《小儿肾脏疾病诊断与鉴别诊断.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《小儿肾脏疾病诊断与鉴别诊断.docx（9页珍藏版）》请在三一办公上搜索。
1、原发性肾病综合征（单纯型）本病以大量蛋白尿、低蛋白血症，高脂血症，水肿为特征。根据患儿为学龄期男童，首次入院时具备肾病综合征典型表现，即三高一低，表现有大量蛋白尿、低蛋白血症，高脂血症及水肿，故肾病综合征诊断成立。因患儿无明显血尿，肾功能正常，补体C3、C4正常，无高血压，考虑为原发性肾病综合征（单纯型），患儿曾应用激素、环磷酰胺、环抱菌素A治疗，激素减量时尿蛋白反免阳性，于1个月前尿蛋白第三次转阳，门诊查白蛋白28gL,胆固醇6.1mmolL,24小时尿蛋白定量648mgd（19.6mgkg.d）,考虑肾病复发。鉴别诊断：1.家族遗传性肾脏疾病如薄基底膜肾病、AIPOrt综合征等，多表现为血
2、尿，也可以浮肿、蛋白尿为主要表现，本患儿无家族肾病史，无眼部病变及耳聋，无明显血尿，考虑可能性不大，进一步做肾活检以协助诊断。2.IgA肾病本病多见年长儿，该病表现多种多样，多以感染后反复发作的肉眼血尿或镜下血尿、蛋白尿为主要表现，也可表现为浮肿及大量蛋白尿等肾病综合征病症，本患儿反复蛋白尿，不能排除本病可能，进一步做肾活检协诊。3 .继发性肾小球疾病如乙型肝炎病毒相关肾炎、狼疮性肾炎、紫敏性肾炎等，均可以浮肿、蛋白尿为主要表现，本患儿有乙肝疫苗接种史，无乙肝接触史，无紫瘢、蝶型红斑、口腔溃疡、全血细胞减少、关节炎病症等多脏器受累表现，不支持，可进一步做乙肝外表抗原、补体C3、C4、肾活检等协
3、助诊断。4 .布加综合征本病为肝静脉/肝段下腔静脉阻塞综合征。是肝小叶下静脉以上，右心房入口处以下肝静脉主干和或肝段下腔静脉任何性质的阻塞。常表现为门脉高压，肝肿大，腹水等。本患儿以腹部肿大为主要表现，应注意本病可能，待入院后完善腹部B超协诊。急性肾功能衰竭：（一）急性肾功能衰竭本病是由多种原因引起的急性肾功能减退综合征，主要表现为肾脏生理功能急剧下降，甚至丧失，导致代谢产物堆积，血尿素氮及肌酊迅速升高并引起水、电解质紊乱及急性尿毒症病症。本患儿表现为无尿、浮肿，急诊生化示血钾、尿素氮、肌肝升高，腹部B超示双肾肿胀，实质弥漫性损害，符合急性肾衰表现，故考虑急性肾功能衰竭诊断成立，分析病因如下：
4、1 .肾前性肾衰任何原因引起的血容量减少，导致肾血流量下降，出现少尿或无尿。该患儿出现无尿等肾衰表现，故应考虑此病可能，但患儿病前无呕吐、腹泻、外科手术大出血、烧伤等引起血容量减少的原因，不支持，考虑肾前性原因可能性小。2 .肾性肾衰（1）肾小球疾病：急进性肾小球肾炎：为引起儿童急性肾衰常见原因，本病起病急，多表现为蛋白尿、血尿、高血压、水肿，常有持续性少尿或无尿，出现肾衰表现。该患儿急性起病，无尿、水肿、高血压，尿常规示蛋白3+、潜血3+,故考虑此病可能性大，入院后进一步查补体、必要时行肾活检检查以协诊。急性链感后肾小球肾炎：在儿童亦为常见引起肾衰的原因，表现为血尿、蛋白尿、高血压、水肿，故
