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1、消化内科克罗恩病疾病诊疗精要克罗恩病(Crohndisease,CD)是一种贯穿肠壁各层的慢性增生性、炎症性疾病，可累及从口腔至肛门的各段消化道，呈节段性或跳跃式分布，但好发于末端回肠、结肠及肛周。临床以腹痛、腹泻、腹部包块、痿管形成和肠梗阻为主要特征，常伴有发热、营养障碍以及关节、皮肤、眼、口腔黏膜、肝脏等的肠外表现。本病病程迁延，有终身复发倾向，不易治愈。任何年龄均可发病，2030岁和6070岁是2个高峰发病年龄段，无性别差异。本病在欧美国家多见。近年来，日本、韩国、南美发现本病发病率在逐渐升高。我国虽无以人群为基础的流行病学资料，但病例报道却在不断增加。一、病因及发病机制克罗恩病病因尚未
2、明了，发病机制亦不甚清楚，推测是由肠道细菌和环境因素作用于遗传易感人群，导致肠黏膜免疫反应过高。(一)遗传因素传统流行病学研究显示：不同种族CD的发病率有很大的差异；CD有家族聚集现象，但不符合简单的孟德尔遗传方式；单卵双生子中CD的同患率高于双卵双生子；CD患者亲属的发病率高于普通人群，而患者配偶的发病率几乎为零；CD与特纳综合征、海-普二氏综合征以及糖原贮积病I。型等罕见的遗传综合征有密切的联系。上述资料提示该病的发生可能与遗传因素有关。进一步的全基因组扫描结果显示易感区域分布在第1、3、4、5、6、7、10、12、14、16、19及X号染色体上，其中16、12、6、14、5、19及1号染
3、色体被分别命名为IBDl-7,候选基因包括CARDI5、DLG5、SLC22A4和SLC22A5、IL23R等。目前，多数学者认为CD符合多基因病遗传规律，是许多对等位基因共同作用的结果。具有遗传易感性的个体在一定环境因素作用下发病。（二）环境因素在过去的半个世纪里，CD在世界范围内迅速增长，不仅发病率和流行情况发生了变化，患者群也逐渐呈现低龄化趋势，提示环境因素对CD易患性的影响越来越大。研究显示众多的环境因素与CD密切相关，有的是诱发因素，有的则起保护作用，如吸烟、药物、饮食、地理和社会状况、应激、微生物、肠道通透性和阑尾切除术。目前只有吸烟被肯定与CD病情的加重和复发有关。（三）微生物因
4、素肠道菌群是生命所必需，大量微生物和局部免疫系统间的平衡导致黏膜中存在大量的炎症细胞，形成“生理性炎症”现象，有助于机体免受到达肠腔的有害因素的损伤。这种免疫平衡有赖于生命早期免疫耐受的建立，遗传易感性等因素可致黏膜中树突状细胞、Toll样受体（TLRs）,T效应细胞等的改变而参与疾病的发生与发展。小肠腺隐窝潘氏细胞和其分泌产物（主要为防御素）对维持肠道的内环境的稳定起着重要作用，有研究指出CD是一种防御素缺乏综合征。多项临床研究亦支持肠道菌群在CD的发病机制中的关键环节，如一项研究显示小肠病变的CD患者切除病变肠段后行近端粪便转流可预防复发，而将肠腔内容物再次灌入远端肠腔可诱发炎症。（四）免
