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1、 1878 GIPChineseGeneralPractice专项研究【编者按】全科医学和初级卫生保健专业工作者在提供服务过程中面临的重要任务之一是帮助慢性病患者管理好他们的疾病。不过这个任务面临着各种严峻挑战。仅凭生物医学模式下的医学知识和技术，并不能得到具有良好成本效益的管理结果。2型糖尿病是一个典型的例子，其患病和病程与生物学因素、环境因素、生活行为方式、服务系统和利用模式密切相关。仅仅依靠糖尿病药物干预并不能延缓病程和提高生活质量，而需要从改变个体生活方式和改进系统服务能力的角度，综合性地提高慢性病管理水平。提供综合的和以患者为中心的服务，需要全科医生、全科护士以及其他初级卫生保健专业
2、工作者拓展自己的知识和技能，在生物医学的基础上，向社会学、心理学、行为学拓展。这种多学科能力建设的目的，在于让提供者能更好地响应社区和患者的健康需要，特别是通过有效改变生活行为方式来改善治疗效果、提高生活质量。在多学科服务能力建设的同时，跨学科的科学研究同样重要。这些不同于传统医学的研究，将给最佳的全科服务提供更加丰富的科学依据，以指导循证的全科医学和初级卫生保健服务。澳大利亚Monash大学、北京大学、北京市丰台区卫生局联合开展的快乐生活俱乐部”研究项目，是一项以社区为基础的2型糖尿病管理的社会试验研究，它把动机谈话这个心理学技术作为最主要的干预措施，通过随机对照的设计，长期地视察患者在生理
3、、心理以及行为上的变化，它的研究设计和评价方法是定量研究与定性研究相结合的策略，涉及了生物统计学方法、社会学研究方法、心理学测量方法。研究过程中，各学科的研究者充分合作，并从各学科独特的角度来分析干预效果和影响因素。2011年，我刊刊出了快乐生活俱乐部项目成果系列报告。从本卷第13期开始，我们将分3期刊登该研究项目的后续成果。这些研究采用社会学研究方法，对影响糖尿病患者自我管理行为的家庭照顾责任和社会交往模式进行了深入分析；采用心理学研究方法，对劫机谈话干预的质量和效果进行评价。我们希望这些研究能够进一步促进跨学科的全科领域研究，并鼓励更多的跨学科研究报告刊登在我刊上。社会交往模式对2型糖尿病
4、患者自我管理行为的影响研究快乐生活俱乐部M项目成果报告刘硕，杨辉，COletteBrowning,ShaneThomas,张拓红【摘要】目的探讨在中国传统文化背景下，社会交往模式对2型糖尿病患者自我管理行为的影响。方法采用社会学研究方法，对北京市丰台区10家社区卫生服务中心参与快乐生活俱乐部项目的33名糖尿病患者进行半结构式个人深入访谈。结果我国的2型糖尿病患者的疾病自我管理行为受到了传统中国文化下社会交往模式的影响，这种模式以利他倾向、集体主义倾向、补充或替代主流信息源为主，具体表现为患者选择性公开自己患病的事实，出于对社会交往的需要而缺乏对饮食、酒精和烟草的控制，但加强了集体锻炼的机会，通
5、过朋友或熟人补充正式服务系统的信息传播和同理心不足。结论中国传统文化下的社会交往模式会对糖尿病患者的自我管理行为产生消极或积极的影响。建议初级卫生保健专业人员在帮助患者管理糖尿病时，理解社会交往的文化属性，并在帮助患者改变行为过程中，收集和使用患者的社会交往信息来启发他们找到适合自己的慢性病管理方案。【关键词】糖尿病，2型；自我管理；文化；社会交往；人际关系；以病人为中心医护【中图分类号】R197R587.1【文献标识码】Adoi:10.3969/j.issn.1007-9572.2015.16.OOl刘硕，杨辉，CoIetteBrsming,等.社会交往模式对2型糖尿病患者自我管理行为的影响
6、研究快乐生活俱乐部项目成果报告J.中国全科医学，2015,18(16);1878-1883.1.iuS,YangH1CoIetteBrowning,etal.TheinfluenceofsocialconnectednessundertraditionalChinesecultureontheself-managementbehaviorofpatientswithtype2diabetesmelIitustheHappyLifeClub,J.ChineseGeneralPractice,2015,18(16):1878-1883.作者单位：W0191北京市，北京大学公共卫生学院仪蹶，张拓红)
