《临床肋间神经解剖肋间神经阻滞疗法适应证、禁忌证、操作方法、疗效评估、不良反应防治及注意事项.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《临床肋间神经解剖肋间神经阻滞疗法适应证、禁忌证、操作方法、疗效评估、不良反应防治及注意事项.docx（27页珍藏版）》请在三一办公上搜索。
1、临床肋间神经解剖，肋间神经阻滞疗法适应证、禁忌证、操作方法、疗效评估、不良反应防治及注意事项概述肋间神经阻滞疗法是指在肋间神经附近注入局麻药或以物理方法阻滞肋间神经传导功能，阻断疼痛一肌肉痉挛一缺血一疼痛的恶性循环，以达到镇痛、治痛效果的技术。肋间神经阻滞疗法常用于胸背部疼痛性疾病的治疗，如原发或继发性肋间神经痛、肋骨损伤相关疼痛、肋软骨炎、胸部手术后慢性疼痛、慢性胸膜炎相关疼痛、胸椎病变引起的胸背痛，以及胸部带状疱疹与带状疱疹后神经痛等。诊断性肋间神经阻滞还可用于胸背部、腹部疼痛疾病的诊断与鉴别诊断，为确定诊断和治疗策略提供依据。此外，肋间神经阻滞疗法也可用于胸腹部（肺、乳腺、肋骨、肝、肾等
2、部位）手术联合麻醉和术后镇痛。加速康复外科（ERAS）模式下肋间神经阻滞在胸部手术术前、术中、术后的应用都取得了良好效果，可有效减轻患者疼痛，减少并发症、抑制应激反应，加速患者康复。近年来，随着可视化影像引导技术的快速发展及在肋间神经阻滞疗法中的广泛应用，学者们对影像引导技术、穿刺路径、药物配比的探索取得较多成果，显著提升了肋间神经阻滞的选择性与准确性，提高了安全性，降低了并发症。肋间神经解剖学特点胸廓骨骼与肌肉、筋膜解剖胸廓立体结构是由12块胸椎、12对左右对称的肋骨、1块胸骨以及关节和韧带构成，形状近似圆锥形。第17肋通过软骨与胸骨相连，称为真肋；第812肋称为假肋。其中，第810肋肋软骨
3、与前一肋软骨相连，形成肋弓，第11、12肋前端游离。肋骨之间为肋间肌，肋间肌分为肋间外肌、肋间内肌、肋间最内肌等，肋间外肌位于肋间隙浅层，上起上位肋骨下缘，肌纤维斜行向前下方，止于下位肋骨的上缘。肋间内肌位于肋间隙深层，起于下位肋骨的上缘，肌纤维斜向后上方，止于上位肋骨的下缘，而肋间最内肌位于肋间内肌深面，仅存在于肋间隙中段三分之一处（图1）。肋间内肌肋间外肌肋间最内肌肋间神经图1胸廓及肋间肌注：胸廓包括12对左右对称的肋骨，肋骨之间为肋间肌，肋间肌分为肋间外肌、肋间内肌、肋间最内肌。此外，胸椎和肋骨后方有背肌覆盖，背浅层肌位于躯干背面浅层,包括斜方肌、背阔肌、肩胛提肌和菱形肌。深层包括夹肌、
4、竖脊肌、横突棘肌、棘间肌、横突间肌与肋提肌（图2）o图2浅层背肌（背面观）注：背浅层肌位于躯干背面浅层，包括斜方肌、背阔肌、肩胛提肌和菱形肌。图3深层背肌（背面观）注：深层包括夹肌、竖脊肌、横突间肌与肋提肌等。图4前胸肌群（正面观）注：前胸肌群包括胸大肌、胸小肌、肋间外肌、肋间内肌等。胸神经解剖胸神经有12对，经同序列胸椎下方椎间孔穿出后先后分出前支、脊膜支、交通支、后支（图5）。在不同分支处进行肋间神经阻滞，阻滞所覆盖范围不一。图5九神经解剖小注：胸神经从椎间孔穿出后先后分出前支、后支，后支分出后内侧支及后外侧支。1 .胸神经前支共12对，第IXI对进入肋间，为肋间神经，第XII对则位于第1
5、2肋下，称肋下神经。2 .胸神经脊膜支由胸神经发出后经椎间孔折返至椎管内，分布于脊髓背膜、椎骨骨膜及椎骨周围韧带、脊髓的血管等。3 .胸神经交通支细小，成为胸脊神经和交感干神经节之间的连接。4 .胸神经后支细短，经横突间，走行于肋横突前韧带及横突间肌之间，主要支配椎旁核心肌群的运动和背部皮肤的感觉。后支在背部再分出内侧支、外侧支。上6对胸神经后支的内侧支，分布到胸半棘肌、多裂肌、回旋肌、胸棘肌、横突间肌及棘间肌，后穿过菱形肌、斜方肌及背深筋膜后，转向外侧，行于背部的浅筋膜内。肋间神经解剖肋间神经走行与分布肋间神经是混合神经，发自胸神经前支，胸神经前支共12对，第I和第XII对胸神经前支的一部分
