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1、申靖筵之磬明善根操各BJ法律规定，外Bl人在申请筌罐的通程中，申t者必须t提供餐罐申请所需之相Bil知讯及必借文件，Jk注明停留目的。若有了取得答瞪杵可而提供任何虚假、不等情事彝生，聘要致申请被拒；若申者已取得筌瞪，亦耨被住ta，it据负法律责任。本人辞明：申请表格上的餐名硅悬本人所答及下列旅客基本Ir料表J所填之所有Ir料正硅熊绫，且筌名表示已明瞭申请筌罐的遇程中提供虚假及不Ir之Ir料所耨衍生之结果。同意授耀大冢旅避代申请篮t事宜。I美阈区TA甯孑旅可旅客基本资料表注意如果符合下列情况之旅客，不遹用ESTA免签靶圜，必须申美阈非移民签瞪赴美目的非B1/B2筵瞪所允的洽商或觐光，包括： 欲在
2、美阈工作者（有幺合或辗幺合殿），包括新0典媒醴工作者、寄宿储、雪生、音槃家、以及其他特定槿。 欲在美阈求擘（F筵瞪）或参加交换言方客者（J筵）。 前往其他阈家而途中需要谩境美阈的空勤或航海（C1/D翕瞪）。 以私家来檄或私人避艇入境美感!者。 欲在美洽商或Sg光超谩90日者。 曾被拒ESTA授槿言午可，或有其他遑反移民法事项者。依免翕（VWP）增强安全措施相规定，倘有以下任一情况不遹用ESTA免筵ES，不得以ESTA免翕方式迤入美阈，后青遛向美阈在台愤曾申辩筵瞪入境或主勤典其馨嘤洽前： 曾於2011年3月1日以彳爰前往伊朗、伊拉克、利比克、北斡、索焉利至、嘛丹、叙利至、或集F3。 具有伊朗、伊
3、拉克、北$、袜丹及叙利至5阈之曼重阈籍者。 上述不遹用ESTA免筵瞪靶凰之旅客中，若有豁免Exception或免除遹用WaiVer情形者，可透谩ESTA提出申青青豁免Exception及免除遹用WaiVer，他I案塞核，用ESTA免窈入境美感I。由您本人或指定第三者代您提供的所有必须真、正碓。甯子旅避可可随畤出於任何原因而被撤消,例如影辔资格脩件的新资。若您明知故犯地在您本人或其他人代您送出的甯子旅避言午可申中作出重大不、虚假或酢欺竦述或暨明，您可能曾受到行政或刑事虞劄。注意：即使已狸得ESTA甯:子旅避rr可核准，矜必在入境美阈前，再次上5三ESTA霜子旅避可状熊有没有燮勤，址esta.cb
4、p.dhs.gov。是否遐有有效期的ESTA?（ESTA有效期通常;雨年，如果重新换彝新的照，或旅客更改了姓名，或旅客更改了性别，或旅客的阈籍彝生建更；或旅客以前野任何要求回答是或否的ESTA触醴的回答所依摞之情形已赞生燮更才需重新辨理）是如果是，5三是否要重新付费辨理ESTA要不要否以下资料矜必以中英文正楷害嘉清楚，如未能提供英文部分,均以一般物群助填表申人中文姓名：*照效期是否雨年以上？是旅可（ESTA）的有效期通常卷雨年否IS照不足雨年效期，ESTA效期到您的照到期日止，WH要畿辨理ESTA，先重辨理at照接再辨理ESTA*出生城市：*出生阈*目前是否悬其他阈家之公民或阈民？是提供公民身
5、分阈家/阈籍如何取得阈之公民身份/阈籍？出生、父母、化、其他信青明）否*曾是否悬其他阈家之公民或阈民？是提供公民身分阈家/阈籍冏成J此阈家公民或阈民的畤日/月/年冏放粢此阈家公民或阈民的畤日/月/年否*是否有任何其他姓名或别名？是言懿合其他姓名/别名中英文姓氏中英文名字否*是否曾持有其他阈家所签彝之照或身分瞪?是冏是曾持有IS照遐是身分瞪翕彝阈家瞪件虢礁瞪件效期截止年份否*中英文速格地址：-*提供社群媒A81IR?典您的余罔路身分有得资料，包含典他人合作、分享资料，加典他人交流所使用的各槿S上平台、BS用程式及站（包含FacebookGoogle+、TwitterYouTubeInstagra
6、mQQ等），及和道些K虢有之社群媒AS英文别碣（例如用户名穗、操作名耦、蜀幕示名或其他别礁）提供提供商/平台及社群媒醴英文别礁、提供商/平台及社群媒醴英文别礁、提供商/平台及社群媒醴英文别礁、不提供社群媒H申者没有社群媒飕*是否舄CBPGLOBALENTRY之曾员？是青青提供ME否*父母名字（包含貌生父母、餐父母、畿父母或人的姓名）父貌中英文姓名母貌中英文姓名就棠资言乱（提供现在工作弼，如果琨在没有工作，填前份工作资料）*三m中英文：待棠、擘龄前兄童、家庭主嫦、退休*琪在/前份公司或阜校的中英文名字：*公司或擘校中英文地址:*公司或擘校霜IS：*前往美阈是否因谩境到另一保!阈家？是提供目的阈否