5、疫因素肠道免疫系统是CD发病机制中的效应因素，介导对病原微生物反应的形式和结果。CD患者的黏膜T细胞对肠道来源和非肠道来源的细菌抗原的反应增强，前炎症细胞因子和趋化因子的产生增多，如IFN-7、IL-12、IL-18等，而最重要的是免疫调节性细胞因子的变化。CD是典型的Thl反应，黏膜T细胞的增生和扩张程度远超过溃疡性结肠炎，而且对凋亡的抵抗力更强。最近有证据表明CD不仅与上述继发免疫反应有关，也可能有天然免疫的严重缺陷。如携带N0D2变异的CD患者，其单核细胞对胞壁酰二肽（MDP）和TNF-a的刺激所产生的ILTB和IL-8显著减少。这些新发现表明CD患者由于系统性的缺陷导致了天然免疫反应的
6、减弱，提示他们可能同时存在天然免疫和继发性免疫缺陷，但两者是否相互影响或如何影响仍不清楚。二、诊断步骤（一）起病情况大多数病例起病隐袭。在疾病早期症状多为不典型的消化道症状或发热、体质量下降等全身症状，从发病至确诊往往需数月至数年的时间。少数急性起病，可表现为急腹症，酷似急性阑尾炎或急性肠梗阻。（二）主要临床表现克罗恩病以透壁性黏膜炎症为特点，常导致肠壁纤维化和肠梗阻，穿透浆膜层的窦道造成微小的穿孔和痿管。克罗恩病可累及从口至肛周的消化道的任一部位。近80%的患者小肠受累，通常是回肠远端，且有1/3的患者仅表现为回肠炎；近50%的患者为回结肠炎；近20%的患者仅累及结肠，尽管这一表型的临床表现
7、与溃疡性结肠炎相似，但大致一半的患者无直肠受累；小部分患者累及口腔或胃十二指肠；个别患者可累及食管和近端小肠。克罗恩病因其透壁性炎症及病变累及范围广泛的特点，临床表现较溃疡性结肠炎更加多样化。克罗恩病的临床特征包括疲乏、腹痛、慢性腹泻、体质量下降、发热、伴或不伴血便。约有10%的患者可无腹泻症状。儿童克罗恩病患者常有生长发育障碍，而且可能先于其他各种症状。部分患者可伴有痿管和腹块，症状取决于病变的部位和严重程度。许多患者在诊断前多年即表现出各种各样的症状。研究显示，患者在诊断为克罗恩病前平均为7.7年即已出现类似于肠易激综合征的各种非特异性消化道症状，而病变局限于结肠者从出现症状到获得诊断的时
8、间最长，一般为4.911.4年。1 .回肠炎和结肠炎腹泻、腹痛、体质量下降、发热是大多数回肠炎、回结肠炎和结肠型克罗恩病患者的典型的临床表现。腹泻可由多种原因引致，包括分泌过多、病变黏膜的吸收功能受损、回肠末端炎症或切除所致胆盐吸收障碍、回肠广泛病变或切除所致脂肪泻。小肠狭窄部位的细菌生长过度、小肠结肠痿、广泛的空肠病变亦可导致脂肪泻。回肠炎患者常伴有小肠梗阻和右下腹包块；局限于左半结肠的克罗恩病患者可出现大量血便，症状类似溃疡性结肠炎。2 .腹痛不论病变的部位何在，痉挛性腹痛是克罗恩病的常见症状。黏膜透壁性炎症所致纤维性缩窄导致小肠或结肠梗阻。病变局限于回肠远端的患者在肠腔狭窄并出现便秘、腹
9、痛等早期梗阻征象前可无任何临床症状。3 .血便尽管克罗恩病患者常有大便潜血阳性，但大量血便者少见。4 .穿孔和痿管透壁的炎症形成穿透浆膜层的窦道，致肠壁穿孔，常表现为急性、局限性腹膜炎，患者急起发热、腹痛、腹部压痛及腹块。肠壁的穿透亦可表现为无痛性的痿管形成。痿管的临床表现取决于病变肠管所在位置和所累及的邻近组织或器官。胃肠痿常无症状或腹部包块；肠膀胱痿将导致反复的复杂的泌尿道感染，伴有气尿；通向后腹膜腔的疹管可导致腰大肌脓肿和（或）输尿管梗阻、肾盂积水；结肠阴道痿表现为阴道排气和排便；另外，还可出现肠皮肤痿管。5 .肛周疾病约1/3的克罗恩病出现肛周病变，包括肛周疼痛、皮赘、肛裂、肛周脓肿及
