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1、非ST段抬高急性冠脉综合征（NSTE-ACS）约占所有ACS患者的3/4。随着人口老龄化以及糖尿病等慢性病发病率的升高,NSTE-ACS发病率也有逐年升高的趋势。尽管NSTE-ACS院内并发症（如心源性休克、心力衰竭和心律失常等）的发生率低于ST段抬高型心肌梗死（STEMI）,但NSTE-ACS患者出院后的长期死亡率甚至更高。近年来，NSTE-ACS相关的重要研究不断发布。基于最新的研究成果，欧洲心脏病学会年会（ESC2020）发布了新版的NSTE-ACS管理指南。1 .早期诊断：强调高敏肌钙蛋白（hs-cTn）在早期诊断中的价值新指南进一步强调hs-cTn检测在NSTE-ACS早期诊断中的应
2、用。指南建议,对于可疑NSTE-ACS患者行hs-cTn检测，且在60min内获取结果（I类推荐，B级证据）。为了诊断目的，不再推荐检测其它心肌生物标记物（如肌酸激酶同工酶等）。作为上一版指南推荐的0h/1h方案的替代选项，若hs-cTn检测的0h/2h方案得到验证，推荐采用0h/2h方案，在Oh和2h采血。hs-cTn的应用显著缩短了AMl早期”肌钙蛋白的检测盲区”，在临床上大大缩短早期排除或确诊ACS的时间。然而，hs-cTn检测技术在我国还未被普遍应用，许多医院利用床旁即时检测技术检测肌钙蛋白的敏感性和准确性均较低。此外，在我国城市之间、医院之间检测肌钙蛋白的方法众多，标准值也不尽相同，
3、无法直接对比，迫切需要标准化。2 .侵入治疗：分层简洁实用，操作性更强NSTE-ACS由高度异质性（如年龄不同、病史不同、冠状动脉狭窄程度不同等）的患者群组成，因此，早期侵入治疗的时机也因人而异。与2015版指南相比，新版指南的危险分层更简洁（四层改为三层）；基于分层的侵入策略更简化（极高危/高危患者24小时内早期侵入治疗，低危患者可考虑择期侵入治疗）。简洁的分层和简化的侵入策略有助于临床医师快速制定治疗方案，其临床实用性更强。另外，笔者认为，新版指南对于侵入治疗的推荐更为保守，体现在以下几个方面：直接取消中危组（72小时内侵入治疗）；高危组的第一条标准由”肌钙蛋白升高或者下降“改为确诊NST
4、EM;将心脏骤停由极高危组列入高危组；低危组（2015版指南的中危组+低危组）仍然推荐行无创的影像学检查（如冠脉CTA笔者认为，这种改变与目前循证医学证据的不足有关。关于早期侵入治疗的VERDICT研究和TIMACS研究（唯一两个入选患者1000例的研究），其主要终点均为阴性。高危及极高危患者早期侵入治疗获益的证据仍然较少，且多为亚组分析或荟萃分析。未来需要更多的相关研究进一步明确该问题。在血运重建策略方面，指南建议，对于无心源性休克的多支血管病变NSTE-ACS患者应考虑完全血运重建（11aC）;在当次PCI期间可采用FFR指导非罪犯NSTE-ACS病变的血运重建（11bB）03 .抗栓治疗
5、：强调平衡出血与缺血风险以及个体化抗栓关于抗栓治疗，新版指南有几个突出特点：更加重视出血风险评估（如采用Precise-Dapt评分N25或arc-hbr定义）；强调个体化抗栓。出血风险评估在新版指南中被提高到了一个新的高度。NSTE-ACS长期抗栓治疗的制定首先要行出血风险评估，对于高危或极高危出血风险的患者采取缩短DAPT时程的策略；低危出血风险的患者需结合缺血风险评估，调整抗栓治疗策略，包括抗栓药物的选择、DAPT时程等。ARC-HBR被首次纳入到指南；CRUSADE评分的推荐则进一步下降，仅建议在接受冠状动脉造影的患者中考虑使用CRUSADE评分量化出血风险。然而，ARC-HBR也存在