5、应考虑此病的可能，但患儿无明确前驱感染史，不支持，入院后进一步步查ASO、补体、必要时行肾活检协诊。溶血尿毒综合征：本病好发于儿童，有急性肾衰的表现，故应考虑此病可能，但患儿无呕吐、腹泻等前驱表现，无多脏器损害，血常规检查未见贫血、血小板减少等表现，不支持，入院后进一步查血常规、网织红细胞、末梢血涂片看红细胞形态等协诊。.继发性肾小球疾患：如如乙型肝炎病毒相关肾炎、狼疮性肾炎、紫瘢性肾炎等亦可引起急性肾衰，但本患儿有乙肝疫苗接种史，无乙肝接触史，无紫搬，蝶型红斑，口腔溃疡,全血细胞减少，关节炎病症等多脏器受累表现，不支持，进一部做乙肝五项，抗核抗体等协助诊断.(2)肾小管疾患肾小管中毒性病变常
6、见，系毒性物质直接作用于肾脏引起肾小管上皮细胞坏死，如氨基糖贰类抗生素、重金属、磺胺类药物等。患儿外院有药物应用史，具体用药不详，故应考虑此病可能，继观病情，必要时肾活检协诊。(3)急性肾间质疾患如急性间质性肾炎、急性肾盂肾炎、药物过敏等，最常见表现亦为蛋白尿和血尿，可出现急性肾衰表现，故应考虑此类疾病可能，但患儿无皮疹，血常规检查无贫血及嗜酸细胞增多，不支持，入院后继观病情变化，必要时肾活检协诊。3 .肾后性肾衰任何原因引起的尿路梗阻都可引起急性肾衰，但患儿腹部B超检查无先天性尿路畸形，无肾、输尿管结石，亦无肾结核、肿瘤压迫输尿管等表现，不支持，入院后继观病情，必要时行静脉肾盂造影、逆行尿路
7、造影等检查协助诊断。(二)急性上呼吸道感染患儿病初有发热，入院查体咽部充血著，双侧扁桃体11度肿大，考虑急性上呼吸道感染诊断成立，查血常规示白细胞及中性粒细胞增高，考虑细菌感染可能性大。1 .急予血液透析改善肌体内环境。2 .患儿血象高，以中性为主，故考虑细菌感染可能性大，请示上级医师后予罗氏芬2550mgkg,实予0.5g静点日1次抗感染。3 .予能量合剂保护脏器功能。4 .完善辅助检查：血尿便常规、生化全项、补体、ASO血沉、乙肝五项、凝血五项、ANA、dsDNA、ANCA系列等。5 .监测血压、出入量，予肾衰饮食。6 .向患儿家长交待病情：患儿目前诊断急性肾功能衰竭，病情重，入院后需完善
8、相关辅助检查，可能治疗效果不好，病情加重，出现抽风、昏迷，甚至危及生命。住院时间长，费用高，存在院内穿插感染的可能，家长表示理解，配合治疗。7 .请示上级医师指导治疗。慢性肾功能衰竭患儿院外屡次行肾功能检查提示尿素氮升高，肌肝进展性升高，考虑存在肾功能不全，结合患儿病史较长，起病隐匿，无浮肿、少尿等急性期表现，结合腹部B超提示双肾实质慢性重度弥漫性损害，双肾萎缩；故考虑慢性肾功能衰竭。入院后送检24小时尿钠、尿肌酎等进展肾功能评估以明确，病因分析如下：1、返流性肾病：由于膀胱输尿管返流，发生肾内返流导致肾实质损害形成肾脏斑痕，最后开展为慢性肾功能衰竭，轻度返流可无病症，重度可出现发热；本患儿既
9、往诊断返流性肾病明确，存在肾功能不全，考虑本病所致，必要时可查VCU了解病情。2、慢性肾小球肾炎：病史大于1年，血压增高，和(或)肾脏受累，多由急性肾炎转变为慢性。患儿病史较长，腹部B超提示双肾实质慢性重度弥漫性损害，双肾萎缩，需注意本病，但患儿无血尿、高血压，尿检蛋白阴性，不支持。3、家族遗传性疾病：Alport综合征等，可出现血尿，多起病早，有家族史；但患儿无家族遗传病史，听力、视力正常，入院后可查眼底、听力除外此病。4、继发性肾小球疾病：如乙型肝炎病毒相关肾炎、狼疮性肾炎、紫瘢性肾炎等，本患儿无乙肝接触史，无紫瘢、蝶型红斑、口腔溃疡、关节炎等病症，既往查抗核抗体阴性，不支持，可进一复查乙
