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1、我国医疗保险费用支付方式存在的问题及完善对策研究1导论21.1 选题背景与意义21.2 国内外文献综述21.3 论文的结构及主要内容41.4 论文的研究方法42相关理论概述52.1 医疗保险52.2 医疗费用52.3 五种医疗保险费用支付方式53我国医疗保险费用支付方式的改革历程及现状73.1 改革的必要性73.2 改革的实践83.3 现状84我国医疗保险费用支付方式存在的主要问题以及原因分析94.1 按服务项目付费比例居高不下94.2 医疗信息体系建设不够规范94.3 转诊制度不明显104.4 缺少配套监督管理机制105对我国医疗保险费用支付方式改革的建议115.1 全面实施以总额控制为基础
2、的多元复合医保支付方式H5.2 构建共享的医疗信息体系125.3 加强分级诊疗135.4 强化医疗保险付费方式对医疗行为的监督管理12参考文献131导论1.1 选题背景与意义1.1.1 选题背景首先，社会医疗保险费用的支付方式是：社会医疗保险机构作为第三方，以参保者本人的名义，向医疗卫生服务的主要提供者支付医疗服务费用。一个国家或地区所采取的支付方式不同，那么在控制医疗保险费用方面的效果也会有差异。医疗保险机构根据医疗保障的范畴和待遇支付政策，采用合理的支付方法，可以有效抑制不合理医疗服务的产生，保证医疗服务质量，使被保险人享受到基本的医疗保障，也有利于实现社会化的服务和管理。其次，中华人民共
3、和国成立之后，在我国的经济情况还没有全面恢复的情况下，我国逐步建立了包括公费医疗和劳保医疗在内的并与我国当时的经济发展情况相适应的医疗保障制度。改革开放后，我国引进了基本医疗、补充医疗等，一个适应社会主义市场经济体制的医疗保障制度得以确立。目前，我国以基本医疗保险为主体，建立并完善了全面且多样化的医疗保险体系。1.1.2 选题意义(1)现实意义我国的医疗保险体制改革，从试点探索发展到全面推进，从体系框架的建立到政策的普遍执行，取得了非常明显的成效。当前，我国以总额预付为基础，结合门诊统筹发起研究，研究出了一种与我国当时的经济发展情况相适应的支付方式；也探索了一种针对患者住院、门诊治疗以及大病医
4、疗费用支付的根据不同疾病种类作为主要标准的支付模式,在其他模式运用良好的时候逐渐转为按疾病诊断相关分组的支付方式。(2)理论意义通过对我国医疗保险费用支付方式进行分析，结合国内外实践经验，针对现存问题，提出相关建议，从而使我国的社会保障制度更加完善，社会保障理论体系的发展更加具有现实意义。1.2 国内外文献综述医疗保险费用的支付方式作为医院控制费用的主要措施,对医疗服务的供给和需求都有着各自不同的鼓励和约束作用，不同医疗费用产生的背后体现了供需两者不同的行为，建立合理的费用支付方式可以有效地管理医疗行为、控制过快增长的医疗费用、提升医疗服务质量。因此，支付方式改革已经成为了医疗保险体制改革和新
5、医改工作的重点。1.2.1 国内研究现状部分国内学者存在以下观点：孟庆跃的结论是：科学合理的医疗保险费用结算方式可以在控制医疗保险费用方面起到积极有效的作用。他认为遏制医疗费用的不合理增长是医疗保险支付方式改进的目标之一，这一目标实现的前提是医疗服务的质量得到保证I。杜创在自己的研究中，通过建立一个有关医疗保险机构、被保险人、医疗服务机构的三方博弈模型，研究了在信息不对称的情况下，医疗保险机构对医疗服务机构的最恰当的结算方式及决定某种方式是否合理的原因，由此得出结论：若某地的医疗保险基金支付比例足够高，则预付制优于后付制；若某地的医疗机构不过分看重其经济效益，或医疗机构为参保人提供的不同诊疗服