6、分别参与臂丛和腰丛。肋间神经自胸神经分出后，从后背向胸前走行过程中，其在肋间的位置有差异。(1)胸椎至肋角段第1XI胸神经前支发出后走行于同序数肋骨下方的肋间，走行形态可分为肋下、肋中和下位肋骨上，第Xn胸神经前支发出后走行于12肋骨下(称为肋下神经)。肋间神经位于肋间动脉的上方，胸廓内筋膜与肋间内膜之间，沿途发出肌支支配肋间肌。因此，临床上在此区域进行肋间神经阻滞操作时，穿刺靶点为胸内筋膜与肋间内膜之间的肋间血管旁，应注意避免损伤肋间动脉及胸膜导致出血或气胸。(2)肋角段以肋角为界，肋间神经在肋角后方走行于肋间内膜和胸廓内筋膜，随后逐渐下移，位置接近上下两肋骨之间，在肋骨角前方走行于肋间最内
7、侧肌和肋间内肌之间，发出较细的肋间神经下支，走行于下位肋骨的上缘。行第VInXI肋间神经阻滞时，常以肋角为定位标志，穿刺点为竖脊肌外侧缘与肋骨下缘相交处，靶点为肋间内肌与肋间最内肌之间肋间动脉旁，操作时仍需注意避免损伤肋间动脉及穿破胸膜导致出血或气胸。腋段肋间神经走行到腋中线附近发出外侧皮支并分为皮支前支、后支（第11或第In对胸神经外侧皮支参与肋间臂神经）（图6）,沿上位肋骨下缘行走于肋间内、外肌之间，与肋间后动静脉伴行，由上向下排列顺序依次为肋间静脉、肋间动脉、肋间神经（图7）。图6肋间神经走行分布注：肋间神经走行至腋中线附近发出外侧皮支并分为前支、后支。图7肋间神经与动静脉关系注：肋间神
8、经与肋间动脉相伴行，由上向下排列顺序依次为肋间静脉、肋间动脉、肋间神经。在腋段行肋间神经阻滞时，穿刺靶点为肋沟的肋间内、外肌之间，而行第IX、X、XI肋间神经阻滞时，靶点为下一肋骨上缘。操作时应注意避免损伤肋间动静脉及胸膜导致出血或气胸。（4）胸前段肋间神经发出前皮支，上6对肋间神经行至肋间隙肋间内肌即穿出肌肉而成为前皮支，分布于胸前正中线旁的皮肤。再分出前后支分布于侧面及前后部大部分皮肤。其中第IV、V、Vl肋间神经前皮支通常支配乳房附近皮肤。下5对肋间神经及肋下神经则越过肋弓进入腹壁，行于腹内斜肌和腹横肌之间，终末支进入腹直肌鞘，分支经过腹直肌鞘后向浅处穿出肌鞘，分布于腹壁支配腹肌及腹部皮
9、肤。操作时应注意避免损伤胸膜导致气胸。肋间神经分支（1）肋间神经运动支（肌支）肋间神经肌支沿途分布于肋间内肌、肋间外肌及肋间最外肌。下位肋间神经（包括肋下神经）出肋间隙到腹壁走行在腹横肌和腹内斜肌之间，经腹直肌后方穿入腹直肌鞘，先发出12支回返支，支配穿入点外侧部分腹直肌。继续斜向内下方走行，或从主干逐渐发出上下分支，或直接呈树枝状分叉，走行于其穿入点内侧腹直肌内。相邻节段神经之间，可观察到运动神经支在腹直肌内相互吻合，形成交通支，同一区域的腹直肌内可见由相邻节段神经所发出的运动支共同支配（图8）。图8肋间神经皮支穿行示意图注：肋间神经外侧皮支经腹外斜肌起始处穿出或尚未穿出该肌肉则分为前后两支
10、，后支向后分布于背部，前支向前下斜形分布于腹前外侧壁至腹直肌外缘。(2)肋间神经感觉支(皮支)肋间神经主干在腋前线处发出外侧皮支，外侧皮支再分前后支分布于侧面及前后侧皮肤。第1肋间神经缺乏典型肋间神经的外侧和前皮支。第2肋间神经外侧皮支穿出肋间隙后经腋窝到达臂部，参与臂上内侧皮肤感觉，又称为肋间臂神经。第IV、V、Vl肋间神经外侧皮支则参与支配乳房附近皮肤。下位肋间神经外侧皮支经腹外斜肌起始处穿出或尚未穿出该肌肉则分为前后两支，后支向后分布于背部，前支向前下斜形分布于腹前外侧壁至腹直肌外缘。胸神经前支的主干在胸骨外侧Icm和在腹白线附近浅出至皮下成为前皮支。前皮支是典型肋间神经的终末支,分为内