10、肝五项协助诊断。1 .监测血压、出入量，予肾衰饮食。2 .予能量合剂保护脏器功能。3 .完善辅助检查：血尿便常规、生化全项、补体、ASO,血沉、乙肝五项、24小时尿蛋白等。4 .请示上级医师指导治疗。5 .向患儿家长交待病情：患儿目前诊断慢性肾功能衰竭，病情重，入院后需完善相关辅助检查，明确病因，费用较高，患儿入院后可能病情加重，危及生命。住院时间长，住院期间，存在院内穿插感染的可能，家长表示理解，配合治疗。（一）血尿蛋白尿低补体原因待查根据患儿屡次查尿常规提示蛋白3+,潜血3+,镜检红细胞20-25个/HP,24小时尿蛋白定量2420mg,入院后查补体C30.3gL,C4：0.04gL,故血
11、尿蛋白尿，低补体存在。分析原因如下：1 .系统型红斑狼疮性肾炎本病多见于学龄儿童，女孩多见，主要表现为多系统损害：皮疹，血细胞减低，肺部病变，浆膜腔积液等。局部儿童以肾损害起病而无多系统受累表现。本患儿为学龄男童，起病急，主要表现为大量蛋白尿，血尿，有血压高的表现，入院后查补体C3C4均明显减低，自身抗体ANA,DsDNA均为强阳性，滴度1：2560。故高度考虑本病可能。但患儿无血细胞减低，无皮疹关节痛等多系统受累表现，为不支持点，可行肾活检协诊。2 .急性链球菌感染后肾小球肾炎：本病多见于学龄儿童，起病前1-3周有上呼吸道感染史，临床以血尿、蛋白尿、高血压、浮肿、少尿为主要表现，本患儿以浮肿
12、，血尿、蛋白尿及高血压为主要表现，伴有补体减低，故考虑本病可能，但其ASo不高，C3、C4显著降低，与本病不符，且患儿dsDNA阳性本病不好解释，故不支持。3 .乙型肝炎病毒相关肾炎本患儿为学龄期男孩，以血尿、蛋白尿，高血压为主要表现，蛋白尿为大量蛋白尿，伴有补体减低，故应注意本病可能。但患儿无乙肝接触史，入院后查乙肝外表抗体阴性，故不支持,可待肾穿结果回报进一步除外。4 .膜增生性肾炎本病多见于男孩，病史较隐匿，主要表现为大量蛋白尿，伴有补体显著减低。本患儿为学龄男童，以大量蛋白尿，血尿，高血压，补体明显减低为主要表现，故应注意本病可能。但患儿dsDNA阳性本病不好解释，故不支持。（二）上呼
13、吸道感染患儿有发热、咽痛表现，查体咽充血，双侧扁桃体II度肿大，双肺未闻及啰音，考虑上呼吸道感染诊断成立，查血常规示白细胞及中性粒细胞增高，考虑细菌感染可能性大。（三）药物疹根据患儿入院后于静点头施孟多后出现颜面、前胸、颈部、双上肢皮疹，呈红色斑丘疹，局部融合成片，有痒感，给予停药及抗过敏治疗后皮疹逐渐消退，故药物疹可诊断。肾病综合征复发：1.肾病综合征根据患儿为3岁7月的幼儿，临床以蛋白尿3+,双下肢有浮肿为表现，查体神清，反响可，双下肢有轻度浮肿,非凹陷性,结合总胆固醇7.09Hmmol/L低密度胆固醇4.14Hmmol/L均升高白蛋白19.4LgZL降低，以及去年在我院诊断原发性肾病综合
14、征，故诊断肾病综合征，进一步查尿蛋白定量，及血生化以协诊。鉴别诊断：继发性肾病综合征如系统性红斑狼疮肾炎，过敏性紫瘢性肾炎，乙肝病毒相关性肾炎等均可以以大量蛋白尿，浮肿为表现，故应注意本病，但患儿去年曾查ANAS及ANCA均阴性，故系统性红斑狼疮肾炎可能性不大，去年查乙肝五项均阴性，否认乙肝接触史，故乙肝病毒相关性肾炎可能性不大，患儿病程中无皮疹，故过敏性紫微性肾炎亦不支持诊断，必要时做相关检查以协诊。2.上呼吸道感染根据患儿有轻咳，流涕等表现，查体：咽部充血，双扁桃体I度肿大，双肺呼吸音粗，无罗音，心腹无明显异常，结合血象白细胞数不高，分类以淋巴为主，故诊断本病，进一步查血常规，胸片以协诊。