7、;3168澳大利亚维多利亚州，MCnaSh大学初级卫生保健学院(杨辉);3182澳大利亚维多利亚州，皇家颐养中心研究所(COletteBraming);5005澳大利亚南澳大利亚州，阿德莱德大学(ShaneThomas)责任作者：张拓红，100191北京而1晾大学公共卫生学院；E-三iLtzharbjTheInfluenceofSocialConnectednessUndertraditionalChineseCultureontheSelf-managementBehaViOrofPatientsWithType2DiabetesMellitusTheHappyLifeClubLUShuo,
8、YANGHui5ColetteBrowning,etal.SchoolofPublicHealth,PekingUniversity,Beijing100191,ChinaAbstractObjectiveToexploringimpactsofsocialconnectednessmodelunderChinesetraditionalcultureonChinesetype2diabetesmelIituspatients(T2DM)chronicdiseaseself-management.MethodsAqualitativemethodwasappliedin(heHappyLife
9、Clubacommunity-basedresearchprogramofchronicdiseasemanagement.ThirtythreeT2DMpatientsof10communityhealthcentresOfFengtaiDistrictinBeyingwereparticipatedinin-depthsemi-structuredindividualinterviews.ResultsSelf-managementbehavioursofT2DMpatientsareaffectedbysocialconnectednessmodelundertraditionalChi
10、neseculturewhichmainlydisplaysinaltruisticpreference,collectivetendency,ComPlementaryoralternativeofconventionalsystem.Patientspreferselectivelydisclosingtheirdiseaseinconditionofmaintainingtheirrelationship.Formaintainingcollectivebenefits,patientsarelikelycompromisewith.planofhealthydiet,alcoholan
11、dtobaccocontrol;whileorientalstyleofconnectednessbenefitstoencouragecollectiveexercise.InntextofprempatheticskillsappliedinmedicalserviceofChina,thesocialconnectednessisalsoaperceivedapproachofbeingunderstood,andexchangeinformationthatrelevantwithdiseasemanagement.ConclusionSocialconnectednessunderC
12、hineseculturalhasnegativeand/orpositiveeffectsonbehavioursofChineseT2DMpatientsdiseasemanagement.SuggestionsPrimaryhealthcareprofessionalsneedtounderstandtheimportanceofGuanxiinbehaviorchange.Theyneedtobetrainedintakingholistichistorythatincludingsocialconnectedness.WhenhelpingpatientstomanagetheirT