6、诸多缺陷，如ARC-HBR定义源于“专家共识”，其临床应用价值未被验证且无法量化评估出血风险。未来应建立ACS抗栓治疗全疗程、可量化的出血风险评估系统。长期的抗栓治疗策略更加个体化，体现在以下几个方面：更为细化的危险分层；DAPT的时程推荐更多样，包括1个月、3个月、12个月、12个月等;在抗血小板药物选择方面，强调优选普拉格雷和替格瑞洛；对于拟行PCI的NSTE-ACS患者，应优先考虑使用普拉格雷而不是替格瑞洛；仅在没有普拉格雷或替格瑞洛、不能耐受或存在禁忌时使用氯哦格雷。P2Y12受体抑制剂的单药治疗首次被纳入指南；药物组合形式更多，如DAPTl个月+氯此格雷维持、DAPT3个月+替格瑞洛
7、维持、DAPT12个月+阿司匹林联合利伐沙班等；有条件的P2Y12受体抑制剂的降阶治疗，如对于不适合强效P2Y12受体抑制剂的患者，可在血小板功能检测和CYP2C19基因分型的指导下进行降阶治疗。2020年ESCNSTE-ACS管理指南新指南推荐内容更为简洁、明确，实用性更强，更方便指导临床实践，充分体现了欧洲指南与时俱进、贴近临床的特点。新指南的发布对指导NSTE-ACS患者的规范化诊治具有重要意义，在风格和内容等很多方面都值得我国更新ACS指南时借鉴。2020年欧洲心脏病学会非ST段抬高型急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南解读从欧洲指南看中国实践大多数缺血性心脏病患者存在非ST段抬高型急性冠
8、状动脉综合征（NSTE-ACS）ONSTE-ACS的处理始于正确的诊断、适时启动正确的药物治疗、合理实施冠状动脉造影和介入治疗以及开始二级预防。因此，高质量的指南对指导临床实践具有重要意义。每年欧洲心脏病学会（ESe）大会上的一个主要亮点是出版ESC临床实践指南。今年公布了包括2020年ESCNSTE-ACS管理指南（以下简称为2020ESCNSTE-ACS指南）在内的4个指南。自从2015年ESCNSTE-ACS诊断和治疗指南（以下简称为2015ESCNSTE-ACS指南）发布后5年，NSTE-ACS的诊断、风险分层、抗栓治疗和有创治疗策略等方面的临床研究取得了许多重大进展，集中体现在202
9、0ESCNSTE-ACS指南中，势必将多方面影响今后的临床实践。2020ESCNSTE-ACS指南的变化2020ESCNSTE-ACS指南的变化包括引入相关重要主题的新章节、新增或修订一些概念、调整相关建议级别和新提出相关的重要建议。1.1 新引入3个章节（1）无冠状动脉阻塞心肌梗死（MlNoCA）。MINOCA合并了一组异质性的潜在原因，可能涉及冠状动脉和非冠状动脉病变，后者包括心脏和心外疾病。根据共识，将心肌炎和应激性心肌病排除在外，并且心脏磁共振是一种重要的诊断工具，因为它可以确定85%以上患者心肌梗死的原因并帮助确定随后的治疗。（2）自发性冠状动脉夹层。这是一种非动脉粥样硬化性、非创伤
10、性或医源性冠状动脉内膜分离，继发于血管出血或内膜撕裂，占所有急性冠状动脉综合征的4%,而且60岁以下女性的发病率要高得多，占急性冠状动脉综合征的22%35%o冠状动脉腔内影像对诊断和治疗方向有重要意义，但是目前尚未确定有效的药物治疗方法。（3） NSTE-ACS治疗的质量指标。它是一套能够量化对指南建议的遵守情况的措施，包括7个领域：医疗中心组织；再灌注/有创策略；住院风险评估；住院期间抗栓治疗；二级预防出院治疗；患者满意度；综合质量指标风险调整30d死亡率。质量指标贯穿了NSTE-ACS的诊断、治疗和预后，因此纳入该指标可以评价改善医疗质量的结果。1.2 新增或修订5个概念（1）快速诊断和排
