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附件2四川省医疗器械抽检复检申请表当事人情况当事人（加盖公章）复检申请提交日期年月日地址电话联系人邮编申请复检情况标示产品名称抽样编号口生产日期口批号出厂编号规格/型号标示注册人、备案人进口产品代理人（如有）境内受托生产企业（如有）被抽样单位初检机构初检报告编号申请复检项目（应当以抽查检验方案中的检验项目为准，并填写所属标准）申请免检理由（如填写不下，可另附纸）备注注意：1.四川省药监局联系方式：联系人：医疗器械监管处黄光顺，电话：02886785337,地址：成都市青羊区玉沙路98号A区，邮编：610017o2 .本表一式两联，第一联由受理复检申请的四川省药品监督管理局保留，第二联由当事人保留O3 .四j省药品监督管理局应当依据四川省医疗器械抽检产品检验结果送达告知书判断当事人是否在收到检验结论之日起（不含当日）7个工作日内提出复检申请。对同一检验报告的复检申请只办理一次。逾期、重复提出复检申请的不予受理。4 .当事人填写本表的相关信息应当与初检报告一致。5 .当事人提供申请表时，同时提供四川省医疗器械抽检产品检验结果送达告知书复印件一份。
