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1、第二讲 心肺脑复苏,第一节 心脏骤停,概 论,心脏骤停(SCA)是指各种原因所致心脏泵血功能突然终止。心电图类型为心室颤动或无脉性室性心动过速，其次为心室静止及无脉电活动 心脏骤停后即出现意识丧失，脉搏消失及呼吸停止，经及时有效的心肺复苏部分患者可获存活,心脏性猝死,心脏性猝死（SCD）指未能预料的于突发心脏症状1小时内发生的心脏原因死亡 心脏骤停不治是心脏性猝死最常见的直接死因,概 论,心脏骤停的原因,1心源性心搏骤停常见病因包括：冠状动脉病变（80%左右），心肌病、急、慢性心力衰竭、心内膜炎、先天性心脏病变、心脏电生理紊乱、主动脉瘤、夹层动脉瘤破裂、心包填塞等。2非心源性心博骤停常见病因包
2、括；呼吸衰竭、急性呼吸道阻塞及大面积肺梗死、脑疝；血容量快速大量的丢失：严重的酸碱平衡失调及电解质发生紊乱；药物中毒或过敏反应；电击、雷击或溺水；麻醉和手术意外等,临床表现及诊断,心脏骤停典型表现,意识突然丧失 呼吸停止 大动脉搏动消失,第二节 心肺复苏术,基本生命支持（basic life support，BLS）包括人工呼吸、胸外按压和早期电除颤等基本抢救技术和方法，其归纳为初级A、B、C、DBLS包含生存链“早期识别、求救；早期CPR；早期电除颤和早期高级生命支持”中的前三个环节,A(airway)开放气道 B(breathing)人工呼吸 C(circulation)胸外按压 D(de
3、fibrillation)电除颤,（一）什么是现场心肺复苏？,心跳、呼吸骤停的现场急救，称为现场心肺复苏。通常采用人工胸外心脏按压和口对口人工呼吸法。,（二）准确把握CPR的黄金时间,时间就是生命早CPR,CPR成功率与开始抢救的时间密切相关从理论上来说，对于心源性猝死者，每分钟大约10%的正相关性：心搏骤停1分钟内实施CPR-成功率90%心搏骤停4分钟内实施CPR-成功率约60%心搏骤停6分钟内实施CPR-成功率约40%心搏骤停8分钟实施CPR-成功率约20%且侥幸存活者可能已“脑死亡”心搏骤停10分钟实施CPR成功率几乎为0白金 时间1分钟内，黄金时间4分钟，白银时间4-8分钟，白布单时间
4、8-10分钟后,2024/4/28,1、首先判断：现场周围环境是否安全？是否昏迷、呼吸正常吗？2、呼救与摆放体位：确定昏迷立即呼救 摆放仰卧体位，解开上衣3、开始徒手心肺复苏：C胸外按压 A开放气道 B口对口人工呼吸4、如果现场有AED：必需尽快实施电除颤,心肺复苏操作步骤,2004年北京马拉松赛一名大学生猝死,2008年北京奥运会南非教练心跳骤停抢救成功,评估场地是否安全，选择位于病人一侧，双腿自然分开与肩同宽跪贴于（或立于）伤病员的肩、胸部。双手轻轻拍打病人双肩，同时呼叫病人。,判断循环,检查病人体位是否正常，取仰卧位，摆正病人体位。,救护体位,按压部位：胸部正中，乳头连线水平 胸骨中下1
5、/3处按压频率100次分 按压深度5厘米（婴幼儿1-2cm）按压与呼吸比30：2每次按压胸廓回弹恢复。尽量避免按压停顿。避免过度通气（500-600ml）每5个循环后重新评估，按压开始通气结束,心脏按压标准,5.检查口腔内是否有分泌物及异物，如果看到即采用头偏向一侧体位，用食指将异物取出。,检查口腔异物,开放气道,仰头抬颏法（head tilt-chin lift）,开放气道仰头抬颏法开放气道托颌法,人工胸外按压，依次做够五个循环。,做完第5个循环后给予人工呼吸两次后检查颈动脉搏动及自主呼吸情况，检查时间：小于10秒钟。,颈动脉及自主呼吸恢复，复苏抢救成功，继续下一步生命支持，心肺复苏操作完毕
6、。为患者摆好体位。,心肺复苏有效表现面色、口唇有苍白、青紫变为红润。恢复可以探明脉搏搏动、自主呼吸瞳孔由大变小、对光反射恢复伤病员眼球能活动，手脚抽动，呻吟。,终止心肺复苏的指标,1.被抢救者自主呼吸和心跳已经恢复2.复苏操作达30min以上而患者仍成深昏迷，且自主呼吸，心跳一直未能恢复3.心电图呈一条直线。,按压定位第二只手重叠在第一只手上手指交叉、掌根紧贴胸骨,按压姿势示意图,错误1肘部弯曲,错误2手掌交叉,电除颤,VF/VT应立即电除颤，只做1次电击,之后做5组CPR，再检查心律单相波除颤首次电击能量选择360J双相波除颤首次能量选择为150200J,早期除颤的重要性,每延迟1分钟除颤，
7、复苏成功率即减少7%-10%,高级生命支持（advanced cardiovascular life support,ALS）通常由专业急救人员用人工气道或机械通气，建立静脉液体通道并给予复苏药物的进一步支持治疗。可归纳为高级A、B、C、D,A(airway)人工气道B(breathing)机械通气C(circulation)人工循环D(drag)：复苏药物,“A”建立人工气道,气管插管术（称为“金标准”，是高级生命支持开始的象征和标志）口咽通气道氧气面罩环甲膜紧急穿刺和切开（临时急用）气管切开术,复苏药物的选择,给药途径 静脉途径 经气管途径 经骨髓途径,“B”人工通气,机械人工呼吸（最有效
