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1、公立医院内部控!H化研究随着我国医疗卫生体制不断改革，国家在价格政策、医药政策、支付方式等方面都进行了优化。随着医疗行业中民营医院、外资医院迅速发展，抢占了公立医院原本的市场空间，公立医院在发展过程中的不确定因素在增加，因此，公立医院有必要建立完善的内部控制体系，帮助公立医院实现健康发展。公立医院需要加强内部控制工作的建设，避免违纪舞弊问题，促进医院实现健康发展。本文在探讨公立医院内部控制相关问题的基础上，提出了公立医院内部控制体系完善的建议。一、公立医院内部控制存在的问题(一)内部控制环境方面第一，公立医院作为事业单位，具有公益性质，其所提供的物品为公共物品或纯公共物品。公立医院的发展目标是
2、尽可能满足社会需求。但是部分公立医院的组织结构不合理,没有在内部对人员编制、工作程序、管理机制进行明确安排，内部审计在公立医院中附属于财务部门的管理，管理缺乏权威性和独立性。第二，人力资源管理不完善。公立医院属于知识密集型行业，但是部分医院在人才管理过程中缺乏对专业人才的管理，也没有对人才的职业生涯加以明确，人员素养和人员结构有待调整。(二)风险评估方面第一，风险意识薄弱。我国大部分公立医院缺乏对管理过程中风险的重视,医院的管理者缺乏大局意识，没有认识到在工作过程中可能产生的各类风险。第二，风险评估机制缺失。风险评估机制缺失的主要原因是内部审计部门没有发挥应有的作用，没有对医院各项管理活动中可
3、能存在的各类风险进行评估，风险管理还处于以查账为主的审计阶段，没有通过事前、事中的有效管控，提高风险防范的管理水平。（三）控制活动方面第一，内部控制缺乏合理性。部分公立医院不重视内部控制工作，没有认识到内部控制对医院长期发展的作用，对内部控制的要求把握不准确，监督机制缺失，导致各项业务活动在执行过程中还存在较大的问题。第二，监督不力。部分公立医院内部没有实现不相容职务相分离的管理，各项管理工作没有实现有效的制衡机制，内部审计人员缺乏独立性，难以有效发挥内部监督的职能，部分人员没有按照规章制度开展工作。（四）信息系统与沟通方面第一，信息沟通渠道不畅。完善的信息沟通渠道能够促使各部门之间实现高效交
4、流，但是目前我国部分公立医院的信息沟通渠道不完善，没有建立有效的信息沟通系统，难以发挥内部控制的效果。第二，医院信息技术水平有限。部分公立医院不重视对信息技术的应用，医院的人才配备方面缺乏高水平的管理人才，很多医院内部的信息系统陈旧，没有专门的信息部门对信息系统升级与维护，导致单位内部信息数据难以实现高效的传递与共享。（五）监督方面第一，内部监督机构定位不明确。公立医院内部监督主体是内部审计部门，但是公立医院的内部审计制度还存在不规范的问题，只有确保内部审计部门具有独立性和权威性，才能提高内部监督效果。很多公立医院没有设置独立的内部审计机构，内部审计的权威性、独立性和有效性得不到保障，难以发挥
5、审计监督的效果。第二，内部监督的力度不足。内部监督的重点是对内部控制有效性进行监督,但是部分单位内部审计力度不足，审计范围有限，难以及时发现内部控制中存在的各类问题。二、公立医院内部控制的优化对策(一)完善内部控制环境第一，完善公立医院的治理机制。首先，公立医院要探索建立理事会等多种形式的法人治理结构，明确所有者、经营者、利益相关者的权责，合理分析医院的外部环境，加强对医院管理工作的监督与考评，注重服务效率的提升以及服务水平的优化，帮助医院实现精细化与科学化的管理。其次，优化治理结构。政府相关职能部门、人大代表、社区工作者代表等共同组成公立医院管理委员会，作为最高权力机构，公立医院管理委员会要
6、行使对公立医院重大决策权，负责审计医院财务收支等方面的工作。公立医院管理委员会成员代表广大公民，作为公立医院的所有者，能够实现对管理层的有效监督与问责，通过明确管理责任，落实管理要求，确保权责对等1。第二，优化人力资源的管理机制。公立医院作为人才密集型单位，医院的长期发展需要有足够的人才作为支撑，人力资源也是提高公立医院核心竞争力的关键因素。公立医院需要加强人力资源建设，打造一批专业知识超群的医疗团队，树立科学的服务理念与管理理念，并运用科学的管理方法加强对人才的选拔、培养、调配。首先，要优化人才选拔机制。公立医院在人才选拔时要明确对单位各岗位的管理要求，采取多元化的考核制度建立人才梯队选拔机