13、2DMandotherchronicconditions,professionalsshouldcollectandusetheinformationtoelicitandsupportpatientsfindingsocialsensitivewaysOfbehaviorchangesthattailoringwithmodelofsocialnnectedness.KeywordsDiabetesmellitus,type2;Self-management:Culture;Socialconnectedness;Interpersonalrelations;Patient-centered
14、care1研究背景与研究目的中国是世界上糖尿病患病人数最多的国家。2014年，中国成年糖尿病患者人数已达9629万，约占成人总人口数的9.62%。如保持当前的患病率趋势，2035年中国成年糖尿病患者人数将达到1.427亿。中国糖尿病的高患病率和快速增长是人口快速老化的必然结果，且与社会经济转型过程中的城市化进程和个人生活方式改变密切相关。作为“慢性病海啸”的典型代表，糖尿病给国家和人民带来了沉重的疾病负担和经济负担针对糖尿病（特别是2型糖尿病）的管理已经成为各国和各地区的优先科研重点之一，并呈现多学科研究并举的态势。研究者们分别从生命和生物医学、临床医学、公共卫生科学、政策科学、社会科学等各个
15、角度，探讨应对糖尿病以及其他老龄化相关慢性病的对策。无论哪个具体学科的研究，均提出综合管理的对策广-5。其中，自我管理的策略和效果是不可替代的，其原理是：行为和生活方式是慢性非传染性疾病的主要危险因素之一，且个体的内源动机决定了患者是否和怎样采取什么行动来管理自己，包括减少或移除危险行为，增加或强化健康行为，以及是否遵从循证医学建议等。研究表明，有效的自我管理能够明显地改善临床结果及生活质量6。问题是，怎样促成有效的自我管理。对此提间，心理学和行为学研究可以提供有益的解答。心理学认为，人们的行为取决于对事物的认知，行为改变的过程也是对目标行为的了解过程。行为学的行为改变阶段理论也明确地说明了“
16、行随心变”的原理。人们的认知（以及随后的行为）改变并非总是自然地发生的，具体来说，糖尿病患者的生活方式改变需要初级卫生保健专业人员的协助。在行为治疗的实践中发现，鼓励患者暴露于行为改变的内心争辩，表达出更多的对于目标行为改变的承诺，可以促使患者实现行为改变，而这一直是行为改变治疗过程中的目标”。动机谈话是初级卫生保健专业工作者使用的、帮助患者改变行为的心理学技术8。它是一种直接的、合作式和以患者为中心的沟通技术，通过强化患者自身的能力，尊重患者的自主性，让患者自己去选择是否、什么时候以及如何去改变，从而帮助患者达到做出长期的健康行为改变的目的lIO。不过，个体之间沟通是有条件的，行为及其改变也
17、受到人们的文化背景、传统习惯、信仰和认知的影响。以往鲜有探讨社会和文化背景因素在动机谈话过程中对慢性病患者行为及其改变的影响。因此在评价动机谈话是否适用于中国人群时，需要探讨中国传统文化对于2型糖尿病患者行为方式的影响。中国传统文化是一个很宽泛的概念范畴，包括东方传统、习惯、社会规范，例如儒家思想注重自身修养，中心思想是人与人之间要注重和谐的关系，强调人的社会属性，以个人对于社会的责任和义务为前提，关注人的社会价值，并以此作为评价个人价值和美德的衡量标准。本研究涉及的是与患者行为及改变直接相关的社会交往模式（socialconnectedness）o社会交往模式是传统文化中的重要组成部分，它是
18、个人与同类的归属和互动方式。狭义的社会交往模式是指与家人、朋友、熟人之间社交圈的数量和质量；广义的概念则指与其他社交圈乃至其他社区之间的关系，见图1。本研究讨论的是狭义概念，即个体自己对社会上密切和亲近关系的主观认知，该认知导致个体在社交场合下的感受、思想和行为。社会交往模式具有文化上的多样性。本研究主要探讨的是在中国传统文化背景下的社会交往模式对于2型糖尿病患者疾病自我管理行为的影响。本研究关注的是家庭之外的社会交往（朋友和熟人关系）模式，家庭内社会交往（夫妻和代际关系）的研究参见另文。图1社会交往模型Figure1Socialconnectednessmode2研究方法2.1 资料收集2.
