《心功能不全患者的护理.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《心功能不全患者的护理.docx（16页珍藏版）》请在三一办公上搜索。
1、心功能不全患者的护理心功能不全（Cardiacinsufficiency）是由于各种原因造成心肌的收缩功能下降，使心脏前向性排血减少，造成血液淤滞在体循环或肺循环产生的症状。随着对心功能不全基础和临床研究的深入，心功能不全已不再被认为是单纯的血流动力学障碍，更重要的是由于多种神经体液因子的参与，促使心功能不全持续发展的临床综合征。新概念认为心功能不全可分为无症状和有症状两个阶段，前者有心室功能障碍的客观证据（如左室射血分数降低），但无典型充血性心力衰竭症状，心功能尚属纽约心脏病学会（NYHA）分级的I级，属有症状心力衰竭的前期，如不进行有效治疗，迟早会发展成有症状心功能不全。一、慢性心功能不全
2、慢性心功能不全是指持续存在的心力衰竭状态，可以稳定、恶化或失代偿。治疗慢性心功能不全的目标不仅要改善症状、提高生活质量，而且要针对心肌重构的机制，延缓和防止心肌重构的发展，降低患者的住院率和死亡率。【病因及发病机制】大多数患者有心脏病病史，针对病因治疗将显著改善预后。冠心病、高血压和老年性退行性心瓣膜病是老年慢性心功能不全的主要病因；风湿性心瓣膜病、扩张型心肌病、急性重症心肌炎等病是年轻者慢性心功能不全的主要原因。收缩性慢性心功能不全常见病因为冠心病，积极重建血运可防止心衰的发展和恶化；舒张性（或射血分数正常）慢性心功能不全常见病因为高血压，控制血压极其重要，否则进展迅速，也可诱发急性心衰。【
3、临床表现】（一）运动耐力下降引起的症状大多数心力衰竭患者是由于运动耐力下降出现呼吸困难或乏力而就医，这些症状可在休息或运动时出现。同一病人可能存在多种疾病，因此，说清运动耐量下降的确切原因是困难的。（二）体液潴留引起的症状患者可出现腹部或腿部水肿，并以此为首要或惟一症状而就医，运动耐量损害是逐渐发生的，可能未引起患者注意,除非仔细寻问日常生活能力发生的变化。（三）无症状或其他心脏病或非心脏病引起的症状患者可能在检查其他疾病（如急性心肌梗死、心律失常、或肺部或躯体血栓栓塞性疾病）时，发现心脏扩大或心功能不全表现。【实验室及其他检查】（一）X线检查左心功能不全的病人主要表现为左心室增大、肺门阴影增
4、大、肺纹理增粗等肺淤血性表现；右心功能不全者常有右心室增大、肺动脉段膨出，偶伴有右侧胸腔积液征。()心电图可出现心室肥厚劳损、扩大的相应表现。(三)超声心动图能较好地反映左心室的舒缩功能。可利用M型、二维、多普勒超声技术测量计算左心室射血分数(LVEP),舒张早期心室充盈速度最大值/舒张晚期心房充盈速度最大值(E/A)等。左心功能不全时LVEP降低、左室舒张末期压增高(正常值V16kPa)、E/A降低(正常值E/AV1)。(四)创伤性血流动力学检查用漂浮导管经皮静脉穿刺送到右房、右室、肺动脉，测定肺毛细血管楔嵌压(PCWP)、心排出量(CO)、心脏指数(CI)、中心静脉压(CVP)o其中PCW
