第九章重症患者的监护.ppt

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1、,第九章 重症患者的监护,第一节 重症监护的原则及常规,一般原则,ICU 常用的监护技术,ICU 的监护常规,一、一般原则,（一）早期发现问题（二）有效应用问题式医学记录（三）监测措施和结果显示（四）支持性和预防性监护（五）重视患者社会、心理和其他方面的需要（六）正确理解重症监护的限度,二、ICU常用的监护技术,了能对危重症患者进行更加准确的监测及有效的支持，ICU应用了现代的监护仪器对危重症患者进行密切及连续性的监护。（具体监护技术详见第十章。）,三、ICU的监护常规,ICU的监护常规：心电监护、有创或无创动脉压监测、体温监测、SaO2监测、呼吸监测、出入量监测、建立可靠的静脉通道（浅、深静

2、脉，必须一路是置管的）、常规血、尿、大便、生化监测、神志、瞳孔、ICP监测、PAP监测、CVP、CO监测、腹内压监测等。,三、ICU的监护常规,（一）一般监护 稳定情绪 护理评估 监测项目 基础护理 营养支持 体液平衡 管腔护理 护理书写 观察病情,（二）加强监护,1.呼吸系统2.循环系统 3.神经系统,4.血液系统5.体温监测6.肾功能监测7.动脉血气、电解质和酸碱监测,第二节 重症患者入室前评估与监护,重症患者入ICU前的评估应从接到患者入室通知开始至患者入ICU。主要目的在于迅速找出危及患者生命的主要原因，进行及时的监护与处理。,一、入室前评估的内容,（一）患者一般情况非常关键，通常包含

3、患者的诊断、入监护室的主要原因、生命体征是否稳定以及患者性别、年龄、重要化验报告等（二）患者的特殊病情,（三）仪器设备准备,标准配置：如监护仪（包括有创血压监测模块、电极片）、血压计、氧装置、吸引装置、人工呼吸皮囊、护理病历等。,第三节 重症患者转运途中的监护,（一）呼吸、心搏骤停（二）血压改变（三）氧气供给不足（四）坠床（五）管道护理不当（六）交接过程存在的问题,一、转运途中可能出现的风险事件,二、转运前患者评估,转运前和转运中都要对患者进行风险评估 血压、脉搏、心率、呼吸和动脉血氧饱和度。转运可能发生的不同程度的并发症，如窒息、心搏与呼吸骤停、休克等，以及管道脱开、输液中断等护理意外。,三

4、、转运途中的监护,第四节 重症患者入室快速评估与监护,患者意识是否清醒？是否已连接必要的监护设备？（呼吸机、监护仪）是否已使用紧急药物？有无采集重要化验标本？,一般状况的评估,A-Airway气道B-Breathing 呼吸C-Circulation循环C-Complaint 主诉D-Drugs and Diagnostic Tests药物和化验检查E-Equipment仪器,遵循ABCDE评估步骤,气道和呼吸的评估A和B,病人能否交谈或者是否有胸部起伏有自主呼吸患者，应注意观察其呼吸的频率、深度、形态判断是否存在呼吸费力情况，观察患者有无烦躁、焦虑或意识改变等表现有无气道异物梗阻人工气道是否

5、通畅并妥善固定听诊两肺呼吸音观察自主呼吸指脉搏氧饱和度值,C 循环评估,脉搏评估;心电监护血压和体温皮肤颜色和毛细血管充盈病人意识情况判断（请将手放置胸前）,C主诉评估,主要针对出现致命症状的脏器和相关伴随症状的评价。如果不能从患者的主诉获得准确的信息，根据患者的症状和快速体检来判断患者的病情。,D-药物和化验检查评估,尽快建立静脉给药通路，并开始记录出入量入室前已给予的药物，确保药物剂量和浓度准确快速回顾患者在入室前已获得的化验结果重要化验和检查：血电解质、血糖、血常规、凝血全套、血气分析、床边胸片等,E-仪器评估,各类导管是否已妥善固定观察引流液的颜色、量与性质各仪器是否处于工作状态并做好

