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1、2024中国肥胖症消化内镜治疗专家共识解读近日，由中华医学会消化内镜学分会微创减重治疗协作组、中国医师协会消化医师分会减重专业委员会、国家消化系统疾病临床医学研究中心（北京）牵头，组织国内相关领域专家共同制定了中国肥胖症消化内镜治疗专家共识（以下简称共识），以期能够促进和督导国内消化内镜减重治疗方案的规范施行和健康发展，最终实现肥胖症多学科综合治疗策略的完善和有效减少肥胖及相关合并症给患者和国家带来的卫生经济学负担。该共识经过多轮讨论和修订，共汇总形成了20条共识陈述，涉及内镜下减重治疗的角色和指征、不同技术方案的选择和适用场景、手术前后的处理策略等，是国内第一部关于消化内镜减重技术的专家共识
2、，内容丰富，且符合中国国情，具有实际的临床指导意义。由于篇幅有限，原文未将共识制定的背景和需要关注的重点问题等做详尽介绍，因此我们拟对其做一解读。一、共识制定的背景肥胖是2型糖尿病、代谢综合征、心脑血管疾病、慢性肾脏病、肿瘤和心理疾病等多系统疾病发生、发展的高危因素，直接关系到患者的身心健康和预后。近年来，随着社会经济的发展、物质产能的快速提高，人们的生活水平获得了大幅改善，与之相伴行，肥胖/超重也逐渐成为了我国乃至全球范围内的公共卫生问题，为社会卫生经济的发展和广大人民的身心健康带来了巨大的阻碍和挑战。流行病学资料显示，2015年全球成年人和儿童分别有大约6.037亿和1.077亿肥胖人群，
3、分别占总人口的12.0%和5.0%o结合我国人口体质的评价标准，目前我国6岁以下儿童超重/肥胖比例约为10.4%,617岁未成年人超重/肥胖比例约为19.0%,成年人超重/肥胖比例约为50.7%,我国的肥胖/超重情况也日趋严峻。多年来丰富的循证医学证据证实，当肥胖/超重人群体重获得持久有效的控制时，可以有效地改善身体机能衰退、胰岛素抵抗、血脂代谢异常、高血压、骨关节病等，并能有效降低心脑血管风险，减少肥胖相关并发症的发生，带来多脏器系统受益。肥胖/超重的治疗是需要普外科、消化内科、内分泌科、营养科、康复运动、护理、精神心理等多学科参与的长期、多阶段的综合治疗方案，其中饮食、运动和生活方式调整是
4、长久有效减重的基础，手术治疗、药物治疗、强化的运动和饮食调控是减重过程的重要助力。临床实践证明，单纯的饮食运动调整存在难度大、易复胖的问题；以饮食运动调整为基础，以药物治疗为进阶手段也往往难以彻底、持久地减重。外科手术减重治疗现已逐步成为了严重肥胖治疗的重要手段，但受限于术后的近远期并发症、手术不可逆转、手术费用、严格的指征、传统观念的束缚等原因，事实上，也仅有极少数符合手术指征的肥胖患者最终选择了外科手术减重方案。近年来，飞速发展的消化内镜技术为减重手术的微创分支带来了新的选择。大量的循证医学证据证实，以胃内球囊置入术为代表的消化内镜减重手术操作较简单、创伤小、恢复快、可逆性好、性价比高、可
5、重复操作、患者可接受度高，以实际有效的减重效果为肥胖患者提供了新的选择。特别是在联合了药物减重等方案时，其减重效率可媲美经典的外科减重术式，有望成为减重代谢外科手术方案的并行者与补充者。2015年美国胃肠内镜协会、2017年美国胃肠病协会先后发表了专题指南，总结了近年来消化内镜减重手术在肥胖治疗中的临床实践经验，提出了消化内镜微创减重在减重领域的重要意义，并呼吁减重综合治疗方案中将消化内镜减重手术纳入肥胖的二级治疗，与外科手术减重治疗并驾与互补。但彼时受限于学科发展和器械研发引进等多种原因，消化内镜减重手术和器械主要研发和实践于欧美等地区，近年来我国相关学科也逐渐从萌芽走向起步和发展阶段。随着