19、1.1 研究地点和对象本研究为快乐生活俱乐部M项目的一部分。研究地点是北京市丰台区10家城市社区卫生服务中心。在各中心项目负责人的协助下，每中心拟选取3名参与快乐生活俱乐部”项目的2型糖尿病患者，在选取患者时，充分均衡不同性别、年龄、患病时间等可能影响患者疾病管理的因素。研究前征得患者的知情同意。2.1.2 研究方法本研究采用定性研究的个人深入访谈方法。半结构访谈提纲的主要内容包括：患者患糖尿病后生活上的变化，控制管理疾病过程中好的方面以及难点，管理疾病过程中自己的信仰对疾病管理的影响，对于中医药的看法以及利用情况，需要得到的支持或者建议。在研究者确认接受访谈的患者信息后，由各个社区卫生服务中
20、心的项目负责人与同意参加访谈的患者约好时间，在其所在的社区卫生服务站内安静、独立的空间进行访谈，每次访谈时间为30而n左右。2.1.3 伦理问题本研究通过了澳大利亚MOnaSh大学伦理委员会的审查。所有的个人深入访谈都是在患者知情同意的情况下进行的，并且不会记录患者的真实姓名。在征得患者同意的前提下对访谈进行录音，如患者不同意则采用笔记方式记录。2.1.4 质量控制本研究的半结构访谈提纲首先由研究者本人根据研究目的和研究内容形成，后交给项目组的中外方专家进行反复修改认可后，选取了2名患者进行预调查，对访谈提纲进行了补充，并在正式访谈的过程中不断完善。访谈由研究者亲自实施，访谈过程中，研究者根据
21、患者的回答情况采取相应和进一步的追问与互动。研究者参与了该项目的整体设计，对研究内容十分清楚；接受过定性研究方法和动机谈话的正式培训。在访谈的过程中，研究者同时进行关键信息的笔记记录，与录音数据相互补充。访谈结束后，对所有录音资料进行及时的转录，转录工作均由独立的转录人员完成，且都经过录音、笔记和转录数据之间的反复审核，确保访谈转录信息的完整性和准确性。2.2 资料分析研究者对转录的访谈资料进行整理、标记、归类，并采用主题框架法（ThematiCframeworkanalysismethod）4T5进行分析。制作编码表，采用NVTVO软件（NVlVOforMAC10.0/对转录数据进行编码、整
22、理、制表；根据表格，总结和提炼访谈对象的观点；在数据分析时引用访谈对象原话对分析主题进行说明。3结果3.1 研究对象的一般情况参与本研究的33名2型糖尿病患者，女性略多（占60.6%）；75.8%的患者年龄为5170岁，平均年龄为64.15岁；糖尿病平均患病时间为9.93年，57.6%的患者患病时间在10年之内；所有患者均已经退休，退休前职业主要为商业服务业人员、专业技术人员、生产或运输操作人员；69.7%的患者除糖尿病外还患有其他的慢性病。详细信息请参见本专项研究中家庭照顾责任对2型糖尿病患者自我管理行为的影响。3.2 社会交往对自我管理行为的影响3.2.1患者社会交往的利他倾向在与他人（家
23、人外）的社会交往中，大部分患者会选择性地公开自己患有糖尿病的事实（承认患病角色）,并且抱有不想被特殊化以及给别人造成“麻烦”的想法，“牺牲掉自己”而去迎合他人。中国文化具有“礼尚往来”的传统，这个传统在家庭之外的社会交往中表现得更明显，人们追求给予和获得的平衡。同时，社会传统更倡导给予大于获取，如“滴水之恩涌泉相报”，这既被奉为社会美德，也被个体视为“不亏欠他人”的心理慰藉。“你要（跟）熟人的话，说不抽了，单位同事都知道。你说客户来了以后，（客户说）你不抽烟?你一天两包烟的主？你（说）不抽烟人家不信。”（男，63岁，书记退休，患糖尿病16年）“（跟其他人在一起）忌嘴，你也不好意思，（其他人）也