11、除流程。2020ESCNSTE-ACS指南仍建议采用ESC的0hlh流程（优选）；如果不可行，还增加了采用ESC的0h2h流程的建议,即从Oh开始，分别在在Oh和2h采血，前提是所在医疗单位有超敏心肌肌钙蛋白（hs-cTn）0h2h检测流程（次选）。（2）早期有创分层方法。由于可以采用hs-cTn早期诊断NSTE-ACS,2020ESCNSTE-ACS指南将2015ESCNSTE-ACS指南中4类血运重建策略风险分类已经简化为非常高风险、高风险和低风险3类，使得临床可操作性更强。（3）高出血风险的定义。高出血风险（ARC-HBR）标准包括14条主要标准和6条次要标准，高出血风险是至少要符合1条
12、主要标准或2条次要标准。然而，临床实践中，由于其中几条标准太繁琐，有时难以常规应用。（4）极高和高缺血风险的定义。极高缺血风险是至少符合以下1条：血流动力学不稳定或心原性休克；药物治疗后仍有反复或顽固性胸痛；危及生命的心律失常或心搏骤停；发生心肌梗死的机械并发症；与NSTE-ACS明显相关的心力衰竭；除aVR和（或）Vl导联ST段抬高外，26个导联ST段压低lmm0高缺血风险是至少符合以下1条：动态或可能是新的连续ST段改变提示持续性缺血；短暂性ST段抬高；GRACE风险评分140分。（5）循证学证据差距和需要相应进行的随机试验。2020ESCNSTE-ACS指南提出了需要完善循证医学证据以及
13、未来研究的方向，例如风险预测模型、药物治疗策略、生物标志物、血管造影和血运重建及长期治疗等方向。1.3 调整7条建议级别与2015ESCNSTE-ACS指南比较，2020ESCNSTE-ACS指南在诊断方面降级了1条建议和升级了3条建议。由于并非各个医院都有以hs-cTn为核心的NSTE-ACS早期诊断流程，因此将原来的流程建议由I类降级为IIa类。由于新的循证学证据的支持，将原来应用冠状动脉CT血管造影（CCTA）评估中低危患者和对NSTE-ACS患者监测心律24h（低危患者）或24h以上（中、高危患者）的3条建议，均由11a类升级为I类。在风险分层方面仍然建议使用全球急性冠状动脉事件注册（
14、GRACE）风险评分模型来估计预后，但是由于一项随机试验未能证明基于GRACE风险评分的处理策略能够改善患者的预后，将原来的建议级别由I类降级为Ila类。在药物治疗方面，由于大量的循证学证据不支持在PCI时作为I类建议应用比伐卢定，其建议级别大幅降级到Hb类，仅用于不能使用普通肝素时。另一条有关12个月后在使用阿司匹林的基础上可以考虑继续使用P2Y12抑制药的建议，由Hb类升级为Ha类长期使用，但前提是患者有严重缺血风险，没有严重出血风险。1.4 新提出16条重要建议2020ESCNSTE-ACS指南重要建议涉及到诊断（2条）、风险分层（1条）、抗栓治疗（7条）和血运重建策略（6条）四个方面。