6、正确的标记,入室快速评估与监护要点,G 一般状况的评估 患者意识是否清醒？是否已连接必要的监护设备？是否已使用紧急药物？有无采集重要化验标本？A-气道 气道是否通畅？人工气道固定是否妥善？B-呼吸 呼吸频率、深度和形态是否正常 呼吸音是否正常？自主呼吸情况与呼吸机是否配合？指脉搏氧饱和度数值是否正常？C-循环 脉搏 心电图监测（心率、心律）血压 毛细血管充盈时间 意识状况,C-主诉出现致命症状的脏器评价相关伴随症状的评价D-药物和化验检查入室前已给予的药物、已采集的化验入室前已做的检查和化验结果是否已得到合理的处理 确保药物剂量和浓度准确E-仪器各类导管是否已妥善固定各仪器是否处于工作状态,第

7、五节 重症患者全身系统评估与监护,一、既往史（一）神经系统 是否有抽搐史、晕厥或黑矇史，有无肢体麻木、刺痛或无力史，有无发生过听力、视力或语言障碍。（二）心血管系统 有无心绞痛或心肌梗死史，是否经常乏力，脉搏是否规律，有无高血压，有无安装起搏器或植入性起搏器（ICD）。（三）呼吸系统 是否有呼吸困难史，呼吸时有无疼痛，是否经常咳嗽，有无咳痰，有无高危工作环境暴露史。,（四）肾脏系统 排尿次数有无改变，排尿时有无伴随疼痛、异常分泌物或者存在排尿困难，有无尿中带血。（五）胃肠系统 最近有无体重增加或减少，有无食欲改变，有无恶心呕吐，有无排便规律改变，有无便中带血。（六）内分泌、血液和免疫系统 有无

8、出血不止现象，是否有慢性感染。,二、心理社会评估,社会史：学历、职业、婚姻状况、最亲近的人、宗教信仰，以及家族中有无癌症、心脏病、高血压、糖尿病、中风、溃疡史等。心理社会史：评估患者的精神状态；评估患者的交流和应对能力；对监护室的了解程度、对生活的态度、信念和信仰以及家属的需求关键家属,三、全身体检与监护,全身各系统评估及疼痛评估可与病史采集同时进行从头到脚法,（一）神经系统评估与监护,格拉斯哥昏迷评分瞳孔评估：瞳孔大小应以毫米记录，不能用“大”“小”“针尖”等字样描述。神经系统体征评估：吞咽反射、角膜反射、巴氏征和肌力的评估,1中枢神经功能评估,总分为15分，最低3分。GCS 1315分为轻

9、型，912分为中型，38分为重型，35分为特重型。,肌力评估肌力评级 肌力表现0级 完全瘫痪1级 可见肌肉收缩而无肢体活动 2级 肢体能沿床面移动而不能抗重力（肢体不能举起）3级 肢体能抗重力抬离床面4级 肢体能抗阻力作运动，但稍力弱5级 正常肌力,2.怀疑有颅骨骨折患者，应评估有无脑脊液漏。3.根据受伤机制判断颅神经受损的评估结果，脊柱损伤的患者须评估感觉平面。4.神经系统重症患者需要常规化验血尿电解质、渗透压和尿比重，对意识障碍的患者须检测药物或酒精浓度，以鉴别意识改变的原因。,5.颅内压增高的患者常需进行颅内压（ICP）监测。6.对于神经系统重症患者，血压和呼吸形态是监测的重点。,（二）