24、不知道你有糖尿病。不知道哪个你该吃，哪个不该吃。自个就掂量着吃点。自己回来之后，感觉一高，我连着三天不吃主食，这三天光素，连油都不沾。”（女，57岁，销售员退休，患糖尿病4年）3.2.2 患者社会交往的集体主义倾向患者的行为（如宴会、吸烟和饮酒）往往与传统的社会交往活动有关，表现为分享和从众。人们认为分享菜肴、举杯共饮、互敬香烟，是不同于一般社交关系的物质性体现，也是催化人际关系的媒介。患者认为自己很难改变吸烟、饮酒等不良生活方式时，可以以此为托词，强调不良行为的被动性和改变的困难，一旦改变，会影响自己正常的工作、社交关系。虽然此类社会行为以男性为主，但是也有少数女性患者因此影响到自身的行为。
25、“就是喝酒这个有时候（控制不了），就是跟他们（朋友）一块儿出去（的时候），比如说，你就跟（客户）订合同去。工作就讲究（在）这个饭桌上人家（都是在）饭桌上（谈）这事，人家跟你订（了）合同，然后你机床呀、轴承什么的就得了（有订单了），一订合同钱就到了。”女，65岁，销售员退休，患糖尿病18年但也有少数患者觉得自己的健康是最重要的，别人一般不会对自己产生影响。“我自己自制力还比较强，这是抽烟，吃水果也是你吃你们的，喝酒你喝你的，对我没有诱惑力，到现在酒一点不喝。”男，69岁，保卫科退休，患糖尿病7年患者的另外一类行为（如锻炼身体、串门、聊天）也与社交活动有关。这类行为可以提高患者的自我管理水平，例如
26、可以增加患者的运动，促进患者之间的交流，从而给患者提供相应的支持。其中女性患者更加倾向于集体活动，当有人陪伴的时候会更倾向于参与进去。“现在公园有（组织跳）广场舞，（我）天天跳，然后血糖就控制慢慢下来了。大家都在一起，一块去，都挺不错的，（因为）广场舞，接触的人也多了，心情好，听音乐跳舞，不会的再切磋切磋大家伙一乐挺好的。”女，59岁，工人退休，患糖尿病5年3.2.3 社会交往与信息传播患者对疾病及其管理的知识来源于四个渠道：正式桀道（如个体治疗关系中医生的建议），半正式渠道（如大众知识媒体中专家电视节目），外行人渠道（如同病之友的经验之谈），以及自我领悟（如宿命或健康信仰）。社会交往是患者学
27、习与疾病相关的信息和经验的一个重要渠道，尤其是“同病相怜”的病友的经验，会对患者自身的疾病管理行为产生较大的影响。在个体治疗关系中沟通不足的现实下，患者希望从媒体或病友那里补充疾病和管理的信息。“这些东西好像不是从大夫那里头知道的，就是病友互相交流知道的。就在那里头（跟病友交流）学的挺多的。”女，65岁，销售员退休，患糖尿病18年“我们单位一个老太太，她妈妈也有糖尿病，还挺严重的她母亲特别注意饮食，就是她都八、九十岁了，也谈不上运动了，（但）最后九十多才死。这样的话，我（从这件事）得了一个结论就是，你注意了，可能你跟正常人差不多，但是你比正常人得多在意点。”男，63岁，书记退休，患糖尿病16年
28、“不是大夫先建议，因为以前吃的药太多了，听老街坊说，说吃这药，多了对肾脏都没好处，后来打胰岛素有好处，后来就这么着，跑铁营的医院。”女，74岁，工人退休，患糖尿病25年4讨论中国的“关系”一词已经成为西方语言中普遍采用的外来语。各文化中的社交共性是求同，不过根据文化群组对集体主义或个人主义的偏好的不同，对个性的处理也有不同。东方文化倾向于求同存异，社交中照顾其他成员的利益，表现为内敛，关注的是“我和你们一样”；而西方文化则倾向于求同显异，社交中保持自身的个性特征，表现为外张，关注的是“我和你们不同”Mo糖尿病患者社会交往也反映出这种文化特征。在既有社交关系中，患者可能不情愿告知别人自己患糖尿病
29、，担心自己的“问题”造成与他人的不同，既而影响社交的效果（友情或生意）。在新建社交关系中，患者倾向于寻找同病的伙伴，以发挥社交的积极作用（经验交流或同病相怜）。本研究发现患者在社交中选择性地披露个人的患病信息，显现出他们对社交的重视，特别是他人的利益（不麻烦别人）和自身的利益（社交群归属和生意）。东方文化把共同餐饮当成社会交往的必要条件，而非充足条件。即便是在餐桌上，东方式的分享模式与西方式的独享模式有明显的区别。在西方文化中，每个食客可以挑选适合自己的独立餐饮；而在东方文化中，社交餐饮却是集体化的行为，分享为主，自我选择性有限。对需要控制饮食的糖尿病患者来说，这无疑是一个两难境地，一方面要通
