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1、山西王家岭煤业有限公司“124”一般机电事故调查报告2016年12月4日15时40分，山西王家岭煤业有限公司（简称“王家岭煤业”）发生一起机电事故，造成1人死亡，直接经济损失142.66万元。依据中华人民共和国安全生产法、煤矿安全监察条例、生产安全事故报告和调查处理条例等有关规定，12月6日，忻州煤矿安全监察局组织保德县安监局、监察局、公安局和总工会、检察院等单位成立了事故调查组。事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，通过现场勘查、调查取证、技术认定及综合分析。查清了事故发生的经过和原因，认定了事故的性质和责任，提出了对事故责任人和事故单位的处理建议，以及防范和整改措施。
2、一、事故单位的基本情况（一）晋能集团有限公司概况晋能集团有限公司（简称“晋能集团”）位于太原市迎泽区开化寺街86号，成立于2013年5月25日，注册资本人民币13624万元，是由原山西煤炭运销集团与山西国际电力集团合并重组而成，业务主要涉及煤炭、电力、清洁能源、物流贸易、装备制造、房地产等产业的现代综合能源集团公司，是山西省属国有重点骨干企业。下属11个地市子公司和48个直属全资控股公司，资产总额达2300亿元。晋能集团拥有煤炭保有资源量117.5亿吨，可采储量62.5亿吨。在籍矿井165座，批复规模14495万吨，现有生产矿井63座，生产能力7250万吨/年。安全生产许可证账号：（晋）MK安
3、许证字2014GQ045Yl,有效期至2017年12月17Bo（一）王家岭煤业概况1.基本情况王家岭煤业成立于2006年4月，国有重点煤矿，隶属于晋能集团。矿井（含选煤厂）项目由山西煤炭运销集团有限公司（占股比56%）、国电燃料有限公司（占股比24%）和利联企业有限公司（占股比20%）共同出资建设。井田位于山西省保德县南部，井田面积34.4471平方公里，可采资源4.42亿吨，设计年生产能力500万吨，矿井服务年限63年。2011年10月11日由国土资源部颁发了采矿许可证，标高为700米。米，批准开采煤层4#、7上、氏8#、9#煤层。4#煤层厚度为4.0211.70m,平均厚度7.69m,煤层
4、倾角6。左右，可采储量176.50Mt0煤质为气煤，矿井水文地质类型中等，属高瓦斯矿井,煤尘具有爆炸性，煤的自燃倾向性等级为II级，属自燃煤层。2,矿井主要系统概况(1)矿井开拓系统矿井采用斜井和立井混合开拓，共有主斜井、副斜井、进风立井、回风立井4个井筒。目前矿井在4#煤层布置1个采煤工作面18101综采工作面和1个掘进工作面18103辅运顺槽。18101综采工作面采用走向长壁后退式综采放顶煤方法，全部垮落法管理顶板。(2)矿井提升运输系统主斜井倾角25。，主斜井担负全矿井原煤提升的任务、兼进风及安全出口。副斜井配备配备无轨胶轮车32辆，其中人车9辆，可以满足井下材料、设备、人员的运输需求。
5、(3)通风系统矿井形成了由主斜井、副斜井和进风立井进风，回风立井回风的“三进一回”永久通风系统，通风方式为中央并列式，通风方法为机械抽出式。(4)矿井瓦斯抽采系统矿井地面永久瓦斯抽采泵站位于回风立井场地，由瓦斯抽采IoKV配电室、真空泵站、管子间、监测监控室、高低位水池组成。(5)矿井供电系统矿井采用IlokV双回路电源供电。一回路电源引自东局UOkV变电站IlokV母线段；另一回路电源引自膏岚22OkV变电站IIOkV母线段。(6)排水系统矿井水文地质类型中等，在主斜井井底布置有主排水泵房及主、副水仓。主、副水仓总容积为2617在一采区边界布置采区水仓容积为1627(7)安全避险“六大系统”
6、矿井安装有安全监测监控、人员定位、紧急避险、通信联络、压风自救、供水施救等安全避险系统。3 .建设情况2012年7月20日山西省发展和改革委员会以晋发改设计发(2012)1423号文件批复了建设项目初步设计；2013年1月8日国家煤矿安全监察局以煤安监函(2013)1号文件批复了安全设施设计；2013年7月17日山西省煤炭工业厅以晋煤办基发(2013)987号文件批复了开工报告；2014年12月26日山西省煤炭工业厅以晋煤办基发12014）1531号文件批复同意矿井联合试运转；2016年9月8日晋能集团以晋能安监函（2016）224号文件批复了安全设施及条件竣工验收；目前王家岭煤业正在进行矿井