6、务、诊疗方案,其成本相差足够大，则后付制优于预付制2。张晴晴通过对不同支付方式下医疗机构的费用、收益进行分析，研究不同医疗保险支付方式与医疗机构服务行为之间的关系，对于不同级别的医院来说，执行差异化的支付方式是必要的，而推行混合型的支付方式是大势所趋3。还有一些学者将国内外住院患者与门诊患者的医疗保险付费方式特点进行了比较，分析了医疗保险支付方式改革的效果和改革的方向，他们认为，我国住院患者的医疗费用的支付方式应该逐步推行DRGS（按疾病诊断相关分组）4o1.2.2 国外研究现状目前，国际上普遍认为，医疗服务机构之所以会产生不同的行为决策，是由不同的医疗保险支付方式所促使的。具体有以下观点：W
7、innieYip指出，按服务项目付费的后付制结算方式虽然操作简单，但控费效果不佳，如果以这种方式来结算医疗保险费用，医疗机构容易提供过度的医疗服务从而导致医疗费用上涨，相比来说，预付制支付方式更能节约医疗成本5。Ellis和McGuire认为，单一的预付制支付方式也存在弊端，当病人病情严重时，可能会致使医疗服务供给不足。另一方面，如果把预付制和后付制结合起来，形成一种混合型支付模式，那么此种模式可以将单一结算模式的弊端和消极影响降到最低，并且最大限度地优化医疗服务质量、优化医疗资源配置,I孟庆跃.医疗保险支付方式改革对费用控制的膨响分析J.卫生经济研究,2002(09):18-21.2杜创.动
8、态激励与最优医保支付方式J.经济研究,2017,52(11):88-103.3张晴晴.医疗保险支付方式研究一一基于成本收益的经济学分析UL现代商贸工业,2017(23):135-136.常峰,纪美艳,张舰云.国外医疗保险支付方式及启示J.中国医药工业杂志,2017,48(06):936-942.WinnieYip,KarenEggleston.AddressingGovernmentandMarketFailureswithPaymentIncentives:HospitalReimbursementReforminHainan,ChinaJ.SocialScienceandMedicine,
9、2004,58(2):267-277.6EllisRP,McGuireTG.ProviderbehaviorunderprospectivereimbursementJ.JournalofHealthEconomics,1986,(5):129-151.ShermanFollandAllenC,GoOdmanMironStano通过分析测算认为，DRGs支付方式可以通过把具体病历归入不同的疾病诊断相关组,精确测算医疗保险基金预付额度，从而很好地控制医疗费用、节省医疗成本，并且能够保障医院的利益，还可以很好地激励医院提高其医疗技术水平，是权衡多方利益情况下的最优选择七1.2.3文献评述综上所述，
10、通过对国内外的研究进行总结，医疗保险的支付方法可以分为：按服务项目支付、按病种支付、总额预付制、按服务单元支付、按人头支付这五种，不同支付方式有其各自的利弊。目前，多种模式相结合的混合支付方式在国内外得到了广泛采用。由于不同国家的经济水平和人口数量不同,居民的参保率、当地医疗水平和参保人员的文化水平也不同，因此，根据地区差异，适当采取措施，结合多种结算方式的混合型医疗保险支付模式改革势在必行。1.3 论文的结构及主要内容本文通过对我国医疗保险费用支付方式进行分析，并对其发展历程、现状和存在的问题及解决对策迸行研究，主要包括以下五方面：第一部分为导论。论述了此篇文章的研究背景和意义，以及文献评述