10、肛门直肠痿。6 .其他部位的肠道炎症临床表现随病变部位而异。如口腔的阿弗他溃疡或其他损伤致口腔和牙龈疼痛；极少数患者因食管受累而出现吞咽痛和吞咽困难；约5%的患者胃、十二指肠受累，表现为溃疡样病损、上腹痛和幽门梗阻的症状；少数近端小肠病变的患者可出现类似口炎样腹泻的症状并伴有脂肪吸收障碍。7 .全身症状疲乏、体质量下降和发热是主要的全身症状。体质量下降往往是由于患者害怕进食后的梗阻性疼痛而减少摄入所致，亦与吸收不良有关。克罗恩病患者常出现原因不明的发热，发热可能是由于炎症本身所致，亦可能是穿孔后并发肠腔周围的感染。8 .并发症克罗恩病的并发症包括局部并发症、肠外并发症及吸收不良相关的并发症。(
11、1)局部并发症：与炎症活动性相关的并发症包括肠梗阻、大出血、急性穿孔、疹管和脓肿的形成、中毒性巨结肠。CT是检出和定位脓肿的主要手段，并可在CT的引导下对脓肿进行穿刺引流及抗生素的治疗。(2)肠外并发症：包括眼葡萄膜炎和巩膜外层炎；皮肤结节性红斑和脓皮坏疽病；大关节炎和强直性脊柱炎；硬化性胆管炎；继发性淀粉样变，可导致肾衰竭；静脉和动脉血栓形成。(3)吸收不良综合征：胆酸通过肠肝循环在远端回肠吸收，回肠严重病变或已切除将导致胆酸吸收障碍。胆酸吸收不良影响结肠对脂肪及水、电解质的吸收而产生脂肪泻或水样泻；小肠广泛切除后所致短肠综合征亦可引起腹泻。胆酸吸收不良致胆酸和胆固醇比例失调，胆汁更易形成胆
12、石。脂肪泻可致严重的营养不良、凝血功能障碍、低血钙及抽搐、骨软化症、骨质疏松。克罗恩病患者易发生骨折，且与疾病的严重程度相关。骨质的丢失主要与激素的使用及体能活动减少、雌激素不足等所致维生素、钙的吸收不良有关。脂肪泻和腹泻可促进草酸钙和尿酸盐结石的形成。维生素B12在远端回肠吸收，严重的回肠病变或回肠广泛切除可导致维生素B12吸收不良产生恶性贫血。因此，应定期监测回肠型克罗恩病及回肠切除术后患者的血清维生素B12水平，根据维生素B12吸收试验的结果决定患者是否需要终身给予维生素B12的替代治疗。(4)恶性肿瘤：与溃疡性结肠炎相似，病程较长的结肠型克罗恩病患者罹患结肠癌的风险增加。克罗恩病患者患
13、小肠癌的比率亦高于普通人群。有报道称，克罗恩病患者肛门鳞状细胞癌、十二指肠肿瘤和淋巴瘤的比率增加，但是炎症性肠病(IBD)患者予硫嗖喋吟或6-MP治疗后罹患淋巴瘤的风险是否增加则尚无定论。(三)体格检查体格检查可能正常或呈现一些非特异性的症状，如面色苍白、体质量下降，亦或提示克罗恩病的特征性改变，如肛周皮赘、窦道、腹部压痛性包块。(四)辅助检查1 .常规检查全血细胞计数常提示贫血；活动期白细胞计数增高。血清蛋白常降低。粪便隐血试验常呈阳性。有吸收不良综合征者粪脂含量增加。2 .抗体检测炎症性肠病患者的血清中可出现多种自身抗体。其中一些可用于克罗恩病的诊断和鉴别诊断。抗大肠杆菌外膜孔道蛋白C(O