7、及选煤厂竣工验收工作。4 .安全管理机构设置及人员配备情况目前王家岭煤业在册职工403人，配有董事长（兼总经理、党委书记）、总工程师、安全副经理、生产副经理、机电副经理、通风助理及三名副总工程师等矿级管理人员。安全生产职能部门设置有调度室、安全监察部、生产技术部、机电部、一通三防部、地测防治水中心、人力资源部等7个生产科室。还配有安全监察队、瓦斯检查队、通风实验室、通风工程队等。生产队组设置综采队、掘锚队、机运队等3个队组，各队组配备有队长、副队长、技术员、带班长等相关人员。（三）矿井证照采矿许可证:证号为CIoOoOO20111011IOI19237,有效期至2041年10月11Bo工商营业
8、执照:统一社会信用代码为91140000785831559A,有效期至2041年10月11Bo安全生产许可证正在办理过程中。（四）事故发生地点概况18101综采放顶煤工作面为该矿一采区的首采工作面，平均煤厚7.69m,倾角37。，采用走向长壁后退式综合机械化放顶煤采煤工艺，全部垮落法管理顶板。工作面选用110台ZF16000/23/43D型支撑掩护式液压支架、6台ZFG16000/26/43H型过渡支架及一台端头支架支护工作面顶板，两顺槽超前支护采用ZTZ20000/25/50型端头支架5组。煤机型号为MG650/1630-WD型交流电牵引采煤机，装机功率1630KW,截割高度2.254.6m
9、,转载机为SZZ1200/700台，配套700KW电机，前、后部刮板输送机为SGZlO00/2x855各一台，配套855KW电机。事发时工作面机头处推进进尺为1519m,机尾处推进进尺为1523m,采煤机位于90#-102#支架处，支架推拉杆推出行程为850mm0二、事故发生前安全管理及政府监管情况（一）事故单位、主体企业安全管理情况王家岭煤业采用了以下至上逐级负责制的管理模式，采取了每周一次大检查、每旬一次质量标准化检查、每月专业部门一次专项检查及动态安全检查相结合的安全管理手段。王家岭煤业对制度执行不严格，某些防范措施不细化，安全检查员配备数量不足，机电设备运行台账管理不完善、日常对设备维
10、护保养过程中存在的危险因素辨识不到位、安全防范意识不强、措施不力，培训不到位、员工业务技能差。晋能集团在2016年4月6日至7月21日期间对王家岭煤业进行过4次安全检查，1至3季度进行三次安全绩效考核。（一）地方人民政府及安全监管部门履职情况2016年各级政府监管部门对王家岭煤业有限公司检查情况：山西省煤炭工业厅1次，忻州煤矿安全监察局2次，忻州市煤炭工业局5次，保德县安监局54次。三、事故发生经过及应急处置评估情况（一）事故发生经过2016年12月4日7时早班，综采队在会议室点名并召开班前会。当班共出勤16人，包括带班队长1人，班长1人，副班长1人，工人13人。会议由机电技术员（跟班队干）罗
11、国华主持，会议安排本班主要工作内容是：更换工作面1号支架与2号支架间主进液管、机头超前架与1号过渡架之间顶板补打锚杆、做好安全质量标准化迎接晋能集团检查工作。7时30分会议结束，8点综采队早班16人全部入井。8时40分左右，综采队到达18101综放工作面。朱永利、徐彪、郝飞三人在皮带机头处更换架间液管，李飞、李瑞中擦洗乳化泵站，周善明、王东、张志年三人冲洗工作面支架及1号回风超前架，韩天舒在机头清理浮煤，郭彦军负责控制台，朱永权、李玉峰擦洗移变列车及单轨吊电缆，王永红清理皮带自移机尾下的浮煤。其中班长刘西和9时40分左右因身体不适，罗国华安排王永红陪同刘西和提前升井。当班井下带班矿领导为矿总工
12、程师李录、安检员为刘阳。15时左右，采煤机检修工王东、周善明完成冲洗任务，张志年继续冲洗巷道。15时20分左右，周善明和王东在98#、99#支架处发现采煤机顶部挡煤板升降油缸回液管接头漏油，临时商量后决定处理漏油问题。因挡煤板无法升起，机械支撑因高度不够无法使用。二人找来三根长度为750mm道木(宽X高：15Cm15cm,15cm15cm,15cm1Ocm)垫在机组上部和挡煤板之间，三根道木叠式支撑，高度约为40cm。二人将挡煤板油缸回液管接头拆除后，周善明去18101胶带顺槽工具箱取截止阀和吊链，同时安排王东原地等候。15时4()分，王东自行错误拆掉油缸进液管，油缸卸压，挡煤板瞬间下移，挤落