11、、文章结构和研究方法；第二部分为相关理论综述。包括对医疗保险、医疗费用、五种医疗保险费用支付方式的阐述；第三部分是针对我国医疗保险费用支付方式的改革历程及现状进行的论述;第四部分为我国医疗保险费用支付方式存在的主要问题以及原因分析；第五部分是针对我国医疗保险费用支付方式存在的问题所提出的建议。1.4 论文的研究方法1.4.1 文献研究法在研究的过程中，充分利用图书馆数据库资源，查阅有关文献、刊物和与选题相关的著作，最大限度地以详细、充分的信息确保理论研究的科学性。通过查找关于医疗保险费用支付方式研究领域的大量文献资料,并且了解各国专家学者针对医疗保险支付方式改革领域的先迸经验，从而对医疗保险支
12、付方式的概念、医疗保险支付方式的具体种类和各自的特点有了更加透彻的认识和理解，使本文的内容更加详实完善。1.4.2 对比分析法7ShermanFollandAlienC.GoodmanMironStano:TheEconomicsofHealthandHealthCart(SixthEdition)J.ChinaRenminUniversityPress,2010.通过对五种普遍应用的医疗保险费用支付方式进行对比,并对其实施效果加以分析，使医疗保险费用支付方式的改革方向更加明确。2相关理论概述2.1 医疗保险医疗保险是指国家对立法范围内的人群，当其遭受疾病风险并导致经济损失时，为公民提供费用补
13、偿的制度安排。医疗保险机构向雇主和个人提前收取保险费，并形成健康保险基金。在绝大多数情况下，医疗保险的补偿形式为：参保人因病就医的费用在结算时进行直接报销，参保人需要支付医疗费用总额与报销金额之间的差额。一般而言，这种形式可以减轻参保人的负担，减少医保经办机构的工作量。因此这种方式得到了参保人的广泛采取。2.2 医疗费用医疗费用包括接受医疗服务的患者的普通诊疗、手术、住院、护理等费用。基本医疗费用就是根据参保人所在地区的缴费规定和标准按时足额缴费后,通过医疗保险机构,以月、季、年为单位划入个人医疗卡中的费用。这笔费用要根据参保人所在地区的支付标准，在规定的时间内全额支付。住院后作为综合医疗基金
14、使用，随着中国经济的不断壮大和发展，医疗和医疗服务的规模和设备不断增长，以适应市场经济的需要与医疗卫生事业的快速发展，增加了医疗费用。2.3 五种医疗保险费用支付方式2.3.1 按服务项目付费按服务项目付费的具体概念为：根据实际诊疗服务项目的价格来算出病人在接受医疗服务时所产生的实际费用，并且这些费用由医疗保险机构支付给医疗服务提供者,根据各服务项目的价格和医疗机构提供的服务量来确定具体的结算金额。具体流程为：患者入院先交缴纳一定额度的押金，医院按照患者治疗对应的医疗服务项目的单价和数量相乘得出总费用，并将总费用及凭证上传至医疗保险经办机构，医疗保险经办机构根据报销比例，计算出报销金额。待患者
15、出院时,根据费用总额、报销金额及押金情况，由医院退还部分押金或者由患者补缴住院费用。待本月底或下月初，医疗保险经办机构把所有接受医疗服务的病人所申请的报销金额进行汇总后，支付给医院，这就完成了医保报销。按服务项目付费制度具有诸如操作方法简单、所需配套措施较少等优点。因此按服务项目付费制成为了多数国家和地区最早的医疗保险付费方式，我国大部分地区在早期医疗保险支付过程中也采用的是这种方式。但是，该方式也有一些不足之处，其弊端之一就是会使医疗费用出现急速升高的现象。首先，由于医院获得的收入使由实际诊疗过程中发生的服务项目及数量决定的，因此医院通常希望通过提供更多（超出患者本身需要的）医疗服务项目以获
