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1、山西晋城山西兰花集团菖山煤矿有限公司“127”较大水害事故调查报告2023年1月27日4时38分许，山西兰花集团莒山煤矿有限公司（以下简称莒山煤矿）ZF1212掘进工作面迎头发生一起较大水害事故，造成4人死亡，事故直接经济损失876.12万元。事故发生后，矿方迟报。事故发生后，应急管理部原副部长、国家矿山安全监察局原局长黄玉治，应急管理部副部长宋元明分别作出重要批示，并指派国家安全生产应急救援中心一级巡视员姚勇带队赴事故现场指导抢险救援。山西省委、省政府高度重视，蓝佛安书记作出重要批示，“要全力抢救被困人员，严防发生次生灾害。同时，要迅速查明事故原因，从中深刻汲取教训，深入排查整治风险隐患，狠
2、抓安全生产责任和措施落实，守住不发生重特大生产安全事故的底线金湘军省长作出重要批示“在确保安全的前提下，加紧推进救援工作，尽最大努力解救被困人员工吴伟常务副省长、刘扬副省长、赵红严副省长、杨勤荣副省长也先后作出批示。国家矿山安全监察局山西局、山西省应急管理厅、山西省能源局相关负责同志赴现场指导抢险救援。至1月31日17时32分，4名遇难矿工全部找到，抢险救援工作结束。依据中华人民共和国安全生产法煤矿安全监察条例及生产安全事故报告和调查处理条例等法律法规和有关规定，经山西省人民政府同意，2023年2月1日，国家矿山安全监察局山西局牵头，成立由山西省应急管理厅、晋城市人民政府及市应急管理局、市能源
3、局、市公安局、市总工会等有关部门组成的山西兰花集团莒山煤矿有限公司力.27”较大水害事故调查组，同时邀请晋城市监察委员会派员参加，对事故展开调查。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证、专家论证、技术认定及综合分析，查清了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，查明了事故迟报经过，认定了事故性质、责任，提出了对事故及迟报责任人和责任单位的处理建议以及防范措施和整改建议。现报告如下：一、事故单位概况（一）莒山煤矿概况1.矿井概况莒山煤矿位于山西省晋城市泽州县巴公镇三家店村，为资源整合单独保留矿井，隶属于山西兰花煤炭实业集团有限公司，属地
4、方国有企业，证照齐全。该矿井田面积9.016km2,批准开采39#、15#煤层，3%煤层为生产煤层、9#煤层有建设项目，核定生产能力90万吨/年，安全生产标准化等级为二级。瓦斯等级为低瓦斯，煤尘无爆炸危险性，3#煤层自燃倾向性为不易自燃，9#煤层和15#煤层自燃倾向性为容易自燃，水文地质类型为中等，3煤正常涌水量为65m3ho2004年莒山煤矿开始采用复采方法回收3#煤资源，至事故发生累计回收3#煤资源100()余万吨。3#煤层布置有一采区、二采区两个生产采区；9#煤层有下组煤水平延深建设项目，己准备联合试运转。2 .证照情况莒山煤矿证照齐全有效。其中，营业执照机构代码为91140000111
5、200689R,有效期为2003年5月26日至2053年5月25日；采矿许可证证号为C1400002()09121220049879,有效期为2013年6月8日至2033年6月8日；安全生产许可证证号为(晋)MK安许证字(2022)EZZJo65DY1,有效期为2022年7月25日至2025年7月24日；主要负责人崔文峰安全生产知识和管理能力考核合格证证号为140402197(X)2012054,有效期为2021年12月3日至2024年12月2日。3 .机构设置莒山煤矿设置了以董事长(兼党委书记)、总经理为主要负责人的安全管理团队，配备有生产副总经理、总工程师、机电副总经理、分管建设副总经理、
6、安全副总经理、通风助理、防治水助理等安全生产管理人员；设有安全科、生产科、调度室、机电科、通风科、水文地测科、安标办、职业卫生科、总工办、技改办等10个职能部室；生产队组设有综采一队、综采二队、综掘一队、综掘二队、开拓队、探放水队、通风队、机电一队、机电二队、运输队、选煤车间、选运车间等12个作业队组。全矿在册人员1685人。其中，安全管理人员99人，特种作业人员373人，井下作业人员519人。矿井按“三班”组织生产作业。早八点班8时至16时（生产班）,四点班16时至24时（生产班），零点班24时至次日8时（生产班）,其中检修班在14时至17时对设备进行检修，检修期间生产班进行辅助工作。4 .
