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1、2型糖尿病基层诊断和治疗指南我国2型糖尿病的患病率为10A%,男性和女性患病率分别为11.1%和9.6%,男性高于女性。肥胖和超重人群的糖尿病患病率显著增加。空腹静脉血浆葡萄糖（简称空腹血糖）和口服葡萄糖耐量试验（OGTT）负荷后2h血糖是诊断2型糖尿病的主要指标。其治疗是以生活方式干预结合控制体重、降糖、降压、调脂、抗血小板治疗等多方面的综合管理。一、定义与分类糖尿病是一组由胰岛素分泌缺陷和威其生物学作用障碍引起的、以高血糖为特征的代谢性疾病。慢性高血糖导致多种脏器多系统损害,尤其是眼、肾、神经及心血管的长期损害、功能不全和衰竭。根据WHo（1999年）的糖尿病病因学分型体系，将糖尿病分为1
2、型糖尿病、2型糖尿病、特殊类型糖尿病和妊娠期糖尿病（GDM）,其中2型糖尿病占糖尿病的85%90%。二、识别、诊断与转诊（一）识别2型糖尿病多见于成人，常在40岁以后起病；多数起病隐匿，症状相对较轻，半数以上无任何症状，不少患者因慢性并发症、伴发病就诊或健康体检时发现。常有家族史。很少自发糖尿病酮症酸中毒，但在应激、严重感染、中断治疗等诱因下也可发生。临床上常与肥胖症、血脂异常、高血压等疾病同时或先后发生。1.临床症状和体征：由血糖升高导致的严重代谢失调，其典型症状为“三多一少”，即多尿、多饮、多食和不明原因的体重下降，伴乏力。但许多患者缺乏特异表现，仅于健康体检或因各种疾病就诊化验时发现高血
3、糖；有的患者可表现为视力模糊、外阴瘙痒、皮肤瘙痒和易感染；如有并发症时，可出现视力下降、水肿、贫血、对称性的手指、足趾感觉减退、疼痛、麻木或异样感，亦可有足背动脉搏动减弱。2.病史询问还需注意以下方面：(1)既往史：患者初次就诊需询问是否有高血糖及其出现时间、是否有胰腺疾病；是否有高血压、血脂异常、心脑血管疾病史；是否有重大精神创伤史；女性是否有妊娠期糖尿病以及巨大胎儿生育史、多囊卵巢综合征病史。(2)药物应用史：是否服用糖皮质激素类药物、抗精神病药物和平喘药物。(3)饮食习惯：是否有高糖、高脂、高盐的饮食习惯。(4)个人史：是否吸烟、饮酒。(5)家族史：直系亲属是否有糖尿病病史。(6)其他：
4、患者家庭和社会支持度、睡眠情况等。3.辅助检查：(1)静脉血浆葡萄糖：空腹血糖、75gOGTT后2h血糖升高是诊断糖尿病的主要依据。(2)尿糖：尿糖阳性是发现糖尿病的重要线索，需进一步检测血糖以确诊。(3)糖化血红蛋白(HbAlc)：是评估长期血糖控制状态和是否需要调整治疗方案的病情监测关键指标，但在我国尚未用于诊断糖尿病。(4)其他：常规检测血脂、肝肾功能、尿常规、尿白蛋白/肌酎值(UACR)；有条件时可行心电图、眼底和周围神经病变相关检查等。可做胰岛素释放试验、C肽释放试验以评估胰岛B细胞功能，查谷氨酸脱竣酶抗体(GADA)、胰岛细胞抗体(ICA)、人胰岛细胞抗原2抗体(IA.2A)等以明
5、确糖尿病分型。出现急性严重代谢紊乱时还应当检查酮体、电解质、酸碱平衡等。(二)诊断1 .高血糖状态：正常血糖指空腹血糖为3.96.Immol/L,0GTT2h血糖7.8mmol/L0高血糖状态可分为空腹血糖受损(IFG)、糖耐量异常(IGT)和糖尿病，其中，IFG和IGT统称为糖调节受损，也称糖尿病前期。高血糖状态的分类见表1。表1高血糖状态分类(WH(M999)届血糖状态分类静脉血浆葡萄糖水平(mmolL)空腹0GTT2h空腹血精受损6.1-7.07.8糖耐Ii异常7.07.8-11.1注:空腹血糖受损和糖耐量异常统称为糖调节受损.也称糖尿病前期;OGTr口服菊萄糖耐量试验2 .糖尿病诊断标