16、取超额报酬，导致医疗资源浪费。其次，按服务项目付费制本身不具有控费属性，其控费严重依赖于医院、患者的自觉性和医保经办机构的监督检查,现有监督检查力量不足,导致医院通过分解服务项目、增加诊疗次数等行为套取医疗保险基金。232按服务单元付费按服务单元付费是将患者的整个治疗过程划分成零散的几个部分,这个部分也许是一位患者的完整住院过程，也或者是患者的一个住院床日，具体应该如何定义这种情况还需要由医疗保险经办机构与医院进行协商。医保经办机构根据历年数据，推算一个单元的付费标准，然后按照医院提供医疗服务的单元总数，算出需要向医院支付的基金总额。但是，当医保部门采用按服务单元付费时，医院出于自身利益考虑，
17、会主动节约医疗成本，控制相关医疗费用支出，这就可能导致医疗不足、推诿重症患者等不良情况的出现。采用这种方式进行付费，还会导致医院为了追求利益最大化，分解住院单元，欺诈骗取医保基金，导致医保基金支出增长过快。总体来说，按服务单元方式进行付费，简便快捷，方便操作，但是可能会导致医保基金支出快速噌长。233按人头付费按人头付费方式是指医保经办机构根据参保人数和人均年缴纳额计算出基金总收入，然后每个月将医保基金预先拨付给医疗机构，医院根据与经办机构的协议，收治患者，并对患者的住院费用予以报销。因此，就医人数占参保人数的比值越低、住院病人病情越轻，医院的效益就越好。所以，医院会主动开展疾病预防工作，使疾
18、病发生率得到有效降低；甚至会免费为参保人体检，争取早发现早医治，在疾病的发展初期将其有效遏制。虽然按服务单元付费和按人头付费这两种支付方式之中都包括按住院人次付费，但两者之间的区别更为明显，前者是以服务单元量为基础进行付费,后者则是以医院或医生服务的被保险者人数为基础进行付费。在国外，这种按参保人的人头数进行付费制度可以更为容易地使医疗保险公司获益，所以常被带有盈利性质的医疗保险公司采用。2.3.4按疾病诊断相关分组付费按疾病相关诊断分组付费方式(DiagnoSiS-Related-GroUP-SyStem,DRGs)是一种把所有病例分入相关组别，然后根据组别进行付费的一种方式。分组的依据包括
19、患者的主要诊断、有无并发症、入院病情程度、性别、身体状况等因素以及进行治疗的手段等。把消耗医疗资源类似、临床路径相似的的疾病放到一起,称之为组。通常不同的组，价值是不同的，治疗消耗的医疗资源也是不同的，所需给付的费用也不一致。DRGs方式付费起源于美国，美国于1983年应用按疾病相关诊断分组付费方式。1988年澳大利亚，引入美国的按疾病相关诊断分组付费方式，并投入资金，实现了本地化的Ar-DRGs,然后德国又引进澳大利亚版的DRGs,本地化后形成了G-DRGso这种付费方式根据治疗的临床路径计算付费标准,医院承担高于标准的医疗费用,低于标准的医疗费将成为医院的利润。因此，这种方法能够有效地鼓励
20、医院把医疗费用降下来。同时，这种方法对于不同的组有不同的支付标准，这样可以避免医疗服务质量降低。按疾病相关诊断分组付费方式依赖于病历质量和历年住院数据，实现合理分组需要很大的工作量和较高的费用。但按疾病相关诊断分组付费方式是医保支付方式发展的趋势，随着各种条件的成熟，按疾病相关诊断分组付费方式将逐步在全国推开。235总额预付制总额预付制是指医保经办机构每年根据经济发展状况以及上年度基金收入情况，制定本年度基金征收预算。医疗保险经办机构根据基金征收预算情况和历年结余情况，统筹考虑各家医院等级、住院人数增长情况、医保病人比例、人均住院费用以及全国各等级医院人均费用等因素,制定针对各家医院的基金支出
21、计划，然后医疗保险经办机构每月月初按时将应拨付基金拨付给各家医院，这样一来，医院就成为了医疗费用支出的控制者。如果医院全年报销金额(总住院费用乘以报销比例)大于医保经办机构划拨的基金总额，则亏损由医院自行承担，即超支不补；如果医院全年报销金额小于医保经办机构划拨的基金总额，则收益全部归医院所有，即结余归己。总额预付制对于预算的精准度要求较高，预算做好后，后期操作简单，且可以很好地控制医保费用不合理增长。但该方法可能会导致医疗服务不足、医疗质量下降，医院不愿意引进新的医疗技术，甚至会造成医院担心基金超支而推诿病人。不同付费方式在不同方面各有优势。总体而言，总额预付费方式和按疾病相关诊断分组付费方
