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1、云南弥勒吉田矿业有限公司吉田煤矿“217”顶板事故调查报告2020年2月17日14时30分，云南弥勒吉田矿业有限公司吉田煤矿（以下简称吉田煤矿）+1325m水平北二采区225101采煤工作面运输巷（以下简称225101采煤工作面运输巷）发生一起顶板事故，造成1人死亡，直接经济损失约100万兀。事故发生后，标广于2020年2月17日17时19分向弥勒市能源局报告事故情况，弥勒市能源局随即向云南煤矿安全监察局红河监察分局（以下简称红河监察分局）等部门报告。红河监察分局接到事故报告后，立即派员赶赴事故现场，核实事故发生及抢救经过、入井作业人数、人员培复训及复产工作准备情况，传达上级领导指示精神，封存
2、相关台账资料，并对善后处理、新冠肺炎疫情防控等工作提出具体要求。依据中华人民共和国安全生产法煤矿安全监察条例生产安全事故报告和调查处理条例等规定，2月18日，由红河监察分局牵头，会同弥勒市公安局、应急局、能源局、总工会，邀请弥勒市监察委员会参加（弥勒市监察委员会电话回复因疫情等原因不派员参加事故调查，涉及相关人员纪律处分时立即介入），依法成立了云南弥勒吉田矿业有限公司吉田煤矿2顶板事故调查组（以下简称事故调查组），下设直接原因组、间接原因组和综合组，对此起事故立即开展调查工作。事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效和四不放过”的原则，经过现场勘察、调查取证、查阅相关资料和讨论分析
3、，查清了事故发生的时间、地点、类别、经过、原因、遇难人数和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对事故有关责任人员、责任单位的处理建议和防范措施。一、事故单位概况（一）公司船兄云南弥勒吉田矿业有限公司，属自然人独资的有限责任公司，公司法定代表人王友顺，总经理尚维友，2014年6月23日在弥勒市市场监督管理局登记注册，统一社会信用代码为91532526309531635K,营业期限为2014年6月23日至2064年6月23Bo公司下辖云南弥勒吉田矿业有限公司吉田煤矿。（二）煤矿概况1.煤矿基本情况吉田煤矿位于弥勒市弥阳镇雨舍村委会小芹田村境内，距弥勒市区15km,矿井开采范围由6个拐点坐标圈
4、定，矿区面积07101km2,开采水平标高为+1700m+1200m0煤矿设计生产能力和核定生产能力均为15万吨/年，安全生产标准化等级为二级。瓦斯等级鉴定为低瓦斯，水文地质类型为简单，开采捌为焦煤，可采煤层为C2、C3、C4、Cs煤层,C2C3、Cs煤层自燃倾向性均为m类不易自燃，C,煤层自燃倾向性为II类自燃，煤尘均有爆炸性，采煤方法为壁式，采煤工艺为炮采。2 .煤矿证照情况采石广许可证:C5300002009021120004019,5三限为2019年6月18日至2021年6月18日。安全生产许可证：（滇）MK安许证字（20050102）,有麒为2020年1月10日至2021年9月30日
5、。矿长安全生产知识和管理能力考核合格证（赵鹏波）：530322198409102411,有搬为2019年7月11日至2022年7月11日。3 .安全管理机构设置及五职矿长配备情况煤矿设置了安全科、技术科、地测科、通风科、机电科等职能科室。其中安全科配备3人，科长杨学智，持有安全科科长安全生产知识和管理能力考核合格证，成员为杨志伟、高忠祥，杨志伟持有煤矿安全监测监控作业操作证，负责煤矿安全监控系统维护工作，高忠祥为2020年新招录职工，因新冠肺炎疫情影响还未到矿；技术科科长刘万元因新冠肺炎疫情影响无法到矿，由地测科科长杨金桥负责措施编制事项。煤矿配备了矿长（赵鹏波）、总工程师（何云）、安全副矿长