11、侧支和外侧支，支配胸前壁皮肤感觉（图9）。图9肋间神经皮支分布注：肋间神经皮支在腋前线处发出外侧皮支，在胸骨外侧形成前皮支并分为内侧支和外侧支。肋间神经阻滞疗法适应证及禁忌证证据质量水平评价标准采用的证据质量评级和推荐等级均参考国外制定标准，并根据中华医学会实际制定流程。主要影响因素包括随机对照、样本量等，证据水平分为A、B、C分别对应证据质量的高、中、低。详见表1、表2o表1证据质量水平评价标准证据水平定义证据成算A基于多项随机对照试验（RCT）或荟萃分析高C基于单项随机临床试验或多项大规模非随百B中机对照专家共识或小规模研究、回顾性研究或注册研究结果低注：RCT为随机对照试验，大规模随机对
12、照指病例数超过500例表2临床决策或治疗措施推荐等级推荐分类定义推荐等级推荐用语ClassI该操作或治疗被证实或一致公认有益强推荐使用Class11该操作或治疗有用，但存在不同观点Class11a现有证据倾向于该操作和治疗是有用的中使用是合理的Class111)现有证据或观点不足以判断该操作是否有用弱可考虑使用ClassIII该操作或治疗被证实或公认无效甚至有害不推荐不推荐使用注：”为“无推荐意见”。肋间神经阻滞疗法适应证肋间神经阻滞是治疗胸背部及前腹壁急性疼痛与慢性疼痛的有效方法之一。对于常规保守治疗(包括物理治疗、抗炎镇痛药及抗惊厥抗抑郁药物等)无效的胸背部、前腹壁疼痛，可考虑行肋间神经阻
13、滞。肋间神经阻滞疗法适应证包括胸神经起源的顽固性难治性疼痛、肋间神经节段性的神经病理性疼痛、手术后神经损伤、感染、瘢痕、粘连等引起的神经刺激征。1、胸外科手术、乳腺手术镇痛(1)胸部术后相关疼痛。胸科手术创伤大，术后疼痛明显影响有效排痰，容易导致肺炎、肺不张等并发症，严重影响术后康复。肋间神经阻滞是一种重要的胸部术后镇痛手段，无论是单纯的肋间神经阻滞或联合药物及其他部位的神经阻滞在胸科手术镇痛均取得较好的疗效。(2)乳腺手术镇痛。乳腺相关手术在术中或术后可采取不同的区域阻滞技术如肋间神经阻滞、椎旁阻滞、胸廓神经阻滞、前锯肌前平面阻滞、竖脊肌平面阻滞和胸段硬膜外麻醉等镇痛。基于目前的证据,肋间神
14、经阻滞虽不是减轻术后疼痛最有效的区域阻滞技术，但不良反应的发生率低。(3)开胸术后疼痛综合征(PTPS)。国际疼痛研究协会将PTPS定义为“手术后超过2个月沿胸廓切开术切口复发或持续的疼痛”。开胸术后慢性疼痛病因多种，但手术对肋间神经损伤是引起疼痛最常见的原因之一。开胸术后疼痛综合征常需多个节段的肋间神经阻滞，单次肋间神经阻滞通常不能提供有效的长期镇痛，故需多次、反复进行，或通过放置在胸膜下/胸膜外留置的导管连续输注进行持续神经阻滞治疗。比较肋间神经阻滞和其他神经阻滞(硬膜外镇痛、竖脊肌平面阻滞)的研究，肋间神经阻滞并发症发生率相对更低，在术后早期可能降低慢性疼痛的发生率。肋骨骨折相关疼痛外伤
15、性肋骨骨折是创伤人群中常见的损伤，在孤立的肋骨骨折和更广泛胸部损伤均可引起剧烈疼痛。肋骨骨折疼痛在临床上可能会带来严重的后果，例如长时间的疼痛会限制患者咳嗽和深呼吸，从而导致肺不张和肺炎。充分控制疼痛、呼吸辅助和物理治疗被认为是肋骨骨折患者管理的关键。多发肋骨骨折的患者也适合肋间神经阻滞、椎旁阻滞和硬膜外阻滞技术。因此，肋间神经阻滞可作为一种治疗或干预措施能有效镇痛并减少镇痛药物用量。上腹部手术镇痛肋间神经阻滞可用于上腹部手术镇痛(包括阑尾切除术)，上腹部手术常采取低位肋间神经阻滞联合其他区域神经阻滞，能提高术后第1个24小时的镇痛质量和减少镇痛药物用量。肋间神经阻滞与腹腔神经丛阻滞相结合可用