15、3.左肾重肾根据既往B超示左肾重肾，故诊断本病成立，可复查B超协诊1 .完善辅助检查。2 .给予低盐饮食，监测血压，计出入量。3 .给予新福欣预防感染，按50100mgkg.d实予0.75/次日二次静点，给予静点低分子右旋糖酊，尿激酶及口服潘生丁等抗凝治疗，保肾康护肾。4 .向家长交待病情，病情有可能加重，可出现感染，肾功能衰竭，抽风等并发症，可危及生命，有可能穿插感染等。5 .请示上级医师指导治疗。过敏性紫瘢，过敏性紫瘢性肾炎：10岁Il月学龄期男童，病程1月，反复出现皮肤紫微，以双下肢为主，微凸出皮面，对称分布，压之不褪色，连续诉腹痛、关节肿痛，入院前半月尿检异常，尿常规：蛋白3+、潜血3
16、+、镜检：红细胞1215个/HP、白细胞。1个/HP,本患儿血小板正常，故考虑本病。（二）鉴别诊断：1 .系统性红斑狼疮性肾炎：本患儿有皮肤紫瘢，之后出现血尿蛋白尿，应考虑。但本患儿为男童，发生本病少见，无口腔溃疡、日光性皮炎，无多系统受累的表现，不支持，入院后进一步查ANA,ds-DNA协助除外。2 .特发性血小板减少性紫瘢：本患儿有皮肤紫瘢，以双下肢为主，非全身性出血点，且血小板正常，不支持。1 .完善相关检查。2 .低盐低蛋白免动物蛋白饮食，监测血压及出入量。3 .予能量合剂保护脏器功能及请示上级医师后替他欣静点抗感染等对症支持治疗。4 .向家长交待病情：患儿病情易反复，需完善检查，可能
17、治疗效果不理想，家长表示理解，配合治疗。5 .请示上级医师指导治疗,中枢神经系统感染：据患儿为学龄期儿童，急性起病，病史3天，以头痛，呕吐为主要病症，伴发热，查体：颈抵抗(+),双巴氏征阳性，应考虑本病，具体分析如下：(1)病毒性脑炎多由肠道病毒、疱疹病毒、呼吸道病毒等感染所致，该患儿学龄儿童，急性起病，有头痛，呕吐，发热等临床表现，血常规白细胞、CRP正常，脑脊液细胞数增高，以单个核细胞为主，蛋白升高，考虑病毒性脑炎可能性大。进一步行脑脊液五病毒抗体，必要时复查脑脊液协诊。(2)化脓性脑膜炎多由脑膜炎双球菌、肺炎双球菌、金黄色葡萄球菌等细菌感染所致，本患儿有头痛，呕吐，发热等临床表现，应注意
18、本病可能。但该患儿感染中毒病症不重，未见化脓性感染灶，既往无反复感染，免疫力低下，查脑脊液示细胞数增高，以单个核细胞为主，蛋白升高，结合入院前白细胞正常，CRP不高，考虑本病目前可能性不大。可入院后复查血常规、CRP、血沉,行脑脊液细菌培养协诊。(3)结核性脑膜炎患儿无结核接触史，已接种卡介苗，卡疤阳性，急性起病，无明显情绪改变，无典型呼吸道病症，查脑脊液糖氯化物正常，考虑本病可能性不大，可入院后行PPD试验，行脑脊液抗酸染色，予胸片，胸部CT检查协诊。鉴别诊断：颅内占位性病变患儿有头痛、呕吐等病症，血象正常，应注意本病可能。但患儿起病急，有发热，无颅内局灶病变神经系统体征，既往无反究发作头痛
19、，目前诊断依据缺乏。入院后头颅CT协诊除外。1、于益保世灵50IoOmgkgd,实于LOg一日两次静点抗感染。2、于能量合剂静点保护脏器功能，古拉定、促肝细胞2、抗感染于替他欣50100mgkgd,实于0.5g一日两次静点。3、保护肾功能，于能量合剂静点，保肾康口服。4、对症于利尿5、积极完善相关检查明确诊断。6、向家长交代病情患儿诊断浮肿蛋白尿原因待查，原发肾病综合症可能性大，入院后需进一步完善相关检查明确诊断，可能诊断不明确，治疗效果不理想。7、请上级医师指导治疗。泌尿系感染：本病多见于女孩，以尿频、尿急、尿痛为主要表现，可有血尿，可有发热、寒战，蛋白尿及水肿多不明显。中段尿培养菌落数10