7、制。其次，公立医院需要让人才了解最新的公立医院内部控制要求，不断学习医疗技术，确保医务人员能够严格按照管理要求规范工作。再次，单位内部需要针对人才的工作情况制定激励约束机制，以提高人才工作的主动性和积极性，为公立医院的长远发展打下基础。最后，需要建立合理的人才培养计划，加强对人才的教育与培训，要求相关人才了解医学的最新动态，并对于重要人才可以予以一定的进修机会，确保相关人才能够与时俱进地开展工作。同时，公立医院还需要针对内部的人才规范教育机制，确保医务人员按照管理的要求严格规范自身工作，减少医疗事故的问题。医院的管理层需要重视人才的培养，制定相应的约束机制，从而创造良好的人才工作环境与科研环境
8、，确保人才在工作过程中提高工作的积极性与主动性,选拔专业的骨干实现对人才的培养。医院只有强化人才队伍建设，才能为医院的长远发展奠定基础。第三，加强公立医院内部的文化建设。文化决定着单位内部全体成员共同的管理理念，公立医院要通过加强文化建设规范员工的行为。文化建设是长期的过程，要明确文化建设的目标，要求全体成员在工作过程中以患者为主体，加强对患者的关怀，树立一流的服务形象，提升每个医务工作者的服务水平，达到改善医患关系的目标，落实内部控制的要求。(二)优化风险管理与防范体系第一，明确风险管理的目标。公立医院要对内部风险和外部风险进行详细分析。外部风险主要有政治风险、技术风险等，内部风险主要有财务
9、风险、医疗风险等。公立医院作为服务型组织，肩负救死扶伤的责任，因此公立医院的特征是具有高风险性，要建立完善的风险应对措施，明确风险的管理目标，增强风险防范意识。第二，公立医院要选择合适的财务指标作为风险预警指标，并设立恰当的风险线和警示线，对风险进行定量分析。医院的经济活动中需要对重点环节加强风险管控，在单位内部形成风险管理制度，分析可能存在的各类风险并制定有效的工作计划，将风险防范工作落实到具体的成员，鼓励全体成员参与到风险防范的过程中。第三，优化风险防范机制。公立医院要做到对各类风险的全面管控，注重对医疗技术的改良，在充分识别各类风险的基础上，通过事前、事中、事后的全过程管理机制对公立医院
10、管理的各环节进行全面管控。(三)完善控制活动第一，优化预算活动。公立医院要健全预算管理制度，对预算编制、审批、执行、决算等各环节明确管理职责，落实预算管理的相关岗位责任，确保预算管理过程中实现不相容的职务相分离，并对预算管理关键管理点明确管理措施。在预算活动中，需要重点优化预算执行与分析工作，通过对预算执行的管理与分析,提高预算管理工作的效率，使医院预算管理工作效果持续提升，不断优化预算管理体系。首先，优化预算的分析流程。在新医改之后，公立医院的收入结构产生较大变化，在对预算分析的过程中，需要对执行的情况进行动态分析，针对预算执行的不足之处需要及时优化，实现有效控制，并结合预算要求制定有效的完
11、善机制。在预算分析过程中，需要将分析分为院级、部门级、项目级。在每季度末各科室需要根据预算执行情况进行自我分析，并上报预算管理办公室，结合各部门的情况编制预算分析报告，并要求医院的各部门定期汇报预算执行的情况以及工作任务完成进度，针对预算执行中存在的问题进行优化，并针对预算的目标值和差异值进行分析，针对相关差异提出纠正意见，确保预算管理工作更加科学，从而帮助医院达成整体的预算管理目标。其次，加强对预算的分析。预算的分析要针对预算目标完成情况及预算执行进度方面进行分析，通过分析预算执行的差异，总结差异的原因并进行汇总。在预算分析时，不但需要充分分析财务数据还需要分析非财务数据。公立医院需要分析预
12、算目标完成情况，分析预算支出是否严格按照预算的要求，并针对预算情况进行分析，采用对比分析法等多种分析方法对公立医院的预算完善情况进行动态分析。同时，医院需要分析年度预算完成情况，并判断预算达成的效果，针对预算指标的情况对预算工作进行全面改进。第二，重视收支业务控制。在收支业务控制中，要合理设置相关岗位，财务部门要对收费项目定期检查，杜绝乱收费的问题，确保应收款项及时收回，对未收回的款项要明确责任主体。同时，公立医院要加强对各类票据的管理，判断票据来源的合法性以及票据手续是否齐全，对支出业务中的异常情况及时采取优化措施。第三，完善采购活动的控制。公立医院要按照先预算、后计划、再采购的工作流程，采