22、式在控费效果上有优势；而按服务项目付费、按人头付费、按服务单元付费之类的传统付费方式的预算难度相对较小,在技术方面的要求相对不高，与总额预付费方式和按疾病相关诊断分组的付费方式比起来，操作更为简便。3我国医疗保险费用支付方式的改革历程及现状3.1 改革的必要性我国的医疗保险体制改革，从试点探索发展到全面推进，从体系框架的建立到政策的普遍执行，取得了非常明显的成效，但是，仍有一些现实问题存在于我国的医疗保险体制中。当下，我国的医疗体制发展还不够健全，现如今，医疗支出不断增加。2010年，中国的人均医疗支出为1490元，2018年，人均医疗用度支出增加至4237元。与此同时，医疗费用总支出占国内生
23、产总值的比重由4.84%提高到6.57%,并且呈现逐年上升的趋势。“看病贵”的现实问题渐渐凸显，使病人和病人家属承受了庞大的经济压力，也在潜移默化中影响着医疗保险基金的稳定运作。各国一般都站在医疗服务的提供者和需求者这两方面角度考虑医疗保险费用的控制。比如说，对起付线和自付比例的调整是针对需方实行的控费手段。对支付方式进行改动、加强分级诊疗、加强对医院的有效监察则是从供方进行费用控制的重要手段。理论和实践证明，合理的付费方式可以有效防止不合理的医疗服务，保证医疗服务质量，使被保险人享受到基本的医疗保障，也有利于实现社会化的服务和管理。医疗保险支付方式改革有利于抑制不合理医疗费用的过快增长，理顺
24、医疗保险各主体的关系，进一步缩减病人在接受医疗服务时所产生的经济负担，使我国卫生资源得到较为有效的配置，让医疗保险事业能够发展得更加全面。3.2 改革的实践近年来，为了减少快速增长的医疗卫生费用给医疗保险基金带来的巨大压力,我国一些地区开始自发地改革医疗保险支付方式,逐步将费用控制的重点从需方转向供方，支付方式的改革分阶段、分地区逐步实施。以1994年的“两江试点”为开端，我国开始了城镇职工基本医疗保险制度的改革。在医疗体制改革中，镇江市在改革初期实行定额结算，逐渐过渡为将总额控制和定额结算相结合，再发展为总额控制与个人账户付费相结合，之后在总额预算制度下，逐步探究按病种付费的方式。通过比较影
25、响医疗费用的不同支付方式，可以看出镇江市实行的在以总额预算制为基础，辅以部分疾病按病种付费为辅助的支付方式，对于控制医疗费用、治疗患者疾病等方面都有明显的效果，这些情况表明混合式支付方式具有明显的优点。2011年,上海市将所有的定点医疗机构归入了总额预算制的全面预算体系，进行了在医院管理代表、医疗机构代表和上海地区的一、二级医疗机构代表之间的三轮协商工作，并最终确定了各自的预算管理目标。通过这种自上而下，多个经营主体之间互相协商沟通的方式，使总额控制的目标能够更加公平、合理地实现。3.3 现状新医改政策全面实施后,包含城乡各类居民在内的医疗保险体系在我国得以创立。据国家医保局统计，其发布的20
26、18年全国基本医疗保障事业发展统计公报表明，截至2018年末，参加了我国医疗保险的人数已经达到13.45亿，参保率96.36%,总体上能够落实“应保尽保”的目标)但与此同时，医疗费用大幅上涨。2011年全国基本医疗保险基金的总收入为5539亿元，2018年的总收入为21384亿元，年均增长21.29%,2011年全国基本医疗保险基金的支出总额为4431亿元，2018年的总支出为17822亿元，年均增长22.00%9o现如今，随着中国经济的不断壮大和发展，健康的生活品质已经成为人们实现美好生活目标的基本前提，只有人民的生活质量与社会经济建设的飞速发展之间相互协调匹配，才有助于实现我国全民健康的目