15、这些重要建议势必对中国的临床实践产生影响。此外，为了帮助那些希望在实践中应用NSTE-ACS建议的临床医师，ESC发表了两篇以“问与答”的形式为特色的文章：一篇关于诊断和风险分层，另一篇关于抗血栓治疗和血运重建策略。2020ESCNSTE-ACS指南对中国临床实践的影响2.1 诊断心肌肌钙蛋白检测心肌细胞的敏感度和特异度比肌酸激酶、肌酸激酶同工酶和肌红蛋白高得多。hs-cTn可以以同样低的成本提供更高的诊断准确率，而不是像传统的检测方法，检测结果模棱两可，因而备受ESC指南推崇。实际上，ESC在2011年就开始建议应用hs-cTn进行诊断。作为I类建议,2020ESCNSTE-ACS指南建议使
16、用0hlh流程（最佳选择，Oh和Ih抽血）或0h2h流程（次优选择，Oh和2h抽血）。笔者认为，虽然心肌梗死以外的许多心脏疾病也会导致心肌细胞损伤，从而导致心肌肌钙蛋白升高,但是检测hs-cTn的获益超过了可能过度诊断NSTE-ACS的担忧。最重要的问题是不要错过心肌梗死的诊断。检测hs-cTn的高阴性预测值对于安全排除心肌梗死至关重要。此外，正如该2020ESCNSTE-ACS指南强调的一样，心肌梗死不是单独的生物标志物诊断，而是临床症状学、心电图变化和hs-cTn检测值及其动态变化的综合考虑。其他生物标志物可能在特定的临床环境中具有临床相关性。心肌梗死后肌酸激酶同工酶显示出更快的下降，可能
17、为早期再梗死的检测提供附加值。在不能进行hs-cTn检测的非常罕见的情况下，建议常规使用和肽素作为早期排除心肌梗死的生物标志物。但是，2020ESCNSTE-ACS指南不建议临床常规应用这些生物标志物（H类建议）。国内应用hs-cTn早期诊断或排除NSTE-ACS面临着严重挑战。hs-cTn的应用严重滞后，大部分医疗单位还只是应用普通的肌钙蛋白检测，往往不能判读结果。即使在应用hs-cTn的医疗单位，hs-cTn的检测和结果解读并没有标准化，谈不上规范的流程，严重影响到hs-cTn的应用效能。在为数不少的医疗单位，仍然只检测肌酸激酶、肌酸激酶同工酶和肌红蛋白，给临床诊断带来不确定性。因此，国内
18、应大力推行ESC的hs-cTn检测流程以提高急救效率，以便更快地作出决策与分诊。2.2 风险分层脑钠肽（BNP）/N末端B型脑钠肽前体（NT-proBNP）反映了心室室壁张力变化，可预测死亡、急性心力衰竭和发生心房颤动的风险，可评估左主干和3支病变稳定的冠状动脉疾病患者的血流动力学状态，可联合心肌肌钙蛋白峰值来评估预后。因此，2020ESCNSTE-ACS指南提倡应当用于评估NSTE-ACS患者的预后（Ha建议）。目前国内临床实践中并没有将BNP和NT-PrOBNP作为NSTE-ACS患者早期诊断时的常规必查项目。笔者建议国内应当将BNP和NT-ProBNP作为常规检查项目，以更全面获得预后信
19、息。2020ESCNSTE-ACS指南继续支持使用GRACE风险评分模型来估计预后，但是其建议级别由I类建议下调到Ha类，因为一项随机试验未能证明基于GRACE评分的处理策略能够改善患者的预后。就出血风险而言，ARC-HBR评估是一种实用的出血风险评估方法，包括对高出血风险患者进行的最新试验，但是先前的双联抗血小板治疗持续时间或强度的临床试验将这些患者排除在外。鉴于以上，笔者建议，在早期诊断NSTE-ACS时，还应当同时常规联合评估GRACE风险和上述几个出血风险，进行完整的风险评估。2.3 抗栓治疗临床实践中至少有6%8%的经皮冠状动脉介入治疗（PCl）患者需要长期口服抗凝剂。当患者符合条件