20、万/ml,离心尿白细胞5个/HP,离心尿沉渣涂片找菌，细菌1个/HP。本患儿为2岁4个月男孩，起病急，病史短,以尿痛为主要表现，同时伴尿道口脓性分泌物，尿常规:蛋白-、潜血250/3、镜检红细胞5-8/HP、白细胞2025/HP.故泌尿系感染诊断成立，分析原因如下：】、常见致病菌感染：8090%的泌尿系统感染由肠道杆菌致病，最常见的史大肠杆菌，其次为变形杆菌、克雷白杆菌及副大肠杆菌等，临床病症以尿道刺激征：尿频、尿急、尿痛为常见，局部病人由血尿，严重的伴有发热、精神萎靡等全身病症，年龄越小全身病症越重，感染血象，中段尿培养菌落数10万/ml,离心尿白细胞5个/HP,离心尿沉渣涂片找菌，细菌1个
21、/HP。本患儿有尿痛病症，白细胞高，尿常规蛋白-、潜血250/U1、镜检红细胞5-8/HP、白细胞2025/HP,故考虑常见细菌感染可能性大，入院后行中段尿培养协诊。2、淋球菌感染：本病系性传播疾病，多见于成年人，有不洁性接触史，但也可见于新生儿和儿童，多由母亲分娩时感染或生后接触被淋球菌污染物致病,临床表现除尿道刺激病症外,以生殖系统大量脓性分泌物为特征性表现，分泌物中可培养出淋球菌，本患儿病史中有尿道口脓性分泌物，不能排外此病，但患儿家庭中无泌尿系感染患者，无接触史，不支持。待入院后性尿培养协诊。3、先天畸形及尿路梗阻：如肾盂输尿管连接处狭窄、肾盂积水、后尿道瓣膜、多囊肾均可使引流不畅而继
22、发感染，入院后可行泌尿系B超协诊。4.泌尿系结核：本病可出现血尿及尿路刺激病症，应注意本病可能，但本病多伴有脓尿，尿路刺激病症明显，可有结核中毒病症如乏力、盗汗等，本患儿有卡疤，无结核病接触史，不支持，入院后进一步查胸片，做PPD试验，尿常规，必要时可做尿结核培养协诊。入院后进一步查尿培养，尿常规及肾功协诊。鉴别诊断：1 .急性肾小球肾炎：本病多见于学龄儿童，起病前1-3周有上呼吸道感染史，临床以血尿、蛋白尿、高血压、浮肿、少尿为主要表现，患儿无明显水肿、少尿、高血压，不支持，入院后进一步查抗ASO、C3、C4协诊。2.IgA肾病：本病多见年长儿，临床以感染后反复发作的肉眼血尿或镜下血尿、蛋白
23、尿为主要表现,多无浮肿、高血压入院后进一步查尿常规、生化、补体，必要时做肾活检协诊。1 .完善相关检查。2 .低盐饮食，监测血压及出入量。3、请示上级医师后予头抱匹胺0.5/次，每日2次静点抗感染治疗。4 .予能量合剂对症支持治疗5 .向家长交待病情：患儿目前发热、血尿，目前诊断不明确，需完善检查协诊，家长表示理解，配合治疗。6 .请示上级医师指导治疗,水肿蛋白尿原因待查：（一）水肿蛋白尿原因待查根据患儿为小幼儿，急性起病，以眼睑，双下肢水肿起病为指凹性水肿，加重时全身水肿伴有尿量减少，外院尿常规：蛋白4+,故诊断水肿蛋白尿原因待查，分析原因如下：1、肾病综合征本病以大量蛋白尿、低蛋白血症，高
24、脂血症，水肿为特征。根据患儿为小幼儿，急性起病,表现有水肿，尿量减少，查体见双眼睑及双下肢水肿，外院尿常规蛋白4+提示大量蛋白尿,考虑本病可能性大，待血生化白蛋白，胆固醇，及24小时尿蛋白定量进一步协助诊断。2、急性肾小球肾炎本病急性起病主要特点有水肿、血尿、高血压。本患儿急性起病，有水肿，病初外院血常规白细胞增高，入院查咽充血，有感染表现，需注意本病，但本患儿无血尿、高血压不支持,入院后监测血压，反复查尿常规，并查ASO,补体C3等进一步协助诊断。3、家族遗传性肾脏疾病如AIPort综合征等，本患儿无家族肾病史，目前无眼部病变及耳聋，考虑可能性不大，必要时做肾活检以协助诊断。4 .IgA肾病
