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1、传染病防治：其他新发传染病一.人感染猪链球菌病内容提要人感染猪链球菌作为一种人兽共患疾病可在病猪及健康接触者之间传播，该疾病无明显季节性，710月为高发季节。患病者多有与病猪接触史，重症患者为感染H型猪链球菌，患者可表现为败血症、TSS和脑膜炎，病死率高，早期诊断、早期治疗对降低该疾病的死亡率具有重要意义。人感染猪链球菌是一种新发传染病，是由猪链球菌感染引起的人畜共患病，我国将其定为11类动物疫病。本病多发生在屠夫、养殖厂工人、生肉加工和销售人员中，主要表现为败血症、TSS和脑膜炎等，预后凶险，病死率高。病原学链球菌属的定义是：不产芽匏的革兰阳性细菌，细胞形态为球形或球杆状，直径0.52.OH
2、b细胞成对或成链排列，有些种具有荚膜。化能异养，生长要求较复杂。发酵葡萄糖的主要产物是乳酸，但不产气。兼性厌氧，接触酶阴性，通常溶血。生长温度范围在2545。C之间，最适温度379。DNA的G+Cmol%为3646o主要生活在脊椎动物的口腔和上呼吸道中，有些种是人和动物的致病菌。猪链球菌的所有菌株在含绵羊血培养基上都表现为溶血，某些菌株在马血培养基上可表现为B溶血。此类细菌的血清型不同，LanCefield抗原可分为R、S或T型，荚膜抗原也多种多样。11型猪链球菌又称猪链球菌，血清11型或荚膜11型，医学上有称血液链球菌11型。流行病学1954年英国从暴发败血症、脑膜炎和关节炎的乳猪中分离1株
3、a溶血猪链球菌，1968年ElliOt按荚膜分类法把此菌命名为荚膜11型猪链球菌。之后，II型猪链球菌在中国香港、澳大利亚、美国、丹麦、日本、泰国、新加坡、加拿大、中国内陆的许多国家导致猪发病。在我国，1998年江苏省报告了人感染猪链球菌病，发病25例，死亡14例；2005年6月至8月，四川省发生的人感染猪链球菌病暴发疫情，为国内外迄今为止见于报道的最大规模人感染猪链球菌病疫情，发病数204例，死亡38例。报道病例较多的国家或地区普遍养殖业发达或有食用猪肉的习惯，病例呈高度散发态势。此菌通常以引起断奶仔猪关节炎、脑膜炎、败血症及支气管炎为特征，而且证实健康猪的扁桃体中带菌率可高达76%o1.传
4、染源：病猪和带菌猪是人猪链球菌病的主要传染源。目前尚无发现人间传播的确切证据。2.传播途径：人在接触病、死猪时，致病菌经破损皮肤或粘膜侵入人体可能为主要传播途径。其它传播方式有待进一步调查确定。3易感人群：人类对猪链球菌易感。临床表现潜伏期：一般在3日以内，最短2小时，最长7天。前驱期：多数患者发病初期出现畏寒、高热，可伴头痛、头昏、全身不适、乏力、腹痛、腹泻等感染中毒症状。部分患者病情发展迅速，难以与进展期划分。进展期：以链球菌中毒性休克综合征和/或脑膜炎综合征为主要表现。链球菌中毒性休克综合征多表现为突起高热,肢体远端部位出现瘀点、瘀斑，早期多伴有胃肠道症状、体克，病情进展快，很快转入多器
5、官衰竭，如呼吸窘迫综合征(ARDS)、心力衰竭、弥漫性血管内凝血(DIC)和急性肾衰等。脑膜炎综合征以高热、头痛、脑膜刺激症为突出表现；但部分患者可发生因干扰第八对颅神经所致的感知性耳聋，以及运动功能失调等并发症。此外，猪链球菌还可侵入人体的关节、眼睛和心脏等，引起化脓性关节炎，眼内炎和心内膜炎等。恢复期：存活的患者多在抗菌药物治疗26日体温降至正常，皮疹多在23日消退。链球菌中毒性休克综合征病情较重，预后差，病死率高；脑膜炎综合征病情较轻，预后较好，病死率较低。临床分型普通型：以感染中毒症状为主要表现，外周血白细胞计数升高，中性粒细胞比例升高。败血症休克型:以中毒性休克综合征为突出表现，外周
6、血白细胞计数升高、中性粒细胞比例升高。脑膜炎型：以脑膜炎综合征为突出表现，脑膜刺激征阳性，脑脊液呈化脓性改变。混合型：在中毒性休克综合征基础上，出现化脓性脑膜炎表现。诊断及鉴别诊断1.诊断依据流行病学史：发病前7天内有与病、死猪（羊）接触史，如宰杀病、死猪、洗切、销售病、死猪肉等。临床表现：感染中毒症状：畏寒、高热，可伴头痛、头昏、全身不适、乏力、腹痛、腹泻等感染中毒症状；中毒性休克综合征：血压下降，成人收缩压在12KPa（90mmHg）以下，伴有下列两项或两项以上：肾功能不全；凝血功能障碍；肝功能不全；急性呼吸窘迫综合征；全身瘀点、瘀斑；软组织坏死、筋膜炎、肌炎、坏疽。脑膜炎综合征：脑膜刺激
7、征阳性，脑脊液化脓性改变。实验室检查：血常规：白细胞计数升高（严重患者发病初期白细胞可降低或正常），中性粒细胞比例升高。细菌鉴定：患者全血或尸检标本等无菌部位的标本纯培养后，经形态学、生化反应可鉴定出II型猪链球菌，PCR法可检测出II型猪链球菌特有的毒力基因等。2 .诊断标准应综合患者的流行病学资料、临床表现和实验室检测结果，并排除其它病因明确的疾病。疑似诊断：有流行病学史和感染中毒症状和外周血白细胞计数升高。临床诊断：有流行病学史和中毒性休克综合征或/和脑膜炎综合征。确定诊断：疑似诊断或临床诊断病例，细菌培养分离出II型猪链球菌或PCR法检测出II型猪链球菌特有的毒力基因。治疗治疗原则：早
8、发现、早诊断、早治疗，隔离治疗。1.一般治疗:平卧位；吸氧；进食易消化流质饮食，消化道症状严重的患者可以静脉补液；做好心理护理，保持皮肤及口腔清洁；建议指定医院隔离治疗。3 .对症治疗：发热：发热患者以物理降温为主，慎用解热镇痛剂。抽搐：可以使用苯巴比妥钠100mg,肌肉注射，812小时一次。也可使用安定IOmg,缓慢静脉注射，注意患者呼吸。必要时10%水合氯醛2040l,口服或灌肠。休克：扩充血容量：以先快后慢为原则，第1小时可输入IOoo2000ml0晶体液：林格氏液IOoOnn或5%葡萄糖氯化钠溶液100Om1,静脉滴入，其中可加入50%葡萄糖液4080ml,维生素Cl2g;根据血清钾及
9、尿量情况，适当加入氯化钾。胶体液：白蛋白30g或血浆50OnIl或低分子右旋糖酉干500d,静脉滴入，与晶体液配合使用；每IOg白蛋白可与500ml晶体液联合使用，每100nd血浆可与200ml晶体液联合使用。纠正酸中毒：5%碳酸氢钠250ml,静脉滴入，24小时可使用2次；最好有血气分析指导治疗。血管活性药物：在扩容基础上，如血压仍无回升的患者，可以使用血管活性药物；以多巴胺：间羟胺2：1质量比例加入晶体液，静脉滴入，根据血压调整滴速；在充分扩容基础上，四肢凉、口唇发维、甲床紫缙的患者，可使用山葭若碱IOmg,加入10%葡萄糖液体100nI1,静脉滴注，必要时可重复。强心药物：心率超过120
10、次/分、升压效果不好的患者，可使用洋地黄类强心药物，西地兰04mg,加入10%葡萄糖溶液20ml中，缓慢静脉推入。糖皮质激素：发病后前3天可用琥珀酸氢化可的松300mg,加入10%葡萄糖溶液，静脉滴入，每日1次，严重患者可每日2次。利尿剂：无尿或少尿患者，给予速尿20mg,效果不佳可加大剂量。颅内高压：20%甘露醇注射液250ml,快速静脉注射,每48小时一次，病情好转改为812小时一次；有肾脏损害者使用甘油果糖注射液代替甘露醇。严重患者可在注射甘露醇或甘油果糖的间歇期使用速尿20-100mg,或50%葡萄糖注射液4060ml,静脉注射。4 .病原治疗：治疗原则：早期、足量使用抗生素。治疗方法
11、：经验使用大剂量青霉素类合并第三代头抱菌素，头抱曲松2.0g,加入5%葡萄糖液体100nII中，静脉滴入，每12小时一次；或头抱喂肠2.0g,加入5%葡萄糖液体100mI中，静脉滴入，每8小时一次。对有病原培养报告的患者，根据药敏结果调整治疗。治疗2天效果不佳者，考虑调整抗生素；治疗3天效果不佳者，必须调整治疗。5 .并发症防治：应激性溃疡：法莫替丁40mg,每日2次，或奥美拉嗖20mg,每日1次。弥漫性血管内凝血：有出血表现，血小板减少或进行性下降,PT延长3秒以上,应高度怀疑弥漫性血管内凝血(DlC)存在。替代治疗：每天至少输注新鲜血浆400ml,至PT恢复正常；如果患者血小板数少于5OX
12、1()9L,应先输注单采血小板1单位，血小板数少于20107L时，应1次性输注单采血小板2个单位。肝素抗凝：替代治疗2天后出血症状不改善，血小板数和PT不能恢复正常，在继续替代治疗基础上可以给予肝素抗凝治疗；普通肝素钠25mg,皮下注射，每12小时一次，或低分子肝素60IU/千克体重，每12小时一次。肝素使用期限为出血明显改善，血小板数和PT恢复正常。因预防预防原则：以控制传染源为主的综合预防措施。1 .控制传染源实行生猪集中屠宰制度，统一检疫，严禁屠宰病、死猪；加强上市猪肉的检疫与管理，禁售病、死猪肉。要求养猪户主动报告病猪疫情，死猪应就地深埋或焚烧，禁止抛入河、沟、塘等水体中。与病猪密切接
13、触者，建议严密观察7天。2 .切断传播途径加强屠夫、生肉销售人员的个人防护。经常接触猪和猪肉的工作人员应带保护性手套，同时使皮肤受伤降低到最低程度。3 .保护易感人群我国研制的猪链球菌疫苗已经在疫区饲养的猪中试用。目前还没有人类可用的猪链球菌菌苗，猪链球菌病流行期间,与病、死猪密切接触者可预防服用抗菌药物。二.人单核细胞埃利希体病内容提要人单核细胞埃利希体病是通过侵犯单核细胞或中性粒细胞而导致宿主临床症状的一种疾病，该疾病主要通过婢叮咬人进行传播，感染者可无临床表现或仅表现为发热等症状,少数患者可出现多系统损害而危及生命。我国人单核细胞埃利希体病的年发病率为3.3/10万。人单核细胞埃利希体病
14、（HME）是由查菲埃利希体引起的一种人兽共患病。查菲埃利希体（又称埃立克体）为专性细胞内寄生的致病原，在单核细胞和巨噬细胞中形成小的胞浆包涵体，主要通过婢叮咬人的方式传播,有时与携带有婢的狗接触而被感染。病原学能够引起人单核细胞埃利希体病的病原体包括：查菲埃里希体及犬埃利希体（ECaniS）,两者生物学特性非常相近，血清学有很强的交叉反应，16SRNA基因序列的同源性达98.2%o查菲埃立希体通常以包涵体的形式存在于单核细胞胞膜周围的空泡内，查菲埃利希体内外膜厚度相同，内外膜间有少量的肽聚糖样物质，但细胞壁无脂多糖，且细胞壁外缺少荚膜和黏液层。查菲埃里希体为噬吞噬细胞生长的专性细胞内寄生菌，在