20、时，新型口服抗凝药在安全性方面优于维生素K拮抗药。对非瓣膜性心房颤动患者（男性CHA2DS2-VASC评分21分，女性22分），2020ESCNSTE-ACS指南建议在短期（最多1周）的三联抗栓治疗（使用新型口服抗凝药和双联抗血小板治疗）后12个月内，使用建议剂量的新型口服抗凝药进行双联抗血小板治疗和单抗治疗（优选氯毗格雷，在现有试验中选择90%的病例）。当缺血风险大于出血风险时，三联抗栓治疗可延长至1个月。对于不了解冠状动脉解剖结构和计划进行早期有创治疗的患者，2020ESCNSTE-ACS指南不再建议进行常规的P2Y12抑制药预处理。继续建议将阿司匹林用于所有无禁忌证的长期治疗患者。除阿司
21、匹林外，还建议使用P2Y12抑制药，除非有禁忌证或出血风险过大，否则应维持12个月以上。根据ISAR-REACT5的试验结果，2020ESCNSTE-ACS指南建议对于行PCl的NSTE-ACS患者，普拉格雷优于替格瑞洛。笔者认为，不常规预先使用P2Y12抑制药是一个巨大的变化。目前许多患者在等待血管造影时服用这些药物，但当血管造影显示一些患者需要行冠状动脉旁路移植术时，使用一种更具选择性和延迟性的抗血小板治疗方法会更好。由于最近的研究结果表明，预处理并没有带来额外的好处，它的使用对于那些计划好的有创治疗策略的患者来说尤其有问题；对于一些患者来说有风险，包括那些需要紧急冠状动脉旁路移植术的患者
22、，以及那些有主动脉夹层或未发现出血并发症的患者。此外，由于ISAR-REACT5的结果，2020ESCNSTE-ACS指南建议在行PCl时，对NSTE-ACS患者应首先考虑应用普拉格雷，而不是替格瑞洛。然而，国内医师要改变过去PCl术前常规采用P2Y12抑制药预处理的做法,可能面临着很大的挑战。虽然ISAR-REACT5是一项普拉格雷与替格瑞洛头对头比较的研究，但是研究者发起的研究，并且是唯一的研究，因此笔者质疑普拉格雷优于替格瑞洛的建议。由于缺乏在中国患者评价P2Y12抑制药预处理的大规模研究，因此中国医师可能会担心不常规预处理的安全性。普拉格雷和替格瑞洛都是强效的P2Y12抑制药，笔者质疑
23、临床应用时是否有明显差异。目前国内市场上没有普拉格雷供应，因此笔者担心在需要行即刻或早期PCI的患者使用替格瑞洛或氯n比格雷的有效性是否可靠。此外，对于2020ESCNSTE-ACS指南长期应用阿司匹林的建议，笔者持不同观点，因篇幅所限，不再赘述。2.4 有创治疗策略对于至少有一个非常高风险标准的患者，建议立即（2h）采取有创治疗策略。然而，这类患者通常被排除在随机临床试验之外，这反映了上述非常高风险患者在可靠证据方面的差距以及进一步研究的必要性。对于有任何高风险标准的患者，建议在24h内进行早期有创治疗。然而，这个建议是基于荟萃分析的结果，再次强调需要强有力的随机对照试验来提供明确的答案。因
24、此重申需要仔细评估NSTE-ACS患者选择有创治疗策略的时机。但是在未经过选择的NSTE-ACS患者，没有荟萃分析显示早期有创治疗在死亡、非致命性心肌梗死或卒中终点方面的获益，但显示复发/难治性缺血的风险较低,并且采用有创策略患者的住院时间较短。2020ESCNSTEACS指南还建议在无心原性休克和多支冠状动脉病变的NSTE-ACS患者中考虑采取完全血运重建策略。在低风险患者中，建议采用择期有创策略或无创成像来指导有创的冠状动脉造影。当冠状动脉疾病的可能性较低或中等、并且心肌肌钙蛋白和（或）心电图正常或不确定时，建议应用CCTA作为有创性冠状动脉造影术的替代选择，以排除急性冠状动脉综合征（I类