27、标任务。有关统计数据表明，到目前为止，我国参保人数已经近乎14亿，参保率也高达97%左右。我国成功建立了世界上最大的医疗保障体系，使全球近20%的人口从中受益，这一体系属于医疗保险改革里程碑式的发展奇迹。随着人口老龄化问题的日益凸显、疾病种类与患病剧烈程度的增加、人民生活环境恶化等问题越来越产峻，这给我国医疗体系的建设及平稳运行造成了更大的压力，也为全民健康目标的实现造成了些许障碍。想要将这些问题合理妥善解决，需要紧抓两大利器一一提高医疗基金使用效率与合理利用医疗资源，同时要坚决杜绝过度医疗的现象，这就必须推动医疗保险支付制度的改革。虽然从全国数据来看，医保基金整体存在盈余，但由于人口老龄化的
28、趋势逐渐严峻，我国部分地区已经出现了赤字。而根据相关部门的统计数据表明，2011-2018年，我国国内生产总值的年增长率仅为9.47%,可见医疗保险支出远远高于国内生产总值的增速，从这个角度看，医疗保险基金的运营压力会更大。由于我国总体上实现了全民医保的目标，再加上医疗费用的上涨以及公立医院改革进展迟缓等因素，人们更加迫切地期待医疗保险支付方式能够得到有效改进。8晒出明白账做好守门人解析2018年全国基本医疗保障事业发展统计公报J.中国医疗保险,2019(07):6-9.9人力资源和社会保障部.2011年度人力资源和社会保障事业发展统计公报N.中国组织人事2012-06-06(004).国家将
29、提高医疗保障水平、完善定点医疗机构的服务质量、切实推进政策实行作为目标，多次推进医疗保险支付方式的改革。但是在实践中，不同结算方式的实施仍存在诸多问题。我国医药卫生体制建立中产生的部分问题并没有因为我国在经济建设方面取得的显著成效而得到与之对应的解决办法。患者看病难、所需医疗费用高的问题在此过程中也日渐凸显，亟待解决，导致医疗体制改革之路上出现了越来越多的质疑之声。不仅如此，我国人口呈现严峻的老龄化趋势也迫使着人们加强对健康医疗服务方面的需求与重视。为了减少居民在医疗服务需求方面产生的经济负担，一个较为完备的医疗保险制度在我国得以建立，将居民因接受诊疗而产生的费用转移到医疗保险经办机构并由机构
30、支付。4我国医疗保险费用支付方式存在的主要问题以及原因分析4.1 按服务项目付费比例居高不下我国正在研究基于按病种付费的多种医疗保险支付模式，虽然按服务项目付费的比例已经减少了很多，但是仍然比其他支付模式的比例高，自我国引入医疗保险制度以来，便一直采用这种支付方式，但是在这种支付模式下，医疗机构有机会也有条件向患者提供过度医疗。同时，医疗服务专业性强，即使是同样的一种疾病，也会因临床路径不同，每个参保患者治疗方案不同，而导致同一种疾病所需的医疗费用不同。另外，我国试点地区和试点病种范围仍然存在局限性。在实际诊疗过程中，医疗机构会遇到各种各样的疾病种类，且参保患者自身患病的轻重程度也存在差异。如
31、果参保患者所患疾病尚未被纳入改革范围内，那么仍然采用按服务项目付费的支付方式。4.2 医疗信息体系建设不够规范要想推进医疗保险费用支付方式的改革，加强医疗信息化建设是至关重要的。但是我国目前的医疗信息体系建设还有待完善。首先，相对于患者来说，医疗服务的提供者在相关信息的掌握上处于十分明显的优势地位，这种现象容易引发道德风险。不同利益相关者为了使自己能够得到尽可能多的好处，会故意谎报疾病发生率和损失水平，从而产生骗保行为，导致实际上报的医疗支出远高于实际的费用，这就会影响基本医疗保险基金的支出规模。其次，当下我国医疗保险的信息化建设还留存着诸多难点。比如说，各医院之间的电子病历字段不同、部分病历
