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1、血液净化血管通路的技术及护理,目录,血液净化血液透析中心的组织与管理血液净化血管通路技术及护理血液净化感染管理血液透析中心风险管理,血液净化,血液净化 血液净化是透析技术的发展和完善的结果，是在血液透析的基础上，与现代生物医学工程紧密结合而发展起来的新技术。血液净化疗法已从单纯治疗肾衰竭拓展到医学科的多个领域，包括多器官功能障碍综合征、肝功能衰竭、急性中毒、器官移植术前后、高脂血症、心力衰竭等。血液净化各种技术包括血液透析、血液透析滤过、血液滤过、血液灌流、免疫吸附、持续性肾脏替代治疗、人工肝和腹膜透析等。,血液透析的概念,血液透析俗称“人工肾”，是急慢性肾功能衰竭患者肾脏替代治疗方式之一。它
2、通过将体内血液引流至体外，经过一个有无数根空心纤维组成的透析器中，血液与含机体浓度相似的电解质溶液（透析液）在一根根空心纤维内外，通过弥散/对流进行物质交换，清除体内的代谢废物，维持电解质和酸碱平衡；同时清除体内过多的水分。血液透析的作用是清除小分子物质。,血液透析,主机显示屏透析器血泵置换液泵A液（钾、钠、钙、镁等）B液（碳酸氢钠等）,血液灌流,血液灌流是指将患者的血液引出体外并经过血液灌流器，通过吸附的方法来清除人体内源性和外源性的毒性物质，最后将净化后的血液回输给患者，达到血液净化目的的一种治疗方法。血液透析串联灌流 血液透析串联灌流时，应用吸附原理，将中大分子物质清除，随后血液进入透析
3、装置，达到清除小分子物质的目的。临床应用1、急性药物和毒物中毒（主要途径）；2、治疗尿毒症；3、治疗其他疾病(特发性肝功能衰竭，肝性脑病等）,血液灌流器,采用苯乙烯材料，二乙烯苯为发泡剂,采用苯乙烯材料，二乙烯苯为发泡剂,血液灌流,动 脉 壶静 脉 壶肝 素 泵透 析 器灌 流 器,血液透析滤过,血液透析滤过是在血液透析的基础上，采用高通透性的透析滤过膜，增加超滤和溶质对流转运，同时输入等量置换液的一种血液净化方法。血液透析滤过的作用是加强清除中大分子物质。,血液透析滤过,血液透析中心的组织与管理,建筑布局要求血液透析中心应有足够的场地和空间，应设置工作人员通道、普通患者通道、隔离患者通道、医
4、用垃圾通道、药物通道。,医患通道,阳性患者通道及治疗区,血液透析中心建筑布局,血液透析区治疗室水处理室可复用透析器复用室工作人员办公，生活区患者或陪人休息室处置室,血液透析区,水处理间,血液透析血管通路,永久性血管通路 动静脉内瘘人造血管临时性血管通路直接动静脉穿刺,动静脉内瘘的护理,动静脉内瘘的护理评估动静脉内瘘穿刺技术动静脉内瘘的日常维护,动静脉内瘘的护理评估,理想内瘘的条件理想内瘘成熟的标志内瘘穿刺前的护理评估,理想内瘘的条件,足够的血流量,过低影响透析充分性;过大对心血管系统又有影响。有较长一段动脉化的浅表静脉供穿刺。静脉回路无静脉高压。不影响病人日常生活。,理想内瘘成熟的标志（“6”
5、原则）,时间应在术后46周；内瘘血流量600ml/min；皮下可见静脉血管直径6mm；血管处在皮下深度6mm；可供穿刺的血管60mm以上，血管边界清晰可见。,动静脉内瘘护理,一、术后24h内密切观察以下各项指标1、观察患者心率、心律、呼吸是否有变化，询问患者是否有胸闷、心悸，如有变化应及时向医生汇报，及时处理。2、观察内瘘侧手臂手指末梢血管情况，如手指有无麻木、发冷、疼痛等缺血情况。3、观察内瘘吻合口处有无血肿、局部有无渗血不止或内瘘侧手臂疼痛难忍，应及时通知医生处理。4、观察内瘘血管是否通畅，首先触摸内瘘静脉端血管有无震颤，或用听诊器听诊有否血管杂音，如触摸不到或听不到杂音，应查明是否局部敷
6、料包扎过紧，以致吻合口及静脉侧受压，并及时通知医生处理。,动静脉内瘘护理,二、动静脉内瘘形成后，嘱患者将内瘘侧肢体适当抬高，以利静脉血回流，减少内瘘侧手臂的肿胀。三、更换敷料时要严格执行无菌操作，包扎时敷料不宜过多、过紧，以能触摸到震颤为准。四、禁止在造瘘侧手臂进行测血压、静脉注射、输液、抽血等操作。以免造成内瘘闭塞。,动静脉内瘘护理,五、内瘘术后要及时做好患者的宣教工作 1、告知患者保持内瘘侧手臂的清洁，保持敷料干燥，防止伤口感染。2、防止造瘘侧手臂受压，衣袖宽松，不持重物，不戴过紧饰物，睡眠时避免侧卧于造瘘手臂侧。3、教会患者判断内瘘是否通畅及需要就医的情况。4、术后2周可指导患者进行早期