7、3#煤采掘布置情况3煤层布置一个水平，划分有两个采区，分别为一采区和二采区。一采区布置有ZFIl9搬家工作面和ZF1212巷掘进工作面、ZF1202巷掘进工作面；二采区布置有一个F205综采工作面；同时还布置有一采区回风巷开拓工作面。本起事故发生在3#煤层一采区北翼ZF1212掘进工作面迎头。ZF1212巷掘进工作面沿3#煤层底板掘进，为梯形断面，上宽3.0m、下宽3.8m,巷高2.5m,设计长度84（）m,事故发生时已掘117m。53”煤各系统情况（1）开拓开采系统3#煤采用斜井开拓，布置有3#煤主斜井、3#煤副斜井、3#煤回风立井。一采区大巷采用两巷布置，分别担负原煤运输、辅助运输、通风及
8、行人等任务。（2）通风系统矿井3#煤通风方式为中央分列式。3#煤主斜井、3#煤副斜井进风，3#煤回风立井回风。通风方法为机械抽出式。回风立井装备有FBCDZ8-M22型防爆对旋式通风机两台，一台运行，一台备用。(3)供电系统矿井采用双回路供电，一回路引自李村11()KV变电站35KV母线段，另一回路引自北义城220KV变电站35KV母线段。入井由地面6KV配电室采用两趟MYJV22-610-3x95m高压矿用电缆沿3#煤副斜井敷设至中央变电所形成井下供电双回路。(4)主运输系统了煤运输大巷安装一部DSJ8040402型胶带输送机，3#煤运煤联络巷安装一部DTLl()0/40/45型胶带运输机，
9、然后通过主斜井提升至地面。(5)辅助运输系统3#煤副斜井安装一台JTP1.6型缠绕式提升机,采用单钩串车提升材料、设备。井底车场及单轨巷采用蓄电池式电机车、采区巷道采用调度小绞车轨道运输，负责井下设备、物料运输任务。(6)排水系统矿井3#煤中央水泵房布置3台MD155-30x4型多级离心水泵担负主排水任务，其中一台工作，一台备用，一台检修；敷设1趟DN125mm、2趟DN15()mm型无缝钢管作为排水管路，主水泵参数为：额定流量155h,额定扬程120m,功率90kW。一采区北翼各采掘地点的涌水经管路排入一采区北翼运输、回风巷水仓，再经中央水泵房排至地面。(7)安全避险“六大系统”安全监控系统
10、矿井安装有KJ90X型安全监控系统。井下共安装分站28台，甲烷传感器90台，一氧化碳传感器38台，温度传感器23台，断电仪43台等各类传感器共323台。该系统主要用来检测甲烷、一氧化碳、风速、负压、温度，以及局部通风机、设备的开停状态,同时监测主要风门开关，工作面电气设备馈电状态等主要参数。人员位置监测系统矿井安装有KJ741型人员位置监测系统，系统配备了主机、备用机以及双机热备软件，井口检卡系统一套，电子公示牌2块，井下安装监测分站73台。可实现实时监测、数据查询、人员轨迹查询、超时超员报警、报表打印等功能。通讯联络系统矿井安装有KT234型通讯联络系统，容量为240部电话，现井上下共安装有
11、92部电话，系统具有紧急呼叫功能，能实现强插、强拆、录音、全呼等功能，能够满足井上下通讯联络。同时安装KT338型广播通讯系统，现井下共安装有30台广播音响，覆盖井下采掘工作面等重要作业场所，能实现全局广播、定点广播、监听、强制通话等功能，能够起到井上下应急广播通讯联络的作用。紧急避险系统矿井在3#煤运输大巷13()m处建立有一个可容纳72人的永久避难胴室、在一采区北翼回风巷40Om处建立有一个可容纳56人的采区避难碉室。压风自救系统矿井地面建有空压机房，配备三台螺杆式空气压缩机，型号分别为ZLS250XI/8、ZLS3()OXI8ZLS300X1/8,能满足井下各采掘点压风自救和风煤钻、风镐
12、等风动设备的使用。矿井压风自救系统管路，采用1084mm无缝钢管经3#煤副斜井井筒向井下供风，分支管路为763mm无缝钢管。供水施救系统矿井建有最大储水量为500n主水池和300n备用水池，经3#煤副斜井敷设管路至井下各用水地点。于井底车场、候车室各设一组供水施救站；行人巷设两组供水施救站；运输大巷每隔200m安设一组供水施救站；采区进回风巷每隔20()m安设一组供水施救站；采煤工作面在每个工作面上下口40m范围内各设一组供水施救站，两顺槽每隔200m设一组供水施救站；在距掘进工作面40m范围内设一组供水施救站，所有掘进巷每隔20Om设一组供水施救站。(8)工业视频系统矿井安装有工业视频系统，