32、还存在字段缺失的问题，这就导致了记录不全面从而使电子数据得不到充分利用。同时，由于大量的数据关乎病人的隐私,这也使得电子病历无法在医院之间得到充分共享。4.3 转诊制度不明显首先，虽然按照现行政策来说，医疗机构级别越高、报销的百分比越低，但由于很多地方没有落实社区首诊制和双向转诊制度,没有统一的医疗保险诊疗管理，参保患者仍然会选择较为高档的医疗机构作为看病地点，这就会使高等医疗机构出现患者扎堆看病的现象，这也会使医疗资源于无形之中被浪费掉。其次，参保患者对基层全科医生普遍存在不信任现象，认为基层医护人员不专业、经验不足，再加上基层医疗机构检查设备少、药品种类欠缺，客观上无法满足参保患者需求；而
33、且大医院设备先进、医护人员的诊疗服务技术水平高，这就导致参保患者无论是感冒发烧还是疑难杂症,都习惯性选择去更高级别的医疗机构和专科医院就诊。据医学研究显示，虽然多数常见疾病在社区门诊就可以进行医治，部分的慢性病也可以在社区门诊进行诊治，但是，由于高级别医疗机构的大规模扩张提高了其固定成本，为了继续获得较高的收入，高级别的医疗机构希望更多的病人前来诊病。基层医疗机构得不到良性发展，高级别医疗机构愈加壮大，形成恶性循环，这也降低了转诊制度的可行性。4.4 缺少配套监督管理机制配套监督管理机制的建立能够刺激医疗机构的主动性,使不规范的医疗行为得到约束，从而确保医保支付制度改革的预期目标能储更好地实现
34、。缺少监督管理机制，医保机构难以对医保支付方式改革的具体实践情况与改革成果进行监测,可能会出现相关政策落实不到位的困境。因此，要想更好地招医保支付方式改革的相关政策落到实处，就需要对医保支付方式改革的管理与监督过程进行严格检测，有针对性地制定管理监督方案。一方面，如果缺乏有效的管理与监督，那么医保机构的工作难度就会大大增加，导致医疗机构难以迸行自我约束。医保机构监督人员对于医学知识并不算特别了解，在没有明确管理与监督要求的情况下，很难对医疗机构的相关医疗行为与医疗服务质量情况进行约束与规范。另一方面,正是由于缺乏明确监督与管理细则，医疗机构难以做到主动进行自我约束，便会借此蒙混过关，从而降低管
35、理标准，对医疗费用成本的控制、医疗资源过度使用等情况视而不见，最终会影响医保支付方式改革效果。5对我国医疗保险费用支付方式改革的建议5.1 全面实施以总额控制为基础的多元复合医保支付方式全面实施以总额控制为基础的多元复合医保支付方式,总体包含总额预算制、按病种付费、按床日付费的住院部管理，以及按人头付费的门诊部管理。1、将住院诊治费用采取总额预算制来管理。定点医疗机构年度预算总额需要考虑：医保基金的总额指标、医疗机构的服务水平、医药消耗程度等因素，通过经办机构与医疗机构进行沟通协商，就预算标准达成共识，从而遏制医疗费用的非正常增长，防止医疗机构增加不必要的医疗服务从而获得不合理的收入。2、门诊
36、试行按人头付费。门诊部分有关精神类疾病、血液（腹膜）透析等特殊病种可以实行按人头收费的方式结算；有关统一病例、慢性病等病种则需要实行按项目收费的方式结算。3、长期住院按床日付费。采取按床日定额结算方式的病种主要是针对需要接受长期住院诊疗观察的特殊情况。5.2 构建共享的医疗信息体系我国目前医疗体系制度无法迸一步健全与完善,主要障碍是线上线下信息不共享、不对称。对于我国大部分城乡地区的医疗体制来说后，尽管配备了统一的医疗设备，也没有办法将医疗设备资源进行最大化的利用。而在全市甚至全国构建一个医疗信息共享的数据平台、层层交织汇总的信息网络，从而实现全体人员个人信息、健康状况、就诊医疗服务等全部医疗