13、道木后压在王东的头部和右肩上，导致其头部卡在采煤机上的工具箱和挡煤板之间。周善明听到异响后返回。因挡煤板较重(约2.8吨)，王东被压住后无法救出，周善明立即喊人救助，罗国华、张志年到场后，立即组织施救。在场人员利用支架通过防倒绳将采煤机挡煤板吊起后将王东救出，此时王东处于昏迷状态。在进行现场简单急救后，综采队人员护送王东升井。（二）事故应急处置评估情况1.事故单位应急处置情况（1）应急预案启动情况事故发生后，井下工人发现后，罗国华通过电话向综采队值班室汇报情况。15:44综采队队长穆成向调度室主任徐利华汇报事故发生情况，王家岭董事长魏福林、安全副总冯耀文获悉情况后，立即启动应急预案，并赶往副斜
14、井，组织救援；15:45接伤员人车入井；15:48联系矿救护车到副斜井口；16:19接伤员车升井到达副斜井并转上救护车；16:30救护车到达高速口；17:02救护车到达县人民医院；19:20按照伤者家属要求送往省人民医院救治；19:40王家岭救援组人员和医护人员带伤员前往太原；22:30一行人到达省人民医院进行抢救；23:15王东经抢救无效死亡。（2）事故报告情况12月4日16:35王家岭调度室向集团公司总调度室电话汇报；16:54王家岭调度室向保德县安全生产监督管理局（简称保德县安监局）调度室进行了电话汇报；19:50以书面形式向保德县安监局调度室及集团公司总调度室汇报进展情况。12月5日0
15、:26最后一次以书面形式汇报保德县安监局；9:35以书面形式向忻州煤矿安全监察局汇报。（3）控制危险源及防范次生灾害发生情况事故单位应急处置情况事故发生后，王家岭煤业根据已制定的山西王家岭煤业有限公司2016年生产安全事故应急救援预案及现场处置方案及时成立指挥部，由总工程师李录、生产副总工徐利华、综采队长穆成、总经理助理王玉琳、保卫协调部副部长刘鹏组成抢救组，对受伤人员进行救治；23:15伤者经抢救无效死亡。由党委副书记、工会主席梁志强、后勤副总经理李颖、总会计师张龙桢组成善后处理组，赶赴太原进行善后处理。事故发生后采取的措施现场作业人员立即组织掀开挡煤板，解救被压人员，发现伤者无外伤情况下，
16、使其平躺并汇报值班室，车队接到通知后，迅速入井接伤员升井并转上矿救护车送往医院，途中转上医院救护车至保德县人民医院。17:40转院送往山西省人民医院。事故发生后魏福林安排矿上保护好现场，并拉了警戒线，12月5日集团指示，除了通风排水人员以外，其他人员严禁下井。2 .事故地人民政府（或集团公司）应急处置情况忻州市煤炭局获悉事故后，于12月5日以忻煤办发电（2016）52号向各县（市）煤炭工业局及各煤炭主体企业进行了事故通报，保德县安监局收悉后，于12月5日以保安监字（2016）123号向所属各煤矿企业转发了通报精神。晋能集团知晓事故后，成立调查组，12月5日到现场进行了勘查，对事故进行了调查。3
17、 .应急救援评估结论此次救援，王家岭煤业按照已制定好的应急救援预案积极进行有序救援，较好的完成了各项救援任务，一是救援科学，事故发生后，现场作业人员立即组织掀开挡煤板，解救被压人员，发现伤者无外伤情况下，使其平躺并组织升井；二是行动迅速，为抢救伤者争取了宝贵时间；三是处置果断，事故发生后，现场处置的同时，立即汇报了矿调度室及矿领导，成立救援指挥部，迅速组织开展救援。此次事故虽然较好的完成了各项救援任务，但仍存在不足，事故发生地点未设置应急救援设备及急救箱。四、事故现场勘查及技术分析（一）事故现场勘查2016年12月6日下午，事故调查组相关人员共8人，对王家岭煤业事故现场进行了勘察。1.勘查路线
18、从副斜井入井一井底车场一集中辅运大巷-18101综放工作面辅运顺槽一18101综放工作面事故现场T原路返回。4 .工作面设备设施情况18101综采工作面安装采煤机、前刮板输送机、后刮板输送机一台、转载机、破碎机各一台，液压支架117架。采煤机型号为MG650/1630-WD,生产厂家为上海创力集团股份有限公司，出厂日期为2013年12月，2014年6月安装运行，采煤机挡煤板由钢材制成，作用是生产过程中防止煤壁片帮伤人。挡煤板尺寸为743OmmXI60OmmX23mm,边缘高度为120mm,重量约为2.8吨。通过两根液压油缸进行升降，采煤机上部安装有6根机械支撑，用于检修时支撑挡煤板。事故发生地