5、P的高低与肺淤血呈正相关，可用来反映左心功能情况，肺淤血时PCWP增高正常时V16kPa(12mmHg)o当CI低于2.2L(minm2)时，即出现低心排出量综合征，CI正常值为2640L(minm2)。右心功能不全时，CVP可明显增高，CVP正常值为5012kPa(50-120mmH20)o(五)其他放射性核素心血池显影检查与磁共振显像(MRI)检查。运动耐量与最大耗氧量(V02max)测定均可对心功能不全的诊断提供参考。【诊断要点】慢性心功能不全的诊断是综合病因、病史、体征及客观检查而作出的，其主要依据：(1)肺淤血、体循环淤血的临床表现。(2)心脏病的体征。(3)实验室及其他检查指标。诊
6、断应包括基本心脏病的病因诊断、病理解剖诊断和病理生理诊断及心功能分级。【治疗要点】(一)病因治疗控制高血压、糖尿病等危险因素，使用抗血小板药物和他汀类调脂药物进行冠心病二级预防。(二)改善症状根据病情调整利尿剂、硝酸酯和强心剂的用法用量。(三)正确使用神经内分泌抑制剂从小剂量增至目标剂量或患者能耐受的最大剂量。(四)监测药物反应(1)水钠潴留减退者，可逐渐减少利尿剂剂量或小剂量维持治疗，早期很难完全停药。每日体重变化情况是检测利尿剂效果和调整剂量的可靠指标，可早期发现体液潴留。在利尿剂治疗时，应限制钠盐摄入量(V3g天)。(2)使用正性肌力药物的患者，出院后可改为地高辛,反复出现心衰症状者停用
7、地高辛，易导致心衰加重。如出现厌食、恶心、呕吐时，应测地高辛浓度或试探性停药。（3）ACEI（或ARB）每12周增加一次剂量，同时监测血压、血肌酎和血钾水平，若血肌酎显著升高2652umol/L（3mgdl）、高钾血症（5.5mmolL）或有症状性低血压（收缩压V90mmHg）时应停用ACEl（或ARB）。（4）病情稳定、无体液潴留且心率N60次min的患者，可以逐渐增加B受体阻滞剂的剂量，若心率55次min或伴有眩晕等症状时，应减量。（五）监测频率患者应每天自测体重、血压、心率并登记。出院后每两周复诊一次，观察症状、体征并复查血液生化，调整药物种类和剂量。病情稳定3个月且药物达到最佳剂量后，
8、每月复诊一次。【护理评估】（一）健康史1 .评估心功能不全的病因了解并详细询问病人有无高血压病、冠心病、风湿性心瓣膜病、心肌病等心脏病史。2 .评估诱发或加重心功能不全的因素询问病人有无呼吸道感染、心律失常、劳累过度等诱因。询问病人有无劳力性呼吸困难、咳嗽、咳痰、咯血等左心功能不全的表现，询问病人睡眠时枕头的高低及体位、是否有睡眠中憋醒等。了解有无食欲不振、恶心、呕吐、腹痛、腹胀、低垂部位水肿等右心功能不全表现。3 .评估病人目前的心功能状况根据目前心悸气急、水肿等表现及对日常活动的适应能力，对当前的心功能按NYHA分级及AHA标准委员会1994年修订的标准进行判断。（二）身体评估1 .一般状
9、态评估病人的生命体征，重点检查体位姿势、脉搏、有无颈静脉怒张、皮肤黏膜发维程度及精神和意识状况等。2 .心脏情况观测心尖搏动的部位、范围，心界大小，心律是否整齐，第一心音强弱，有无舒张期奔马律及杂音，有无交替脉等。3 .其他体征检查肝脏是否肿大，有无水肿及特点，肺部有无啰音、腹腔积液等。（三）实验室及其他检查了解胸部X线、心电图、超声心动图、血流动力学等检查结果，判断心功能不全的程度及现状。（四）心理及社会评估询问病人在近期生活中有无较强应激原和较大的生活事件发生，了解引起心功能不全的因素。长期的疾病折磨和心衰的反复出现，体力活动受到限制，甚至不能从事任何体力活动，生活上需他人照顾，是慢性心功