25、建议）。有研究显示，这样做可以使大约30%的患者避免有创的血管造影。然而笔者认为，虽然2020ESCNSTE-ACS指南的这个建议用于评估有低或中度冠心病风险的患者是一个巨大的进步，并且在新冠肺炎时证明了其价值，但是这种方法的可用性仍然有限，因为它需要训练有素的技术人员来获得良好的图像，并且需要有经验的临床医师来解释结果，尤其是在中国临床实践中。小结2020ESCNSTE-ACS指南公布以来，在NSTE-ACS患者诊断与治疗方面取得了许多重大的进展。2020ESCNSTE-ACS指南的核心是以检测hs-cTn为核心的早期诊断流程和个体化的抗栓和血运重建策略，这对今后的临床实践具有指导意义。然而
26、，在NSTE-ACS治疗循证学方面仍然存在差距，需要进一步的研究。例如，如何安全和有效地治疗高龄患者这一特殊群体。2020ESCNSTE-ACS指南的许多建议一定会影响到中国的临床实践，但是鉴于中国的实际情况和现有的循证医学证据，临床医师应当是借鉴而不是照搬照抄指南的建议来指导临床实践。2020年ESC非ST段持续抬高型急性冠脉综合征患者管理指南发布已一月余，新指南在急性冠脉综合征（ACS）的诊断、风险评估、药物治疗、有创治疗等方面，都有一些不同于以往的推荐。指南是对现有证据的总结，指南的推荐内容也是不断发展的，这个发展过程体现了相关专家对某一疾病的认知过程。本文对指南中的部分更新内容做一摘要
27、和解读，希望有助于读者将指南内容与实际工作结合起来。诊断ACS涵盖的临床表现范围广泛，既有心源性休克、恶性心律失常等重症患者，也有仅为疑似心肌缺血的胸部不适患者。超敏肌钙蛋白（hs-cTn）的使用大大提高了检出心肌损伤或坏死的敏感性和准确性，并使得ACS患者中心肌梗死的检出率升高了20%,也相应地降低了不稳定心绞痛的比例。经hs-cTn检测不存在心肌损伤或坏死的患者，死亡风险低，从强化抗血小板治疗、有创诊疗策略中的获益较小。因此，区分ACS患者是否存在心肌损伤或坏死非常重要。指南推荐，如果具备相应条件（检验方法经过验证，所采用阈值的阴性预测值不低于99%,阳性预测值不低于70%）,采用0/1小
28、时策略（最佳策略，在0小时、1小时抽血测hs-cTn,推荐级别1/B）或0/2小时策略（次优策略，0小时、2小时抽血测hs-cTn,推荐级别I/B）,根据0小时hs-cTn的测定值或者1或2小时测得的hs-cTn的变化值来确诊或排除心肌梗死。与2015版指南推荐的0/3小时策略相比，这两个短时策略更好地平衡了有效性和安全性。这提示我们，对于ACS患者，及时、密切监测hs-cTn的重要性。值得注意的是，不同厂家的检验设备所对应的阈值是不同的；国内虽然hs-cTn检测非常普遍，但化验单上给出1或2小时hs-cTn的变化值阈值的单位却比较少。在此指南中，基于hs-cTn确诊或排除心肌梗死对后续诊疗策
29、略的制定非常重要，排除心梗的患者继续在门诊行无创检查、随访或者收入普通病房，而确诊心梗的则一般需要收入CCU病房进行冠脉造影或其他比较积极的检查、治疗，具体流程如下图。指南同时指出，不推荐在测定hs-cTn的同时，测定CK、CK-MB、肌红蛋白等生物标记物用于心肌梗死的诊断。由于CK-MB水平在心梗后回落较快，因此有助于判断心梗发生的时间和发现早期发生的再次心梗。风险评估指南首次推荐将BNP或NT-proBNP水平用于评估患者的预后（推荐级别IIaB）o这样BNP或NT-proBNP和hs-cTn成为仅有的得到指南推荐的对预后有独立预测价值的生物标记物。其中，尽管hs-cTnT和hs-cTnl