37、信息的实时共享，不仅能够实现全民健康发展目标的基础作用，而且对整个社会的公共卫生发展也是大有裨益的。即便短时间内无法实现全体人员的信息管理，那么重点收集老年人、儿童、孕妇等特殊群体的个人健康信息，为其专门提出适应性的医疗服务和针对性的健康管理，也有助于推进全民健康目标发展。在个人健康信息安全性得以保障的基础上，将电子病历与健康档案进行实时对接，开展便民化的实施应用，居民可以根据互联网上的个人健康档案、病历进行对照分析，从而对自己的身体情况形成全面的认知，提高健康管理的意识。医疗机构作为中间媒体，将每位患者的就诊过程的医疗信息输入互联网的信息库中，形成线上线下诊疗一体化与可视化。医疗机构的服务模
38、式也可以提高互联网参与度，如实行长途会诊、在线咨询等治病方式，提高医疗机构与患者的互动性，积极推进线上预约就诊服务的应用。这些也都需要上级技术的支持与投入，从而构建更加科学合理的医保制度体系。5.3 加强分级诊疗有关部门应该针对参保患者对基层全科医生普遍不信任、基层医疗机构检查设备少、药品种类欠缺，客观上无法满足参保患者需求等现象，采取适当措施帮助基层医疗机构提高自身的医疗能力，同时适当调整基层医疗机构的医保报销范围和报销的比例，让部分轻症患者能够放心地在基层医疗机构接受诊疗服务。充分发挥“首诊在基层”和定点医疗机构“双向转诊”的踊跃性。为了更有效地促进按人头和按床日付费方式的发展，社区和医院
39、之间的转诊制度需要不断改进,从而形成“社区-医院-社区”的良好就医格局。5.4 强化医疗保险付费方式对医疗行为的监督管理医保付费方式的改革给医疗保险体制的各个层面发展都带来了或多或少的影响。介于医保服务是具有中国特色的服务，而且中国的医疗保险制度还不够成熟，因此不能照搬国外的经验，而是要基于政府职能转变的要求进行调整。医疗保险的管理机制也要顺应其发展变化的需求，转变费用支付服务模式，由被动支付模式转化为主动管理角色。1、加强医疗保险基金的预算管理。在使用医疗保险基金的过程中要坚持以收定支、收支相抵、略有结余的核心思想，最大程度上提高其利用率，加强对医疗服务机构行为规范的监督。2、完善医疗保险服
40、务协议管理。要随着时代的变化，定期对协议的内容进行修改与订正，不断强化对付费方式、工作人员、异地就医等方面的管理，并及时地将理论知识运用在实践中。3、强化对医疗行为的监管。揩不同地区定点医疗机构的实际特点进行分析考量，得出与之医疗服务特点最为匹配的监管体系，按照科学合理的评判依据对其服务进行考核。4、全面推进医保智能监控。医保费用的测算审核工作要朝着全面性、预先性、实时性、复合性的方向展开。参考文献Ul曹永福.中国医药卫生体制改革M.南京东南大学出版社:山东省社会科学规划研究项目文丛,201112.263.陈泳，李文敏.对基本医疗保险支付改革与医疗联合体建设的利益相关性研究J.中国医疗管理科学
41、,2020,10(03):37-40.3付晓丽，杨宁，时松和，王硕.医保按病种定额支付方式研究与应用J中国卫生经济,2020,39(06):46-49.4顾昕.走向全民医保中国新医改的战略与战术M.中国劳动社会保障出版社,2008.5郭庆会.浅析医疗保险总额控制存在的问题及优化策略Ul.商W,2020,(05):150+152.雷璐倩，张伶俐，颜建周，邵蓉.德国医疗保险支付方式改革及对我国的启示UL中国卫生资源,2020,23(02):176-181.刘莹.医疗保险支付方式改革的探索与实践UL农家参谋,2020,(03):189.8李学冬，刘玉华，杨振儒，张秀菊，房振环.门诊患者分组对我国医疗
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