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1、重症患者中心静脉导管的管理要点一I背景随着静脉输液技术的快速发展及医护人员操作水平的不断提高，中心静脉置管术已成为重症医学科的基本技术，应用越来越普遍。同时，随着医学、药学、材料学等学科的发展，各种新型血管内导管及辅助医用耗材逐步应用于临床。重症患者常需留置中心静脉导管（不含仅用作静脉通路或血液净化的导管），可监测血流动力学或用作输液通路，同时亦需兼顾导管留置机械并发症及中心静脉导管相关性血流感染（CLABSI）和血栓的防治。临床医师需要根据患者病情，选择恰当导管，在病情不同阶段调整导管种类和置管位置。二I主要推荐意见1.适合重症患者的中心静脉血管通路有哪些？推荐意见1：目前临床常用的中心静脉
2、血管通路包括3种：（1）经颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉置入的中心静脉导管（CVO;（2）经外周静脉置入的中心静脉导管（PICC）;（3）经颈内静脉或锁骨下静脉的完全植入式静脉输液港。其中CVC和PICC可作为ICU患者留置中心静脉导管的首选。（推荐强度：推荐，9.000.90分）2 .PICC用于重症患者有哪些优势？推荐意见2:耐高压型PICC能满足多种治疗需求,置管风险小zCLABSI发生率低，适合重症患者使用。（推荐强度：推荐，8.390.73分）3 .行增强CT检查时，可选择的导管有哪些？推荐意见3行增强CT检查时,对注射造影剂导管的抗压性要求较高。目前可选择应用的静脉注射导管包括以下几
3、种：耐高压静脉留置针（部分型号）、耐高压注射型PICC,耐高压植入式静脉输液港等。不耐高压的CVC不推荐用于增强CT检查。（推荐强度：推荐,8.431.29分）4 .重症患者留置中心静脉导管的首选位置是？推荐意见4:重症患者留置中心静脉导管，要权衡风险与获益进行个体化选择。其中锁骨下静脉发生感染和血栓风险最低，但发生气胸风险更高。对于以行血液透析为目的的CVC置管，首选经股静脉。（推荐强度：推荐，8.36L47分）5 .常规超声检查引导下穿刺置管有哪些建议？推荐意见5:超声检查引导下中心静脉置管相比传统标记法穿刺，一次性成功率高、穿刺及置管时间短、安全性更高、并发症发生率低。（推荐强度：推荐，
4、9.320.77分）6 .导管管尖位置对中心静脉压有什么影响？推荐意见6:导管尖端过浅，中心静脉压偏高，导管尖端过深位于右心房内，中心静脉压偏低。（推荐强度：推荐，8.501.32分）7 .CVC与PICC在中心静脉压.脉搏指示器连续心输出量监测的一致性如何？推荐意见7:中心静脉压与导管的长度及开口面积无关，与导管尖端位置有关。（推荐强度：推荐,7.861.51分）8 .中心静脉导管是否需要常规更换？推荐意见8:若无感染征象时，中心静脉导管不宜常规更换。（推荐强度：推荐，8.64L28分）9 .重症患者选择PICC的时机？推荐意见9:重症患者宜选择PICC的情况：（1）凝血功能异常，穿刺出血风
5、险高。（2）病态肥胖症。（3）头颈部损伤。（4）输液持续时间15do（推荐强度：推荐，8.071.15分）IO.中心静脉导管如何选择？推荐意见10:中心静脉导管的通道数与CLABSI无明确关联性，但含抗感染涂层的中心静脉导管可减少CLABSI的发生率。（推荐强度：推荐，7.391.40分）11 .PICC与非隧道式CVC在CLABSI有哪些区别？推荐意见11：在ICU的重症患者中，PICC的CLABSI发生率比非隧道式CVC更低。（推荐强度：推荐,8.321.16分）12 .皮肤消毒剂与CLABSI的发生有哪些关系？推荐意见12:不同的皮肤消毒剂与CLABSI发生率有相关性，建议选择含醇氯己定