10、心血管系统评估与监测,主要评估内容：判断患者重要脏器的灌注是否良好。1血压、心率和心律监测2观察皮肤颜色和温度 3评估水肿程度,水肿程度以04分计指压组织后移开手指 评分局部组织没有凹陷 0组织凹陷，1秒内恢复 1组织凹陷，12秒内恢复 2组织凹陷，23秒内恢复 3组织凹陷，4秒以上恢复 4,4检查颈静脉充盈 平卧时可见充盈，其充盈程度限于锁骨下缘至下颌角距离的下1/3，超过此水平或坐位时可见明显静脉充盈，称为颈静脉怒张。提示静脉压增高，见于右心功能不全、心包周围压力增加（心包圧塞、心包炎等）或外伤等原因引起的上腔静脉回流受阻。,5触摸脉搏强度6化验和检查 7检查静脉通路8检查各种监护仪上显示

11、的数据,（三）呼吸系统评估,主要评估：通气和氧合是否充分。,1.评估内容,（1）患者通气是否有效：观察胸廓起伏是评估 患者呼吸系统最简单、最直接的方法。（2）呼吸音（3）氧合和通气指标,（1）上呼吸道检查：包括口腔是否清洁、嘴唇是否干燥、有无发绀、牙齿有无松动、口腔黏膜是否完整、有无贫血迹象、气管有无移位。,2呼吸系统评估,（2）胸部检查：观察胸廓有无损伤，有无伤口或瘀斑；胸廓的形状是否有不对称或畸形；是否有异常的呼吸形态，如神经功能异常导致的呼吸形态、麻醉后的呼吸形态、体温异常导致的呼吸形态和代谢异常导致的呼吸形态等。,（3）人工辅助呼吸患者的评估（4）留置胸腔闭式引流管患者的评估：应观察置

12、管周围是否存在皮下气肿、胸管引流情况、有无气泡等。,（四）泌尿系统评估,1尿液性质和尿量以及血电解质检查、血尿素氮、肌酐等是评价泌尿系统功能的重要化验检查2及时留取异常的尿液标本检测尿糖、蛋白或潜血。3有膀胱造瘘的患者须检查造瘘口是否清洁、有无溢漏，并及时记录尿液的性质。,（五）胃肠系统评估,1营养状况 2腹部评估3肠鸣音4腹部引流管 5胃肠黏膜内pH(pHi)监测,（六）内分泌、血液、免疫系统评估,在进行全身体检时应同时评价患者的内分泌、血液和免疫系统功能。重症患者内分泌系统失调的症状容易与其他系统的症状相混淆。凝血系统的常规化验检查是血常规和凝血功能检查。,（七）皮肤评估,对皮肤的评估可与

13、全身系统评估同时进行重症患者在全身体检阶段均应进行压疮危险因素评分。,分值越低，压疮发生的危险性越高。以18分作为预测有压疮发生危险的诊断界值1518分提示轻度危险1314分提示中度危险1012分及以下提示高度危险。,第六节 重症患者持续评估和监测,持续评估的重点：评价病情发展趋势、患者对治疗过程的动态反应以及随时可能出现的新问题。病情稳定期间，常规评估和监测血压、心率和血氧饱和度等。在交接班时、重大操作前后（如气管插管、转运前后、意识改变）等特殊情况时需作额外评估。,持续评估阶段的评估内容基本上可以成为常规的评估内容，评估的内容和频率则根据患者的入室诊断决定。,神经系统 意识、瞳孔、肢体活动

14、循环系统 血压、心率/心律、心音和杂音的变化、脉搏、毛细血管充盈时间、呼吸困难和发绀程度、有创压力波形监测、中心静脉压监测、必要时漂浮导管监测肺毛细血管嵌压（PCWP）、肺动脉压（PAP）、心排血量（CO）、心脏指数（CI）、静脉通路、检查静脉给药和微泵给药呼吸系统 呼吸频率和节律、呼吸音、分泌物颜色和量、指氧饱和度、呼吸机参数、血气分析报告、胸片、血流动力学指标 泌尿系统 尿频尿急尿痛症状、肾区叩痛和压痛、进出量、尿色和性质、血肌酐/尿素氮胃肠系统恶心呕吐、腹痛、压痛和反跳痛、肠鸣音、腹腔引流管、引流液性质与量、血胆红素值、胃肠黏膜内pH监测内分泌/血液/免疫系统 有无出血、皮肤颜色和出血点