14、mpC)抗体阳性提示可能为穿孔型克罗恩病。抗中性粒细胞胞质浆抗体(P-ANCA)和抗啤酒酵母菌抗体(ASCA)的联合检测用于炎症性肠病的诊断、克罗恩病和溃疡性结肠炎的鉴别诊断。3 .C反应蛋白(CRP)克罗恩病患者的CRP水平通常升高，且高于溃疡性结肠炎的患者。CRP的水平与克罗恩病的活动性有关，亦可作为评价炎症程度的指标。CRP的血清学水平有助于评价患者的复发风险，高水平的CRP提示疾病活动或合并细菌感染，CRP水平可用于指导治疗和随访。4 .红细胞沉降率(ESR)ESR通过血浆蛋白浓度和血细胞比容来反映克罗恩病肠道炎症，精确度较低。ESR虽然可随疾病活动而升高，但缺乏特异性，不足以与UC和
15、肠道感染鉴别。5 .回结肠镜检查对于疑诊克罗恩病的患者，应进行回肠结肠镜检查和活检，观察回肠末端和每个结肠段，寻找镜下证据，是建立诊断的第1步。克罗恩病镜下最特异性表现是节段性改变、肛周病变和卵石征。6 .肠黏膜活检肠黏膜活检的目的通常是为进一步证实诊断而不是建立诊断。显微镜下特征为局灶的（不连续的）慢性的（淋巴细胞和浆细胞）炎症和斑片状的慢性炎症，局灶隐窝不规则（不连续的隐窝变形）和肉芽肿（与隐窝损伤无关）。回肠部位病变的病理特点除上述各项外还包括绒毛结构不规则。如果回肠炎和结肠炎是连续性的，诊断应慎重。“重度”定义为：溃疡深达肌层，或出现黏膜分离，或溃疡局限于黏膜下层，但溃疡面超过1/3结
16、肠肠段（右半结肠、横结肠、左半结肠）。近30%的克罗恩病患者可见特征性肉芽肿样改变，但肉芽肿样改变还可见于耶尔森菌属感染性肠炎、贝赫切特氏病（白塞病）、结核及淋巴瘤。因此，这一表现既不是诊断所必需也不能用于证实诊断是否成立。7 .胃肠道专贝餐胃肠道专贝餐有助于全面了解病变在胃、肠道节段性分布的情况、狭窄的部位和长度。气钢双重造影虽然不能发现早期微小的病变，但可显示阿弗他样溃疡、了解病变的分布及范围、肠腔狭窄的程度、发现小的疫道和穿孔。典型的小肠克罗恩病的X线改变包括：结节样改变、溃疡、肠腔狭窄（肠腔严重狭窄或痉挛时可呈现“线样征”）、鹅卵石样改变、脓肿、痿管、肠襟分离（透壁的炎症和肠壁增厚所致
17、）。胃窦腔的狭窄及十二指肠节段性狭窄提示胃十二指肠克罗恩病。8 .胃十二指肠镜常规的胃十二指肠镜检查仅在有上消化道症状的患者中推荐使用。累及上消化道的克罗恩病几乎总是伴有小肠和大肠的病变。当患者被诊断为“未定型大肠炎”时，胃黏膜活检可能有助于诊断，局部活动性胃炎可能是克罗恩病特点。9 .胶囊内镜胶囊内镜为小肠的可视性检查提供了另一手段，可用于有临床症状、疑诊小肠克罗恩病、排除肠道狭窄、回肠末端内镜检查正常或不可行以及胃肠道锹餐或CT未发现病变的患者。禁忌证包括胃肠道梗阻、狭窄或痿管形成、起搏器或其他植入性电子设备以及吞咽困难者。10 .其他当怀疑有肠壁外并发症时，包括疹管或脓肿，可选用腹部超声