13、地面机房装有1个网络录像机(DS-8664N-I16),使用海康系统ivms4200软件。井上下各重要场所安装矿用隔爆兼本安型摄像仪KBA127（八）矿用本质安全型摄像仪KBAI2、矿用本安型摄像仪KBA12S(长线)共计32台,分别安装于地面调度室、工业广场、风机口、中央变电所、中央水泵房、采掘工作面、皮带运输机头、永久避难碉室、大型设备安装回撤点等重要作业场所。在ZF1212掘进面迎头附近安设有型号为KBA12（三）型钻探摄像仪。（二）山西兰花煤炭实业集团有限公司山西兰花煤炭实业集团有限公司（以下简称兰花集团）成立于1997年9月9日，为晋城市地方国有控股企业，营业执照机构代码为91140
14、5001112084617,营业期限为1997年9月9日至长期。安全生产许可证证号为（晋）MK安许证字2022）ECQQ037DB1,有效期自2020年05月18日至2023年05月17日，现已延期至2026年05月17日。兰花集团注册资本10.08亿元，股东及股权结构为：晋城市国有资本投资运营有限公司占51.066%,沁和能源集团有限公司占2801%,泽州县国有资本投资运营有限公司占7.551%,山西省财政厅占7.199%,高平市国有资本投资运营集团有限公司占6.174%o现有核心控股企业山西兰花科技创业股份有限公司（为上海证券交易所上市公司）和东峰煤矿、莒山煤矿2个全资煤矿子公司，以及煤化
15、工、新材料（己内酰胺、纳米碳酸钙）、新能源（煤层气、瓦斯发电、风力发电）、医药健康、房地产、现代服务业等,员工总数2.5万余人。兰花集团设有董事长1名、总经理1名、副总经理2名、总工程师、总经理助理、财务总监、总经济师各1名。其中，总工程师负责安全环保、煤矿“一通三防”及煤矿地测防治水工作。公司下设有办公室、党委组织部、党委办公室、宣传中心、纪检监察部、工会、战略投资部、财务部、人力资源部、经营管理部、安全环保部、法律与风险管理部等职能部门。（三）山西兰花科技创业股份有限公司山西兰花科技创业股份有限公司（以下简称兰花科创）成立于1998年12月，公司股票1998年12月17日在上交所上市，股票
16、名称：兰花科创，证券代码：600123；公司营业执照机构代码为91140000713630037E,营业期限为1998年12月8日至长期;安全生产许可证证号为（晋）MK安许证字（2022）ECQQ070DB1,有效期自2020年03月30日至2023年03月29日，现已延期至2026年03月29日。兰花科创现有注册资本114240万元，其中兰花集团占45.11%,社会公众股占54.89%。截止2021年底，总资产287.25亿元，净资产129亿元，员工约L83万人。现有望云、伯方、唐安、大阳4个煤矿分公司和山西朔州山阴兰花口前煤业有限公司、山西朔州平鲁区兰花永胜煤业有限公司2个全资子公司以及山
17、西兰花科创玉溪煤矿有限责任公司、山西兰花同宝煤业有限公司、山西兰花百盛煤业有限公司、山西兰花集团芦河煤业有限公司、山西兰花沁裕煤矿有限公司、山西兰花焦煤有限公司、山西古县兰花宝欣煤业有限公司、山西蒲县兰花兰兴煤业有限公司8个控股子公司，同时参股山西亚美大宁能源有限公司。公司设有董事长兼总经理1名，分管煤矿、化工安全副总经理各1名，分管煤矿、化工生产副总经理各1名，分管煤矿、化工总工程师各1名，分管环保、供应、销售、审计、企管、培训、内控副总经理各1名，总会计师1名，董事会秘书1名，副总工程师2名。设置了生产技术部、机电部、通风防突部、地质防治水部、安全监察部、总调度室、项目管理处、技术中心、信
18、息中心、培训中心、人力资源部等业务职能部门。二、事故地点基本情况(一)3#煤一采区北翼设计及变更情况为了回收3#煤一采区北翼煤炭资源，莒山煤矿于2019年5月委托太原华煤工程设计有限公司编制了3#煤一采区北翼采区初步设计。该设计采区可回采面积0.9538km2,地质储量318万吨，可采储量248万吨，设计回采工作面8个，兰花集团于2019年5月14日进行了批复。2021年8月，莒山煤矿进行了第一次采区设计变更，原因是掘进过程中遇空巷过多，顶板维护困难。变更内容是将一采区运输大巷向东南移动约18()m、一采区回风大巷向东南移动约150m；同时对回采工作面布置方向由南北变更为西北，工作面个数由8个