6、准（1） 具有典型糖尿病症状（烦渴多饮、多尿、多食、不明原因的体重下降）且随机静脉血糖21LImmOI/L或（2） 空腹静脉血糖27.Ommol/L或（3） OGTT葡萄糖负荷后2h血糖21LlmmOl/L注意：空腹状态指至少8h没有进食热量；随机血糖指不考虑上次用餐时间，一天中任意时间的血糖，不能用来诊断IFG或IGT。如无典型糖尿病症状，须改日复查空腹静脉血糖或OGTT葡萄糖负荷后2h血浆葡萄糖以确认。急性感染、创伤或其他应激情况下可出现暂时性血糖增高，若没有明确的高血糖病史，须在应激消除后复查，重新评定糖代谢状态。（三）鉴别诊断需与以下常见的可致血糖升高的疾病鉴别：1 .内分泌疾病：最常
7、见的是甲状腺功能亢进症（甲亢），甲亢可导致血糖升高，但甲亢具有高代谢症状和体征，血清游离T3、游离T4水平增高。2 .肝脏疾病：肝病所致的高血糖常继发于慢性肝实质损害，如肝硬化、慢性丙型肝炎、肝移植术后，多数患者有营养不良的表现。3 .其他：可以引起血糖异常的因素，如应激性因素或药物因素，抗精神病药物等。（四）基层医疗机构转诊建议以下情况应及时转诊至上级医院：1 .诊断困难和特殊患者：（1）初次发现血糖异常，临床分型不明确者。（2）儿童和青少年（年龄G8岁）糖尿病患者。（3）妊娠和哺乳期妇女血糖异常者。2 .治疗困难：（1）原因不明或经基层医生处理后仍反复发生低血糖者。（2）血糖、血压、血脂长
8、期治疗不达标者。（3）血糖波动较大，基层医生处理困难，无法控制平稳者。（4）出现严重降糖药物不良反应难以处理者。3 .严重并发症：（1）急性并发症：严重低血糖或高血糖伴或不伴有意识障碍。（2）慢性并发症：视网膜病变、肾病、神经病变、糖尿病足或周围血管病变等的筛查、治疗方案的制定和疗效评估在基层处理有困难者。（3）慢性并发症导致严重靶器官损害需要紧急救治者：急性心脑血管病、糖尿病肾病导致的肾功能不全或大量蛋白尿、糖尿病视网膜病变导致的严重视力下降、糖尿病周围血管病导致的间歇性跛行和缺血性疼痛等。（4）糖尿病足出现急性加重：出现皮肤颜色的急剧变化。局部疼痛加剧并有红肿等炎症表现。新发生的溃疡。以原
9、有的浅表溃疡恶化并累及软组织和骨组织。播散性的蜂窝组织炎、全身感染征象。骨髓炎等。上述严重并发症的第（1）（3）（4）类情况需紧急转诊，第（1）类情况转诊前应建立静脉通道，给予静脉滴注生理盐水补液治疗（低血糖的具体处理见后）。4 .其他：医生判断有需上级医院处理的情况或疾病。三、治疗5 型糖尿病治疗的近期目标是控制高血糖、纠正代谢紊乱，消除症状，防止出现急性代谢并发症；远期目标是预防各种慢性并发症，提高糖尿病患者的生命质量和延长寿命。患者的综合治疗包括降血糖、降血压、调血脂、抗血小板、控制体重和改善生活方式等。降糖治疗包括：控制饮食、合理运动、监测血糖、糖尿病教育和应用降糖药物等综合性治疗措施