7、提供美阈墙偿各人资料（凌有却腼填嘉您耨暂住的地黠（例如酒店）的名耦、地址和甯虢礁）美阈崎脩各人或版店英文名字：美阈崎脩各人或15店英文地址：英文城市：英文州别：美阈畴偿各人或版店:在美期的英文地址：英文城市：英文州别：聚急喷脩各人资言乱（如果没有聚急速给人填）*聚急聊络人：中英文姓氏中英文名字*舌虢礁：SSS虢碣*霜子鄱件地址：符合资格冏题如果有曼重阈籍者，告知是哪一（S阈籍有以下状5兄支1）是否患有身醴或心理障碾；或是卷滥用物或上瘾人士；或琨在是否有以下任何疾病？戟:性下疳淋病淋病肉芽膛麻疯病（具僖染性）性病淋巴肉芽膛梅毒（具傅染性）活勤性肺结核是否2）是否曾专基因醇致殿重损害财物、或f他人
8、或政府富局造成殿重害而被逮捕或定罪遇？是否3）是否曾遑反任何於持有、使用或售非法莱物之法律规定？是否4）是否尊求涉及或曾涉及恐怖、破壤或槿族滋尔色活勤?是否5）是否曾犯谩酢欺或不代表自己或他人以取得、或癌助他人取得翕瞪或人美？是否一6）目前是否在美尊求就棠檄曾或您是否之前在美未美阈政府事前可在美工作？是否7）是否曾以现有或以前的IS照申美阈筵瞪遭拒筵遇，或你是否曾被拒入境美阈或於美阈入境信昌口撤入境之申言青？是何畤:_何虞（曾申美阈签瞪被拒，或在美阈入境口岸被拒迤入美阈或取消暹入美阈的申者，此次申WESTA或者入境海IlS畤，被拒的可能性仍很大。）否8）是否曾冬亚在美滞留畤超谩美阈政府合您之入
9、境言午可日寺?是否9）是否於2011年3月1日或之彳笈曾前往或身虑伊朗、伊拉克、利比克、北朝鲜、索焉利至、稣丹、叙利克、或集F3?是*蛊青冏阈家？伊朗、伊拉克、利比克、北朝鲜、索焉利克、袜丹、叙利至、n*停留畤年份月份到年份月份*主要目的：以觐光客身分前往（渡假）、固人旅避或探貌（包括聚急事件）、商矜/公矜目的、其他G青明）免明：所有尊求根摞ViSa豁免言十副欲入境美阈之旅客必须於登械前使用本系统Sl取甯子旅行授。如您的甯子旅行授才瞿批准,它只是表示您符合资格她可以前往美阈但她不保您可以根撼VisaWaiverProgram入境美阈。入境美国!彳爰,您在入境局息口虑需接受海痛和遗境保局官员的检
10、查名官员遢是可以根撼ViSaWaiverProgram或根撼美阈法律以任何理由决定您不得入境美阈。如果您不符合旅行授可资格3不含影辔您去申的才霍利。所有由您,或代表您的第三方所提供的资料必须真正碓。甯子旅行授可能随畤以任何原因遭到撤某些新的信息出现影辔到您的资格。如您在由您或由代表您的第三方所提交的霜子旅行授可申内部作出的重大虚假虚情或欺酢欺负暨明,您符受行政或刑事虑劄。警告：一旦根撼筵言登豁免者十副（VWP）向美阈海居月和遴境保局申入境美阈彳爰如允可您不可以在美阈工作或入校求挚;或代表海外媒飕在美阈工作。同畴您也不得申:1）燮更非移民身份，2）延期居留或或3）整卷陶畤或永久居民之身份,除非根
11、撼移民舆阈籍法第245（c）（4）第符合资格外。遑反遭些脩款者将遭到破壤遽返。粢健磬明：我已明瞭解兹此本人ESTA取得之旅行授午可期本人放粢举寸UnitedStatesCustomsandBorderProtection员所作出入境iiF可之决定提出禊塞舆上,以及根撼VisaWaiverProgram入境申耨所醇致任何遭返行勤提出抗癖之榷利申庇者除外。除上述利放粢磬明外根撼VisaWaiverProgram每份入境美国I的修件,本人同意抵美程序期提交生物别鎏定（包括指及照片）聘再度碓定放粢封UnitedStatesCustomsandBorderProtection官员所作出入境可之决定提出禊塞舆上，以及根撼VisaWaiverProgram因入境申if所要致任何遣返行勤提出抗辫之利,但申庇者除外。暨明保瞪：本人,即:申人2玄此磬明保本人已、或已给本人於此申言青内的所有冏题及暨明,加且瞭解本申内的所有冏II及磬明。本人竭妻所知所信於本申i中所给予之回答及资料乃卷真寅目正碓。美国IESTA霜子旅避言午可核准彼,必注意一下状沆以避免申言青者维法入境美阈l.三iESTA霜子旅遁言午可核准上的资料正5S;3.於每次入境美阈前，至ESTA系统SBiSESTA最新状魅是否悬授可已批准。*ESTA系统https:esta.cbp.dhs.gov/esta/日期：申睛者同意筌名：