19、调整为15个。变更后采区面积0.92km2,地质储量410.5万吨，可采储量249.4万吨，兰花集团于2021年8月21日组织进行了审查，于2022年4月1日进行了批复。2022年3月，莒山煤矿进行了第二次采区设计变更，原因是为了解决一采区北翼通风紧张及改造辅助运输系统，变更内容是新掘一条一采区轨道回风巷，对回采工作面布置进行了变更，变更后剩余可回采工作面11个。变更后采区面积0.9k,地质储量413.4万吨，可采储量249.4万吨，兰花集团于2022年3月18日组织进行了审查，于2022年4月25日进行了批复。2022年12月，莒山煤矿进行了第三次变更，原因是一采区北翼运输巷、北翼回风巷开拓
20、过程中出现涌水，经地面瞬变电磁法勘探，前方存在采空区积水异常区，为了避开积水异常区，缩减了采区范围。变更内容是大巷开拓和后期工作面不再布置，采区边界缩小约20（）m,剩余可回采工作面7个，变更后采区面积0.6km2,地质储量312.3万吨，可采储量177.6万吨。由于此次变更只是缩小采区范围，兰花集团认可变更但未批复。（二）ZF1212巷掘进工作面基本情况事故发生在3#煤层一采区ZF1212巷掘进工作面迎头，距巷117m处。ZF1212巷道位于一采区北翼，该区域3#煤层煤厚平均为4.2m-6.12m,经刀柱法采煤（沿顶板）后形成诸多采空区，采空区积水对复采威胁较大。2022年11月，山西仲煤工
21、程设计有限公司编制了ZF121工作面放顶煤开采设计，巷道设计长度840m,为全煤巷道，沿3#煤底板掘进，采用炮掘工艺、工字钢棚支护。ZF1212巷掘进至9（）m时遇地层大角度抬升，巷道揭露底板砂质泥岩，至117m（事发位置）处该巷一直为半煤岩巷。（三）ZF1212巷掘进工作面探放水设计1.超前探放水（物探+钻探）莒山煤矿于2022年10月30日由水文地测科编制完成了ZF1212巷掘进工作面探放水设计及安全技术措施，2022年10月31日进行了会审。该设计介绍了ZF1212巷掘进工作面水文地质条件，规定了探放水采用物探、钻探相结合的方式进行，并规定钻探结束后由防治水机构验收人员、探放水队跟班干部
22、、掘进队跟班干部、当班安全员、调度员进行联合验收，并制定了钻探过程中一系列安全技术措施。物探设计规定：超前物探采用井下瞬变电磁法循环探测，有效探测距离为100m,超前距为30m,允许掘进70m。钻探设计规定：超前钻探设计8个钻孔，钻孔分上下两排布置，上排为6#、7#、8#钻孔,下排为1#、2#、3#、4#、5#钻孔。其中,6#（中间孔）、7#（左偏20）、8#（右偏20。）钻孔倾角向上大于煤层倾向3；1#（中间孔）、2#（左偏20。）、3#（右偏20）钻孔顺煤层倾向，4#（左偏10）、5#（右偏10）钻孔倾角向上大于煤层倾向1,钻孔长度86m至92m不等，掘进时保持30m超前距。2,逐班探测（
23、短探）根据山西兰花集团莒山煤矿有限公司逐班探眼管理制度和ZF1212巷掘进作业规程,水文地测科根据工作面需要下发逐班探测通知单至调度室，由调度室转发各掘进队组和安全科，掘进队组具体实施逐班探测，安全员负责监督并向调度室汇报逐班探测执行情况。2023年1月4日，水文地测科下达水文地测科通知单,通知单明确规定了ZF1212巷、ZF1201巷逐班探测最新参数和相关要求。逐班探测布置8个探眼，分上下两排布置,上排为1#、2#、3#探眼，下排为4#、上6#探眼。其中,4#（左偏40）、5#（正前方）、6#（右偏40。）探眼顺煤层倾向，长度分别大于8m6.5m8m,开孔高度距底板1.2m；（左偏40）、2
24、#（正前）、3#（右偏40。）探眼上仰35,长度分别大于8m、6.5m、8m,开孔高度距顶板0.3m；允许掘进1.8m。7#探眼探顶板方向，倾角上仰60,每掘进4m探测一次，探测长度不小于8m,8#探眼垂直左帮，每7m探测一次，探测长度不得小于8m。三、事故发生经过、应急处置及事故报告情况（一）事故发生经过2023年1月26日23时许，莒山煤矿开拓队召开27日0点班班前会，会上开拓队队长贾彦波分配了当班任务，安排班组长蔡小雷及刘学文、陈卫堆、平创亮、段雷刚、侯伟华等6人到ZF1212巷掘进作业，并强调了安全注意事项。1月27日。时5（）分左右，蔡小雷等6人陆续到达ZF1212巷。进入工作面后，