6、（王声刚）、生产副矿长（陶相国）、机电副矿长（赵立红）、调度副矿长（李光洪）、采掘副总工程师（杨永红）O其中李光洪、赵鹏波2019年分别任吉田煤矿矿长、技术副矿长，因工作需要,煤矿于2020年2月3日将部分矿领导职位进行调整，由赵鹏波任矿长，李光洪任调度副矿长，目前新老矿长处于职责交接过渡期，至事故发生时，井下工作安排仍以李光洪为主。4 .煤矿安全生产系统概况开采系统：煤矿采用斜井+立井混合开拓，布置有3个井筒，即主斜井、副立井、回风斜井。主斜井开拓至+151Om水平后采用暗斜井开拓至+1325m水平，承担原煤运输、管线敷设、主要进风寄壬务；副立井承担主要进风、辅助运输、行人等任务；回风斜井承
7、担全矿井回风任务。目前，井下布置有2个开采水平（+1375m水平、+1325m水平），2个采区（+1375m水平f区、+1325m水平匕采区），1个掘进工作面（1375m水平一采区C3煤南翼运输巷掘进工作面，已于2020年1月10日停止作业），2个采煤工作面（+1325m水平214101采煤工作面、+1325m水平匕二采区225101采煤工作面,225101采煤工作面已形成未开采）。通风系统：矿井通风方式为中央并列式，通风方法为机械抽出式，有2个进风井、1个回风井，即主斜井、副立井进风，回风斜井回风，安装了两台FBCDZN0.18型对&毓轴流通风机，1台工作,1台备用，矿井总进风量为2430m
8、3minl总回风量为2442m3mino运输系统：矿井提升设备布设在副立井、主斜井及+1510m水平暗斜井。副立井安装1台JK-2x1.5/30型提升机，电机率185kW,采用ZK07-111-00整笼运送人员上下井及辅助材料运输；主斜井地面安装1台JTP-L2L0P型提升绞车，电机功率75kW,+151Om水平B给4井安装1台JTPB-L6L2P型提升绞车，电机功率132kW。主斜井及暗斜井均采用22kgm钢轨，串车提升，负责全矿煤阡提升，均安设了一坡三挡。运输平巷采用1吨蓄电池电机车及MGC1.1-6B型矿车运输，掘进工作面采用人力推车。副立井提升装置变频器模块于2020年2月13日损坏，
9、当天联系生产厂家，因新冠肺炎疫情影响，至事故发生时仍未到矿维修。排水系统：主排水泵房设置于+1325m水平，安装有3台D46-3010型水泵，主水仓容积为550m3,副水仓容积为2m3o该水泵房有两趟供电线路，水仓积水通过敷设在主斜井井筒内的两趟DNlOO型钢管排至地面污水处理池。防灭火系统：主要采用喷洒阻化剂和注水进行防灭火，煤矿配备了阻化剂喷洒设备，井下各主要进回风巷道、碉室、掘进工作面等均敷设有消防管路。供电系统：煤矿有两回IOKV电源线路，一回路引自西三镇花口35KV变电站，另一回路引自弥阳镇35KV变电站。矿井在地面工业广场西南侧设有高压配电室，在+1375m水平设置中央变电所，负责
10、整个矿井内供电任务，供电设施设备齐全完善。供水施救及压风自救系统：供水施救系统引自地面500m?高压水池，从主斜井、副立井用DNlOO供水管网引入，与井下消防洒水管网连接，各工作面管路均安装ZYJ型压风供水自救装置。地面有BLT-150A型、SRC75.5A型、GA55AP-7.5型螺杆空气压缩机各1台，敷设l084型无缝钢管作为压风主管，支管采用DN50钢管，设置了供气阀门，压风主管路敷设至井下各作业场所。安全监控及人员位置监测系统：煤矿安装有KJ73N型安全监控系统和KJ237型人员位置监测系统,按规定在井下安装了各类传感器，监测监控室有专人值班和管理。受2020年1月25日雷雨天气影响，
11、目前人员位置监测系统只能查询个人活动轨迹，无法查询出入井人员统计情况，但能够正常实时监测井下人员位置，已于2020年2月3日联系厂家维修，因新冠肺炎疫情影响，至事故发生时仍未能到矿维修。通讯系统：煤矿使用1台AL200864A型数字程控调度交换机，容量为64门，井下各作业地点、重要设施安设地点均安装有直通矿调度室电话，但存在通讯电话查询不全的问题。5 .节后复工情况吉田煤矿于2020年2月10日通知弥勒市及附近县（市）从业人员收假，共计45人到矿，其中安全生产管理人员18人、特种作业人员13人（安全监测监控工1人、绞车司机3人、安全员5人、瓦检员3人、探放水工1人）、地面辅助人员7人、其他井下
