协调EH认知表现CP口语认知CV【手摇铃IlL聆听及转向手摇铃声Ill112.对手摇铃声的反应：*无反应/过分反应项I手摇铃、响板及匙子113.模仿使用发声物(3)响板一手铃一匙子113形状
13、色卡114.根据颜色或形状作圆卡分类(偌32=F或F)114*自行完成/部分示范/全部示范完成一张I实物及圆卡115.实物配对圆卡(5)115鞋子一杯子一牙刷_匙子一剪刀梳子_铅笔.116.说出物件名称(5)116鞋子一杯子一牙刷一匙子一剪刀一梳子一铅笔一117.在要求下交出物件(3)117鞋子一杯子一牙刷一匙子一剪刀一梳子一铅笔一118.示范使用物件(4)118杯子一匙子一剪刀一梳子一铅笔一灯制119.开关灯制(按钮)119测试用书120.对图书感兴趣120121.辨认图书(14)121122.说出图书名称(14)122重复声音、字词及名子123.重复声音(3)123练习.dn-da项目及任
14、务关系情感R游品戏喜及好物M感觉反应S语言异常1.项目编号模仿I知觉P细动作FM粗动作GM手眼协调EH认知表现CP口语认知CV盒子、手偶、杯子、椅子及球128.对语言指令的反应（4）1281.拍拍盒子_2.摸摸小狗_3.站起来跳一下4.把杯子放在合子里然后坐下_5.敲敲门然后摸摸墙_模仿129.对他人模仿自己的动作的反应（若41=P,给P）129130.对他人模仿自己的声音的反应（若124=P,给P）130指令131.对简单指令的反应（3）131坐下一起立_过来_给我一放下手_开门其他：_儿童的语言运用132.运用只词句子（3）132儿童的语句：（参考使用手册）133.运用3个或以上的词语所组
15、成的句子133儿童的语句：（参考使用手册）134.运用多数的字眼（2）134儿童使用的词语：（参考使用手册）135.运用代名词（1）135儿童使用的词语：（参考使用手册）测试用书136.读出单字（3）136球狗猫屋137.读出短句（1）（若136=F或E,给F）137138.较少错误地诵读（若137=F或E,给F）138139.阅读理解（2）（若137=F或E,给F）1391.小明有一动物呀（狗、猫）_2.小明同小猫、小狗一齐玩什么（球）_3.什么跳过小明的皮球140.阅读及遵从指令（若137=F或E,给F）140合如土工力rb工必廿由工LPEP心理教育量表一测试项目第九页行为表现能力发展项目
16、及任务关系情感R游品戏喜及好物M感觉反应S语言异常1.项目编号模仿I知觉P细动作FM粗动作GM手眼协调EH认知表现CP口语认知CVI轻掐143.对轻掐的反应*无反应/过分反应画行为观察144.探索测试房间的环境:*无兴趣/怪异行为145.检视测试材料：*无兴趣/怪异行为国146.目光接触*短暂/没有&147.视觉灵敏度：*过分兴趣/过分抗拒画148.听觉灵敏度*无反应/过分反应149.对质感的兴趣*抗拒/怪异兴趣回150.对味觉的兴趣*正常/过分兴趣回151.对嗅觉的兴趣*正常/过分兴趣画152.情感*无变化/怪异反应153.测试时的行为*混乱/怪异行为国154.向测试员求助*无/过分要求回1
17、55.恐惧的反应*无/过多回156.动作及动静*正常/怪异动作因157.察觉测试员的存在*不察觉/被动画158.与测试员合作*反复/过分反抗画159.专注力长短*短/极端反应画160.对干扰的忍耐力*接受/极端反应画161.语调*不适应/怪异回162.玩声*不适用/过多血163.使用词汇*不适用/不恰当画164.说怪僻语与自创语*不适用/过多国165.延迟性鹦鹉式讲话*不适用/过多画166.即时性鹦鹉式讲话*不适用/过多167.持续而自发地重复*不适用/过多字或声音画168.运用代名词*不适用/混淆169.发音*不适用/无法明白画170.字句组织能力*不适用/经常混乱171.自发式沟通*无/怪异沉迷叵