10、能不全病人面临的最大难题，常使病人陷于焦虑不安、内疚、绝望、甚至对死亡的恐惧之中。病人家属和亲人也可因长期照顾病人而忽视病人的病情。【常见护理诊断】（一）心排血量减少与心功能不全有关。（二）气体交换受损与左心功能不全致肺循环淤血有关。（三）活动无耐力与心排血量下降有关。（四）体液过多与右心功能不全致体循环淤血及钠、水潴留有关。（五）潜在并发症洋地黄中毒。【护理目标】血压平稳，心率、尿量趋于正常；病人呼吸困难改善或消失，发给消失，能平卧或半卧位入睡；活动耐力增加，能进行日常活动；水肿减轻或消失；能叙述洋地黄制剂中毒的表现，一旦出现，能及时发现和控制。【护理措施】（一）病情观察注意观察病人心功能不
11、全的症状，如呼吸困难的程度;观察生命体征、发为、颈静脉怒张、肺部啰音及水肿的情况等。监测血气分析结果和血氧饱和度，观察有无洋地黄中毒的表现。另外还要了解病人及其家属对疾病的认识及态度。（二）生活护理1 .休息休息可减少组织耗氧量，降低血压、心率，减少静脉回流从而减轻心脏负荷，休息的方式与时间根据心功能的情况而定，I级心功能病人可照常活动，但应增加午睡和注意适当的休息；11级心功能病人适当限制体力活动，增加午休时间，可不影响轻的工作和日常家务劳动；In级心功能病人应严格限制体力劳动及活动，多卧床休息；IV级心功能病人应绝对卧床休息并抬高床头，生活由他人照顾。对卧床休息病人需加强床旁护理，将病人所
12、需物品如茶杯、餐具、眼镜等放置于其伸手可及之处，以减少体力的消耗。病人病情缓解后应尽早作肢体被动或主动运动，鼓励病人早下床。因长期卧床易导致静脉血栓形成、便秘、直立性低血压等。2 .饮食给予低热量、低钠、清淡、易消化、不胀气的饮食，病人应少食多餐，不易过饱。低热量可降低基础代谢率，减轻心脏负担，但时间不宜过长。进食清淡易消化食物，以免加重消化道症状和病人难受感。给予不胀气的饮食以免加重呼吸困难。限制钠盐摄入，每日量应低于5g。除钠盐外，其他含钠多的食品如发酵面食、腌腊制品、海产品、罐头、味精、啤酒、碳酸饮料等也应限制。3 .吸氧遵医嘱给予低流量、低浓度吸氧，氧流量为24Lmin,注意鼻导管的通
13、畅和是否脱落。4 .保持大便通畅病人由于肠道淤血、进食减少、长期卧床等因素，加之病人排便方式的改变，常有便秘现象，而用力排便可增加心脏负担并诱发心律失常，因此饮食中需增加粗纤维食物，必要时给予缓泻剂或开塞露，对不习惯床上使用便器的病人在病情许可的情况下，可小心扶起使用床边便椅，并注意随时观察病人的脉搏、心率等以防意外发生。(三)用药护理遵医嘱用药，注意观察和预防药物的疗效及不良反应。1.利尿剂应注意记录出入量，定期测量体重，监测电解质变化情况，并注意不良反应的观察和预防。利尿剂不应在夜间使用(紧急情况除外)，以免影响休息。排钾利尿剂可致低血钾、低血镁，有诱发心律失常的危险，宜间歇用药。5 .洋
14、地黄制剂观察毒性反应，根据病人情况随时调整用药，嘱病人按时、按量服用，如偶尔一次漏服，不应补服，以免导致中毒。应注意：心室率60次in时不能给药。不宜与普罗帕酮、维拉帕米等合用，以免增加毒性。个体差异大，严密观察用药的反应。给药前询问病人有无恶心呕吐、视觉障碍等洋地黄中毒的表现，听心率、心律，若心率过快或过缓、节律变为不规则或不规则心律突然变为规则，应高度警惕中毒的可能，即应描记心电图并通知医师；若发生洋地黄中毒应立即停药，遵医嘱应用抗心律失常药。6 .ACEI观察病人有无刺激性咳嗽、低血压、肾功能恶化、高血钾等表现，一旦出现低血压，遵医嘱首先停用其他血管扩张剂及采取相应的护理措施。7 .血管