25、蔡小雷看到工作面迎头煤体破碎，需要维护，就安排现场人员维护顶板、准备支护材料。期间，安全员郭树芳、瓦检员都晋胜先后来到工作面进行现场安全监督和瓦斯检查。凌晨3时左右，侯伟华、段雷刚从巷口搬运材料至工作面迎头，见到蔡小雷、陈卫堆、刘学文3人正在迎头左帮底部的砰上打放炮眼，段雷刚就开始配合清理工作面底板上的浮煤浮渣，侯伟华开始用背板背顶、对迎头附近的棚梁支护加固。期间，开拓队。点班跟班队干张长买进入工作面检查，约30分钟后离开ZF1212掘进工作面去了ZF1202掘进工作面。3时3（）分左右，平创亮配合把放炮母线拉开、摆顺，做好了放炮前母线的铺设准备。蔡小雷担心放炮后顶板破碎，不好上棚梁，就在放炮
26、前安排人员用前探梁把棚梁托住。在做好放炮前的准备工作后，工作面现场人员全部撤到了回风联络巷口警戒线之外，等待放炮。放炮后，蔡小雷安排平创亮在巷口一部煤溜机头开煤溜，其余5人进入工作面（不含安全员）。到达迎头后，蔡小雷安排侯伟华去二部煤溜机头（距离迎头约20m）开煤溜，其他几人在迎头清煤清砰、安装溜槽。凌晨4时30分左右，在工作面浮煤浮渣基本清理完毕后，二部煤溜出现故障，侯伟华通过信号装置喊话让平创亮拿两条螺丝进工作面。随后，蔡小雷安排平创亮和段雷刚到巷口运长背板。凌晨4时37分左右，部晋胜到工作面巡检，走到二部煤溜机头向里5-6m处同坐在探水钻机旁的郭树芳说话，工作面迎头蔡小雷、刘学文、陈卫堆
27、3人在维护顶板。大约1分钟后，都晋胜听到陈卫堆说：“顶上怎么流开水了！”，紧接着就听见“咚”的一声巨响，都晋胜看到第一架棚已经倾斜，他扭头就往外跑，侯伟华跑在他前面。两人向外跑的过程中，间断性地听到“咚”“咚”“咚，的沉闷巨响，同时感觉到有气流在背后推着，并伴有臭鸡蛋味。侯伟华、都晋胜跑到北翼运输大巷10号联络巷时，看到两个排水工，就赶紧通知他们往外撤。凌晨4时45分左右，都晋胜跑到ZF1202巷口，立即打电话向调度室进行了汇报。随后，调度室通知了井下人员撤离，并组织开展现场救援。经人数清点，开拓队蔡小雷、刘学文、陈卫堆及安全员郭树芳4人被困井下。（二）事故应急处置情况1 .莒山煤矿应急处置情
28、况4时45分，莒山煤矿当班调度员王小浑接到事故报告后立即电话通知了值班领导总经理郭栋和董事长崔文峰，并通知井下一采区受水害威胁区域人员全部撤离至安全地点。郭栋接到通知后立即赶往井下事故现场，到达现场后会同跟班领导机电副矿长宋俊斌迅速组织开展抢险救援工作。崔文峰于4时50分左右到达调度指挥中心，了解事故现场情况后，下达命令启动生产安全事故综合应急预案，通知指挥部全体成员到达指挥中心，紧急安排井下人员撤离及自救，根据透水情况有序组织抢排水作业，兼职救护队井口待命，随后与生产副总经理张付平先后到达现场进行指挥救援。宋俊斌组织现场电工恢复北翼回风巷MD155-30*4型离心泵运行，然后组织现场人员抬运
29、北翼回风巷内备用4寸钢管至北翼运输巷，接通原4寸排水管路，同时抬运两台BQS50-80-22型备用潜水泵至北翼运输巷安装，确保北翼回风巷两趟6寸排水管，北翼运输巷1趟6寸、1趟4寸排水管全部投入抢险排水。调度室协调机电科和运输队，紧急调配地面备用应急排水设施。2 .晋城市应急处置情况1月27日8时10分，莒山煤矿将事故情况向晋城市应急管理局进行了电话汇报。市应急管理局接到电话汇报后，立即向晋城市市委、市政府进行汇报。市委、市政府接到事故报告后，第一时间启动应急救援预案，主要领导迅速赶到现场，成立了事故抢险救援指挥部，下设综合协调组、现场抢险救援组、技术组、救护组、社会稳定组、宣传报道组、应急保
30、障组、善后处理组8个工作小组开展工作。8时30分，指挥部调集晋城市应急救援救护队立即赶赴莒山煤矿，随后高平市军事化矿山救护队、晋能控股装备制造集团救护消防中心、国家矿山应急救援汾西队的人员也陆续到达现场展开事故抢险救援工作。经紧张有序的抢险救援，于1月29日6时30分左右，在北翼运输巷与ZF1212巷交叉口机头位置，发现第一名遇难人员（陈卫堆）；于1月29日10时20分左右，在ZF1212巷回风绕道风门处发现第二名遇难人员（郭树芳）；于1月30日15时15分左右，在ZF1212巷约40m处发现第三名遇难人员（蔡小雷）；于1月31日17时32分左右，在ZF1212巷约70m处发现第四名遇难人员（