16、于上腹部手术如胆囊切除术等镇痛,也可用于胸管和肾造瘦管插入前的镇痛。疼痛疾病诊断与治疗对于慢性疼痛疾病而言，肋间神经阻滞既可用于诊断又可作为治疗方法。如果确定疼痛病因与肋间神经有关，还可进一步对肋间神经进行射频消融术，以达到长期控制疼痛的目的。(1)带状疱疹相关性疼痛是由带状疱疹病毒引起的一种典型的神经病理性疼痛。其潜在的病理生理学机制可能是带状疱疹水痘病毒在脊髓背角中的重新激活和复制，神经炎症损伤导致细胞因子释放和髓磷脂的去除，使轴突暴露并引起离子通道上调和激活，产生失调的动作电位导致疼痛。因此,肋间神经阻滞能通过阻断神经传导、抑制疼痛。但近10年对于单纯采用肋间神经阻滞治疗带状疱疹性神经痛
17、的相关报道较少，且多为小规模研究或回顾性研究，常作为对照组或联合不同部位神经阻滞。更多临床研究的证据是在肋间神经阻滞有效的基础上进一步行肋间神经射频消融术。(2)肋间神经阻滞也被用于治疗癌性疼痛，例如肝转移性腹部疼痛，肋骨或神经相关的病变，如肋间神经瘤、滑动肋骨综合征、肋软骨连接综合征等，但相关证据较少。肋间神经阻滞疗法禁忌证1 .穿刺部位皮肤或深层组织感染，全身感染；2 .有凝血功能障碍或正在接受抗凝治疗者；3 .严重胸廓畸形，严重胸廓创伤；4 .严重器质性心脏病，全身情况差；5 .严重精神障碍不能配合者；6 .局麻药过敏者；7 .诊断不明确，神经阻滞后可能掩盖病情者。肋间神经阻滞前准备一、
18、患者病情评估评估患者临床状况、疼痛部位、凝血功能和循环呼吸功能。记录患者基线疼痛强度。二、肋间神经阻滞方案拟定根据患者病情，选择恰当的肋间神经阻滞方法（药物、射频），确定肋间神经阻滞部位、穿刺及引导方法等。三、医患沟通签署知情同意书实施肋间神经阻滞前应进行充分的医患沟通，包括治疗意义、操作技术、风险及并发症等，并签署医患沟通记录及肋间神经阻滞知情同意书。四、患者宣教与准备穿宽松整洁衣物，做好心理准备，术中配合操作。五、建立静脉通道一般情况差、循环功能不稳定患者宜建立静脉通道。六、备齐神经阻滞所需药品、物品、监护仪或射频仪等。肋间神经阻滞常用药物局部麻醉药常用局麻药分为两类：酯类与酰胺类，两者起
19、效时间与维持时间明显不同。酯类局麻药相对不稳定，在血浆内被胆碱酯酶水解代谢，酰胺类局麻药十分稳定，在肝内被酰胺酶分解。酯类局麻药包括：普鲁卡因、氯普鲁卡因、丁卡因等。酰胺类局麻药包括：利多卡因、甲哌卡因、布比卡因和罗哌卡因等。临床常选用酰胺类局麻药进行肋间神经阻滞。1 .利多卡因。酰胺类中效局麻药，0.5%1.0%浓度作用时间3060min,起效快,毒性小。肋间神经阻滞常用浓度0.5%-2.0%,单根肋间神经用量13mlo一次使用最大限量400mgo2 .罗哌卡因。酰胺类长效局麻药，0.KL0%浓度作用时间26h,适合较长时间麻醉和疼痛治疗。用于肋间神经阻滞常用浓度01%L0%,单根肋间神经用
20、量13ml。一次使用最大限量200mgo3 .布比卡因。酰胺类长效局麻药，0.25%0.50%浓度作用时间24h,适合较长时间麻醉和疼痛治疗。肋间神经阻滞常用浓度0.25%-0.50%,单根肋间神经用量l3ml0一次使用最大限量150mgo4 .左旋布比卡因。酰胺类长效局麻药，0.25%0.50%浓度作用时间24h,适合较长时间麻醉和疼痛治疗。肋间神经阻滞常用浓度0.25%0.50%,单根肋间神经用量13mlo一次使用最大限量150mgo糖皮质激素神经阻滞联合糖皮质激素（GCS）,可精确作用于病灶，迅速起到抗炎、镇痛作用，所需药物剂量小、全身不良反应较少、治疗效果好，优于其他途径给药。1 .常
21、用GCS药理学特征。常用于肋间神经阻滞的GCS药物有地塞米松、地塞米松棕桐酸酯、复方倍他米松、曲安奈德、甲泼尼龙等，其药理学特性见表3oGCS的用量及疗程应根据患者病情合理选择。2 .临床应用。临床进行肋间神经阻滞时，常将局麻药与GCS联合应用，兼具抗炎、镇痛、解痉、改善微循环的综合治疗效果，对炎症相关疼痛较单一局麻药物疗效更佳。因患者个体差异，局麻药及GCS剂量可适当增减。联合用药药液配方建议如下：(1) 1%利多卡因或0.15%罗哌卡因+甲泼尼龙2040mg或地塞米松25mg,容量35ml；疗程：1次(/24)周；1年内使用GCS药物不超过3次。(2) 1%利多卡因或0.15%罗哌卡因+复