12、从业人员7人（排水工1人、采煤工6人）。因培训机构开班时间延期到2月17日以后，煤矿仅将18名安全生产管理人员、7名地面辅助人员、1名安全员（王树红）、1名瓦检员（卢金涛）、1名排水工（白玉清）、2名绞车司机（赵德文、陈保光）、3名其他井下从业人员（白建成、吴华福、徐燕红）留矿开展隐患整改和检修工作，其余人员放假。2月10日，李光洪组织安全生产管理人员及后勤部门负责人共计15人召开复产和疫情防控工作布置会，2月U日，矿长赵鹏波组织8名安全生产管理人员入井进行隐患排查，共计发现事故隐患9条。总工程师何云组织安全科、地测科、机电科编制节后复产验收方案及措施，完善相关管理制度和其它资料。办公室主任井
13、丽组织编制疫情防控方案及措施，并组织后勤辅助人员开展疫情防控相关工作。2月11日，煤矿组织留矿从业人员进行技术措施及方案培训I,并向弥勒市工业商务和信息化局上报了春节后复工申请，于2月16日向弥勒市能源局上报培（复）训申请，至事故发生时均未批复。自2月12日起，李光洪每天安排一个检修班（早班，每班7-9人）入井整改2月11日排查出来的隐患和每天巡查新发现的问题，并进行排水作业，2月11日排查出来的隐患于2月14日全部整改完毕。2月17日早班，安全副矿长王声刚安排王树红带领徐燕红、吴华福到225101采煤工作面运输巷进行巷道维修作业。6 .事故地点概况事故地点位于225101采煤工作面运输巷，距
14、离开切眼12m处。该巷道布置在C,煤层，顶板为碳质泥岩，围岩松软破碎，于2019年11月施工形成，总长136m,梯形断面，设计上）争宽1.8ms下争宽2.6m、净高2m,采用11号工字钢架棚支护，钢筋+钢筋网片+竹片+木板背帮背顶，支架间距0.6mo事故发生后，经直接原因调查组现场勘察：225101采煤工作面运输巷距离开切眼6-48m处右帮侧（面向开切眼方向）均打设木点柱补强支护，据调查，2020年1月开始，煤矿从225101采煤工作面运输巷距离开切眼48m处维修，春节放假时已维修至距离开切眼12m处。春节收假后，煤矿自2020年2月17日早班起，从225101采煤工作面运输巷是隅开切眼12m
15、处，向开切眼方向进行维修，在更换第1架支架右侧（面向开切眼方向）棚腿时发生事故。距离开切眼12m范围内运输巷局部右帮内鼓，顶板下沉，巷道上净宽1.92m、云南弥勒吉田矿业有限公司吉田煤矿“2 17”顶板事故示意图 6 （三）地方政府监管情况1 .煤矿安全蹲守情况2019年5月22日，弓尔勒市人民政府下发弥勒市人民政府办公室关于切实做好煤矿安全蹲守工作的通知（弥政办发201957号）内明确吉田煤矿（当时因采矿许可证逾期，处于停产状态）由弥勒市应急管理局副局长马跃华24h驻矿盯守。2019年8月2日，弥勒市纪委监委监督检查组对煤矿蹲点干部工作纪律作风情况进行监督检查时发现，吉田煤矿于2019年7月
16、22日经弥勒市人民政府同意复产后，弥勒市应急管理局自行将蹲守变更为不定期巡查，监督检查组将24小时蹲守改为不定期巡查、复工复产煤矿蹲点干部撤回及由行业监管部门负责监管的建议一并向弥勒市市长报告，梁市长批复同意该意见，此后弥勒市应急管理局每月3次到矿进行安全巡查，最近一次到矿巡查是2020年1月15日，当时煤矿已放假，未发现违法违规行为。2 .煤矿安全监管情况弥勒市能源局（挂牌于弥勒市发展和改革局）负责弥勒市能源行业管理、安全生产监督管理工作，制定了弥勒市煤矿安全监管执法工作制度，成立两个监管小组，第一监管小组（组长陈群武）负责吉田煤矿等5处矿井的日常监管，未安排驻矿监管员1o按照弥勒市能源局2
17、020年上半年煤矿安全监管执法工1.云南煤矿安全监察局关于深刻汲取事故教训坚决防范煤矿事故的紧急通知（云煤安发（2019）50号）。作计划，第一监管小组1月份对吉田煤矿检查2次，下达行政执法文书4份，查出事故隐患8条。春节后，2月1日陈石纯，2月2日黄师、陈群武，2月7日黄师、陈石纯、陈群武、雷光学就放假期间应急值守、疫情防控等工作开展督查和巡查，未发现违法违规行为；2月n日，黄师、陈石纯、陈群武、雷光学就疫情防控和煤矿安全工作对煤矿开展督查和巡查，检查时煤矿井下共有11人，其中8名安全生产管理人员在排查隐患，3名从业人员进行通风排水作业，在地面检查复工复产方案及措施、疫情防控措施、监测监控室