15、、体温、血常规、出凝血时间、红细胞比积疼痛 与各系统评估同时进行,第七节 重症患者疼痛的评估与监护,一、疼痛的评估,疼痛应作为第五项生命体征与其他各系统的评估相结合进行常规评估。,（一）疼痛强度的评估患者的主诉是评估疼痛的最可靠的方法。,能说话的患者，可以用语言评分法(verbal ratingscale，VRS)按从疼痛最轻到最重的顺序以0分（不痛）至10分（疼痛难忍）的分值来代表不同的疼痛程度，由患者自己选择不同分值来量化疼痛程度。,1数字评分法(numeric rating scale，NRS),NRS是一个从010的点状标尺，0代表不疼，10代表疼痛难忍，由患者从上面选一个数字描述疼痛

16、。,2视觉模拟法(visual analogue scale，VAS)适用于无法发声的患者,用一条100 mm的水平直线，两端分别定为不痛到最痛。由被测试者在最接近自己疼痛程度的地方画垂线标记，以此量化其疼痛强度。,3面部表情疼痛量表（faces painscale，FPS），适用于老年人或认知水平较低的患者，也可用于有交流障碍的患者。,为6个水平排列的面部表情，与面部表情疼痛评定量表相比更接近正常人的表情，便于患者选择与自己的疼痛程度相对应的面部表情。,4疼痛的客观评价方法ICU中无法交流的机械通气患者 采用客观的疼痛行为评估工具（疼痛行为量表PBS和危重症患者疼痛观察工具CPOT)等，也可

17、请家属代述患者的疼痛表现以及患者对疼痛的耐受能力等信息。,5.诊断性镇痛治疗对无法反映疼痛以及可疑疼痛的ICU患者还可以进行诊断性镇痛治疗来进行疼痛的评估。主要目的：为了证实疼痛的存在,（二）疼痛部位、性质与伴随症状的评估,疼痛部位的描述可依赖患者自身述说或以人体图片指引患者按图指出疼痛的位置以及疼痛的性质和相伴的症状。,二、重症患者疼痛的管理,综合考虑止痛方法，建立疼痛控制目标。（一）解除患者疼痛的护理要点 1专人护理 2实施健康教育 3止痛药物的应用 4 物理方法止痛 5心理护理,护士应至少每两小时评估一次患者的疼痛强度，在操作之前、操作之后、给镇痛药后适当时间内再评估患者对药物治疗的效果

18、及副作用，减少引起疼痛的刺激。,负责对患者和家属的宣教,三、重症患者的镇静干预,镇静干预通过使用药物及非药物的方法使患者镇静，不仅仅使患者在精神和肉体上感到舒适，也有利于各种诊疗和护理措施的实施。,（一）重症患者的镇静干预治疗,1使用镇静剂（1）镇静剂的选择要点：药物作用要迅速，并且持续的时间可以预测；选择的药物应具有遗忘作用以及抗焦虑和/或镇痛作用药物应无不良反应，尤其是对呼吸和循环系统没有影响给药途径最好选择静脉给药，同时药物通过静脉给药应可以控制其药物动力学；药物的代谢产物应没有活性，无蓄积(既无肝脏的代谢和肾脏的排泄)；药物供应方便，价格低廉，使用简单；药物的半衰期应短，并且应具有拮抗