15、体内主要感染单核细胞和巨噬细胞，体外培养亦可以感染粒细胞，但仅能在前两种细胞中大量繁殖。此外,查菲埃利希体能够在犬的巨噬细胞（DH82）、人微血管内皮细胞、人子宫颈类上皮癌细胞、绿猴肾细胞和人胚成纤维细胞中繁殖。动物实验可以将其接种于C3HHeJ小鼠腹腔进行繁殖。查菲埃立希体通过婢的叮咬进入人体后，经微血管或淋巴道进入脾肝、骨髓和淋巴结等有关脏器以及单核-巨噬细胞系统的器官和组织等。主要侵犯单核巨噬细胞中，偶有淋巴细胞，并直接引起宿主细胞损坏，或诱导机体免疫系统应答，导致组织损伤，灶性坏死及形成肉芽肿等。埃利希体通过其表面配体与宿主细胞表面受体的特异性结合，由宿主细胞通过胞吞作用进入胞内，导致
16、不同埃利希体只能感染携带其受体的宿主和宿主细胞的重要原因，埃利希体进入宿主细胞后形成内吞体，成为电镜下所见的含菌空泡样结构，同时内吞体能够逃避宿主细胞溶酶体的溶解作用。.流行特征查菲埃利希体1986年首次于美国阿肯色州发现的，1991年从患者血液中分离到的新立克次体。美洲顿眼婢和肩突硬婢是人类单核细胞埃里希体病的传播媒介，主要的野生保存宿主是白尾鹿，此外家犬、红狐及某些鼠类也可以携带。人患单核细胞埃利希体病主要通过被携带有埃利希体的婢叮咬或与家犬接触后感染，男性较女性易感，男女比例约为3：lo人单核细胞埃利希体病是以热带、亚热带为主全球性分布的感染性疾病，在美国南部、中南部以及中大西洋地区常见
17、，高发于活动的57月，一次调查发现我国云南军犬及人群中抗查菲埃利希体抗体阳性率达5%6%,说明我国可能有埃利希体自然感染存在。人单核细胞埃利希体病的年发病率为3.3/10万。临床特点人单核细胞埃利希体病的临床症状和体征基本相似，少数患者可表现为无症状感染大多病例在被蝉咬后510天突然发病主要临床特征有急性发热、头痛、肌痛等流感样症状，可伴有恶寒、寒战、恶心、呕吐、且持续时间长，可导致体重减轻等，有些表现为低热、疲劳和不适。某些病人产生斑丘疹或瘀斑疹，多在发病后1周多，但犬埃利希体很少引起出疹腹痛呕吐和腹泻。此外部分患者还具有咳嗽和肺部炎性浸润等呼吸道感染的表现，部分患者还可以出现淋巴结肿大、肝
18、脾肿大等体征。重症病例可出现呼吸衰竭、肾衰竭或中枢神经系统受损,神经系统受损可表现为剧烈头痛、嗜睡、视物模糊、神志不清、头面部神经麻痹、癫痫样发作、颈项强直、共济失调等。实验室检查多数人发病的早期血象显示白细胞和（或）血小板减少，大约57%的患者白细胞计数4.31O7L,可低至0.8义io7l,约76%的患者淋巴细胞计数loxio9l,血小板计数150X107L,可低至26X107L,一般血象异常在发病后的57天最明显，约有半数患者可有轻度贫血表现，红细胞比容减低。除血象异常外，患者早期还可以表现为肝功能异常，主要为AST和ALT轻度或中度升高，然后再缓慢回落至正常。伴有中枢神经系统损伤表现的