18、、煤矿各井口；2月14日，第一监管小组陈群武、杨品、汤云江就疫情防控和煤矿安全工作对煤矿开展督查和巡查，检查时井下共有9人（其中包括矿领导1人、安全员1人、瓦检员1人、绞车司机1人、机电科长1人、排水工1人、其它从业人员3人）在维修225101采煤工作面开切眼、；嚣水沟，在地面检查疫情防控措施、监测监控室、煤矿各井口，要求严禁违法组织检修，两次检查均未入井，未下达执法文书，只填写疫情防控巡查记录。弥勒市能源局2020年召开安全生产专题会议和矿长月度会议5次，对春节放假、复工复产、疫情防治、监管执法、高质量发展进行专题研究，并对相关文件及会议精神进行传达学习，先后制定下发了弥勒市能源局关于全市煤
19、矿春节放假的通知弥勒市能源局关于印发弥勒市2020年春节后煤矿复产（复建）检查验收工作方案的通知弥勒市能源局关于转发应对新型冠状病毒感染肺炎疫情延迟企业复工等要求相关文件的通知等文件。二、事故发生经过、抢险救援、报告及善后情况（一）事故发生经过2020年2月17日7时30分，带班6勺安全副矿长王声刚组织王树红、吴华福、徐燕红召开班前会，安排安全员王树红带领徐燕红、吴华福到225101采煤工作面运输巷进行巷道维修作业，瓦检员卢金涛、排水工白玉清、绞车司机赵德文按照日常工作安排分别负责井下瓦斯检查、排水、+1510m水平暗斜井操作绞车。8时左右作业人员相继从回风斜井步行入井（副立井提升装置损坏，无
20、法机械运人），10时左右，徐燕红、吴华福到达225101采煤工作面运输巷巷道维修作业点；随后王声刚、王树红先后到达该作业地点进行安全检查，检修地点附近支架右侧（面向开切眼方向）均用木点柱补强支护，未发现安全隐患，交代用内注式单体液压支柱替换被更换支架处的木点柱后再更换棚腿等事项后离开。徐燕红、吴华福在做好支架撤换准备后，先将原支架上用于补强支护的木点柱拆除，采用1根内注式单体液压支柱进行临时支护，吴华福站在被维修支架下方拆除巷道右帮（面向开切眼方向）棚腿，开始处理巷道右帮金属网，徐燕红在距离检修点4m位置（背向开切眼方向）向矿车内搬运阡石。14时30分左右，徐燕红在搬运中听到检修作业点传来坍塌
21、声，回头发现吴华福趴在地上，头朝向巷道右帮（面向开切眼方向）拆除棚腿柱窝处，顶梁压在背上，全身被煤阡掩埋，只有安全帽露在外面。（二）抢险救援情况事故发生后，徐燕红因不清楚本班工作人员王声刚和王树红所在具体位置和联系方式，也明白地面人员赶到事故地点需要1个小时左右（时间较长），于是未到距事故地点约70m处电话报告事故情况，而是独自一人立即开展救援，将压在吴华福后背上的支架顶梁挪开，把煤阡搬离，约20分钟将吴华福救出并搬运至矿车内，只发现有轻微呼吸，呼喊并无应答。随后徐燕红将矿车推到距离检修点约70m处的碉室，向调度室报告事故情况，调度室值班人员安排把人运送升井，报告完毕后发现吴华福已经不行了。徐
22、燕红把吴华福用矿车推到+1325m水平井底车场，电话告知暗斜井绞车司机赵德文将吴华福提升至+15：LOm水平，而后由赵德文联系地面绞车司机将吴华福提升至地面，16时05分左右吴华福被运送出主斜井井口到达地面，李光洪等人在主斜井井口检查吴华福伤势，未见出血现象，呼唤无应答，发现其已无呼吸和心跳，至此救援结束。（三）事故报告过程事故发生后，徐燕红于14时55分左右向调度室报告了事故情况，调度室值班人员陈翠立即向调度副矿长李光洪进行了报告，李光洪接到事故报告后未向煤矿矿长、总经理、法定代表人或弥勒市能源局进行报告，将事故情况告知在调度室外遇见的职业危害防治科科长杨彦洪，杨彦洪将事故情况告知办公室主任
23、井丽。16时13分，在弥勒市开会的总经理尚维友从办公室主任井丽处了解到事故情况，并于16时40分左右赶到煤矿，在了解清楚事故情况后于17时19分向弥勒市能源局报告。弥勒市能源局随即向红河监察分局，弥勒市分管煤矿的市委常委、常务副市长，市安委办、市发改局报告事故情况。（四）善后处理情况弥勒市人民政府接到事故报告后，组织有关部门和煤矿成立了善后处理工作组，吉田煤矿依照有关规定与遇难者家属签订了赔偿协议，妥善处理了善后事宜。三、事故原因及性质（）直接原因1 .事故地点顶板为碳质泥岩，煤岩破碎。2 .维修人员未严格执行安全技术措施要求，采用未经压力试验的单体液压支柱进行临时支护，且未采取防倒措施，在拆