19、药物。,（2）镇静剂的不良反应：延迟苏醒；增加院内感染发生的概率；患者缺乏运动易引起肌肉萎缩和皮肤的压迫，易产生静脉血栓；可能延误对某些神经系统疾病的诊断；患者可能产生药物依赖或药物成瘾现象。,2心理疗法 包括精神疗法、心理和肌肉的放松疗法、自我放松法，自我调节法，分散注意力等。3物理疗法 包括按摩、超声理疗、激光理疗和电流理疗等。,（二）护理要点,1病情观察 正确评价患者的焦虑状态和镇静效果2心理护理 在自己的职权范围内，运用非药物的方法减轻患者的焦虑，减少患者对镇静药物的需求。,3基础护理,（1）引流管护理:妥善固定和合理放置引流管，保证各引流管引流通畅（2）安置舒适体位:活动受限的患者应

20、注意体位的舒适，应经常变换患者的姿势，一般每2h变换1次，同时要注意患者头部的活动（3）预防局部受压:皮肤受压部位应经常进行按摩,一般定期(每4h)用按摩油进行涂擦（4）创造舒适环境:尽量减少噪声，根据患者的需求调节灯光强度,（5）减少对患者的干扰：合理计划各项诊疗和护理工作时，应尽量有计划、合理地安排时间（6）提高患者睡眠质量：在进行镇静干预治疗的患者，应帮助其建立起正常的睡眠周期（7）增加患者与其家属的交流:采取灵活的探视制度，满足患者的合理需求,使用呼吸机的患者鼓励其与家属进行各种非语言交流,第八节 重症患者的心理护理,一、危重症患者的心理变化特点危重症患者进入重症监护病房后的心理变化四

21、个阶段,（一）初期焦虑、恐惧 常表现为烦躁不安、敏感多疑、激惹性增高、精神高度紧张和极度恐惧等。,（二）心理否认期 这些患者经抢救后病情好转，急性症状初步控制，就否认自己有病，或认为自己的病很轻，不需住院监护治疗。,（三）中期抑郁 感到自己病情严重，担心是否能好转，产生无力感和绝望感，忧虑工作、家庭、生活，不愿朋友及同事知道其患病，对探视、治疗和护理多采取回避态度，严重者可萌发轻生念头。,（四）撤离ICU的焦虑 表现出行为幼稚、退化，希望得到全面照顾ICU综合征，是指患者在ICU监护过程中出现的以精神障碍为主，兼具其他表现的一组综合征，表现为谵妄、思维紊乱、情感障碍、行为动作异常等。,二、IC

22、U谵妄,一种注意和认知功能的急性障碍，表现为意识状态的急性改变或反复波动、注意缺损、思维紊乱和意识模糊。ICU谵妄是由于ICU患者经历一系列打击所致的一种中枢神经系统的急性功能障碍。,谵妄,（一）常见原因,1患者因素 70岁以上；既往有神经精神病史、中风史、癫痫史、抑郁史；入院时有视力和听力减退、肝肾功能障碍2疾病因素 脑外伤、心肺疾病、内分泌及代谢紊乱、药物戒断、中毒性疾病、感染。3治疗因素 侵入性操作;常用的精神活性药物如抗胆碱药物、止痛剂和镇静剂4环境因素 焦虑、紧张、恐惧等心理反应;睡眠;特殊治疗及护理多,（二）临床表现,一般在入住重症监护病房的第2天发生起病较急，主要表现为意识、认知

23、、感知、情感和行为障碍。症状昼轻夜重，通常可持续数小时或数周，若未得到控制，则可发展为昏迷，甚至死亡。,前驱症状,如倦怠、焦虑、失眠等，继而出现注意力不集中、嗜睡、定向障碍、出现错觉或幻觉、情感淡漠等表现。,在行为上可有行动减少型和行动增多型两种行为障碍。,（三）危害 住院时间延长、增加并发症的危险性、影响机械通气患者的脱机成功率，增加病死率、远期并发症和医疗费用。（四）治疗措施1寻找并去除诱因、病因，改善威胁患者生命的情况 2药物治疗,（五）护理要点,1密切观察病情 严密观察患者生命体征；观察比较患者入院时和入院后的行为和认知水平变化2控制危险因素 每天为患者提供3次刺激认知功能的活动，操作