6、我国学者的关注和重视，国内已逐渐开展相关临床研究,如胃内球囊置入术(intragastricballoonplacement,IGBplacement)、内镜下袖状胃成形术(endoscopicsleevegastroplasty,ESG)等，其中部分技术改进的内镜减重器械紧跟并有望引领学科发展前沿，我国肥胖的综合治疗方案也逐步趋于完善。此时，消化内镜微创减重治疗的规范化和系统化迫在眉睫，对肥胖患者和医学发展都有着极为重要的意义。为此，中华医学会消化内镜学分会于2017年成立了微创减重治疗协作组，中国医师协会消化医师分会也相继成立了减重专业委员会，旨在提高全国微创减重治疗的普及度及大众认识，促
7、进减重综合治疗体系的完善和发展，提高微创减重治疗的水平，减轻国民卫生经济负担和引领减重学科的健康发展。经过前期大量的调研和准备工作，由国家消化系统疾病临床医学研究中心(北京)、中华医学会消化内镜学分会微创减重治疗协作组、中国医师协会消化医师分会减重专业委员会牵头，邀请国内相关领域专家，参考最新的国内外临床研究结论、指南、立场声明更新及专家意见，结合我国实际情况，共同研讨和制定了本共识，对内镜下减重治疗方法进行了总结和推荐，旨在进一步规范肥胖症患者内镜减重治疗的流程，推动减重学科和消化内镜减重学科的健康发展。二、共识重点内容解读(一)适应证与禁忌证关于内镜减重治疗的适应证，目前国内外尚无统一标准
8、。国内外现行的减重手术指征均以体重指数(bodymassindex,BMI)为衡量核心。虽然BMI在肥胖/超重患者未来的健康风险分层上存在着局限性，但其依然是目前对肥胖/超重患者进行快速有效识别和分类的最可行且使用最广泛的评价标准。美国代谢和减重外科协会(AmericanSocietyforMetabolicandBariatricSurgery,ASMBS)最新的外科减重代谢手术指征推荐对于BMI35kgm2的患者进行减重代谢手术治疗,无论是否存在合并症；对于BMI30.034.9kgm2(即欧美白种人群1级肥胖)同时有代谢疾病的患者，建议考虑减重代谢手术治疗。对于亚洲人群，考虑到人群体质特
9、点，包括在相似BMl范围时内脏脂肪沉积、糖尿病和心脑血管疾病发生风险比白种人群更高等因素,ASMBS对于亚洲人群BMI评价不同级别肥胖的指标进行了下调，即BMI25kgm2提示存在临床肥胖，并推荐对于BMI27.5kgm2的亚洲人群患者进行减重代谢外科手术治疗，这也与我国现行的肥胖及2型糖尿病减重代谢外科治疗指征基本相一致。国外内镜减重技术指征方面，目前现行标准也有着一些差异，如在2017年的巴西胃内球囊专家共识中对胃内球囊减重的指征定义BMI25kgm2,且同时存在临床治疗难以控制的体重增加的患者，可以考虑行胃内球囊减重治疗。2021年美国胃肠病协会和梅奥诊所等推荐的胃内球囊减重指征：BMI
10、30-40kgm2或30-50kgm2的肥胖患者，对于BMI处于以上范围之外的案例，结合临床研究的实际情况和临床医师的综合判断来评定。对于内镜下袖状胃成形术，2020年的巴西专家共识意见中提出，进行内镜下袖状胃成形术没有BMI的上限要求,最理想的BMI范围是3035kgm2,并且最少为27kgm2对患者才有更好的获益;同期美国食品药品监督管理局(foodanddrugadministration,FDA)批准内镜下袖状胃成形术的临床适用范围为BMI30-50kgm2的患者。其他内镜减重技术如胃部吸引疗法、内镜下十二指肠-空肠旁路套管置入术(endoscopicduodenal-jejunalb
11、ypasslinerzEDJBL)等由于应用和普及程度暂时有限，目前尚无业内学会专门制定推荐指征，现行的推荐指征较为宽泛，临床研究中多批准适用于BMI30kgm2以上的肥胖患者。考虑到内镜减重治疗的微创性、可逆性和接受度高等特点，参考外科减重代谢手术指征，兼顾内镜减重作为外科减重手术的并行者和补救者角色，同时结合亚洲人群的体质特点，经过文献资料查询和专家论证，共识制定了内镜下减重治疗参考指征，即对于BMI27.5kgm2的肥胖患者推荐内镜下减重治疗；对于BMI25.027.5kgm2的患者,如经过饮食、运动、生活方式调整的方式无法有效减重，且存在腰围过大（男性腰围90cm,女性腰围285cm）