31、刘学文）。4名遇难人员全部升井后，现场抢险救援工作结束。（三）事故报告情况1月27日4时38分，莒山煤矿调度室监测到ZF1212掘进面回风甲烷传感器超限报警；4时45分，接到井下ZF1212掘进面发生水害事故的电话报告后，立即将事故情况汇报给了崔文峰；4时50分，崔文峰赶到调度室了解情况后立即下井现场指挥抢险救援。5时05分，张长买在井下核查人数后，向调度室汇报4人被困。27日5时32分，兰花科创调度室打电话询问莒山煤矿瓦斯超限原因，莒山煤矿调度员在电话中汇报井下发生透水事故，有4人被困。27日8时10分，崔文峰安排调度室向晋城市应急管理局、国家矿山安全监察局山西局监察执法九处电话汇报事故情况
32、。崔文峰接到事故报告后，未按照生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第493号）第九条第一款及生产安全事故信息报告和处置办法（原国家安全生产监督管理总局令第21号）第六条第一款规定，在事故发生后1小时内向县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告，属迟报。四、企业安全管理情况及存在的主要问题（一）莒山煤矿1 .安全管理情况莒山煤矿安全生产委员会制度规定，矿长每周五安排安全大检查，按照责任区域划分为若干个检查组，各检查组对指定责任区的安全检查工作负责。2022年12月、2023年1月共安排8次安全大检查，发现151条隐患（未发现水害隐患），全部整改到位。202
33、2年12月14日莒山煤矿向兰花科创提出关于报审ZF121放顶煤工作面开采设计和ZF121放顶煤工作面开采设计评审意见书的请示，2022年12月29日兰花科创公司下发关于莒山煤矿ZF121放顶煤工作面开采设计的批复原则同意ZF121工作面放顶煤开采设计，要求“利用现有巷道和生产系统对周边采空区及空巷内积水、积气处理完毕后，方可开始掘进和回采”。但早在2022年12月5日，莒山煤矿生产副总经理张付平已安排开拓队负责ZF1211巷掘进，至12月9日遇采空区积水停掘；2022年12月14日，张付平安排开拓队负责ZF1212巷掘进；水文地测科总体负责ZFl212巷掘进工作面防治水工作，水文地测科技术员负
34、责超前物探；探放水队负责超前钻探施工，钻探结束后由探放水队跟班干部、掘进队跟班队干、当班安全员、调度员、防治水机构验收人员进行联合验收；开拓队根据地测科通知单进行逐班探测钻孔施工，每班安全员现场监督逐班探测情况并向调度室汇报具体情况。2 .安全管理方面存在的主要问题(1)未经批复提前布置掘进工作面2022年12月29日兰花科创同意ZF121工作面放顶煤开采设计，而莒山煤矿生产副总经理安排开拓队分别于2022年12月5日、2022年12月14日就开始掘进ZF1211巷、ZF1212巷，施工时间早于设计批复时间，也未执行批复设计中“利用现有巷道和生产系统对周边采空区及空巷内积水、积气处理完毕后，方
35、可开始掘进和回采”的要求。(2)重生产轻安全，盲目组织作业莒山煤矿在一采区北翼10#联络巷向里240m范围内掘进时多次探到采空区积水。2022年12月，在一采区北翼回风巷、一采区北翼运输巷探到采空区积水，在尚未探清、放净老空水的情况下，于12月5日开始掘进ZF1211巷，至12月13日掘进9.2m,探到采空区积水，停掘。在未查明积水、采取治理措施消除隐患的情况下，于12月14日在ZF12U巷口西移约89m处开始掘进ZF1212巷，冒然开掘新巷道，在危险区域组织掘进作业，布置复采工作面。(3)超前探放水和逐班探测不落实莒山煤矿不执行井下物探管理规定，日常物探探到异常区后，水文地测科领导要求删除物
36、探异常区，且ZF1212掘进工作面70m处未做物探，伪造物探报告。超前钻探施工不到位，钻孔长度不满足煤矿防治水细则第四十八条第(一)项规定的超前距30m的要求，执行IonI超前距，且钻孔数量不达设计要求。ZF1212巷掘至112m处后，2023年1月19日8点班、16点班进行的最后一轮超前钻探未按照设计的8个钻孔进行施工，仅施工4个钻孔，钻孔长度均未超过20m（设计长度为8692m）。在钻孔数量不达设计要求，钻孔长度不满足30m超前距的情况下，2023年1月19日水文地测科违规下达准许采掘通知单，允许开拓队掘进IOm。逐班探测执行不到位，开拓队未按要求进行短探，2023年1月25日8点班，ZF
