供养亲属抚恤金核定表.docx

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附件12-13供养亲属抚恤金核定表单位代码：单位名称：单位：元工亡职工姓名工亡职工身份证号性别工亡时间本人工资序号供养亲属姓名性另U公民身份号码孤寡老人或孤儿年龄与工亡职工关系支付比例支付金额合计人数金额补发起止时间及补发金额伤残待遇合计（大写）经办机构意见经办机构（章）经办人：复核人：审批人：打印人:打印时间: