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1、西秀区旧州客运站改造项目“81：T一般触电事故调查报告2023年8月11日12时55分，贵州文和建筑工程有限公司承包西秀区旧州镇客运站改造项目施工过程中，工人李某发生触电事故受伤,14时4分，李某被工友送到旧州镇卫生院急诊科抢救，14时43分，经抢救无效医生向患者家属宣布其死亡。直接经济损失140.0118万元（不含行政处罚罚款金额）。事故发生后，当日14时15分，施工单位项目负责人雷进军电话报告项目建设单位区交通运输局分管领导，区交通运输局副局长带队赶赴旧州卫生院处置，但未按规定向上级行业主管部门或西秀区人民政府报告该事故信息，直至8月12日区交通运输局才将事故情况报告区委、区政府及区应急局
2、。8月13日，根据区委、区政府统一安排，为切实督促事故发生单位举一反三消除事故隐患，切实维护人民群众生命财产安全，立即指派区应急局分管事故领导带队赶赴事发现场进行现场勘查、先期调查取证；并明确区政府办、交通、司法、应急、民政、人社、旧州政府等部门单位指派专人到安顺市殡仪馆参与指导处理善后B月14日，施工方与死者家属达成善后赔偿协议。8月14日，安顺市安委办高度重视，印发了安顺市安全生产委员会办公室关于对西秀区811触电事故进行挂牌督办的函（安市安办函202329号），要求立即组织开展事故调查。依据中华人民共和国安全生产法和生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第493号）等法律法规规章文件规
3、定，区应急局向西秀区人民政府请示成立西秀区旧州客运站改造项目811一般触电事故调查组。8月18日，区应急局收到西秀区人民政府批复同意成立区应急局为调查组牵头及组长单位，区应急局主要负责人为事故调查组组长，区公安分局、区总工会、区人社局、区住建局、区交通运输局、旧州镇人民政府参加，同时邀请区纪委区监委、区人民检察院、贵州电网有限责任公司安顺市郊供电局参与的西秀区旧州客运站改造项目一般触电事故调查组（以下简称事故调查组）对事故展开调查。事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，结合西秀区旧州客运站改造项目811一般触电事故调查工作方案有关要求，通过现场勘查、调查询问、查阅调取有关
4、资料等,查清了事故经过、事故原因、人员伤亡和直接经济损失情况，查明了存在的问题，认定了事故性质，分清了事故责任，提出了对有关人员和单位的处理建议和事故防范措施。经调查认定，西秀区旧州客运站改造项目811触电事故是一起典型因企业主体责任不落实，施工现场管理混乱，临时用电线路损坏事故隐患未及时消除而引发的一般生产安全责任事故。一、事故基本情况（一）建设项目基本情况2023年5月23日，安顺市西秀区交通运输局下属单位安顺市西秀区公路事业发展中心通过比选并履行三重一大报备后，由安顺市西秀区公路事业发展中心作为甲方与乙方贵州文和建筑工程有限公司签订西秀区旧州镇客运站改造项目施工协议廉政合同安全生产合同并
5、实施西秀区旧州镇客运站改造项目。工程内容包含钢结构主体、轻质隔墙、外墙防腐木挂板、售票台等，完工期限：2023年5月26日至2023年7月15日，工程总价298350元。截止8月1日，旧州镇客运站改造项目基本完工待验收，当日该项目建设单位分管负责同志到项目上检查，鉴于该项目工程量有所缩减，经建设单位多方协调到旧州镇浪塘村破头山生态移民搬迁点临路两间门面房作为旧州交管站员工宿舍使用，建设单位分管负责同志检查时向项目施工方负责人提出在西秀区旧州镇客运站改造项目施工协议中变更增加装修旧州镇浪塘村破头山生态移民搬迁点临路两间门面房，甲乙双方均认可同意。8月4日前后，施工方向建设单位提交报价后组织工人进
6、场施工，旧州交管站员工宿舍装修包含两间房间刮瓷、改造一个卫生间、水电安装、吊顶，涉及水电、泥工、木工、油漆工四个班组。（二）事故发生单位及相关单位概况1 .建设单位（安顺市西秀区公路事业发展中心）。该中心持有中华人民共和国事业单位法人证书，统一社会信用代码：12522501429911341B,法定代表人：赵常志，有效期：自2020年10月9日至2025年10月9日，宗旨和业务范围：为公路畅通提供养护与路政管理保障。公路养护和路政管理，住所：安顺市西秀区外环西南路11号，开办资金：64.41万元，举办单位：安顺市西秀区交通运输局。安顺市西秀区交通运输局党组成员、副局长分管安顺市西秀区公路事业发
7、展中心。2 .施工单位（贵州文和建筑工程有限公司）。该公司持有：（1）营业执照，成立日期：2014年6月24日，营业期限：2014年6月24日至2034年6月23日，类型：有限责任公司（自然人投资或控制），注册资本：捌仟万元整，法定代表人：杨德巨（男，苗族，47岁，1976年2月23日生，身份证号：522527*1918,家住贵州省普定县补郎乡等堆村470号），统一社会信用代码：91520402308809025R,住所：贵州省安顺市西秀区东关街道新天地3区2栋3单元501号。主要经营范围包含建筑工程施工；市政工程维护；土石方工程施工等。（2）建筑业企业资质证书，证书编号：D352012150
8、;有效期至2023年12月31日。资质类别及等级：建筑工程施工总承包贰级，建筑装修装饰工程专业承包贰级,公路工程施工总承包叁级等。（3）安全生产许可证，证书编号：（黔）JZ安许证字2014034051,许可范围：建筑施工，有效期：2023年4月26日至2026年4月25日。该公司自2014年注册登记成立至今，在出资额、股权、股东事项上共发生五次变更登记，出资额由注册登记时陆佰万元变更为捌仟万元；股东由注册登记时的梅泽勇、梁巧变更为杨德巨（股权99%）、梅泽秀（1%）。根据调取资料，虽公司法定代表人自2022年6月22日由梅泽勇变更为杨德巨,但公司实际经营管理控制人仍是梅泽勇（男,汉族，50岁，
9、1973年3月12日生，身份证号：522502*0815,家住贵州省清镇市中八劳动教养管理所），杨德巨仅是参与公司分红，不参与公司任何经营管理活动。（三）事故发生单位安全管理情况据调查询问及调取资料显示，该公司任命雷进军担任旧州镇客运站改造（含旧州交管站员工宿舍装修）项目负责人，未按规定取得相应注册执业资格，郭武担任项目施工现场管理员（代管安全），未持有安全管理人员资格证书。旧州交管站员工宿舍装修施工现场安排水电、泥工、木工等四个班组作业，事故发生当日仅有水电班组和泥工班组在现场作业，水电班组长为死者李某（未持有电工证），泥工班组长为严国。公司依法向调查组提交有隐患治理方案，安全检查及隐患排查
10、制度,安全技术操作规程，安全生产教育培训制度，安全生产责任制度。但公司及主要负责人严格落实安全生产主体责任和履行安全生产管理职责印证资料不充分，甚至部分责任未按规定落实。（四）事发现场用电产权情况据安顺供电局市郊分局提供资料及现场查看，旧州交管站员工宿舍装修现场接入布设电线用户为安顺市西秀区交通运输局（宿舍），电表安装时间为2023年8月10日，截止8月11日事故发生，该用户表后线仍未通电。装修施工现场临时用电电线为经协调后由浪塘卫生室接出。（五）事发现场勘查情况事故发生地位于贵州省安顺市西秀区旧州镇浪塘村破头山生态移民搬迁点，该搬迁点位于旧州至关帝庙公路（旧关公路）右侧。事发点在一间临路门面
11、内，该门面面积约为80平方米，事发前正在进行水电安装等装修施工。进门两米处放置有一铝合金人字梯，人字梯最高点距地面高度为2.6米。门面上方已铺设吊顶板，人字梯正上方，即第二列吊顶板拆除两块，为死者事发前作业处。人字梯旁有一家用入户配电箱,该配电箱出口端未连接任何线路，处于断开状态。事发门面尽头左侧为卫生间，事发前该卫生间正在贴瓷砖，卫生间门框处挂有临时照明灯,卫生间前4米处放置有风扇。该门面临时用电线路是泥工班组从事发点同排浪塘卫生室厨房接出，线路为3条不同电线通过插座连接组成，沿地面放置通到施工门面内，靠近人字梯处电线有破损痕迹，经供电部门现场用电笔测试存在漏电。(见下图)二、事故发生经过和
12、死亡人员处置情况(一)事故发生经过及施救过程8月11日，根据施工单位现场管理员郭武统一安排，旧州交管站员工宿舍装修施工现场共7人作业，分别是泥工班组4人，水电班组3人，水电班组由组长李某、工人李志清（李某父亲）、王麟霖（李某侄儿）负责，水电班组当天的工作是布设宿舍内使用的电线和装插座。12时51分，水电班组吃完午餐，王麟霖跟随李某一起先后回到施工现场，李某没拿工具就先行爬上铝合金人字梯，并跨骑在梯子顶部,上身伸进吊顶顶板上部作业李某距离地面高度L8米。根据李某安排，王麟霖拿着钳子、电胶布工具爬上梯子递给他，王麟霖站在梯子中部,一只手扶着李某的脚，另一只手扶着梯子，王麟霖连续问了李某两次是否有电
13、，李某均回答没有，同时因为存在视线盲区，王麟霖看不见李某接线作业情况。12时55分，王麟霖和李某同时被电击了，王麟霖从梯子中部坠落至地面，李某因跨骑在梯子顶部没有坠落下来。12时56分，坠落至地面又恢复过来的王麟霖呼喊有电，现场泥工班组作业人员、李志清立即来到梯子处，王麟霖再次爬上梯子，但王麟霖用手触碰到李某时发现其带电，王麟霖立即从梯子上下到地面，直接用脚踹倒梯子，致使梯子朝两间房间隔墙面倾倒，李某随着梯子倾倒从梯子顶部坠落至地面,李某左手被梯子划伤，头部朝下，王麟霖呼喊工友拨打120电话，工友严国拨打了120电话，过了一段时间120救护车未到，王麟霖等工友就将李某抬上面包车送往旧州镇卫生院
14、抢救，路途中王麟霖还对李某进行人工呼吸及心肺复苏。期间，泥工班组长严国电话报告施工现场负责人郭武，郭武与同行的项目负责人雷进军从七眼桥赶往旧州镇卫生院,14时左右，雷进军在赶往旧州镇卫生院路途中电话报告建设单位项目分管领导，后建设单位项目分管领导也带队赶往旧州镇卫生院参与处置。14时4分，李某被工友送到旧州镇卫生院急诊科抢救，14时43分，经抢救无效医生向李某家属宣布其死亡，17时左右，在区交通局协调下，李某尸体转至安顺市殡仪馆。(二)死亡人员善后处置情况事故发生后第二天8月12日区政府知悉该事故情况后根据区委、区政府统一安排，明确区政府办、交通、司法、应急、民政、人社、旧州政府等部门单位指派
15、专人到安顺市殡仪馆参与指导处理善后B月14日，施工方与死者家属达成善后赔偿协议，一次性共计赔偿140.0118万元整，死者尸体于当日进行火化，骨灰由其家属带回湖南老家安葬。三、人员伤亡和直接经济损失情况此次事故造成1人死亡、0人受伤，死者信息：李某，男，34岁，1989年8月22日生，家庭住址：湖南省双峰县，身份证号：432522*2476。依据企业职工伤亡事故经济损失统计标准(GB6721-1986)规定结合实际估算，调查认定本次事故造成直接经济损失140.0118万元整(不含行政处罚罚款金额)。四、事故应急处置及评估情况(一)事故信息接报及响应情况事故发生后事故发生单位上报事故发生时间为8
16、月11日13时55分，随着事故调查取证的逐步深入，结合施工单位现场作业人员、管理人员、建设单位有关人员询问笔录，旧州镇卫生院抢救记录等书证、证人证言等证据佐证，进一步核实确认事故发生时间为8月11日12时55分。（二）事故现场应急处置情况8月11日12时55分事故发生后，王麟霖等工友立即对李某进行施救,因考虑等吴120救护车时间较长担心延误对李某的抢救，王麟霖等工友就将李某抬上面包车送往旧州镇卫生院抢救，途中王麟霖还对李某进行人工呼吸及心肺复苏。李某在旧州镇卫生院抢救期间，施工单位、建设单位相关负责人相继赶到旧州镇卫生院参与处置，14时43分，经抢救无效医生向李某家属宣布其死亡，17时左右，在
17、区交通局协调下，李某尸体转至安顺市殡仪馆，施工单位与李某家属开始商谈善后事宜,8月14日，施工方与死者家属达成善后赔偿协议。（三）事故应急处置评估事故发生后，区委、区政府高度重视，一方面立即指派区应急局分管事故领导两次带队赶赴事发现场进行现场勘查、先期调查取证；另一方面明确区政府办、交通、司法、应急、民政、人社、旧州政府等部门单位指派专人到安顺市殡仪馆参与指导处理善后，高效开展事故处置工作。评估认为，此次事故应急处置及时、科学、有效，维护了死者家属合法权益，及时化解矛盾，高效避免发生事故衍生危害。但同时必须看到本次事故信息报送出现迟报的问题，事故信息一旦出现迟报、谎报、瞒报将致使事故处置工作处
18、于被动，同时也是违法，必须引以为戒，在以后工作中需要进一步改进和加强。五、事故直接原因分析绝缘不良，绝缘强度不够（临时用电线路有两处破损并用黑色电胶布包裹，其中一处电胶布已损坏铜线裸露），且李某未持电工证，作业时未穿戴绝缘鞋、绝缘手套个人防护用品。经事故调查组邀请安顺供电局市郊分局参与现场勘查，结合旧州镇卫生院出具抢救记录资料综合分析认为，一方面事发点交管站员工宿舍装修布设电线入户配电箱引入端口未连接任何线路，即未搭火，引出端未有电线引出，同时经调查组现场实验，在引入端搭火的前提下，房间内水电班组布设的电线也未出现漏电现象，即排除事发时李某所接电线线路带电的可能性；另一方面现场临时用电线路（用
19、于照明、切割瓷砖、风扇）为泥工班组自带插板线，从事发点旁浪塘村卫生室厨房引出沿地面铺设，且两处破损位置均靠着李某跨骑梯子一边梯脚，其中破皮铜线裸露处与梯脚接触时致使梯子带电。认定事故直接原因为：工人李某未穿戴绝缘鞋、绝缘手套个人防护用品跨骑在铝合金梯子顶部接线，损坏带电铜线裸露处与梯脚接触时致使铝合金梯子带电造成李某触电，发生事故。六、事故间接原因分析（一）施工单位主要负责人安全意识树的不牢施工单位主要负责人安全意识树的不牢，未认真履行安全生产管理职责，未督促检查施工现场安全生产管理情况，未及时排查消除施工现场临时用电线路破损存在的事故隐患。（二）施工单位安全生产规章制度未建立健全并严格落实未
20、建立安全风险分级管控制度，未按照安全风险分级采取相应的管控措施，未严格落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除施工现场临时用电线路破损存在的事故隐患。（三）建设单位安全生产工作统一协调、管理未严格落实未严格对施工现场安全生产工作进行统一协调、管理，未严格定期进行安全检查，并及时发现施工现场临时用电线路破损存在的事故隐患,且未及时督促施工单位整改消除事故隐患。七、调查发现的主要问题（一）贵州文和建筑工程有限公司存在：1 .未对从业人员进行安全生产教育和培训I,从而保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程。2 .未建立安全生产教育和培
21、训档案。3 .项目负责人未按规定取得相应注册执业资格，未配备专职安全生产管理人员。4 .未向从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品。5 .未建立安全风险分级管控制度，按照安全风险分级采取相应的管控措施。6 .未严格落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除施工现场临时用电线路破皮损坏存在的事故隐患。（二）贵州文和建筑工程有限公司主要负责人杨德巨存在：1 .杨德巨作为公司主要负责人，未认真履行安全生产第一责任人的安全生产管理职责，未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划。2 .未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单
22、位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。（三）有关监管部门存在：1 .安顺市西秀区交通运输局存在：未严格管理督促下属安顺市西秀区公路事业发展中心对施工现场安全生产工作进行统一协调、管理，未严格定期进行安全检查，并及时发现施工现场临时用电线路破损存在的事故隐患，且未及时督促施工单位整改消除事故隐患。局分管安顺市西秀区公路事业发展中心副局长接报事故信息后仅是带队赶往处置，未按规定向上级行业主管部门或西秀区人民政府报告该事故情况。2 .安顺市西秀区住房和城乡建设局存在：截止8月11日，未根据2023年7月14日区安委会印发关于常态化开展安全生产打非治违工作的意见（西区安委20237号）文件要求，
23、结合辖区建设工程实际对辖区限额以下的小型工程等建设工程项目制定下发开展安全生产打非治违工作方案或摸底排查整治等有关工作方案，致使直至事故发生才知道事发建设工程项目的存在，一定程度上造成事发建设工程项目监督管理处于真空失管状态。（四）地方党委政府存在：旧州镇人民政府作为事故发生地，辖区范围一周内连续发生两起事故，建筑施工领域分管领导、责任科室（镇村建站）未严格按照旧州镇重大事故隐患专项排查整治2023行动实施方案（旧党发202347号)，关于常态化开展安全生产打非治违工作的意见(旧党发202370号)文件要求开展辖区内建筑施工领域安全生产打非治违和事故隐患排查整治工作，未及时排查发现事发点建设工
24、程项目施工情况并上报区住建局，致使直至事故发生才知道事发建设工程项目的存在，一定程度上造成事发建设工程项目监督管理处于真空失管状态。八、责任追究建议依据企业职工伤亡事故分类标准(GB6441-86)、企业职工伤亡事故调查分析规则(GB6442-86)的规定，对事故相关单位及责任人提出如下处理建议：1.水电班组长李某。安全意识淡薄，未穿戴绝缘鞋、绝缘手套个人防护用品跨骑在铝合金梯子顶部接线，施工现场泥工班组临时用电线路破皮铜线裸露处与梯脚接触时致使铝合金梯子带电引起李某触电发生事故，鉴于其已在事故中死亡，建议免予追究其行政责任。1.贵州文和建筑工程有限公司。未认真落实安全生产主体责任，未对从业人