37、1212巷掘进前打了4个短探探眼，1#、2#、3#号探眼探8m,7#探眼探6m,未打4#、5#、6探眼，不达规定要求，违规向前掘进。至事故发生，共六个班次未按规定要求进行逐班探测，未查清工作面前方存在的水害隐患。（4）探放水相关资料造假，应付上级检查探放水队每次探水时不按规定安排跟班干部跟班，仅派1名探水工携带3名探水工人员定位卡到工作面探水，由掘进队组派2名掘进工配合。钻探结束后，水文地测科验收工作流于形式，只安排现场人员在空白验收表上签字，水文地测科人员携带调度室人员定位卡入井，调度室人员从未到现场进行过验收。为应付上级检查，水文地测科在已签字的空白莒山煤矿探放水安全确认移交表探水孔工程质
38、量验收表上伪造符合规定的钻孔数据。(5)安全检查工作流于形式该矿每周五开展的安全隐患大排查，制定有检查方案，参加人员多、检查范围广，但检查问题浮于表面、流于形式，均未发现防治水方面存在的诸多问题，致使长期存在的问题得不到解决。(6)调度室视频监控系统、通讯联络系统管理不力事故发生前ZF1212视频监控摄像头多次出现无法正常监控工作面迎头探放水和掘进作业的情况，包括摄像头距离迎头较远、人为将摄像头扭向煤壁等情形；工业视频系统未有效利用，也未记录事故发生时现场情况。矿井调度通信系统电话录音功能在2022年10月19日出现故障后，至事故发生仍未修复。(7)迟报生产安全事故莒山煤矿未依法在规定时间内上
39、报事故。(二)兰花集团1.安全管理情况2022年7月1日之前，兰花集团作为莒山煤矿上级主体企业，承担煤矿企业安全生产主体责任，下设安全环境部对莒山煤矿、东峰煤矿进行日常安全管理。2022年6月24日，兰花集团召开董事长办公会研究决定，自2022年7月1日开始，兰花集团委托兰花科创全面承担东峰、莒山两座矿井安全生产与环保管理监管主体责任，至此兰花科创负责东峰、莒山两矿安全、生产、环保等有关事宜。根据山西兰花煤炭实业集团有限公司关于进一步明确安全生产挂牌责任领导及责任处室的通知(晋兰司发(2022)33号)，莒山煤矿安全生产挂牌责任领导为总经理刘守强和总经理助理原育峰，要求每月下矿检查1次。202
40、2年11月、12月、2023年1月刘守强和原育峰共同到莒山煤矿检查3次，发现问题44条，全部整改完毕，检查次数符合规定要求。2.安全管理方面存在的主要问题自2022年7月1日兰花集团委托兰花科创履行安全生产管理责任后，将兰花集团安全生产管理机构与兰花科创安全生产管理机构进行了合并。依据中华人民共和国安全生产法第二十四条第一款、中华人民共和国安全生产法第十五条的规定，兰花集团与兰花科创安全管理机构合并后，兰花集团未认真履行主体责任，未发现探放水方面存在的问题。（三）兰花科创1.安全管理情况依据山西兰花科技创业股份有限公司关于印发2023年煤矿安全生产督查检查计划的通知（晋兰股字2023）25号）
41、和山西兰花科技创业股份有限公司关于调整企业安全监管责任人的通知（晋兰股字（2022）265号），董事长、总经理、总经理助理、总工程师及部室负责人对所属煤矿开展包矿检查，各专业部室开展一通三防、防治水、顶板管理等专项检查。安全监察部（一部）负责煤矿安全隐患排查和风险分级管控等工作，作为莒山煤矿包矿部室，每月对莒山煤矿检查2次。2022年11月至2023年1月，兰花科创共对莒山煤矿检查7次，发现隐患71条，全部整改完毕；其中安全监察部牵头组织检查5次，检查次数符合规定要求。根据山西兰花科技创业股份有限公司驻矿安全监督员管理办法（2017修订版）要求，兰花科创向莒山煤矿派驻两名驻矿安全监督员，要求驻
42、矿安全监督员程国庆、时斌每月驻矿不少于22天，入井检查不少于18次。经查，程国庆2022年11月出勤26天、入井检查22次；12月出勤24天、入井检查20次，2023年1月出勤24天、入井检查19次；时斌2022年11月出勤26天、入井检查21次，12月出勤24天、入井检查20次，2023年1月出勤24天、入井检查18次，检查次数符合规定要求，未发现水害方面隐患。2.安全管理方面存在的主要问题（1）兰花科创受委托后未认真履行安全管理职责。虽然按照规定对莒山煤矿进行了安全检查，但检查工作不细致。2023年1月11日，兰花科创对莒山煤矿开展了地质防治水专项检查，共发现7条问题，均为阀门漏水、排水沟