6、进行皮肤消毒。若对含醇氯己定不耐受，可选择氯己定溶液或聚维酮碘溶液。（推荐强度：推荐,8.250.97分）13 .封管液与CLABSI的发生有哪些关系？推荐意见13:封管液的选择与CLABSI有相关性。与0.9%氯化钠溶液或肝素封管比较，使用牛磺罗定、枸椽酸盐和酒精封管均能够降低CLABSl发生率。抗菌药物封管液也能降低CLABSl发生率，但其可能导致耐药菌的风险，不建议常规使用来预防CLABSIo(推荐强度：推荐，7.61L50分)14 .敷料的使用与CLABSI的发生有哪些关系？推荐意见14:敷料的选择应根据血管通路装置的类型及预计使用时间，患者的皮肤状况、穿刺处渗血和渗液情况、对辅料的过
7、敏史、费用承受能力等综合评估，尽可能选择无需频繁更换的敷料。(推荐强度：推荐，8.46L04分)15 .什么情况下发生CLABSI可以保留导管？推荐意见15:发生CLABSI时，下列情况可以暂时不移除导管：(1)非复杂性的CLABSIz排除金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、不动杆菌、微球菌、丙酸杆菌、真菌或者分枝杆菌感染。(2)患者有严重的代谢性酸中毒、高钾或容量过负荷等急诊透析指征，此时需利用导管进行透析治疗以挽救患者生命，可以使用已感染的导管完成一次透析治疗后再更换。(3)如果患者没有其他可以供导管植入的位置，如大面积烧伤患者，可以考虑延长全身抗菌药物使用、抗菌药物封管治疗,暂时不移除导管。保
8、留导管情况下治疗CLABSI仍存在失败可能在各类限制条件解除后,建议拔除和/或更换导管。诊断CLABSI在上述特定情况可暂时保留导管,但需密切关注保留导管情况下治疗CLABSI失败可能。(推荐强度:推荐，739L69分)16 .什么情况下发生CLABSI必须拔除导管？推荐意见16:诊断CLABSIz除上述可以暂时保留导管的原因外，均应该拔除。如果由于其他各种原因暂时保留，出现下列情况，强烈建议立即拔除导管。(1)持续的血流动力学不稳定或严重脓毒症。经过液体复苏和全身抗感染治疗后，仍存在严重休克、难以逆转的多器官功能损害持续36h,应立即移除导管，以控制感染。(2)转移性感染灶形成：如果已出现新
9、发部位感染、化脓性血栓性静脉炎、蔓延性血凝块，应立即移除导管。(3)穿刺部位感染：全身抗感染治疗不能解决穿刺部位感染，应立即移除感染源,更换部位置管。(4)使用恰当的抗菌药物72h后出现血培养阳性，此时难以清除病原体(金黄色葡萄球菌、假单胞菌、真菌)，因而需要拔除导管。诊断CLABSI,但由于各类原因暂时保留导管时，若出现上述情况强烈建议立即拔除导管。(推荐强度：推荐，8.431.03分)17 .哪些措施可以预防导管相关血栓发生？推荐意见17:导管相关血栓的预防性措施应针对其形成的风险因素，如根据患者病情选择合适的部位进行精确穿刺置管，尽可能使用最小口径和/或少管腔数导管，确保导管尖端位置正确，并在不再需要时移除导管等。除标准化导管维护，如09%氯化钠溶液或肝素冲封管，不推荐常规预防性抗凝。（推荐强度：推荐，8.570.92分）18 .导管相关血栓治疗措施有哪些？推荐意见18:导管相关血栓临床表现不明显且具有自限性，不推荐常规筛查。对于有症状患者，超声检查是一线临床评估措施，若高度疑似导管相关血栓但超声检查阴性且D-二聚体高的患者，建议进行静脉造影检查确诊。明确诊断为导管相关血栓的患者不推荐常规拔除导管。有必要拔除导管患者，可充分评估相关风险后拔除，拔除导管前应充分抗凝。（推荐强度：推荐，8.461.04分）