30、过聚餐维护社交关系，另一方面要通过控制饮食对糖尿病进行管理。其结果既可能为了社交关系而导致血糖失控，也可能因回避餐饮场合而失CPChineSeGtneralPractice去社交关系O在饮食文化中，酒文化在社交中发挥着重要的作用。虽然东西方人都饮酒，酒的社会交往媒介功能体现在生活中的方方面面，交友、庆功、婚礼上无处不在，但行酒过程却有较大差别。在东方文化中（除酒精依赖者）饮酒的表现是利他的，与西方社会相比更多地融入了人际关系中“给予”的要素，是人们进行沟通以实现其特定目的的工具（19）。因此对于糖尿病患者来说，为了达到其社会交往的目的，会抱病饮酒。当然，患者也会回避饮酒对其健康的影响，但也可能
31、因为禁酒而损失与他人的某种社会联系。社会交往中烟草的使用是中国男性患者面临的问题。与餐饮和饮酒文化相比，烟草问题更加复杂，因为其中不但涉及烟草在社交中的应用，还与尼古丁依赖与心理依赖问题相关。根据2010年全球成人烟草报告显示，中国有52.9%的男性和2.4%的女性在使用烟草，总体烟草使用率达到了28.1%（约3亿成人），但与高吸烟率相比，只有16.1%的吸烟者打算在未来的12个月内戒烟；在曾经和现在的吸烟者中，约1/3的人以前尝试过戒烟但仍在吸烟20。如何解决此问题，除国家层面的控烟政策外，还需要医生向患者提供心理干预等个性化的服务、帮助及支持。东方社会交往中的集体主义倾向也给患者带来有益的
32、促进作用，特别是在锻炼身体方面。最具特点的是“广场舞”现象，患者（以及其他老人）往往与家庭之外的朋友或熟人去公园或广场跳舞。年龄相似的人在相同的节奏下重复协调一致的动作，充分显现出东方式社交的特征。这种积极的社交活动给我们一个明确的启示，即怎样在帮助患者改变行为中，启发患者承诺具有集体主义的疾病管理行为。换句话说，所谓自我管理并非仅仅是个人自己的管理，而应该是扩展到朋友和熟人层面的管理。本研究中的研究对象大多刚刚退休，此时有对社会交往的渴望，例如一位刚退休的患者表示：一下退休，挺不适应的，一下就没事干了”。针对此类患者，如何向其提供支持组织的信息，并帮助患者参与到社会网络中去，是下一步的干预所
33、需考虑到的问题。当今中国患者的社交也与疾病管理的信息传递有关。中国传统医学的治疗关系类似于当今的全科医学，而且通过“望闻问切”的看病模式与患者进行互动。在当今中国的治疗关系中，医生尚缺乏同理心技术，患者在正式的治疗关系中不能获得足够理解、信息和/或参与疾病管理决策的机会，他们就会把外行人或“糖友”（患者对于其他糖尿病患者的称呼）作为个体经验、信息和获取理解的补充渠道。不过，与外行人（糖友）的社会交往对于疾病管理是一把双刃剑。例如来自于“糖友”影响，出于“同病相怜”的心理，成功的“糖友”案例会对患者造成积极的影响；反之，也会给患者带来消极情绪，还有可能造成患者的焦虑与恐惧。此时，作为医务人员，应
34、该利用同理心更好地理解患者，让患者充分表达自己的感情，逐渐地帮助患者转变这种观念。综上所述，在初级卫生保健专业人员帮助患者改变行为的过程中，要注意到患者的特定行为（诸如信息披露、饮食活动、酒精使用、吸烟、身体锻炼等）受到了患者特定的社会交往模式的影响，而社会交往模式具有传统信仰和文化的烙印。患者需要与他人分享自己的患病信息，并因此获得他人在行为改变上的帮助；但在决定是否与朋友和熟人披露自己患病信息的时候，东方患者会有更多的利他考虑。患者需要采用特定的饮食方式，以便有效地控制血糖；但在体现出东方集体主义的餐饮聚会中，患者会尽量避免与众不同而使用不利于控制疾病的菜肴。患者需要控制酒精使用，但同时会