15、扩张剂易引起血压骤降甚至休克，使用时应注意观察心率、血压，以免出现对药物过度敏感而出现低血压，并注意掌握药物浓度及速度。当血压下降超过原有血压的20%或心率增加20次min时，应及时停药并与医师联系，作相应的处理。当病人起床时动作宜缓慢，以防直立性低血压。使用硝普钠时应注意避光，静脉滴注，现配现用。（四）对症护理协助病人经常更换体位；嘱病人穿质地柔软、宽松的衣服；保持床褥柔软、平整、洁净，严重水肿者可使用气垫床；保持皮肤清洁，经常按摩骨隆突处，如舐、踝、足跟等，预防压疮的发生。教会病人使用环境中的辅助设施，如床栏杆、过道及厕所内的扶手，在病人活动量允许的范围内尽可能自理，并为病人自理活动提供方
16、便，嘱病人发生呼吸困难加重时应停止活动。(五)心理护理减轻病人精神负担与限制体力活动同等重要，因烦躁、焦虑可使心率增快，周围血管阻力增加，血液黏稠度增高,心脏的负荷增大，心肌氧耗量增加，调整情绪并能防止耐药性和心律失常的发生。对高度烦躁、焦虑、机体不易放松的病人除借助少量的镇静剂外，更需要的是依赖感。医护人员认真和蔼的态度，处处为病人着想，提供舒适、安静、整洁、气温适宜的卧床休息的环境，能给病人和家属心理支持，减轻焦虑。【健康教育】(1)帮助病人了解正常的心脏及心功能不全的常见症状，如乏力、水肿、呼吸困难等；了解诱发和加重病情的危险因素，如感染、过度疲劳、激动、输液过多、过快、钠盐摄入过量等；
17、了解治疗的总目标，学会自我护理的方法；指导、动员病人积极治疗原发病，如控制血压、改善心肌供氧状况、心脏外科手术、纠正心律失常等。教导病人应预防各种感染，尤其是呼吸道感染；告知育龄期妇女应避免妊娠。(2)根据心功能情况适度安排活动与休息：活动量要适宜，以不出现心悸气急为原则；适当的家庭运动锻炼能增加运动能力，改善心理状态及生活质量，但应避免耗氧量大的活动如提举重物、擦地、快速行走或登梯等；要保证夜间充足的睡眠时间，白天保证午睡，避免去过度兴奋及紧张应激场所，多寻求放松身心的生活方式。(3)进食清淡、易消化、含高纤维素的食物，不宜过饱，多食蔬菜、水果，防便秘，戒烟酒。(4)出院时对病人强调严格遵医
18、嘱用药，不随意加药、撤药、换药、停药的重要性。定期门诊随访，以防病情进展。如出现中毒反应，应随时就诊。用血管扩张剂时，体位改变不能过快，以防止发生直立性低血压而摔倒或摔伤。(5)慢性心功能不全者预后欠佳，劝告病人要注意治疗，控制原发病，防止心功能不全反复发作。对于需长期服药的病人，应在出院前将所服药物的时间、剂量、注意事项列出，以便病人正确服药。(6)教会病人自我监护，及时发现病情变化。注意足踝部浮肿是心源性水肿最早出现的部位；若体重增加，即使尚未出现水肿也应警惕心功能不全的先兆；如气急加重、夜尿增多、有厌食、上腹部饱胀常提示心力衰竭复发；夜间平卧出现咳嗽、气急加重，常为左心功能不全的表现；在
19、服用洋地黄时应学会自测脉搏，心室率V60次min时应停药，警惕洋地黄毒性反应，需及时就医。二、急性心功能不全急性心功能不全是指急性的心脏病变引起心排血量在短时间内显著、急骤下降，甚至丧失射血功能而导致组织器官供血不足和急性淤血综合征。临床上以急性左心功能不全引起急性肺水肿多见。【病因及发病机制】心脏解剖或功能的突发异常，使心排血量急剧降低和肺静脉压突然升高，均可发生急性左心功能不全。常见原因有：(1)急性弥漫性心肌损害，引起心肌收缩无力，如急性广泛的心肌梗死、急性心肌炎等。(2)急性的机械阻塞引起心脏压力负荷加重，排血受阻，如严重的二尖瓣狭窄。(3)严重心律失常，尤其是快速型心律失常，由于左心