8、的人工呼吸）简易呼吸器法（人工呼吸潮气量10ml/Kg,呼吸频率1016次/分）,机械通气,机械通气适应证：任何通气、换气功能障碍，除张力性气胸外，均可使用机械通气；气胸在有效闭式引流术后，也可以使用机械通气 中枢神经系统衰竭、神经肌肉病变、药物中毒 严重肺部疾病，如COPD、ARDS、重症哮喘等 严重脑缺氧或水肿引起自主呼吸不能完全恢复,“C”持续人工循环,尽快检测心电图持续胸外心脏按压或人工心肺机尽早除颤维持平均动脉压,D复苏药物的选择,常用药物 肾上腺素（epinephrine）：（首选，双向）每3min1mg iv 阿托品（atropine）/异丙肾上腺素:心动过缓 胺碘酮（amiod
9、arone）利多卡因（lidocaine）室速首选：1mg/kg iv 后1-4mg/min ivgtt 镁剂（magnesium）碳酸氢钠（sodium bicarbonate）：根据血气分析结果,注意事项：,新指南认为：血管加压素在难治性的室颤的疗效优于肾上腺素。（血管加压素40u+肾上腺素1mg）碳酸氢钠最好在机械通气以后使用，宁酸勿碱目前心三联，呼三联已经废弃，不主张联合用药不主张大剂量用药不主张心内注射，可选用弹丸式推注,脑复苏（cerebral resuscitation）是指以减轻心脏骤停后全脑缺血损伤保护神经功能为目标的救治措施,第三节 脑复苏,主要教学内容,一、病理生理机制,
10、二、临床特点及诊断,（一）一般治疗,维持脑灌注压CPP=MAP-ICP严格呼吸管理适度过度通气其他防治水、电解质、酸碱以及渗透平衡失常控制血糖镇静以及必要的肌松营养支持等,（二）特异性治疗,亚低温治疗脱水降颅内压激素高压氧其他,压低温治疗,机制 降低脑代谢率 抑制自由基的生成与释放 抑制兴奋性神经递质的合成与释放 减轻细胞内钙超载 抑制脑内脂质过氧化反应 保护血脑屏障，减轻脑水肿等实施全身降温(3334)头部重点降温,体表降温血流降温,要求 尽早降温:5min 尽快降温:快(3-6h)，理想要求 持久降温:常规23天，周后仍无恢复，无需继续降温 缓慢复温:12度/24h注意事项 注意综合其他药
11、物治疗 控制患者的寒颤或抽搐，必要时辅以冬眠合剂或肌松剂,（二）特异性脑复苏措施,低温脱水激素高压氧其他,脱水剂,是降温的重要辅助措施 减少细胞内液和血管外液,渗透性利尿 为主，快速利尿药为辅持续5-7天,（）甘露醇脑专一性脱水作用，增加血脑和血脑脊液渗透压梯度，收缩脑血管每次0.51.0 gkg，次天与速尿合用增强降颅内压的效果，延长作用时间（）白蛋白每次1020克，次天结合甘露醇应用，有较好的效果（）甘油氯化钠溶液每次500ml，次天（）速尿,（二）特异性脑复苏措施,低温脱水激素高压氧其他,作用机制稳定血脑屏障稳定细胞膜结构减少脑脊液形成清除自由基等常用的药物：地塞米松抗脑水肿作用最强首剂
12、1020 mg，以后每次510 mg，次天，一般不超过天,肾上腺皮质激素,（二）特异性脑复苏措施,低温脱水激素高压氧其他,高压氧,作用机制-增加血氧分压和氧在脑组织的弥散-收缩脑血管、减少脑血流-增加椎动脉血流-促进神经组织修复-清除自由基注意事项停留时间:46h氧中毒:间断、低氧浓度、低压,（二）特异性脑复苏措施,低温脱水激素高压氧其他,改善血液流变学 血液稀释、肝素应用兴奋性氨基酸拮抗剂MK-801、右甲吗喃离子通道阻滞药 Ca2+通道阻滞药：尼莫地平和尼卡地平Na+通道阻滞药：利多卡因K+通道阻滞药：苯妥英钠促进代谢药物ATP、CA、胞二磷胆碱、脑活素脂质过氧化抑制剂SOD、铁离子螯合剂
13、、VitE,其 他,认知功能丧失，无意识活动保持自主呼吸和血压有睡眠-醒觉周期不能理解和表达语言能自动睁眼或刺激下睁眼可有无目的性眼球跟踪运动丘脑下部及脑干功能基本保存,脑死亡（brain Death）,定义：包括脑干在内的全脑功能丧失不可逆转的状态判断标准1、先决条件：昏迷原因明确，排除各种原因的可逆性昏迷2、临床诊断：同时具备 深昏迷 脑干反射全部消失：是临床判断脑死亡的关键角膜和瞳孔对光反射、眼球固定、眼心反射、阿托品试验无自主呼吸：呼吸暂停试验阳性(PaCO260mmHg、8min),3、确认试验 此三项中必须有一项阳性-脑电图无电活动至少持续30 min-经颅脑多普勒超声呈脑死亡图型-体感诱发电位P14以上波形消失或双侧正中神经刺激时N20P22反应消失4、观察时间：首次确诊后，12小时无变化,