22、方倍他米松0.20.5Inl或曲安奈德10-20mg,容量：3-5ml；疗程：1次(/2-4)周；1年内使用GCS药物不超过3次。神经毁损药物肋间神经毁损主要用于其他方法无法控制的肋间神经支配区疼痛。常用神经毁损药物如下：1 .无水乙醇无水乙醇(99.5%99.9%)可使蛋白质变性，坏死，细胞皱缩，对神经产生完全性破坏作用，彻底阻断神经传导，属于长效神经阻滞的范畴。但注射无水乙醇对神经及周围组织有较强刺激作用，可出现剧烈疼痛。因此，肋间神经阻滞穿刺到位后应先注射局麻药，待起效后再注射无水乙醇以减轻注射时疼痛。无水乙醇用量为0.30.5ml/点。2 .亚甲蓝亚甲蓝是一种氧化还原剂，可抑制鸟甘酸环
23、化酶，阻断痛觉传导。1.5%亚甲蓝可毁损神经纤维而产生阻滞作用，毁损程度与亚甲蓝浓度有关，浓度越高毁损程度越重，但亚甲蓝对神经组织的损害是可逆的、非永久性的，阻滞作用介于局麻药与神经破坏药之间。亚甲蓝也可出现注射后局部烧灼痛，因此穿刺到位后也应先注射局麻药再给予亚甲蓝注射。肋间神经阻滞常用1%亚甲蓝，0.5L0ml/点。3.阿霉素阿霉素（盐酸多柔比星），肋间神经阻滞常用阿霉素浓度为0.25%-0.33%,单根肋间神经用量0.20.5ml。为预防注射后疼痛，可预注射1%2%利多卡因1mlo若注射化学毁损剂容量过大可引起注射局部肌肉组织坏死及剧烈疼痛。因此，化学性毁损用于慢性疼痛治疗的临床目标为：
24、以最小剂量（容量）达到最大毁损效能。此外，化学毁损还可与射频技术联合应用，以减少用药量，降低不良反应，提升疗效。超声引导、神经刺激器引导可提高神经毁损的精准性和安全性。肋间神经阻滞射频技术射频技术常用于疼痛疾病的治疗，包括连续标准射频（CRF）和脉冲射频（PRF）。连续射频治疗机制为连续高频交流电产生高热，使组织蛋白凝固变性，破坏神经，阻断疼痛信号传导。肋间神经毁损时CRF常用参数：65-80,120-150s,23个治疗周期。PRF治疗机制可能是通过背根神经节（DRG）外周突抑制周围神经C纤维伤害性传入，刺激DRG中枢突激活脑干下行抑制系统产生内源性镇痛作用。PRF所发出的射频电流能影响神经
25、传导功能但不破坏神经，治疗作用并不依赖于温度，可减少射频热凝的并发症。肋间神经PRF治疗常用参数：4255C,2Hz、脉冲宽度20ms、输出电压50-90V.治疗时间120900s0如采取双极射频可产生更加广泛的射频治疗范围。肋间神经阻滞操作方法肋间神经阻滞疗法采用的引导与定位方法有解剖定位法，神经刺激器引导法，超声引导法，X线或CT引导法等，各有利弊。单纯盲探法、神经刺激仪引导法神经阻滞因其定位不够精准、安全性较差，神经及周围组织损伤风险较高，临床已较少单独采用，也不作为常规方法推荐。目前，随着可视化技术的发展，采用超声引导或联合神经刺激器引导实施肋间神经阻滞，更精准、安全、有效，已成为常规
26、引导方法。而X线、CT引导，因受设备、辐射、组织显影等限制，在肋间神经阻滞中的应用也已逐渐被超声引导所替代。解剖定位法（盲探法）肋角处肋间神经阻滞术（适用于第vnx肋间神经阻滞）患者体位。双侧阻滞可采用俯卧位，腹部垫枕，单侧阻滞或俯卧位困难者可采用健侧卧位，屈颈弓背以增大后肋间隙，利于操作。定位标记。在目标肋间神经节段对应的肋骨肋角，竖脊肌外侧缘与肋骨下缘相交处标记为进针点。操作方法。术者用左手拇指、示指固定进针点，做皮丘，用3.5cm长、67号短针头连接注射器，右手持穿刺针与注射器垂直进针至肋骨外侧面，随后针尖下滑至肋骨下缘，再进针23mm,当阻力消失时，回吸无血、无气，注入局部麻醉药液/镇