12、,或存在可通过减重缓解或改善肥胖相关疾病或相关合并症等情况（如胰岛素抵抗、2型糖尿病、血脂异常、高血压、代谢综合征、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征、非酒精性脂肪性肝病、女性多囊卵巢综合征、男性雄激素低下、压力性尿失禁、变形性关节炎、慢性肾脏疾病及具有心脑血管风险因素的慢性并发症等），推荐行内镜下减重治疗。年龄方面，一般建议患者在18周岁以上可行内镜减重手术治疗；考虑到未成年时期肥胖的患者，在成年后存在较高的持续肥胖和出现肥胖相关合并症的风险，推荐对于有内镜减重治疗需求的未成年肥胖人群，在经过含儿科、营养科等多学科讨论和评估风险利弊，并充分沟通后方可谨慎开展。禁忌证方面，考虑到内镜减重治疗是多学
13、科参与的长期工程，饮食运动和生活方式调整是持久有效减重的基石,对于患者的医从性提出了较高的要求。此外，对于通过内镜减重治疗存在较高并发症风险（如活动性消化性溃疡、食管胃底静脉曲张、合并存在进展期恶性肿瘤、身体状况差、严重的凝血功能异常或其他影响手术操作的脏器功能异常等）、无法通过内镜减重治疗获得持久有效缓解肥胖和肥胖相关合并症（非肥胖型1型糖尿病、胰岛细胞功能基本丧失的2型糖尿病）以及处于妊娠期、哺乳期或拟近期妊娠的女性不建议行内镜下减重治疗。在内镜减重手术开展初期，部分胃肠重建术后患者接受了内镜减重治疗后，出现了球囊移位致消化道梗阻、误吸，甚至消化道穿孔、死亡的罕见严重不良事件，因此对于有上
14、消化道手术史的患者，需要仔细评价其当前消化道状态，慎重行内镜下减重治疗。（二）消化内镜减重治疗方案1 .胃内球囊置入术胃内球囊减重是内镜减重治疗手术中历史最悠久、临床实践经验最丰富的内镜减重手术，迄今已有40年的历史。根据1987年相关学者讨论制定并沿用至今的胃内球囊定义标准，胃内球囊一般可填充容量400-700mL的液体或气体具有可被放射线监测的标记,外表光滑。其病生理机制主要是在胃内膨胀成型、占据胃腔空间，提前诱发进食后的饱腹感，改变胃排空节律，减少食物摄入（图1）。目前国内外已有数十种胃内球囊的临床探索经验，经过不断的更新和实践，至今国际上共有4种胃内球囊获得美国FDA和欧盟认证批准用于
15、治疗肥胖，分别是Orbera球囊/Orbera365球囊（美国ApolloEndosurgery公司,2022年被美国BostonScience公司收购），Obalon可吞咽球囊（美国ObalonTherapeutics公司）,ReShape球囊（美国ReShapeMedical公司，2018年被美国ApolloEndosurgery公司收购后,ReShapeDuo球囊退市）和Spatz3可调节球囊（美国SpatzMedical公司）。此外也有尚处于探索和研究中的TransPyIoricShuttle球囊（美国BAROnova公司）、Elipse可吞咽可自溶球囊（美国AllurionTechn
16、ologies公司）等。Orbera球囊是其中最经典的胃内球囊，在置入胃内后3个月和6个月可为患者减少12.3%和13.16%的总体重，在术后12个月（球囊取出6个月后）患者的总体重下降百分比（totalbodyweightloss,TBWL）仍然能保持在11.27%。之后诸多胃内球囊装置主要是在球囊容量、材质、内容物、置入和取出方法上做改进，以期患者能够以更少的痛苦代价，获取更好的减重效果和更少的不良事件。现有的诸多球囊都是以Orbera球囊为基础进行的改进，有着相似的病生理机制和胃占容效应，因此也会有不同程度的恶心、呕吐、腹痛、胃酸等较为常见的不良反应，特别是在胃内球囊置入后的2周内症状往