43、杂物多等小问题，无针对一采区北翼防治水工作的实质性问题。未发现莒山煤矿及长期以来防治水方面存在的物探造假、钻探施工钻孔长度不够和数量不足、钻探验收流于形式、探放水资料造假等突出问题。（2）安全管理存在漏洞。2022年12月29日兰花科创下发关于莒山煤矿ZF121放顶煤工作面开采设计的批复原则同意ZF121工作面放顶煤开采设计，批复后兰花科创未跟踪落实，对莒山煤矿未批先掘，未疏放干净ZF121放顶煤工作面周边采空区积水即开始掘进等失察。（3）驻矿安全监督员工作失职，不熟悉莒山煤矿探放水设计内容。驻矿期间，不认真履行驻矿安全监督员职责，对探放水工作监督检查不严不细，未发现莒山煤矿防治水工作存在的诸
44、多问题。未制止ZF1211巷、ZF1212巷未批先掘的违规行为。（4）未按规定督促、上报事故。兰花科创接到莒山煤矿事故报告后，未督促莒山煤矿及时上报事故，也未向有关部门报告事故。五、中介机构服务情况及存在的主要问题（一）山西省煤炭地质一一四勘查院有限公司山西省煤炭地质一一四勘查院有限公司（原山西省煤炭地质114勘查院，以下简称114勘查院）位于山西省长治市潞州区威远门北路49号，隶属于山西地质集团有限公司，为省属国有企业，注册资金2亿1千万元。114勘查院设有董事长、总经理、副总经理、工会主席、总工程师等，在册员工386人，其中中高级技术人员112人。公司下设地质研究中心、测绘技术中心、物探技
45、术中心、地环技术中心、生态技术中心、工程技术中心、矿产技术中心等7个机关部室及工程处、酒店等经营性实体13个。公司主要业务为矿产资源勘查、地质灾害治理工程勘查和危险性评估、建设工程设计、施工、监理、勘察等。1.技术服务情况114勘查院于2021年12月编制了山西兰花集团莒山煤矿有限公司煤矿隐蔽致灾地质因素普查报告，该报告2022年1月经专家评审，3月修改完成了该报告。于2022年10月编制了山西兰花集团莒山煤业有限公司一采区北翼地面瞬变电磁法勘探报告,同年11月经专家评审，修改完成了该报告；于2022年10月编制了山西兰花集团莒山煤矿有限公司煤矿防治水“三区”管理报告，同年12月份经专家评审，
46、修改完成了该报告。2.存在问题根据煤矿地质工作规定，采空区普查应采用调查访问、物探、化探和钻探等方法查明采空区积水情况。该院在编制山西兰花集团莒山煤矿有限公司煤矿隐蔽致灾地质因素普查报告过程中，未开展地面物探工作，井下实地调查时矿方明确告知一采区北翼运输巷正前挡水墙处正疏放采空区积水，也未进一步进行化探确定水源。违反晋城市应急管理局晋城市地方煤矿安全监督管理局关于切实做好煤矿隐蔽致灾因素普查治理工作的通知（晋市应急煤机发（2021）227号）规定，未考虑2021年晋城市强降水对采空区积水补给作用，违规引用2021年10月以前的资料作为编制依据。在报告中得出3#煤层“未来三年采掘范围内不存在采空
47、积水区”的错误结论，与事实严重不符；山西兰花集团莒山煤业有限公司一采区北翼地面瞬变电磁法勘探报告编制过程中存在技术性偏差，未圈定ZF1212巷道事故地点采空区积水低阻异常区；山西兰花集团莒山煤矿有限公司煤矿防治水“三区”管理报告编制过程中矿井水患分析和“三区”划分章节对采空区积水情况描述章节，刻意回避3#煤一采区北翼采空区积水情况（3#煤一采区北翼运输巷疏放水现状和地面物探第二低阻异常区），在未说明划分理由的情况下，将T煤一采区北翼划分为可采区（包括本次事故的ZF1212巷道）。采空区积水相关章节内容虚假，报告回避重要事实。（二）山西新宝通地质勘查有限公司山西新宝通地质勘查有限公司（以下简称新
48、宝通公司），为自然人投资入股的有限责任公司（民营小微企业），公司成立于2022年3月1日，主要业务为矿产资源勘查、地质勘查技术服务、水文服务。公司目前有4人，暂未设内部机构，总经理1名，监事1名，技术负责人1名，司机兼办事员1名。1.技术服务情况新宝通公司于2022年9月26日与莒山煤矿签订了山西兰花集团莒山煤矿有限公司矿井水文地质类型报告编制合同，根据合同，该公司主要任务为在整理甲方提供相关资料的基础上，通过调查、分析研究，按照相关规范及要求编制山西兰花集团莒山煤矿有限公司水文地质类型报告，该公司于2022年9月编制完成了该报告，同年11月份，该公司经专家评审，修改完成了该报告。2.存在问题新宝通公司技术力量薄弱，公司仅有4人，且懂技术的只有2人，报告部分章节外包。在编制山西兰花集团莒山煤矿有限公司水文地质类型报告时未充分收集3#煤井田及周边老空水分布状况，在矿井水文地质类型划分部分未说明一采区北翼大量采空区旧巷积水情况和地面瞬变电磁法探测的采空富水异常区