27、痛混合药液或神经毁损药物。腋后线/腋前线处肋间神经阻滞术患者体位。健侧卧位，屈颈弓背以增大后肋间隙，利于操作。定位标记。在目标肋间神经节段腋后线/腋前线处对应的肋骨下缘标记进针点。操作方法。标记部位做皮丘，用短斜面4cm长穿刺针连接注射器穿刺，针尖斜面与肋骨平行，触及肋骨下缘骨面后针尖稍下滑，继续进针23mm,有阻力消失感时，针尖即进入肋间内、外肌之间，回抽无血液和气体，即注入局部麻醉药液或神经毁损药物。自第IX肋间神经以下，肋间神经不再位于肋沟内而位于下一肋骨上缘内侧。因此，在第IX、X、XI肋间神经阻滞时，应在下一肋骨上缘垂直进针，至目标肋间神经处注入镇痛药液。在基层医院可能缺乏彩超等神经
28、阻滞定位引导仪器，大多采用盲探法进行肋间神经阻滞，应严格遵循操作规范，穿刺时注意深度和角度，防止刺入过深引起气（血）胸等并发症。神经刺激器引导法神经刺激器引导的主要技术参数刺激电流O.l2.0mA,刺激频率12Hz（图10）。图10神经刺激器及刺激针肋间神经穿刺操作时，可根据解剖定位分别选取肋角处、腋后线和腋前线处穿刺，确定相应节段肋间神经体表定位点，穿刺方法同上述解剖定位法。当针尖刺入皮肤后，开启神经刺激器,刺激强度1.02.0mA,当针尖接近肋间神经时，即可引起相应支配区肋间肌肉颤动,逐步减少刺激电流强度至05mA或以下，若仍有相应节段肋间肌肉轻微颤动，即穿刺针到达肋间神经理想部位，即可注
29、入局部麻醉药或神经毁损药液。超声引导法背部肋间隙后段肋间神经阻滞患者取俯卧位，高频线阵探头，明确目标肋间神经节段，于脊柱中线旁开45cm作与长轴平行线，将超声探头于平行线上进行扫查，缓慢调整探头位置，显示目标肋骨与肋间隙清晰影像，分辨胸内筋膜与肋间内膜之间的肋间血管，根据超声影像设计穿刺路径，确定穿刺进针点。采取超声引导平面内进针，确保穿刺针位于探头平面内，到达胸内筋膜与肋间内膜之间肋间血管旁，回抽无血液、气体后注入局部麻醉药或神经毁损药（图12）。本法于后方入路阻滞肋间神经，在肋间神经未发出侧枝时阻滞肋间神经，可提供完善镇痛。图12超声引导背部肋间隙后段肋间神经阻滞注：图12A为患者俯卧位，
30、超声探头置于脊柱旁开45cm,做长轴扫描确定穿刺进针点；图12B为超声高频探头长轴扫描超声影像图；图12C为平面内穿刺针尖到达位置。肋角处肋间神经阻滞患者取侧卧位，高频线阵探头，明确目标肋间神经节段，在相应肋骨肋角处用超声探头于上述平行线上进行扫查。缓慢调整探头位置，显示目标肋骨与肋间隙清晰影像，分辨肋间内肌与肋间最内肌，扫及肋间内肌与肋间最内肌之间肋间动脉，根据超声影像设计穿刺路径，确定穿刺进针点（图13）。图13超声引导肋骨角肋间神经阻滞注：图13A为患者俯卧位，超声探头置于肋骨角做长轴扫描；图13B为超声高频探头长轴扫描超声影像图；图13C为平面内穿刺针尖到达位置。采取超声引导平面内进针
31、，确保穿刺针于探头平面中，穿刺针尖达肋间动脉附近时注入局部麻醉药液或神经毁损药物。腋后线、腋前线处肋间神经阻滞患者取侧卧位，高频线阵探头，明确目标肋间神经节段，在相应肋骨与腋前线、腋后线相交处附近用超声探头于上述平行线上进行扫查，缓慢调整探头位置，显示目标肋骨与肋间隙清晰影像，分辨肋骨、肋间内肌与肋间最内肌，扫及肋骨下缘肋间内肌与肋间最内肌之间肋间动脉（此处肋间动脉可能走行于肋沟里，无法清楚显示）（图14、15）o图14超声引导腋后线处肋间神经阻滞注：图14A为患者左侧卧位，超声探头置于肋骨与腋后线相交处做长轴扫描；图14B为超声高频探头长轴扫描超声示意图；图14C为平面内穿刺针尖到达位置。图
32、15超声引导腋前线处肋间神经阻滞注：图15A为患者左侧卧位，超声探头置于肋骨与腋前线相交处长轴扫描，图15B为超声高频探头长轴扫描超声示意图；图15C为平面内穿刺针尖到达位置。根据超声影像设计穿刺路径，确定穿刺进针点。采取超声引导平面内进针，确保穿刺针于探头平面中，穿刺针尖达肋间动脉附近时注入局麻药或神经毁损药液。X线引导法用X线定位目标节段肋间神经对应肋骨（肋角、腋后线和腋前线处）下缘的体表投影点为进针点，自标记点垂直于皮肤进针，针尖触及肋骨面后，于X线透视下（正、侧位）调整穿刺针进针方向和深度，使穿刺针越过肋骨下缘，骨接触感消失后，继续缓慢进针约2mm（深度根据患者胸壁厚度适当调整），使穿