25、：本病多见年长儿，临床以感染后反复发作的肉眼血尿或镜下血尿、蛋白尿为主要表现，多无水肿、高血压。本患儿血尿，蛋白尿，水肿，故考虑本病初发可能，入院后进一步查尿常规、生化、补体，必要时做肾活检协诊。5 .继发性肾小球疾病如乙型肝炎病海相关肾炎、狼疮性肾炎、紫瘢性肾炎等，本患儿有乙肝疫苗接种史，无乙肝接触史，无紫瘢，蝶型红斑，口腔溃疡，全血细胞减少，关节炎病症等多脏器受累表现，不支持，进一步做乙肝五项，抗核抗体等协助诊断.（二）、上呼吸道感染患儿有发热、咽痛表现，查体咽充血，双侧扁桃体II度肿大，双肺未闻及啰音，考虑上呼吸道感染诊断成立，查血常规示白细胞及中性粒细胞增高，考虑细菌感染可能性大。1、
26、监测血压、出入量、2、请示上级医师后给予替他欣50100mgkgd,实予0.5g一日两次静点抗感染。3、保护肾功能，予能量合剂静点，保肾康口服。4、对症予利尿5、积极完善相关检查明确诊断。6、向家长交待病情患儿诊断浮肿蛋白尿原因待查，原发肾病综合征可能性大，入院后需进一步完善相关检查明确诊断，可能诊断不明确，治疗效果不理想,7、请示上级医师指导治疗。血尿原因待查：（一）血尿原因待查：患儿为12岁学龄女童，起病急，病史短。以发热、肉眼血尿为主要表现，尿常规：蛋白3+、潜血3+、镜检白细胞01个/HP,镜检红细胞40个/HP。故考虑本病，分析原因如下：1肾小球疾病1 .急性肾小球肾炎：本病多见于学
27、龄儿童，起病前1-3周有上呼吸道感染史，临床以血尿、蛋白尿、高血压、浮肿、少尿为主要表现，本患儿有呼吸道感染，肉眼血尿，故考虑本病，但患儿无明显水肿、少尿、高血压，不支持，入院后进一步查抗ASO、C3、C4协诊。2.IgA肾病：本病多见年长儿，临床以感染后反复发作的肉眼血尿或镜下血尿、蛋白尿为主要表现，多无浮肿、高血压本患儿有感染后血尿，故考虑本病初发可能，入院后进一步查尿常规、生化、补体，必要时做肾活检协诊。3 .遗传性肾脏疾病：如薄基底膜肾病、AIPort综合征等，可出现血尿，多起病早，有家族史，但患儿起病较晚，无家族遗传病史，不支持，入院后查电测听、看眼底，必要时做肾活检协诊。4 .继发
28、性肾脏疾病：如系统性红斑狼疮性肾炎、过敏性紫瘢性肾炎、乙型肝炎病毒相关肾炎等继发肾脏损害，均可出现血尿，本患儿为学龄期女孩，有血尿、蛋白尿，应注意系统性红斑狼疮的可能，但其病程中无皮疹、关节痛，无乙肝病人接触史，无口腔溃疡、日光性皮炎，无多系统受累的表现，不支持，入院后进一步查ANA,ds-DNA,乙肝五项协诊。2非肾小球疾病1 .胡桃夹现象胡桃夹现象又称左肾静脉压迫综合征，即左肾静脉走行于腹主动脉和肠系膜上动脉之间,受其压迫、变窄、淤血引起血尿、蛋白尿.青春期身高迅速增长而成瘦长体形,椎体过度伸展,体位急剧变化等而致夹角变小,LRV淤血扩张,引流入LRV血管发生淤血或侧枝循环,并引发一定临床