13、购需求的提出和审核要进行分离，对于重大采购活动需要领导班子集体决策，对于专业性较强的采购要由专家进行论证。采购要通过公开招标或协议购买的方式进行，避免暗箱操作的问题。第四，公立医院要明确对货币资金的管理责任，确保货币资金管理实现授权审批管控,对大额资金要集体决策，审批过程要严格按照授权审批制度开展审核。公立医院要制定现金余额计划，当日的结余全部收缴入库，并执行不相容职务相分离，规范出纳人员的权利与责任，对重点岗位要执行定期轮岗的机制。在办理各项业务时,尽可能采用刷卡或微信等方式收费，避免出纳之外的人员触碰现金。第五，优化实物资产控制。公立医院实物资产管理的目标是确保实物资产管理的各项流程科学合
14、理，并对管理环节进行优化，通过强化医院内部人员的内部控制意识，落实管理责任，加强资源配置效率等，避免实物资产流失或浪费等问题，以促使医院更好地为社会公众提供优质医疗服务。公立医院对实物资产管理方案实施的思路是，结合实物资产管理各环节的要求，在预算管理、采购管理、日常管理、处置管理四个重点流程中明确管理流程的主要风险点，并针对关键控制点进行优化。首先，实物资产的请购、审批等活动要落实管理要求，对采购验收的环节严格执行，按规定明确管理责任。通常公立医院拥有较多大型、高价的设备，要求专人保管、专人使用，以提高资产的使用效率，并对资产定期盘点，对于盘盈、盘亏明确责任。其次，加强固定资产管理人员的专业能
15、力。固定资产是实物资产中重要组成部分，固定资产管理人员是固定资产管理工作的操作者，要求其在管理工作中具有专业能力。医院需要在内部培养一批专业能力强的固定资产管理团队，要求其熟悉固定资产管理的规章制度，以实现对各部门资产使用过程中的指导与监督，并听从固定资产管理部门工作的安排，执行具体的管理规划。同时，固定资产管理人员需要参与到对医院内部其他成员的业务指导和培训中，通过交流等方式提高其他成员开展固定资产管理的专业水平。（四）加强信息系统建设与信息沟通第一，加强对信息数据的共享。公立医院要分析自身的信息管理系统，将医院各科室的数据集成在统一的信息系统中实现数据共享，以提高信息传递效率和信息处理的效
16、果，实现对内部各类问题的及时反馈。第二，加强内部信息的沟通。公立医院的各科室要形成科学的管理规划，明确沟通过程中的责任，建立有效的内部信息沟通机制，确保各部门、各成员之间实现顺畅的交流，帮助单位上下层级之间明确管理责任，实现高效沟通2。第三，优化信息披露机制。公立医院之间有必要建立信息共享平台，促使不同的公立医院之间实现沟通与交流，完善信息披露机制和群众信息反馈机制，使医院的各项经营运作信息实现公开、透明。医院要不断提升自身的医疗服务水平,满足社会公众的需求。（五）优化监督机制第一，重视内部审计部门的地位。公立医院的内部审计要发挥应有的监督作用，就需要确保内部审计具有独立性和权威性，内部审计人
17、员要对审计要求有明确了解。第二，提高对内部审计部门的重视。内部审计部门要由医院内部的最高管理层领导，确保内部审计工作具有权威性，避免内部审计部门和其他科室之间处于平级状态导致审计工作受阻的问题，实施全方位的审计。第三，明确内部审计的工作重点。内部审计工作需要对医院的内部控制活动进行全局把控，需要针对重点领域重点管控。例如公立医院的货币资金通常是风险最高的资产，医院每天频繁发生资金收付，因此需要加强对货币资金的监督，通过明确重点做好对重点工作的评估与管控。三、结束语本文从COSO内部控制五要素角度对公立医院内部控制存在的问题进行分析与探讨，提出了针对性的解决措施。本文认为公立医院在发展的过程中，需要根据自身的实际情况，形成科学、合理的内部控制管理体系。公立医院在未来改善自身内部控制工作的过程中，也需要从内部控制五要素的角度加强管理，以提高单位的内部控制水平，为人民群众提供更加优质高效的医疗卫生服务。