33、刺针接近肋间神经即可注入治疗药物或进行肋间神经微创治疗（图16）。图16X线显示穿刺针尖位置与造影剂沿肋间神经走行分布注：图16A为俯卧位，X线显示在脊柱中线旁开45Cm与肋骨交界处穿刺；图16B为注射造影剂沿肋间神经扩散。穿刺到位后可注入造影剂显示穿刺针尖位置及药液扩散范围，也可联合应用超声引导，以清楚显示肋间各层肌肉，增加穿刺准确性和安全性。此外，也可通过超声或X线引导在目标节段胸椎椎间孔附近进行胸神经阻滞，继而起到阻滞肋间神经的作用（图17）。图17胸椎椎间孔附近进行胸神经阻滞注：图17A为俯卧位，X线侧位片显示穿刺针位于第5肋骨下缘近椎间孔处；图17B为X线正位片显示穿刺针位于第5肋骨
34、下缘；图17C、17D为X线正位片上显示注射造影剂后沿胸神经分布区域扩散。CT引导法用CT扫描目标节段肋间神经对应的肋骨（肋角、腋后线和腋前线处），靶点为肋骨下缘肋间神经、血管走行区域。根据CT扫描影像及体表定位网格确定穿刺点，在CT影像上预设穿刺路径，穿刺针沿预设穿刺路径进针，达靶点附近即可注入治疗药物或进行肋间神经微创治疗。肋间神经阻滞后管理一、患者卧床休息24h,动态监测生命体征。二、严密动态观察患者，及时发现病情变化或治疗相关不良反应,快速、果断、准确、规范处置。三、治疗前后应动态听诊双肺，疑似气胸或血气胸者应及时胸部X线或CT检查明确，及时请相关学科会诊规范处理。四、治疗后应综合评估
35、患者疼痛变化情况，及时记录疼痛评分及不良事件发生情况。肋间神经阻滞效果评价对肋间神经阻滞疗效的评估与判断，应根据阻滞目的不同（急、慢性疼痛病治疗，术后镇痛，手术麻醉等）分别采取不同的疗效评估方法，并在阻滞前后不同时点进行动态评估。如果肋间神经阻滞用于术后镇痛、胸廓创伤后镇痛，就需要根据所用局麻药种类、浓度以及阻滞频次选择疗效评估时点。通常应在阻滞后IOmin至数小时或数日内进行多次评估，询问患者对阻滞区域的主观感觉（疼痛、麻木、感觉迟钝等），同时采用针刺法测定患者痛觉减弱或消失的节段以判定阻滞效果，也可采用视觉模拟评分（VAS）、数字等级评分（NRS）等量表评估患者疼痛缓解情况。如果肋间神经阻
36、滞疗法用于治疗胸背、腰腹部疼痛疾病，则还需要联合以下多种方法对肋间神经阻滞疗效进行全面评估。疼痛缓解情况疼痛强度通常采用NRS.VAS评分量表评估。肋间神经阻滞前及阻滞后10min、1h、4h、Id等不同时间点均应评估患者肋间神经阻滞区疼痛强度变化情况。通常疼痛评分较基线降低N30%即认为临床有效，降低N5O96即为明显改善。此外，还可采用疗效奥多姆评定法（ODM）,该方法较简单，为患者的自我评价，分为4级：优效为症状体征消失，日常生活不受影响;良效为疼痛症状基本消失，日常生活不受影响；可效为部分症状有改善但仍有较明显疼痛，有时仍需药物治疗；无效为症状体征与功能无好转甚至加重。皮肤感觉变化对皮
37、肤触觉、针刺痛觉减退/消失情况进行测定，若皮肤触觉、针刺痛觉减退/消失区域符合阻滞的肋间神经支配区则为阻滞有效。皮肤温度变化对皮肤温度情况进行测定，若皮肤温度升高区域符合阻滞的肋间神经支配区则为阻滞有效。有文献推荐也可采用红外热像图检测神经阻滞前后皮温变化情况。肋间神经阻滞治疗疼痛病疗程肋间神经阻滞的间隔时间与治疗疗程应根据患者病因、病情、病程，局麻药及GCS作用时间等综合评估、合理选择，疼痛较重患者可适当缩短肋间神经阻滞间隔时间，或可联合胸椎硬膜外腔神经阻滞、肋间神经/DRG射频等微创手术以获得更长久、稳定的疼痛控制。若为胸背部带状疱疹性神经痛，在急性期疼痛发作频繁时推荐采用罗哌卡因、布比卡