10、。须注意，生活方式干预是2型糖尿病的基础治疗措施,应贯穿于糖尿病治疗的始终。（一）治疗目标基层医生不仅要努力提高糖尿病患者的血糖管理达标率，还应强调血压、血脂、蛋白尿等多种危险因素的综合控制，争取联合达标。综合控制目标见表2。表2中国2型糖尿病综合控制目标指标目标值血糖,(mmolL)空腹4.4-7.0非空腹10.0糖化血红*白(%)7.0如压(mmHg)130/80总胆固l(mmolL)1.0女性1.3甘油三酯(mmolL)1.7低密度脂蛋白胆固静(mmolL)未合并动脉粥样硬化性心血管疾病2.6合并动脉粥样硬化性心*管疾病1.8BMI(kgm2)24.0注：ImnIHg=O.133kPa;
11、毛细血管血糖建议根据患者的年龄、病程、预期寿命、并发症或合并症的病情严重程度等制定个体化的控制目标。HbAlc分层目标建议见表30表3糖化血红蛋白(HbAlC)分层目标值建议HbAlC水平适用人群 6.5%病程较短、，期寿命较长、无并发症、未合并心血管疾病的2型糖尿病患者,其前提是无低血糖或其他不良反应 7.0%大多数非妊娠成年2型糖尿病患者1格列奈120120-36013米格州奈许片IO30Yo0.230.28(达嶂N何)曝理俄FW奏岁格则用44-8一毗格列第15.3015-452（达峰时间）幡停牌抑制剂阿卜波精50JOO1003一伏格列波黯0.20.29.9一DPPV抻制剂米格列分50Io
12、o-MO内格列汀100l24沙格列订5524博格列汀5010024利格列订5515（达稣时制）阿格列汀2525I-2（达峰时间）SGLT2婶制剂达格列净101024世格舛EIO10-23I3-3.O4送峰叼阿）箕格外净IW.300100-300l2（达峰时间）注：I）PP，.肽联肽薛N;SGLT2俄葡匐特协同转运缶门2;一无2 .胰岛素：胰岛素是控制高血糖的重要手段。根据来源和化学结构的不同可分为：动物胰岛素、人胰岛素和胰岛素类似物。根据作用特点的差异可分为：超短效胰岛素类似物、常规（短效）胰岛素（RI）、中效胰岛素（NPH）、长效胰岛素（PZI）、长效胰岛素类似物、预混胰岛素和预混胰岛素类似
13、物，见表5。基戏院岛素餐时胶岛素每日多次用渔01岛It生活方式上M*5常用腕岛素制剂的作用特点类别岛索制剂起效时间作用持续时间时收由索妞效肢岛京（RI）15-60min2-4h5-8h速依腆岛索类假物（门冬M岛It）10*15minl2h4-6h速效联岛案类似物（赣M欣岛索）10-15in1.0-1Jh4-5h速效残岛素类假物（谷依旗岛素）1O*-I5min1-2h4Yh基砥腆当累中效腆岛素（NPH）2,5-3h5-7h13-16h长效M乌索（PZn3Yh8-IOb20h长效族品素类似物（什精胰岛索）23h无峰30h长效胰岛索类似物（地得肤岛素）Xh14h24b长效峡岛素类似物（德谷联处素）1
14、h尢峰42hWi混熟岛家饮混腴岛素(Hl30R.Hl7(X30)0.5h2-12h14-24h预油决多案（5OK）OJh2-3h10-24h预混胰岛赤美假物（抽混口冬胰岛我加）l(20mini-4b!4*24h城混胰岛素类假物（预混楼NilK岛索25）15min30-70min16-24h预温峡岛索类似物（预il冬胺岛素50.预混斡睛莪岛素素）ISmin30-70minIKh注：30W30）、50双50）、25指短效演岛素在而昆|岛素（短依和中效）中的占比为30%、50%,25%注:il循控制H林妞我2图12FWi高囱幡治疗简易路径胰岛素的治疗方案包括：起始治疗方案和多次注射方案。根据血糖水平