19、点为18101综放工作面第98-99号支架处，采煤机挡煤板升降油缸进液管和回液管接头被拆除，道木被采煤机挡煤板挤出2根，掉落在地。采煤机挡煤板下移，挡煤板外部边缘距采煤机上部约340mm,工具箱高度240mm。（二）事故技术分析根据抢险救援报告、尸体检验报告、现场勘查及周善明、罗国华等事发现场人员的调查笔录，造成事故发生的技术原因和管理方面的主要原因有：一是采煤机挡煤板油缸回液管接头漏液导致挡煤板无法上升，机械支撑因空间不足无法使用，支撑的道木未进行固定，错误拆除油缸进液管，导致油缸卸压后挡煤板瞬间下移，挤落道木后挤压其致伤后死亡。二是采煤机检修工王东安全意识淡薄，自我保护能力差，不清楚采煤机
20、挡煤板液压系统工作原理，违章操作，冒险作业，未对垫衬道木进行固定，错误拆除采煤机挡煤板油缸进回液管，导致事故发生。三是机电设备维修未制定有针对性的专项安全技术措施。四是培训不扎实、员工业务技能差。对现场工作人员临时性作业管控不力，在未报告的情况下擅自作业。五是煤矿安全监管检查组对该矿监管不到位。（三）事故类型经事故调查组分析认定。该起事故为机电事故。五、事故造成的人员伤亡和直接经济损失本次事故共造成1人死亡，事故共造成直接经济损失142.66万元。六、事故原因和性质（一）事故原因1.直接原因采煤机检修工王东在对采煤机挡煤板油缸检修时，未采取有效支撑（采用垫衬道木但未固定），错误拆除油缸进回液管
21、，导致油缸卸压，挡煤板瞬间下移，挤落道木后将其挤压致伤后死亡。2.间接原因（1）垫衬道木未进行固定，缺乏稳定性，受力后瞬间滑落挡煤板失去支撑。（2）综采队对现场工作人员临时性作业管控不力，在未报告的情况下无措施擅自作业。（3）机电设备管理差，检修漏油油管事先无安排，未制定有针对性的专项安全技术措施。（4）安全培训不到位，检修工自保互保意识差，在未采取有效的措施下冒险作业。（5）保德县煤矿安全监管检查组对该矿监督检查不够，对该矿现场管理混乱监管不严。（二）事故性质经调查认定，本次事故是一起一般责任事故。七、责任划分及处理建议（一）对事故责任人的处理建议1.王东，男，群众，王家岭煤业综采队煤机检修
22、工，负责煤机检修。在未采取有效支撑情况下，进入液压缸支撑的档煤板下检修油管，液压缸卸压，导致事故发生，对事故的发生负有直接责任，鉴于其死亡，故不予追究责任。2 .周善明，男，中共党员，王家岭煤业综采队煤机检修组组长，负责组织煤机检修。检修采煤机时，未采取有效安全防护措施，违章作业，监护不到位，对事故的发生负有主要责任，依据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第十二条之规定，建议给予其留用察看处分。3 .张小飞，男，群众，王家岭煤业综采队检修班副班长，负责综采面机电设备定期巡回检查。作为当班副班长未能及时发现当班工人违规作业，对事故的发生负有重要责任，依据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行
23、规定第十二条之规定，建议给予其行政记大过处分。4 .罗国华，男，群众，王家岭煤业综采队技术员（跟班队干），负责当班本队的安全生产。未及时发现当班工人违规作业，对事故的发生负有直接领导责任，依据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第十二条之规定，建议给予其行政记大过处分。5 .张立功：男，中共党员，王家岭煤业综采队机电副队长，负责综采队机电、运输的安全管理工作。对综采面设备维护保养管理不到位，对事故的发生负有主要领导责任，依据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第十二条之规定，建议给予其行政警告处分。6 .穆成，男，中共党员，王家岭煤业综采队队长，全面负责综采队的工作。对队组人员安全管理
24、不到位，对事故的发生负有主要领导责任，依据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第十二条之规定，建议给予其行政降级处分。7 .张学斌，男，群众，王家岭煤业机电部部长，负责机电、运输安全技术管理工作。检修煤机挡煤板的安全防护措施针对性不强，对事故的发生负有重要领导责任，依据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第十二条之规定，建议给予其行政警告处分。8 .李录，男，中共党员，王家岭煤业总工程师（带班矿领导），负责当班的安全生产工作。未及时发现采煤机挡煤板油管漏油隐患，对事故的发生负有领导责任，依据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第十二条之规定，建议给予其行政警告处分。9 .吴兆法，男