20、室舒张期过短，左心室充盈障碍导致肺循环压升高，出现急性肺水肿。(4)急性的心脏容量负荷加重，如感染性心内膜炎或心肌梗死引起的瓣膜损害，乳头肌断裂或功能不全。(5)高血压危象使左心室排血功能急剧下降。(6)输液过多、过快，使心脏前负荷突然明显增加。【临床表现】急性左心功能不全的典型表现为急性肺水肿，常为突然发病，病人极度呼吸困难，呼吸频率可达30-40次min,常取端坐位，伴有窒息感，同时出现烦躁不安，面色青灰、口唇发给，大汗淋漓、皮肤湿冷，频频咳嗽，咯出泡沫样痰，严重时常咯出大量粉红色泡沫痰，痰量多时可从口腔和鼻腔涌出。发作时心率增快100次min,心尖区可闻及舒张期奔马律，双肺满布湿性啰音及
21、哮鸣音，血压早期正常或升高,随后下降，严重者可出现心源性休克，甚至死亡。【诊断要点】根据病人典型的症状、体征，如突发的极度呼吸困难、烦躁、咯粉红色泡沫痰及两肺满布湿性啰音等可作出诊断。【治疗要点】一旦确诊，应采用规范的治疗流程。(1)初始治疗为经面罩或鼻导管吸氧，吗啡、利尿剂、强心剂等药经静脉给予。(2)病情仍不缓解者，可根据收缩压和肺淤血状况选择应用血管活性药物，如正性肌力药、血管扩张药和血管收缩药。(3)病情严重、血压持续降低(90mmHg)、心源性休克者，应监测血流动力学，采用包括主动脉内球囊反搏(IABP),机械通气支持、血液净化、心室机械辅助装置以及外科手术在内的各种非药物治疗方法。
22、(4)动态测定BNP/NT-proBNP,可指导急性心衰的治疗,治疗后仍高居不下者，提示预后差，应进一步加强治疗；治疗后其数值降低且降幅30%,提示治疗有效，预后好。(5)控制和消除各种诱因，及时矫正基础心血管疾病。【常见护理诊断】(一)气体交换受损与急性肺水肿有关。(二)恐惧与突然病情加重、产生窒息感和担心预后有关。(三)清理呼吸道无效与呼吸道出现大量泡沫痰有关。(四)潜在并发症心源性休克、猝死。【护理目标】病人呼吸困难及缺氧的表现改善；情绪逐渐放松，恐惧减轻；呼吸道保持通畅；不发生并发症，一旦出现能及时发现并配合处理。【护理措施】(1)严密观察病情，观察病人的生命体征、呼吸困难的程度，咳嗽
23、咳痰、咯血的特点。注意监测尿量、血气分析结果、心电图等变化。(2)立即帮助病人取端坐位，双腿下垂，减少回心血量，减轻肺水肿，增加通气量，改善通气功能。(3)遵医嘱给予高流量(6-8Lmin)氧气吸入，并用20%30%乙醇湿化祛泡，使肺泡内泡沫的表面张力降低而破裂，改善肺泡通气。吸氧时间不宜过长，间歇应用。(4)镇静止痛，吗啡能镇静止痛、降低心脏前负荷，应按医嘱尽早给予吗啡，减轻病人的痛苦和恐惧心理。(5)迅速建立静脉通道，观察药物的浓度、滴速。并严密注意药物的不良反应，如吗啡抑制呼吸、心动过缓，硝普钠要现配现用、避光滴注、防止低血压。洋地黄制剂静脉用时要注意稀释，速度缓慢、均匀，并注意监测心率变化。(6)医护人员必须沉着冷静、态度热情、操作认真熟练、工作忙而不乱，创造一种安全、信任的环境，使病人产生信心，缓解紧张情绪。并避免在病人面前讨论、争论病情，以免引起病人紧张或误会。【健康教育】(1)向病人及其家属介绍疾病的诱因，鼓励病人积极治疗原发病，因为在原发病继续存在的基础上，急性心功能不全可反复发生。若能去除原发病，心功能可以逐渐恢复,甚至正常。(2)嘱咐病人以后在进入医疗部门时，要主动告诉自己的心脏病史，以便控制液体输入量和速度。