24、前向患者解释目的、意义、可能出现的不适等；提供舒适安全的环境3预防并发症 ICU患者焦虑发作时，容易发生躁动，要做好保护措施；合理使用镇静药物：缓解ICU患者出现的不同程度的疼痛,三、影响ICU患者心理反应的因素,（一）疾病本身因素,1.ICU危重症患者常伴有不同程度的心理活动异常或精神异常，这可能与疾病本身息息相关。2.疾病导致患者失去生活自理能力，也容易产生抑郁心理。,（二）个体因素,患者心理反应的强弱、持续时间的长短、严重程度、对症状改善和治愈的预期，与患者心理素质、个性特征、文化水平、家庭经济状况、对自身疾病的认识等因素密切相关，患者对疾病所造成痛苦的耐受性及社会因素也会影响患者对疾病

25、的心理反应。,1.某些药物可以影响患者的脑功能。2.机械通气、鼻饲等诊治手段，都给患者带来一定的痛苦，成为其不良心理反应的诱发因素。3.气管插管及气管切开行呼吸机辅助呼吸的患者影响语言表达，易导致患者心理上的恐惧感和不安全感。,（三）治疗因素,（四）环境因素（五）人际关系因素 医护人员；同室患者；患者家属,（一）观察法,四、危重症患者心理评估的方法,危重症患者病情危重，有些插有气管插管，语言表达受到限制，因此观察法是重症患者心理评估的主要方法之一。,观察法可分为自然观察法和标准情形下的观察法两种。,对重症患者，自然观察法更适宜。观察内容包括对表情、动作的观察和对生理反应的观察。,（二）调查法,

26、（三）心理测验法,调查法是通过会谈、询问、座谈或问卷等方式获得资料，并对调查结果加以分析研究的方法。,运用心理学的理论和技术对人们的心理状态和行为进行客观的标准化的测量，是测量心理现象的数量化手段,五、危重症患者的心理护理,（一）稳定患者情绪（二）创造良好的环境：ICU室内的色调（如蓝色、绿色）；室内悬挂日历和时钟；诊疗操作集中完成（三）加强沟通与交流：仔细观察患者的面部表情、语言、动作，主动与患者交谈；非语言沟通,（四）放松训练方法,音乐放松训练 肌肉放松训练深呼吸放松训练想象放松训练 给予理解和帮助加强心理支持和社会支持 提高患者对疾病的认知能力帮助患者适应各种变化 消除呼吸机依赖心理,六

27、、危重症患者家属的心理干预,（一）向家属介绍ICU基本情况及患者的病情（二）给予患者家属情感上的支持和安（三）与家属加强沟通与联系,第九节 重症患者和家属的健康教育,一、制定健康教育计划（一）准确评估:正确评估患者的身体状况、心理状况、社会文化背景、学习能力及健康需求。（二）确立教育目标（三）制定教育计划:对各系统某些疾病进行全面评估和分析，找出共性及个性健康问题，拟定标准教育计划,二、教育方式,ICU患者教育有别于一般健康教育，故教育方式应符合ICU住院患者的期望和需要。,（一）口头讲解（二）提问回答（三）示教模仿（四）文字阅读,（一）口头讲解最基本、最主要的教育方式。针对患者的病情，讲解疾病过程、用药、使用各种监测仪器的目的、注意事项、术前术后指导、恢复期锻炼、出院后不良行为纠正等。,（二）提问回答：鼓励患者提出问题，由护士予以解答，另一方面选择已讲过的内容进行提问或讨论。（三）示教模仿：由护士对操作进行示教，然后让患者模仿训练，在患者训练时加以纠正和指导。（四）文字阅读：对于有一定文化程度的患者，在护士给予必要解释的基础上，把健康教育小册子等健康教育内容交给患者自己阅读，并在过程中正确引导,