17、往发作较为频繁，之后大部分患者的症状逐渐减少或消失。所以对于接受胃内球囊置入的患者，除术中选择恶心、呕吐率较低的麻醉方案外，临床上还会在围手术期给予患者止吐、保护胃黏膜等对症治疗改善患者症状，助力患者顺利度过围手术适应期；围手术适应期后，不良事件的发生率约为2.5%,最多见的是球囊过度膨胀（0.9%）和自发泄漏（0.8）。考虑到胃内球囊在患者胃腔内部作为一个胃内异物持续刺激胃黏膜，存在胃部刺激症状及引起胃溃疡和出血的风险，结合临床经验，业内专家推荐术后常规使用质子泵抑制剂等药物治疗。临床实践证实，胃内球囊置入术安全性好，可有效控制体重并能改善肥胖相关合并症，是值得进一步推广的一线微创减重方案。
18、2018年胃内球囊减重被ASMBS认定为标准的减重手术方案,并被评为医疗器械减重的金标准。和外科减重手术一样，胃内球囊减重同样为患者提供了一个降低减重难度的机会。由于材质和安全因素，大多数胃内球囊在胃腔内留置时间为46个月部分改进装置可延长至12个月，这也意味着其作用时间有限。如果肥胖患者在预期时间内未能形成持久、健康的生活饮食运动习惯，复胖危机则持续存在，这个问题对于其他可逆或可终止的减肥方案，如药物治疗、吸引疗法、内镜下十二指肠-空肠旁路套管置入术等同样存在，甚至对于外科减重手术的患者也存在着同样的问题。对于复胖或处于复胖危机中患者的后续减重治疗，选择再次将球囊置入胃内来控制体重依然是可行
19、方案之一。目前临床研究者在努力通过各种设计理念来减少胃内球囊的不良反应、操作困难和并发症风险，现有临床证据提示胃内球囊整体安全性较好，但受限于临床实际可及的球囊种类与患者实际情况的不同，需要结合临床实际与患者的个性化情况来决定具体方案。2 .内镜下袖状胃成形术内镜下袖状胃成形术是以OVerStitCh或OverstitchSX内镜下全层舞合系统（美国ApolloEndosurgery公司）为基础研发的内镜下限制胃容量的手术方式。该术式为在胃腔内部从胃窦向贲门方向对胃壁进行全层缝合，在胃前壁、胃大弯、胃后壁沿着胃大弯形成一系列的折叠以减少胃容量，并在胃底和贲门处形成缩窄出口，术后形态类似于外科胃
20、袖状切除术后的形状（图2）。内镜下袖状胃成形术对胃容量的持久有效限制是其减重的核心，通过限制胃容量，诱导进食早期饱腹感，调整胃排空、胃动力节律和进食相关激素的分泌，从而控制体重。图1胃内球囊置入1A:胃内球囊示意图；1B:镜下注水过程；1C:内镜下视野；1D:内镜下视野图2内镜下袖状胃成形术2A:内镜下袖状胃成形术示意图；2B:缝合路线示意图；2C:穿刺过程（动物实验）；2D:缝合收缩（动物实验）资料显示，肥胖患者在接受内镜下袖状胃成形术治疗后6个月和12个月TBWL分别为14.5%和15.6%,在术后5年TBWL依然能保持在15.9%,并且有90%的患者TBWL大于5%,这也证实了该术式出色
21、持久的效果。和经典的胃内球囊相比，分别接受内镜下袖状胃成形术和胃内球囊减重的患者,在术后6个月和12个月的TBWL分别为15.34%和12.16%、17.51%和10.35%,不良反应发生率均较低且数据相近，内镜下袖状胃成形术较胃内球囊减重的效果更明显，且安全系数相似。自2012年进入临床实践起，内镜下袖状胃成形术以其出色的减重有效性和安全性在短短十余年间获得了业内学者的认可，成为现阶段多种胃成形术中最成熟、最有效的内镜下减重术式。与胃内球囊占位性效应减重相似的是，部分患者在接受了内镜下袖状胃成形术减重治疗后也会出现轻到中度的恶心、呕吐、腹痛等症状，经过药物等对症治疗后大部分均可获得有效缓解；
22、因此，结合临床实践经验，除术中选择恶心、呕吐率较低的麻醉方案外，业内专家也推荐术后的止吐和保护胃黏膜药物等治疗。需要关注的是，内镜下袖状胃成形术在胃腔内部进行全层缝合一段时间后，存在一定程度的不完全可逆现象，即当胃部大弯侧黏膜被大面积收缩折叠后，会出现生理废用性萎缩和形成黏膜桥粘连，当然，这也是其设计理念本身的一部分。该减重治疗方案并没有将缝合线剪断的后续计划，如果患者存在不能控制的进食节律或体量，缝合线本身也存在脱落的可能，届时胃腔容量受限解除，患者则会复胖。此外，Overstitch系统的操作较为复杂，不同级别知识和技能储备的内镜医师的学习曲线也存在着较大差异，因而其操作相关并发症的发生率
