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信用修复申请书基本情况当事人法定母（负责人、经营者）姓官及身份证彳牛号码住所（经营场所）联系电话登记/发证机关申请信用修复的事项口经营异常名录个体工商户经营异常状态口行政处罚信息口严重违法失信名单决定文书号决定日期申请事实和理由申请单位签字盖章法定代表人（负责人、经营者）签字：单位（公章）：申请日期：年月日填表须知：1、本申请书仅限向市场监管部门申请信用修复时使用。2、申请人对本申请书所填内容的真实性、合法性负责。3、本申请书所有内容均为必填项，其中，“申请信用修复的事项”为可选项，可视情况单选或者多选。4、“申请事实和理由”应当详细说明履行法定义务、纠正违法行为、已经主动消除危害后果和不良影响的相关情况，如表格不够，可另附页。5、申请单位为法人或者其他组织的，应当由法定代表人（负责人）签字，并加盖单位公章。申请单位为自然人或者个体工商户的，签字即可。