18、、CT和（或）MRl进行检查。腹部超声是诊断肠壁外并发症的最简单易行的方法，但对于复杂的克罗恩病患者，CT和MRl的精确度更高，特别是对于痿管、脓肿和蜂窝织炎的诊断。三、诊断对策（一）诊断要点克罗恩病的诊断主要根据临床、内镜、组织学、影像学和（或）生化检查的综合分析来确立诊断。患者具备上述的临床表现，特别是阳性家族史时应注意是否患克罗恩病。详细的病史应该包括关于症状始发时各项细节问题，包括近期的旅行、食物不耐受、与肠道疾病患者接触史、用药史（包括抗生素和非类固醇消炎药）、吸烟史、家族史以及阑尾切除史；详细询问夜间症状、肠外表现（包括口、皮肤、眼睛、关节、肛周脓肿或肛裂）。体格检查时应注意各项反
19、映急性和（或）慢性炎症反应、贫血、体液丢失、营养不良的体征，包括一般情况、脉搏、血压、体温、腹部压痛或腹胀、可触及的包块、会阴和口腔的检查以及直肠指检。测量体质量，计算体质量指数。针对感染性腹泻的微生物学检查应包括艰难梭状芽抱杆菌。对有外出旅行史的患者可能要进行其他的粪便检查，而对于病史符合克罗恩病的患者，则不必再进行额外的临床和实验室检查。完整的诊断应包括临床类型、病变分布范围及疾病行为、疾病严重程度、活动性及并发症。（二）鉴别诊断要点克罗恩病因其病变部位多变以及疾病的慢性过程，需与多种疾病进行鉴别。许多患者病程早期症状轻微且无特异性,常被误诊为乳糖不耐受或肠易激综合征。1 .结肠型克罗恩病
20、需与溃疡性结肠炎鉴别克罗恩病通常累及小肠而直肠赦免，无大量血便，常见肛周病变、肉芽肿或痿管形成。10%15%炎症性肠病患者仅累及结肠，如果无法诊断是溃疡性结肠炎还是克罗恩病，可诊断为未定型结肠炎。2 .急性起病的新发病例应排除志贺氏菌、沙门氏菌、弯曲杆菌、大肠埃希菌及阿米巴等感染性腹泻。近期有使用抗生素的患者应注意排除艰难梭状芽抱杆菌感染，而使用免疫抑制剂的患者则应排除巨细胞病毒感染。应留取患者新鲜大便标本进行致病菌的检查，使用免疫抑制剂的患者需进行内镜下黏膜活检。3 .其他因克罗恩病有节段性病变的特点，阑尾炎、憩室炎、缺血性肠炎、合并有穿孔或梗阻的结肠癌均可出现与克罗恩病相似的症状。耶尔森菌
21、属感染引起的急性回肠炎与克罗恩病急性回肠炎常常难以鉴别。肠结核与回结肠型克罗恩病症状相似，常造成诊断上的困难，但以下特征可有助于鉴别。肠结核多继发于开放性肺结核；病变主要累及回盲部，有时累及邻近结肠，但病变分布为非节段性；痿管少见；肛周及直肠病变少见;结核菌素试验阳性等。对鉴别困难者，建议先行抗结核治疗并随访观察疗效。淋巴瘤、慢性缺血性肠炎、子宫内膜异位症、类癌均可表现为与小肠克罗恩病难以分辨的症状及X线特征，小肠淋巴瘤通常进展较快，必要时手术探查可获病理确诊。四、治疗（一）治疗原则克罗恩病治疗方案选择取决于疾病严重程度、部位和并发症。尽管有总体治疗方针可循，但必须建立以患者对治疗的反应和耐受
22、情况为基础的个体化治疗。治疗目标是诱导活动性病变缓解和维持缓解。外科手术在克罗恩病治疗中起着重要的作用，经常为药物治疗失败的患者带来持久和显著的效益。（二）药物选择1 .糖皮质激素糖皮质激素迄今为止仍是控制病情活动最有效的药物,适用于活动期的治疗，使用时主张初始剂量要足、疗程偏长、减量过程个体化。常规初始剂量为泼尼松4060mgd,病情缓解后一般以每周5mg的速度将剂量减少至停用。临床研究显示长期使用激素不能减少复发，且不良反应大，因此不主张应用皮质激素做长期维持治疗。回肠控释剂布地奈德口服后主要在肠道起局部作用，吸收后经肝脏首关效应迅速灭活，故全身不良反应较少。布地奈德剂量为每次3g,每日3