23、也可能会因此有所影响。考虑到内镜下袖状胃成形术操作对术者的经验和技术要求较高，本次专家共识建议在有丰富内镜下治疗经验的内镜中心开展，以减少相关风险和并发症的发生。3 .内镜下十二指肠-空肠旁路套管置入术内镜下十二指肠-空肠旁路套管置入术也称胃转流支架，其原理在于借鉴胃转流手术，通过胃镜在十二指肠及空肠上段置入一个60cm的管状套膜隔离食糜，加快食物通过近端小肠的速度和干扰相关激素信号，影响食物的消化吸收，一般在人体内留置612个月，之后再通过胃镜取出，目前尚处于临床试验阶段（图3）。图3胃转流支架3A:胃转流支架示意图;3B:胃转流支架体外；3C:支架释放过程（镜下视野）；3D:支架释放后（镜
24、下视野）；3E:支架释放过程（X线视野）；3F:支架释放后（X线视野）内镜下十二指肠-空肠旁路套管置入术的临床实践起源于2007年,至今已有超过3000例的临床研究实践，研究显示其能够在帮助肥胖患者控制体重的同时，有效改善2型糖尿病、肝功能等代谢相关指标；但受选择偏倚和存在同时服用降糖药物等干扰因素影响，文献荟萃分析对于其控制体重和改善代谢指标的效果存在相矛盾的结果。而后在一项多中心的临床研究中，由于肝脓肿、胆管炎、胰腺炎和设备移位等问题，该多中心的临床研究被提前停止，因此内镜下十二指肠-空肠旁路套管置入术的临床进展一度停滞。近年来我国自主研发的胃转流支架（杭州糖吉医疗科技有限公司）在改进装置
25、设计和材料后，也完成了全国多中心临床研究，结果显示胃转流支架联合饮食控制和单纯饮食控制治疗3个月和6个月时（3个月移除装置），肥胖患者的TBWL分别为8.62%和4.46%、8.71%和4.35%,且随访至9个月两组差异仍有统计学意义；其安全性相较国外版本也有了大幅度提高，相关数据还有待进一步地披露。三、目前存在的问题和不足目前我国消化内镜减重学科尚处于起步阶段，存在基础薄弱、普及率低、宣传不足等问题，甚至在医学教育中也较少提及，以致肥胖多学科治疗实践中始终缺少了消化内镜减重的一环。此外，临床实践中可供选择使用的医疗减重器械有限，尚未形成大规模、有创新性临床指导意义的临床研究队列，无法提供高质
26、量的来自我国人群的相关临床数据，而这也是我们减重领域需要关注和着力的方向。自2017年中华医学会消化内镜学分会微创减重治疗协作组和中国医师协会消化医师分会减重专业委员会成立伊始，我国业内专家着力于提高全国微创减重治疗的普及和认识，加强国际和国内的内镜微创减重学术交流，力求促进减重综合治疗体系的完善和发展。近年来，在我国临床探索和实践的消化内镜减重技术有所增加，逐渐完善了规范和标准的多学科减重治疗体系。后续重点也在于对国外前期消化内镜减重技术的探索和实践经验扬长避短，希望能够达到前人吃一堑,我们长一智的目的。在此基础上，我们拟对已经通过大量临床实践证实高度可行的技术，进行实践、归纳和改进创新；对
27、以往研究提示同时存在可行性与风险的技术，进行改进创新和实践；之后，对尚未探索的领域，进行创新、改进和实践。四.未来的展望该共识是我国第一部消化内镜治疗肥胖症的专家共识，也是全球第一部针对全方面消化内镜减重技术的专家共识，涵盖内容丰富、细节贴近临床、可操作性强。我国消化内镜微创减重治疗的临床实践虽然起步较晚、历史新，但起点高、技术精湛、临床诊疗规范。本次共识的定稿和发布，体现了目前国内对消化内镜减重学科的高度重视，有助于我国消化内镜微创减重技术的普及和规范化、标准化发展，促进我国内镜微创减重治疗的水平稳步走向国际一线水准，改善国民肥胖症患者的身体素质，从而实现降低肥胖症及相关合并症所带来卫生经济学负担的最终目标。