29、表现.肾静脉压力增高导致薄壁静脉破裂血流入尿收集系统而引起血尿,或扩张的静脉窦与临近的肾盏形成交通亦可引起血尿.本患儿为学龄女童，体型瘦长，常跳舞等，故高度考虑此可能，待完善腹部B超协诊。2 .泌尿系感染：本病多见于女孩，以尿频、尿急、尿痛为主要表现，可有血尿，可有发热、寒战，蛋白尿及水肿多不明显。中段尿培养菌落数10万/ml,离心尿白细胞5个/HP,离心尿沉渣涂片找菌，细菌1个/HP。本患儿为学龄女童，起病急，病史短,发热I天即出现肉眼血尿，伴轻度尿痛。尿常规：潜血3+,镜检白细胞01个/HP,镜检红细胞40个/HP,故考虑本病可能性大，入院后进一步查尿培养，尿常规及肾功协诊。3 .泌尿系结
30、核：本病可出现血尿及尿路刺激病症，应注意本病可能，但本病多伴有脓尿，尿路刺激病症明显，可有结核中毒病症如乏力、盗汗等，本患儿有卡疤，无结核病接触史，不支持，入院后进一步查胸片，做PPD试验，尿常规，必要时可做尿结核培养协诊。4 .全身系统疾病：如出血性疾病，可出现血尿，但患儿平素无鼻峡、皮肤出血点病史，不支持，入院后进一步查凝血功能协诊。5 .特发性高钙尿症：本病临床表现为肉眼血尿或镜下血尿，腰痛，可有尿频、尿急、尿痛，局部患儿可表现为反复泌尿系感染，本患儿有血尿，轻度尿痛，故应注意本病，入院后进一步查尿电解质协诊。6 .其它：如结石、肿瘤等，亦可出现血尿，入院后进一步查腹部B超协诊。（二）上
31、呼吸道感染：患儿有发热、咽痛表现，查体咽充血，双侧扁桃体II度肿大，双肺未闻及啰音，考虑上呼吸道感染诊断成立，查血常规示白细胞及中性粒细胞增高，考虑细菌感染可能性大。1.完善相关检查。2 .低盐饮食，监测血压及出入量。3 .予能量合剂保护脏器功能，及益保世灵40-80mgkg.d静点抗感染治疗。4 .向家长交待病情：患儿目前发热、血尿，目前诊断不明确，需完善检查协诊，家长表示理解，配合治疗。5 .请示上级医师指导治疗。原发性肾病综合征：根据患儿首次发病时有以浮肿为主要表现，尿蛋白3+,病初有白蛋白下降、胆固醇升高，外院诊断为肾病综合征，给予强的松治疗有一定疗效，激素减量后病情反复，故考虑肾病综
32、合征可能性大,患儿无乙肝接触史，无紫瘢，蝶型红斑，口腔溃疡，全血细胞减少，关节炎病症等多原发脏器受累表现，外院查乙肝五项、抗核抗体及抗双链DNA抗体阴性，考虑原发性肾病综合征可能性大，入院后需进一步完善相关化验检查如血生化、24小时尿蛋白定量等协诊。鉴别诊断：1.家族遗传性肾脏疾病如薄基底膜肾病、AlPort综合征等，临床可有肾病表现，但本患儿无家族史，目前无眼部病变及耳聋，目前诊断依据缺乏。进一步请眼科会诊、做听力检查协诊。2.IgA肾病：本病多见年长儿，临床以感染后反复发作的肉眼血尿或镜下血尿、蛋白尿为主要表现，局部以肾病综合征起病，本患儿感染后出现肾脏损伤，应注意本病首发可能性，必要时行
33、肾脏活检协诊。1 一般治疗：低盐低蛋白饮食，卧床休息。2 .继续给予强的松口服，同时给予补充钙剂。3 .抗凝治疗：潘生丁35mgkg.d口服（实际给予25mg次，3次/日），保肾康1015mg/天（实际给予50mg次，3次/日口服）。4 .利尿治疗：给予双氧克尿塞及安体舒通口服。5 .向家长交代病情：患儿于外院确诊肾病综合征2年余，尿蛋白曾有短期转阴，但激素减量后尿蛋白13+,近日浮肿加重，尿量减少。目前考虑患儿肾病综合征可能性大，需进一步完善检查协诊，患儿病史长，激素治疗效果欠佳，必要时需要进展环磷酰胺冲击治疗，并做肾脏活检明确诊断。患儿病情可能进一步加重，出现血压升高、电解质紊乱、肾功能衰竭等。住院费用相对较高，有穿插感染可能性。6 .请示上级医师指导诊疗。