30、具有相似的诊断价值，但hs-cTnT具有更高的预后预测价值。GRACE评分仍然被推荐作为评估预后和风险分层的工具，但推荐级别由2015年的I类推荐降为Ila类推荐。在出血风险评估方面，除了大家非常熟悉的CRUSADE评分，指南也推荐ARC-HBR标准作为评估出血风险的工具，其优势在于，它纳入了近年来针对出血高危患者的一系列研究，而这些患者在之前的抗血小板相关研究中经常被排除在外。ARC-HBR标准中，符合一条主要标准或两条次要标准判断为高出血风险,具体标准如下。主要标准长期应用口服抗凝药严重或终末期肾病（eGFR30mlmin）Hb110gL6个月内发生或反复发作的需要住院和毓血的自发性出血中
31、度或重度血4板减少症（血1瓶计100*109L）慢性出血性素质肝硬化伴门静脉高压过去12个月内存在活动性W瘤（除三踽色素皮肤癌）颅内自发性出血史过去12个月内发生创伤惜页内出血已知的脑动静脉畸形过去6个月内发生中度或重度卒中者PQ前30天内的大手术或创伤DAPT治疗期间有无法推迟的大手术次要标准年龄75岁中度慢性肾病（eGER30-59mlmin）男Hb110-129gL,女Hb110-119gL过去12个月内发生需要住院或输血治疗的自发性出血，但未达到主附示准长期应用口服非笛体类抗炎药或激素未达主要标准的任意时间的缺血性卒中药物治疗药物治疗的更新主要集中在抗栓治疗方面。指南中对于冠脉解剖尚不
32、明确且计划接受早期侵入性治疗的患者，不推荐使用P2Y12受体抑制剂进行常规预处理（推荐级别1II/A）。尽管提前给予P2Y12受体抑制剂进行预处理似乎合理，能在介入治疗时起到充分抗血小板的作用，但缺乏大规模临床研究证据的支持。ACCOASTSCAAR等研究结果显示P2Y12受体抑制剂预处理不能改善缺血预后，却增加出血风险。另外，P2Y12受体抑制剂还会使潜在的主动脉夹层、出血性疾病加重，并造成需要CABG的患者手术推迟。同时，替格瑞洛、普拉格雷等药物起效迅速，使得完成造影后再给予负荷量也能发挥充分地抗血小板作用。指南也推荐，对于不计划行早期有创策略也不是出血高风险的NSTE-ACS患者，可以考
33、虑给予P2Y12受体抑制剂进行预处理（推荐级别11bC）。ACS患者PCl术后双联抗血小板治疗12个月仍然是一般患者的常规选择，同时也推荐根据缺血和出血风险进行非常个体化的调整，可以缩短、延长双抗时间，或者是抗血小板药物降级，具体推荐内容见下表。LevelbRecommendations植入冠脉支架的NSTE-ACS患者，推荐在同司匹林基础上联合应用12个月的P2Y12受体抑制剂治疗，除非存在禁忌症如高出血风险延长抗桂治疗疔程高缺血风险惠者在不增加主要或危及生命的出血事件风险的基础上，长期二防治疗应当考虑在阿司匹林基础上增加第二种抗栓药物中度缺血风检患者在不增加主要或危及生命的出血事件风险的基
34、础上，长期二级预防治疗可以考虑在阿司匹林基础上增加第二种抗栓药物既往无卒中短替性缺血发作病史的ACS愚者若存在高缺血风险和低出血风检，中断肠外抗疑治疗后，可以考甫在服用阿司匹林和氯叱格雷的基础上加用低剂量利伐沙班（2.5mgbid.-年左右）（如 PREClSE-DAPT 评 笳隹）的事者，应当考Ila B综合评估缺血和出血风险后，支架术后接受DAPT治疗的事者应当考虑在3-6个月后停用阿司匹林（如从普拉格雷或代替DAPT治疗.降进行，也可以通过IlbA当ACS患者合并非瓣膜性房颤且无机械瓣置换史，常规推荐的抗栓方案是:住院期间新型口服抗凝药（NOAC）+双联抗血小板（阿司匹林+氯毗格雷），N