15、调整用量，每35天调整1次，每次调整14U,直至血糖达标。（1）胰岛素启用原则：新发2型糖尿病如有明显的高血糖症状、发生酮症或酮症酸中毒、高渗高血糖综合征。新诊断糖尿病患者与1型糖尿病鉴别困难时。2型糖尿病患者经过生活方式和口服降糖药联合治疗3个月，若血糖仍未达到控制目标。对于HbAlC29.0%或空腹血糖211.ImInoI/L同时伴明显高血糖症状的新诊断2型糖尿病患者可考虑实施短期(2周至3个月)胰岛素强化治疗。一般经较大剂量多种口服降糖药物联合治疗后仍HbAlc7.0%o糖尿病过程中，出现无明显诱因的体重显著下降。(2)胰岛素起始治疗方案：2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖药联合治疗3个
16、月后，若血糖仍未达到控制目标，应及时开始胰岛素治疗。起始1-2次/d。基础胰岛素起始：在睡前用中效/长效胰岛素类似物0.10.3Ukgd,当仅使用基础胰岛素治疗时，可保留原有各种口服降糖药物，不必停用胰岛素促泌剂。预混胰岛素起始：根据患者血糖水平，可选择1-2次/d的注射方案。当HbAIC比较高时，2次/d注射，通常需停用胰岛素促泌剂。每日1次方案：晚餐前注射，起始剂量0.2Ukgd,根据空腹血糖调整胰岛素用量。每日2次方案：起始剂量0.20.4Ukgd,按1：1的比例分配到早餐前和晚餐前，根据空腹和晚餐前血糖分别调整晚餐前和早餐前的胰岛素用量，直至血糖达标。(3)胰岛素多次注射方案:多次皮下
17、注射胰岛素：在胰岛素起始治疗基础上，经充分剂量调整，若血糖水平仍未达标或反复出现低血糖，可采用餐时+基础胰岛素（24次/d）或预混胰岛素（23次/d）进行胰岛素强化治疗。餐时+基础胰岛素：开始使用本方案时，可在基础胰岛素的基础上采用仅在一餐前（如主餐）加用餐时胰岛素，之后根据血糖控制情况决定是否在其他餐前加用餐时胰岛素。根据睡前和餐前血糖水平分别调整睡前和餐前胰岛素用量。预混胰岛素：23次/d,根据睡前和三餐前血糖水平进行胰岛素剂量调整。持续皮下胰岛素输注（CSn）：CSII是胰岛素强化治疗的一种形式，需要使用胰岛素泵来实施。短期胰岛素强化治疗：对HbAlC29%或空腹血糖NlLlmmO1/L
18、伴明显高血糖症状的新诊断2型糖尿病患者可实施短期胰岛素强化治疗。3.GLPT受体激动剂：该药能有效降低血糖，并有显著降低体重和改善甘油三酯、血压的作用。单独使用无明显增加低血糖发生的风险。目前常用的有艾塞那肽、利拉鲁肽、利司那肽和贝那鲁肽，均需皮下注射，见表6。豪6国内常用族高情素样肽1受体激动剂的剂用量范围和作用时间通用名每支剂量用量应圉作用时间艾塞那般03mg/l.2ml,0.6mg/2.4ml10-20IOh械肽18mf/3ml0.6-l.8mg24b贝那肽4.2nd0.3).6mg2h利司那肽0.15mg/3ml.0.3mg/3mlIO2Ogl2M达临时间）四、疾病管理02低血槽的诊治
19、流程图（一）管理流程基层医疗卫生机构可承担2型糖尿病的筛查、诊断、治疗和长期随访，建立糖尿病管理档案。管理流程见图3。健康体检卜欣病济查卜CK39不明确1JN*、*压2评估黑否存在危急情况3.评估上次就冷到此次就 诊期间症状并存的鞋床症状 Ibfi次各*版画果 测体重,计算BMl.检 行足背动脉搏动,生活方式,包括吸烟,饮酒、 体育锻燥放食期传 “凭情况苜诊幡尿 病患者已珍第 尿璃患者若存在危急情况.处理后 紫急转诊,2周内主动NI 访转咨情况Ik房型明据估臬行类 根评结进分干血检控制清意.无药物不良反应、无新发并发症 成原有并发淀无加重初次出现糖控制不意,或有M物不佻反应 连续前次碣访Ii控