7、功能锻炼，以促进内瘘早期成熟：每日捏橡皮健身球34次，每次持续1015min；或用止血带压住内瘘侧手臂，使静脉适度扩张充盈，每日23次，每次510min；局部肿胀者可用热毛巾热敷内瘘侧手臂。,动静脉内瘘护理,六、内瘘成熟前，如果需要紧急血液透析时，不宜过早使用内瘘，以免引起血肿。可暂时采用临时性血管通路。七、内瘘的成熟早晚取决于患者血管自身条件，手术情况后患者的配合情况。一般当静脉呈动脉化（血管壁增厚，显露清晰，突出于皮肤表面，有明显动脉震颤或搏动），内瘘内径增粗，才能保证成功的穿刺，提供足够的血流量是才算成熟。成熟时间一般至少需要1个月，最好在成形术后34个月再使用。八、透析结束后要等穿刺针
8、完全拔出后再立即压迫。穿刺点的压迫不宜过紧，以不出血且触摸有震颤为宜。压迫时间一般为30分钟，时间不要过长，超过40分钟容易形成血栓，导致内瘘堵塞。,动静脉内瘘,动静脉内瘘的穿刺术,假性动脉瘤的形成,永久性血管通路,永久性静脉留置导管是一种带涤纶的双腔导管。这种导管质地柔软，由硅胶和聚氨基甲酸酯等材料制成。置管部位 永久性血管通路插管首选右侧颈内静脉（因右侧无胸导管而且右颈内静脉至无名静脉入上腔静脉几乎为一直线，右侧胸膜顶较左侧低，故临床上常选用右侧颈内静脉），在右侧胸壁做隧道，导管出口端固定在胸壁。（导管位置在上腔静脉右心房开口处）适应症 1、无法建立动静脉内瘘；2、心力衰竭不能耐受动静脉内
9、瘘的患者；3、一小部分生命期有限的尿毒症患者。,永久性血管通路,应用 治疗前检查导管局部皮肤有无渗液、渗血、红肿，导管是否固定，缝线有无脱落。透析结束时，戴无菌手套，消毒导管口，脉冲式注入0.9%NS溶液20ml，再根据导管容量以脉冲式注入相应的肝素盐水封管。封管技巧 封管技巧一：肝素浓度，100mg肝素加0.9%NS稀释至4ml,预防导管栓塞效果最好；封管技巧二：脉冲式正压封管；封管技巧三：封管结束快速关闭导管夹，导管夹一旦关闭请勿轻易打开；封管技巧四：推入肝素盐水前不要回抽，以免稀释，降低肝素浓度；封管技巧五：多推注0.2ml，封管时肝素盐水的量较导管标示的量多0.2ml。,永久性血管通路
10、,常见并发症预防与护理 1、感染：感染是静脉置管最主要和常见的并发症。导管的感染发生率随导管留置时间延长而增加。保持局部清洁干燥，每日常规消毒导管周围皮肤，更换无菌敷料，消毒由内而外，范围直径5cm。换药过程中注意观察局部皮肤有无红肿、渗液等。如出现导管感染，可用尿激酶2万U加庆大霉素2ml加0.9%NS 2ml分别注入留置导管动静脉腔内，连续封管1014天。,永久性血管通路,2、出血：患者凝血功能异常、血小板减少、肝功能障碍、使用抗凝药物是导致出血的常见原因。发生出血应立即通知医生，予局部压迫止血，调整抗凝剂用法，必要时拔管。3、导管功能障碍：在抽吸过程中出现血流不畅时，切忌强行向导管内推注
11、液体，以免血凝块脱落引起栓塞。如有血栓形成，可用尿激酶5万15万U加0.9%氯化钠溶液35ml分别注入留置导管动静脉腔内，保留1520分钟回抽出被溶解的纤维蛋白或血凝块。若一次无效可重复进行。,永久性血管通路,4、导管脱落：导管部分滑出后一般应拔出并局部压迫止血，导管全部滑出时应立即压迫止血。5、因反复置管、置管时间长、在置管过程中有导管相关性感染等，少数患者可并发中心静脉狭窄。主要表现为静脉回流受阻，可出现头面部及同侧肢体肿胀，拔管后症状可逐渐缓解。,永久性颈内静脉置管,临时性深静脉置管,置管部位：常选用的深静脉有颈内静脉、股静脉和锁骨下静脉。应用 1、初次血液透析患者无血管通路，长期血液透