19、患者可进行脑脊液检查，可有淋巴细胞计数增多、脑脊液蛋白含量升高。病原学检查的方法包括：直接涂片镜检取患者早期外周血涂片，以吉姆萨染色,在单核细胞的胞质内可见圆形的深紫色的包涵体，但由于阳性率较低故用于诊断的价值不大。血清学检查方法常用间接免疫荧光法检测患者血清中特异性的查菲埃利希体和犬埃利希体特异性抗体滴度，抗体滴度多于发病后第3周升高，如单份抗体滴度达到1:64以上或第二次抗体滴度有4倍或以上升高，即可作出诊断。由于抗体滴度升高需要3周时间，因此血清学检查不能用于早期诊断。同时由于这两种埃利希体与多种其他立克次体间存在有交叉反应，因此抗体滴度较低时需要慎重判断其诊断价值。免疫组化法应用查菲埃
20、利希体单克隆抗体检测可疑患者的组织标本或细胞对诊断本病具有一定的意义，目前多采用查菲埃利希体27KDa和29KDa表面蛋白的单克隆抗体检测患者肝、肾、肺等组织标本。(4)PCR扩增PCR扩增查菲埃利希体特异性基因片段16SrRNA是目前最有效的早期诊断人单核细胞埃利希体病的方法，大约8087%的患者其PCR检测结果为阳性。病原体分离有条件时可将疑似患者的血液接种于C3HHeJ小鼠体内培养，IO天后利用PCR或免疫组化的方法检测小鼠血液和脾脏中的病原体。此外还可以利用犬巨噬细胞系(DH82)进行细胞培养鉴定，具体方法将可疑患者的血中分离的白细胞接种于DH82D单层细胞，7天后每隔3天取培养细胞进
21、行吉姆萨染色检查埃利希体包涵体。诊断由于本病患者早期临床表现轻或多不典型，因此诊断较困难。对本病流行区域夏、秋季节的发热患者，特别是在发热3日前曾有睥叮咬史或血象显示白细胞和(或)血小板减低的患者需高度怀疑本病。确诊主要依据于流行病学史如旅居于人单核细胞埃利希体病的发病区或发病前有过婢叮咬史，临床特征及实验室检查结果，结合特异性抗体检测、PCR扩增特异性核酸或埃利希体培养。因治疗治疗原则：早期治疗，有典型的临床表现结合流行病学史即可给予患者诊断性治疗，积极预防和处理并发症。治疗目标：预防并发症，防止继发性感染的发生，使患者度过急性感染期。1 .常规治疗方案抗感染治疗：首选多西环素（成人100n
22、Ig2次/日；儿童3mgkg.d分两次口服）。用药后一般在2448小时内开始退热，退热后应继续用药3天以上，头痛、肌肉疼痛的表现多在23天缓解、1周后消失，服药后7天内患者白细胞核血小板计数可以回升，转氨酶可恢复正常。治疗本病也可以静脉滴注四环素（500mg,4次/日）、也可选用氯霉素（50mgkg）,治疗疗程宜长至少7天，如果患者对四环素类药物过敏，可用利福平（45Omg每日1次口服）替代。2 .并发症治疗某些患者呈重症，可出现肾衰竭、脑膜炎、昏迷、DIC以及全血细胞减少、骨髓造血细胞再生障碍、噬血细胞综合征等，甚至可致死亡。艾滋病人患埃利希体病因血小板减少还易并发DlC而导致肺及消化道出血、急性肾衰竭和呼吸衰竭，可致死亡。患者出现相应并发症后在抗感染治疗的同时需要给与积极的并发症的治疗，以降低死亡率。预后人单核细胞埃利希体病是一种人兽共患病，经积极的抗感染治疗后预后良好，其病死率为2%5%,死者多为老年或有继发性感染者。思考题:1 .简述人感染猪链球菌病诊断及鉴别诊断。2 .简述人感染猪链球菌病的治疗原则。3 .简述人单核细胞埃利希体病诊断要点。4 .简述人单核细胞埃利希体病的治疗及并发症的处理。