35、OAC+单抗（首选氯哦格雷）1年，此后改为单用NoACI）出血风险高的患者,将NOAC+单抗（首选氯毗格雷）的时间缩短为6个月。冠脉血栓风险高的患者,如出血风险不高，将NC）AC+双联抗血小板（阿司匹林+氯毗格雷）的时间延长为1个月甚至6个月（推荐级别Ila/C）,也可以考虑将三联抗栓方案改为NOAC+替格瑞洛或普拉格雷（推荐级别11bC）o其中，出血风险的评估主要根据ARC-HBR标准；血栓风险的评估主要根据冠脉病变复杂程度、植入多枚支架、合并糖尿病或肾功能不全、多系统血管病变、早发心脏事件、再发心梗、冠脉病变近期加重等因素。有创治疗进行有创检查或治疗的时机仍取决于危险分层。极高危患者仍推荐
36、在2小时内行有创检查和治疗（推荐级别I/C）,这类患者包括：血流动力学不稳定、心源性休克、药物治疗情况下仍反复胸痛、致命性心律失常、机械并发症、明确NSTE-ACS所致心衰、心电图负荷6+1标准（6个导联ST段压低lmm,aVr导联和或Vl导联ST段抬高）。高危患者推荐早期（24小时内）行有创检查和治疗（推荐级别I/A）,这类患者包括：心梗患者，ST-T动态改变或持续的新发改变，复苏后不伴有ST段抬高或心源性休克的患者，GRACE评分140分。指南中不再有中危这个风险层级，前版指南中的中危患者经hs-cTn筛查策略排除后可以认为是低危患者。因此，不符合极高危或高危标准且症状未再发的患者为低危患
37、者，这类患者的管理参照2019年慢性冠脉综合征指南的推荐，推荐先经CCTA等无创手段评估后,提示存在阻塞性冠心病患者再行冠脉造影检查（推荐级别I/A）。另外，对于心肺复苏后但血流动力学稳定的患者，指南不再推荐立即行急诊冠脉造影，这类患者属于高危患者，可以在仔细评估后延期行冠脉造影（推荐级别Ila/B）。针对大家关心的多支病变的情况，指南推荐对不合并心源性休克的多支病变的NSTE-ACS患者，应当考虑行完全血运重建（推荐级别11aC）,可以考虑同台处理（推荐级别IIbB）o指南中还增加了不伴有阻塞性冠状动脉疾病的心肌梗死（MINoCA）这一章节，ESC指南和AHA指南中对于MINOCA的定义略有
38、不同，前者将TakotSUbo病和心肌炎纳入MINOCA范畴，但总体而言评估和治疗原则没有本质区别。以上就是2020年ESCNSTE-ACS指南的部分更新内容，可以看出，随着hs-cTn化验的证据积累和普及应用，ACS的诊断变得更加精确，危险分层的灰色地带在变窄，反映了“高危”和“低危”的区分本质上更是“真ACS”与“非ACS”的区别。而“急性冠脉综合征”和“慢性冠脉综合征”在定义上出现了交叉地带，也反映了冠状动脉性疾病是一种连续的疾病谱，急与慢是动态转化的，稳定是相对的。在抗栓治疗方面，证据的积累使得我们能更精确地评估不同患者血栓和出血风险，给予更加个体化的抗栓方案，这也要求我们熟知各种评分
39、工具，了解它们的临床意义和适用场景。在MlNoCA中，斑块侵蚀或破裂、自发夹层、心外膜冠脉痉挛、微血管痉挛、血循环功能障碍等情况，仅靠冠脉造影评估存在局限性，腔内影像学检查和功能学测定的使用能帮我们更准确地找到病因、制定更合理的治疗方案。【参考文献】1、ColletJ-P,ThieleH,BarbatoE,etal.2020ESCGuidelinesforthemanagementofacutecoronarysyndromesinpatientspresentingwithoutpersistentSTsegmentelevation.EuropeanHeartJournal2020.2、图表摘自安贞医院柳巍教授团队对此指南的翻译稿。