23、次，视病情严重程度及治疗反应逐渐减量，一般在治疗8周后考虑开始减量，全疗程一般不短于3个月。建议布地奈德适用于轻、中度回结肠型克罗恩病，系统作用糖皮质激素适用于中重度克罗恩病或对相应治疗无效的轻、中度患者。对于病情严重者可予氢化可的松或地塞米松静脉给药；病变局限于左半结肠者可予糖皮质激素保留灌肠。2 .氨基水杨酸制剂氨基水杨酸制剂对控制轻、中型活动性克罗恩病患者的病情有一定的疗效。柳氮磺胺嗽唳适用于病变局限于结肠者;美沙拉嗪对病变位于回肠和结肠者均有效，可作为缓解期的维持治疗。3 .免疫抑制剂硫唆喋吟或疏喋吟适用于对糖皮质激素治疗效果不佳或对糖皮质激素依赖的慢性活动性病例。加用该类药物后有助于
24、逐渐减少激素的用量乃至停用，并可用于缓解期的维持治疗。剂量为硫嗖喋吟2mg(kg电)或疏喋吟1.5mg(kgE),显效时间需36个月，维持用药一般14年。严重的不良反应主要是白细胞计数减少等骨髓抑制的表现，发生率约为4%o硫嗖喋吟或疏喋吟无效时可选用甲氨蝶吟诱导克罗恩病缓解，有研究显示，甲氨蝶吟每周25mg肌内注射治疗可降低复发率及减少激素用量。甲氨蝶吟的不良反应有恶心、肝酶异常、机会感染、骨髓抑制及间质性肺炎。长期使用甲氨蝶吟可引起肝损害，肥胖、糖尿病、饮酒是肝损害的危险因素。使用甲氨蝶吟期间必须戒酒。研究显示，静脉使用环抱素治疗克罗恩病疗效不肯定,口服环抱素无效。少数研究显示静脉使用环抱素
25、对促进疫管闭合有一定的作用。他可莫司和麦考酚吗乙酯在克罗恩病治疗中的疗效尚待进一步研究。4 .生物制剂英夫利昔是一种抗肿瘤坏死因子-a（TNF-a）的单克隆抗体，其用于治疗克罗恩病的适应证包括：中、重度活动性克罗恩病患者经充分的传统治疗，即糖皮质激素及免疫抑制剂（硫嗖喋吟、6-疏喋吟或氨甲蝶吟）治疗无效或不能耐受者；克罗恩病合并肛疹、皮疹、直肠阴道疹，经传统治疗（抗生素、免疫抑制剂及外科引流）无效者。推荐以5mgkg剂量（静脉给药，滴注时间不短于2h）在第O周、2周、6周作为诱导缓解，随后每隔8周给予相同剂量以维持缓解。原来对治疗有反应随后又失去治疗反应者可将剂量增加至10mgkgo对初始的3
26、个剂量治疗到第14周仍无效者不再予英夫利昔治疗。治疗期间原来同时应用糖皮质激素者可在取得临床缓解后将激素减量至停用。已知对英夫利昔过敏、活动性感染、神经脱髓鞘病、中至重度充血性心力衰竭及恶性肿瘤患者禁忌使用。药物的不良反应包括机会感染、输注反应、迟发型超敏反应、药物性红斑狼疮、淋巴瘤等。其他生物疗法还有骨髓移植、血浆分离置换法等。5 .抗生素某些抗菌药物如甲硝哇、环丙沙星等对治疗克罗恩病有一定的疗效，甲硝嗖对有肛周痿管者疗效较好。长期大剂量应用甲硝嗖会出现诸如恶心、呕吐、食欲缺乏、金属异味、继发多发性神经系统病变等不良反应，因此仅用于不能应用或不能耐受糖皮质激素者、不愿使用激素治疗的结肠型或回