38、因等长效局部麻醉药进行肋间神经阻滞，间隔812h可重复阻滞，其后视患者疗效调整阻滞间隔时间及疗程。若联合应用GCS治疗，应严格按照药物作用时间确定再次使用药物的间隔时间及疗程（参考前述神经阻滞药物与GCS相关内容）。肋间神经阻滞并发症及防治气胸常见原因。肋间神经阻滞穿刺与注射药物过程中，因进针过深可能损伤胸膜出现气胸。诊断。临床表现有突发性胸痛、胸闷和呼吸困难，可有刺激性咳嗽，严重者出现低氧血症、休克等表现。查体可发现口唇发绢、呼吸急促，患侧胸廓饱满,呼吸运动减弱，触觉语颤减弱，叩诊呈鼓音，听诊呼吸音减弱甚至消失，心率增快、血压降低，脉搏细弱而快等表现。辅助检查：胸部X线或CT检查，血气分析等
39、，必要时行胸腔镜检查。治疗。卧床休息，吸氧、抗炎治疗，肺压缩大于20%时需胸膜腔穿刺抽气、胸腔闭式引流等。局部出血、血肿形成或血胸常见原因。合并使用抗凝药或者存在凝血功能障碍的患者；反复穿刺或过深导致局部肋间血管和胸膜损伤。诊断。临床表现有穿刺区域出现瘀斑、肿胀、肿块、疼痛，出血量大者可出现休克表现。如穿刺损伤肋间动脉、静脉、胸膜甚至肺，则出现血胸或血气胸相应临床表现。辅助检查包括血常规、凝血功能检查及胸部彩超、X线、CT检查。有血肿或血胸者可采取局部或胸腔穿刺抽液检查。治疗原则。肋间神经阻滞时穿刺局部应给予足够压迫时间（35min）o较小血肿一般可自行吸收，如果出现血胸，胸腔积血或局部活动性
40、出血，则应及时手术探查止血，对症支持、抗休克等治疗。感染常见原因。穿刺部位及附近有感染灶，无菌操作欠规范，患者合并糖尿病血糖控制不佳以及免疫功能低下患者等。诊断。临床表现有穿刺部位红肿、压痛、渗液甚至流脓，若引发胸腔内感染，则出现发热、咳脓痰、呼吸困难等症状。辅助检查：血常规、血沉、CRP,降钙素原。局部组织液、脓液细菌培养。脓肿及胸腔感染行彩超、CT、MRl检查。治疗原则。感染灶局部换药，根据病原菌培养及药敏实验结果合理选择抗菌药物（局部或全身用），同时足量、足疗程。脓肿形成考虑脓肿切开冲洗引流，胸腔内感染者必要时行手术探查。局麻药中毒常见原因。一次局麻药用量超限量；局麻药误注入血管内；注射
41、部位血供丰富，吸收迅速；个体差异对局麻药物耐受力降低等。临床表现。中枢神经系统表现有头晕目眩、寒战，耳鸣、出汗，以及烦躁不安、口唇发麻、恶心呕吐，严重者可出现肌肉抽搐，全身强直，阵挛性惊厥。中枢抑制型可表现为神情淡漠、嗜睡或昏迷，呼吸浅慢至完全停止。心血管系统表现有心率减慢，心动过缓、心排量减少、血压下降。严重者出现四肢厥冷，大汗淋漓，脉细速，心律失常甚至休克等。治疗原则。立即停止注射局麻药，保持气道通畅、静脉通道通畅,维持呼吸循环稳定，密切监测循环和氧合指标;迅速控制惊厥发作（苯二氮卓类药物）防止继发伤害，避免缺氧和酸中毒。如发生心脏停搏,及时施行心肺复苏。肋间神经阻滞注意事项一、选择恰当适
42、应证，充分评估患者病情与合并症，做好治疗方案。治疗前必须进行全面充分的医患沟通、告知及患者知情同意。二、操作者应具备资质并接受过专门技能培训合格，掌握肋间神经阻滞相关解剖知识、阻滞药物及射频等治疗设备的使用。三、治疗前备好急救药品、设备，开放患者静脉通道并做好患者生命体征监测，严格“三查七对”。四、建议超声引导或联合神经刺激器引导下的肋间神经阻滞，以提高疗效、降低不良反应的发生。五、治疗中严格按照技术规范及无菌原则操作，严密动态观察患者，及时发现患者病情变化或治疗相关不良反应，进行快速、果断、准确的处置。六、治疗前后应动态听诊双肺，疑似气胸或血气胸者应及时胸部X线或CT检查。七、治疗后做好患者疗效与不良反应评估以及后续治疗计划、随访等。充分利用现代互联网技术，多途径、多方式对门诊治疗患者或出院患者进行中长期随访与管理。