12、析患者瘘管不好。2、急性肾衰竭。3、其他疾病需行血液净化治疗，如血液灌流、血浆置换、免疫吸附、连续性肾脏替代治疗等。4、永久性内瘘管尚处于成熟期而急需透析者。5、腹膜透析患者出现紧急并发症需血液透析治疗。,临时颈内静脉置管,临时性股静脉置管,动静脉直接穿刺,动静脉穿刺时患者疼痛剧烈，拔针后止血困难，局部易出血，形成血肿和假性动脉瘤。用作穿刺的动脉血管常选用桡动脉、足背动脉。因反复穿刺动脉易损伤血管，影响以后内瘘的制作，因此该方法已较少采用。,直接动静脉穿刺,动脉瘤的形成,动脉瘤破裂术后,血液净化感染预防,2009年山西省太原公交公司职工医院、山西煤炭中心医院发生患者因血液透析感染丙肝事件。20
13、09年安徽霍山县人民医院发生血液透析患者感染丙肝事件，19例病人被初步诊断为医院感染。,血液净化感染预防,存在问题1、医院管理混乱医疗安全意识不强；2、人员配备不能满足实际诊疗工作需要；3、感染控制意识淡薄，忽视医院感染管理；4、相关法律法规和制度执行不严；5、缺失医院感染相关监测及其监测资料；6、医院感染相关知识缺乏，培训不到位。,血液净化感染预防,感染的特点 1、透析患者是特殊的易感人群；2、免疫力减低；3、长期在医院；4、频繁接受穿刺；5、体外循环；6、血源性传染病在血液透析模式是“天然”传播途径；7、透析用品复用；8、部分物品仅能进行消毒处理；9、血液污染机会多。,血液净化感染预防,感
14、染的防治措施 1、控制传染源；2、切断传播途径；3、注意保护透析患者和血液透析室工作人员；4、通风和空气自然化。,血液净化感染预防,感染的关键环节 1、血管通路感染；2、透析用水污染；3、复用透析器和血液管路带来的感染。,血液净化感染预防,切断传播途径 1 水处理系统污染：监测和消毒维护；2 严格透析器复用和储存；3 手消毒：洗手及做好手的消毒是切断接触传播的最简单、有效的措施。,血液净化感染预防,控制传染源 1、尿毒症患者首次透析时，必须建立输血前4项资料，使用一次性透析器和管路，下机后彻底消毒透析机。2、血源性传播疾病的患者必须采取血液、体液隔离措施，长期透析患者分区定机透析。,血液透析中
15、心风险管理,血液透析并发感染风险评估 1、血管通路感染（菌血症可占透析患者的80%，内瘘部位感染，深静脉置管处感染）。2、血液传播疾病（主要是乙型、丙型肝炎。据报道随着年限增长，发病率提高）。3、结核感染（维持性透析患者发生率为6%，为一般人群的15.2倍）。,血液透析中心风险管理,血液透析责任风险评估 1、脱水量不准确，由于错误估计长期透析患者干体重或操作者操作不当，导致脱水量不准确；2、透析机运转不良，操作者不熟悉机器的使用及故障排除方法，当机器异常运转时没有及时发现或使用性能不良的机器；3、透析过程中出现凝血现象，在透析过程中，使用抗凝剂方法不正确、抗凝剂用量不足或血流量不足；4、透析管
16、路接口、透析器膜漏血，在透析过程中，透析管连接不牢，透析器膜破损所致；5、内瘘狭窄、闭塞，在透析中，穿刺者经验不足、技术不熟，多次进行动、静脉内瘘穿刺所致；6、可发生低血压、空气栓塞、心脑血管疾病、患者透析失衡、透析机故障等；,血液透析中心风险管理,血液透析风险控制措施 1、建立健全各项规章制度和操作规程。制定完整的血液净化消毒管理制度，实施规范管理；2、透析管路水处理及透析过程中各项技术操作均按消毒隔离技术规范及无菌技术操作要求进行，透析用品一次性使用；3、严格按照标准进行内瘘穿刺部位的胶布固定法及静脉插管部位换药固定法实行，避免穿刺针脱落及插管部位感染；4、透析过程中随时巡视，观察穿刺部位
17、及插管部位有无渗血，位置有无移动。观察透析器有无凝血，肝素追加量是否准确注入；5、透析过程中随时注意观察血液、脉搏、呼吸情况及患者的主诉，如心悸、出汗、头晕、耳鸣、肢体抽搐等症状，及时发现，汇报透析医师，及早妥善处理，避免各种原因引起的并发症。,血液透析中心风险管理,6、注意患者透析前、后体重的监测，及时观察，准确计算患者的干体重，作为超滤脱水的有效参考指标，避免透析中失衡；7、对透析管路及膜透析器进行彻底地透析前生理盐水冲洗，保证有效足够的透析器闭路时间，防止发生热原反应，以便及早发现、及早处理；8、发生透析器破膜漏血现象时，应及时更换透析器；9、严格区分乙肝阳性与阴性患者透析管路及透析器，乙肝阳性患者的透析用物单独隔离处置，并固定单独房间、机器；10、了解患者的心理状态，避免因焦虑而出现自杀的现象（如透析过程中自行拔针、跳楼等）。,