25、，中共党员，王家岭煤业机电副矿长，负责机电、运输安全技术管理工作。对该矿机电管理制度执行不到位，监督不严，对事故的发生负有主要领导责任，依据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第十二条之规定，建议给予其行政警告处分。10 .冯耀文，男，中共党员，王家岭煤业安全副矿长，负责安全管理工作。对该矿安全培训不到位，现场安全管理差，工人违章作业，对事故的发生负有主要领导责任，依据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第十二条之规定，建议给予其行政警告处分。11 .魏福林，男，中共党员，王家岭煤业党委书记、董事长、总经理，安全生产第一责任人。安全管理不到位，对事故的发生负有主要领导责任；事故发生后，
26、未及时上报忻州煤矿安全监察局；依据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第十二条及生产安全事故罚款处罚规定（试行）第十一条第（二）项之规定，建议给予其行政记大过处分，并处上一年收入（120680元）60%的罚款，计72408元。12 .郭勇，男，中共党员，保德县煤矿安全监管检查组成员，负责王家岭煤业有限公司的安全检查。对该矿监督检查不够，对事故的发生负有一定责任，依据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第八条之规定，建议给予其行政警告处分。（二）对责任单位的处理建议1.王家岭煤业发生一起一般责任事故，依据生产安全事故罚款处罚规定(试行)第十四条第一款的规定，建议给予王家岭煤业罚款人民币5
27、0万元的行政处罚。2.依据山西省人民政府办公厅关于印发进一步强化煤矿安全生产工作的规定的通知(晋政办发(2012)34号)规定，责令王家岭煤业实行整顿恢复机制，整顿恢复期1个月，整顿结束后，履行复工验收程序，经验收合格后方可复工。八、防范和整改措施及建议煤矿企业和有关单位必须严格遵守安全生产法律法规及有关规定和要求，坚持“安全第一、预防为主、综合治理”方针，强化安全生产“红线”意识，牢固树立以人为本、安全发展的理念，落实生产安全责任，加强安全管理，促进煤矿生产安全健康、稳定发展。为深刻吸取事故教训，举一反三，查找生产安全漏洞，完善相关管理措施，有效防范和遏制生产安全事故，提出如下措施建议：(一
28、)加强设备管理，采取有效措施在采煤机挡煤板液压油缸进出液口加装液压锁，防止误操作引起漏液泄压，提高安全系数。检修采煤机挡煤板液压系统等设备时必须制定专项安全技术措施。加强机电设备管理工作，细化管理标准，明确管理职责，强化重点岗位关键环节的风险隐患辨识工作，提高风险管控能力。（二）加大安全培训,提高安全意识加大对从业人员的安全培训工作，提升全员业务素质和安全防范意识。增强干部职工的现场管理及实操技能。提高职工安全意识和自保互保能力，避免单岗作业，不熟悉操作规程的人员进行作业时现场必须有熟练人员监护指挥。（三）强化安全管理，立即开展自查深刻吸取事故教训，举一反三，安全质量标准化、风险预控、隐患排查
29、治理有机结合，及时发现并处理作业现场的不安全隐患，杜绝事故发生。（四）牢固树立安全“红线”意识，落实企业主体责任进一步强化安全第一的责任意识，坚持以人为本、安全发展的理念，强化企业安全生产主体责任落实。完善安全生产管理制度，健全各工种安全操作规程及各类安全技术措施，各级管理人员和职工要认真履行岗位职责，自觉做到按制度管理、依程序办事、照措施执行。（五）增强安全生产责任意识，加强监管晋能集团要高度重视煤矿安全生产工作，加强对矿井日常安全管理工作的检查，强化对煤矿三基建设管理与技术指导，要结合煤矿安全生产实际情况，认真履行主体企业安全风险等级管控职责，全面排查事故隐患。保德县煤矿安全监管部门要着力增强安全生产责任意识，认真履行监管职责，不断提高业务素质，提升安全监管实效，更大限度发挥安全监管作用。事故调查组2016年12月19日