27、结肠型克罗恩病患者。6 .益生菌部分研究报道益生菌治疗可诱导活动性克罗恩病缓解并可用于维持缓解的治疗，但尚需更多设计严谨的临床试验予以证实。（三）治疗计划及治疗方案的选择由于克罗恩病病情个体差异很大，疾病过程中病情变化也很大，因此治疗方案必须视疾病的活动性、病变的部位、疾病行为及对治疗的反应及耐受性来制定。1 .营养疗法高营养低渣饮食，适当给予叶酸、维生素B12等多种维生素及微量元素。要素饮食在补充营养的同时还可控制病变的活动，特别适用于无局部并发症的小肠克罗恩病。完全胃肠外营养仅用于严重营养不良、肠痿及短肠综合征的患者,且应用时间不宜过长。2 .活动性克罗恩病的治疗(1)局限性回结肠型：轻、
28、中度者首选布地奈德口服每次3mg,每日3次。轻度者可予美沙拉嗪，每日用量34go症状很轻微者可考虑暂不予治疗。中、重度患者首选系统作用糖皮质激素治疗，重症病例可先予静脉用药。有建议对重症初发病例开始即用糖皮质激素加免疫抑制剂(如硫哇喋吟)的治疗。(2)结肠型：轻、中度者可选用氨基水杨酸制剂(包括柳氮磺胺叱哽)。中、重度必须予系统作用糖皮质激素治疗。(3)存在广泛小肠病变：该类患者疾病活动性较强，对中、重度病例首选系统作用糖皮质激素治疗。常需同时加用免疫抑制剂。营养疗法是重要的辅助治疗手段。(4)根据治疗反应调整治疗方案。轻、中度回结肠型病例对布地奈德无效，或轻、中度结肠型病例对氨基水杨酸制剂无
29、效，应重新评估为中、重度病例，改用系统作用糖皮质激素治疗。激素治疗无效或依赖的病例，宜加用免疫抑制剂。上述治疗依然无效或激素依赖，或对激素和（或）免疫抑制剂不耐受者考虑予以英夫利昔单抗或手术治疗。3 .维持治疗克罗恩病复发率很高，必须予以维持治疗。推荐方案有以下几点。（1）所有患者必须戒烟。（2）氨基水杨酸制剂可用于非激素诱导缓解者，剂量为治疗剂量，疗程一般为2年。（3）由系统激素诱导的缓解宜采用免疫抑制剂作为维持治疗，疗程可达4年。（4）由英夫利昔诱导的缓解目前仍建议予英夫利昔规则维持治疗。4 .外科手术内科治疗无效或有并发症的病例应考虑手术治疗，但克罗恩病手术后复发率高，故手术的适应证主要
30、针对其并发症,包括完全性纤维狭窄所致机械性肠梗阻、合并脓肿形成或内科治疗无效的疾管、脓肿形成。急诊手术指征为暴发性或重度性结肠炎、急性穿孔、大量的危及生命的出血。5 .术后复发的预防克罗恩病术后复发率相当高，但目前缺乏有效的预防方法。预测术后复发的危险因素包括吸烟、结肠型克罗恩病、病变范围广泛（100Cm）、因内科治疗无效而接受手术治疗的活动性病例、因穿孔或疼而接受手术者、再次接受手术治疗者等。对于术后易复发的高危病例的处理：术前已服用免疫抑制剂者术后继续治疗；术前未用免疫抑制剂者术后应予免疫抑制剂治疗；甲硝嗖对预防术后复发可能有效，可以在应用免疫制剂后与免疫抑制剂合用一段时间。建议术后3个月复查内镜，吻合口的病变程度可预测术后复发。对中、重度病变的复发病例，如有活动性症状应予糖皮质激素及免疫抑制剂治疗；对无症状者予免疫抑制剂维持治疗；对无病变或轻度病变者可予美沙拉嗪治疗。