25、员进行安全生产教育和培训，从而保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程；未建立安全生产教育和培训档案；项目负责人未按规定取得相应注册执业资格，未配备专职安全生产管理人员；未为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品；未建立安全风险分级管控制度，按照安全风险分级采取相应的管控措施；未严格落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除施工现场临时用电线路损坏存在的事故隐患是事故发生的主要原因，对事故发生负有主要责任。其行为违反了中华人民共和国安全生产法第四条第一款，二十八条第一款、第四款，第四十一条第一款、第二款，第四十五条，建设
26、工程安全生产管理条例第二十三条第一款、第二款，建筑施工企业主要负责人、项目负责人和专职安全生产管理人员安全生产管理规定（住建部17号令）第三条第二款、第三款的规定。鉴于贵州文和建筑工程有限公司在事故发生后及时组织对伤者李某进行施救，并第一时间送至旧州镇卫生院抢救，主动安抚死亡人员家属，赔偿到位，积极配合妥善处理善后，化解社会矛盾，积极配合事故调查取证工作，提供事故调查相关资料等因素。依据中华人民共和国安全生产法第一百一十四条第一款第（一）项，贵州省应急管理厅印发贵州省应急管理部门安全生产行政处罚裁量权基准（2023年版）（黔应急202323号）第九条第一款第（五）项、第二款，裁量基准细则第一大
27、类（综合类）（一）中华人民共和国安全生产法序号第39项的规定，建议由西秀区应急管理局对贵州文和建筑工程有限公司处人民币300000元整（叁拾万元）罚款的行政处罚。同时，由公司对项目负责人雷进军、施工员郭武进行处理,处理情况报事故调查组（区应急局）。1.贵州文和建筑工程有限公司主要负责人杨德巨。作为公司主要负责人，未认真履行安全生产第一责任人的安全生产管理职责；未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患是事故发生的主要原因，对事故发生负有主要责任。其行为违反了中华人民共和国
28、安全生产法第五条，第二十一条第（三）项、第（五）项。依据中华人民共和国安全生产法第九十五条第（一）项的规定，建议由西秀区应急管理局对贵州文和建筑工程有限公司主要负责人杨德巨处上一年年收入48000元人民币40%的罚款，即19200元整（壹万玖仟贰佰元）罚款的行政处罚。1.移送纪委监委和有关部门单位调查处理的人员和单位。根据西秀区执法机关和司法机关向区纪委区监委移送问题线索工作机制等有关法律法规文件规定，对事故调查中发现的有关部门单位和监察对象的问题线索及相关资料按规定移送区纪委区监委和有关单位部门，由有权机关提出处理意见。九、防范整改措施建议（一）贵州文和建筑工程有限公司。应认真落实安全生产主
29、体责任，按规定对从业人员进行安全生产教育和培训I,保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程；建立安全生产教育和培训档案；按规定配备专职安全生产管理人员;按规定为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品；建立安全风险分级管控制度，按照安全风险分级采取相应的管控措施；严格落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除施工现场可能存在的事故隐患。杨德巨作为主要负责人，应认真履行第一责任人的安全生产管理职责；组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，坚决防范
30、类似事故再次发生。（二）安顺市西秀区交通运输局。作为区级负有安全生产监督管理职责的部门，且为事发工程项目主管部门，应切实做到举一反三，强化在建工程项目日常监督检查力度,督促所管行业领域及辖区企业切实落实主体责任，及时消除生产安全事故隐患，同时强化事故信息报送有关法律法规学习，坚决杜绝迟报、谎报、瞒报事故情况发生。（三）各乡（镇）、街道，负有安全生产监督管理职责的部门。应严格落实全国、全省、全市、全区重大事故隐患专项排查整治2023行动部署各项要求,扎实开展好常态化安全生产打非治违有关工作，强化日常监督检查，督促所管行业领域及辖区企业切实落实主体责任,将我要安全内化为排查整治重大事故隐患的自觉行动，确保安全风险得到有效管控，事故隐患及时消除，确保全区经济社会和谐稳定。