20、制 不痛意 连续角次M访药物不良 fiJ* 有柒的并发症出现或原 有并发症加青注：空血，7。nmoVL,非空腹k10.0mmolL.ftMUI白7.0mmoUL.拿空10.0mmoVL格化红白）7.0%S3君星簿原病患源健*管理液盘图由（二）筛查具有下列任何1个及以上的糖尿病危险因素者，可视为2型糖尿病高危人群1 .年龄240岁。2 .有糖尿病前期（IGT、IFG或两者同时存在）史。3 .超重（BM修24kg/m或肥胖（BM修28kg/m2）和成向心性肥胖（男性腰围t90em,女性腰围85em）。4 .静坐生活方式。5 .糖尿病家族史。6 .有妊娠期糖尿病史的妇女。7 .高血压或正在接受降压治
21、疗。8 .血脂异常或正在接受调脂治疗。9 .动脉粥样硬化性心血管疾病（ASeVD）患者。10 .有一过性类固醇糖尿病病史者。11 .多囊卵巢综合征（PCOS）患者或伴有与胰岛素抵抗相关的临床状态（如黑棘皮征等）。12 .长期接受抗精神病药物、抗抑郁药物治疗或他汀类降脂药物治疗的患者。对发现的2型糖尿病高危人群,建议每年至少检测1次空腹血糖，并进行针对性的健康指导。最好进行OGTr以了解糖负荷后2h血糖情况，这样可以最大限度地避免2型糖尿病的漏诊。OGTT方法如下：1 .7：00-9:00,即受试者空腹810h后口服溶于30Oml水内的无水葡萄糖粉75g,如用1分子水葡萄糖则为82.5g0糖水在
22、5min内服完。2 .从服糖第1口开始计时，于服糖前和服糖后2h分别在前臂采血测血糖。3 .试验中不喝茶及咖啡，不吸烟，不剧烈运动，也无须绝对卧床。4 .血标本应尽早送检。5 .试验前3d内，每日碳水化合物摄人量2150g。6 .试验前停用可能影响OGTr的药物，如避孕药、利尿剂或苯妥英钠等37d。（三）预防1 .一级预防：在一般人群中开展健康教育，提高人群对糖尿病防治的知晓度和参与度，倡导合理膳食、控制体重、适量运动、限盐、控烟、限酒、心理平衡的健康生活方式，控制2型糖尿病的危险因素，预防2型糖尿病的发生。2 .二级预防：在高危人群中开展疾病筛查、健康干预等，指导其进行自我管理，以便早发现、
23、早诊断和早治疗；对已诊断的糖尿病患者预防并发症的发生。3 .三级预防：延缓已发生的糖尿病并发症的进展、降低致残率和死亡率，并改善患者的生命质量。特别是糖尿病足的防治，要注意鞋子的舒适度，洗脚水的温度等。对已出现严重糖尿病慢性并发症者，推荐至相关专科治疗。4 .随访评估：强调血糖自我监测，查看患者记录手册，分析化验结果。询问症状及体征变化、生活方式改变、药物使用剂量、方法及不良反应。i-j-论确定下一步要达到的目标和治疗方案。随访方案见表7O袅7精尿病患者并发症及合并疾病的检杳要求构看项目假率什对的并发症计时的合并疾病体重/身高每个月I次超重/肥胖每个月1次出重他胖HfK每个月I次高血压空IMS后也轴每个月2次。次空膜,1次餐后）!化做红量白治疗初修3个月检测1次,一旦达到治疗目标一一可每6个月检查1次尿常规每6个月1次需尿我肾病一TC,HDbC.LDbC.TG每年I次英解症原白量白/尿肌肝每年I次脑尿病W病一血肌鼾/尿素氟号年I次脑尿病肾病一肝功能每年1次肝功能异常心电图每年I次心脏.大盒管并发症一视力及眼底，银年1次幡尿病视网膜痛变足背动脉痔动每年4次博尿病是神经痛变的相关检食每年I次周圉冷经痛变一注:有条件的医疗卫生机构可开展;包括总胆红If、天冬氨酸转氨陶、丙氨酸转氨H谷氨酸转移修；-无