35、考虑在社交圈内改变饮酒行为会失掉给予的机会、友谊和认同。患者需要戒除烟草，在吸烟率高的东方男性中更凸现重要，但烟草所依附的社交媒介功能，是患者戒烟行为的一个阻碍。患者需要更多地锻炼身体，而东方特有的社会交往活动如集体展练、暮练、跳舞等，会比西方人的个体化锻炼更有趣味并利于坚持。与西方人相比，东方人更关注通过社交获得非专业信息，或者与西医相对应的中医或民间方术，这种对西医的补充或替代，也往往是通过社交获得。比强调个人自我管理的模式更进一步的是，东方传统更崇尚集体性的自我管理，通过病友之间的分享和支持，达到更好的自我管理效果。值得注意的是，上述这些泛化的行为规律，在每个患者身上还表现出各种不同，与
36、具体患者的个人生活和教育经历以及特定的社交圈有密切联系。因此，对东方人社会交往模式的理解，以及对面前这个特定患者的社会交往行为的理解，是医生和/或护士首先要通过谈话了解的。在动机谈话中，关注的是激发患者自己的改变动机、自我争辩和改变承诺，因此帮助患者了解自己的社会交往方式，也是启发患者自己寻找改变机会和途径的重要一环。从全科医学的原理上看，我们不但要关注患者的身体，还要关注患者的心理问题和社会背景。初级卫生保健服务的这些特点就是向患者提供连续性的、整体的和全面的医疗服务1现有的研究显示，安全性、有效性以及以患者为中心是目前各国医疗服务过程中最为欠缺的三点。尤其是以患者为中心，虽然普遍被认为是医
37、疗服务过程中重要的原则3-24。不过，患者的切实感受却远远低于预期。如患者在诊疗过程中感觉到不被医务人员理解的时候，他们在今后会尽量避免再与这位医护人员产生互动，并因对医务人员的不信任而不遵从医嘱2。本研究中有一位患者就曾表示，因为医生的态度不好，所以即使他知道医生的医嘱是为了自己的疾病管理，他也不愿意去听从医生的建议。在动机谈话中涉及患者的社会交往方式，既是采集病史以及启发动机和自我决定的必要内容，也是建立和发展医患治疗关系的策略。5研究的局限性本研究具有一定的局限性，首先本研究的患者以女性居多，且都是来自于城市，因此只反映部分人群的想法；另外本研究的所有研究对象都是来源于同意参加快乐生活俱
38、乐部项目的人群，这部分患者可能本身对自己的健康相对于不愿意参加项目的人更加关注，因此可能其表达的观点具有一定的局限性。未来的研究应关注不同人群对于糖尿病管理的看法。6结论中国的2型糖尿病患者的自我管理行为受到中国传统文化中社会交往模式的影响。具体表现在利他倾向、集体主义倾向，并把社交关系作为信息和支持的补充渠道。初级卫生保健工作者应该对这种社会交往模式有所理解，并更多地关注社会交往模式在患者信息披露、餐饮活动、酒精和烟草使用、身体锻炼、遵从医嘱等管理活动中的作用，从而达到深入了解患者、有针对性地启发患者、改善患者疾病自我管理能力和健康水平的目的。志谢：衷心感谢丰台区政府、丰台区卫生局社区卫生服
39、务管理中心以及参与本研究的10家社区卫生服务中心对于本项目的大力支持。参考文献1InternationalDiabetesFederation.IDFDiabetesAtlas,6thedn2014UPdaIaR.Brussels.BelgiumInternationalDiabetesFederation.2014:2.2张震魏.我国糖尿病疾病负担研究D.上海：旦旦大学，2007.3中华医学会糖尿病学分会，中国2型糖尿病防治指南2013年版(征求意见稿)R，北京：中华医学会糖尿病学分会，2013:17.4RendersCM.ValkGD.GrifTinS,etal.Interventions
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