24、除支架时引发巷道顶板垮落。（二）间接原因1.煤矿法治意识淡薄。一是煤矿在未取得春节后复产验收批复情况下，擅自组织从业人员在225101采煤工作面运输巷进行巷道维修作业；二是煤矿主要负责人在接到井下事故报告2小时24分后才上报弥勒市能源局，迟报事故。3 .煤矿安全管理混乱。一是安全生产管理人员配备不足，安全科配备3人，但目前只有科长1人能够有效履行安全管理职责；二是井下使用的内注式单体液压支柱入井前未进行压力试验；三是煤矿编制的225101运输巷维修安全技术措施内未规定撤换支架作业人数、临时支护支架类型、数量及打设位置。4 .煤矿安全培训缺失。截止事故发生时，煤矿还未开展培训工作，已安排从业人员
25、入井进行巷道维修作业2;井下作业人员吴华福2018年3月至今未经复训上岗作业。4,煤矿现场管理责任不落实。一是入井带班的安全副矿长王声刚、安全员王树红未在现场紧盯225101采煤工作面运输巷巷道维修作业。二是作业人员撤换支架时，未严格落实安全技术措施，撤换支架过程中现场无专人指挥，未安排专人观测顶板。5 .煤矿安全监管工作有差距。弥勒市能源局落实监管责任不实，未派驻矿监管员落实盯守责任，未能及时发现并制止煤矿未经批准擅自安排人员入井进行巷道维修作业行为。(三)事故性质经调查认定，吉田煤矿217顶板事故是一起责任事故。四、对事故有关人员及责任单位的处理建议(一)对事故有关责任人员的处理建议1 .
26、吴华福，事故当班维修点负责人，主要负责撤换支架。2 .云南弥勒吉田矿业有限公司吉田煤矿2020年春节收假后复产方案及措施。2018年3月至今未经复训入井上岗作业；未严格执行安全技术措施要求，采用未经压力试验的单体液压支柱进行临时支护，且未采取防倒措施，在拆除支架时引发巷道顶板垮落，导致事故发生，对事故的发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，建议不再追究责任。2.王树红，事故当班安全员。未服从班前会工作安排，未认真履行职责，擅自离开检修地点，未在现场紧盯225101采煤工作面运输巷巷道维修作业，在撤换支架过程中未在现场进行指挥，对事故的发生负有主要责任。违反云南省安全生产条例第三十二条第（一）
27、项3的规定，依据中华人民共和国安全生产法第一百零四条4的规定，建议移送司法机关追究其刑事责任。3.王声刚，安全副矿长，协助矿长负责煤矿安全生产管理工作，事故当班带班矿领导。违章指挥，安排2018年3月至今未参加复训的吴华福入井上岗作业，未阻止安全员王树红离开巷道维修作业点；未在现场紧盯225101采煤工作面运输巷巷道维修作业，在撤换支架过程中未在现场进行指挥，对事故的发生负有主要责任。违反中华人民共和国安全生产法第二十二条第（六）项云南省安全生产条例3 .云南省安全生产条例第三十二条生产经营单位从业人员履行下列义务：遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从安全生产管理，正确佩戴和使用劳动防
28、护用品。4 .中华人民共和国安全生产法第一百零四条生产经营单位的从业人员不服从管理，违反安全生产规章制度或者操作规程的，由生产经营单位给予批评教育，依照有关规章制度给予处分；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。5 .中华人民共和国安全生产法第二十二条生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：（六）制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为。第十七条第（一）项6的规定，依据煤矿安全监察条例第四十四条第（一）项7、云南省安全生产条例第五十四条8的规定，建议移送司法机关追究其刑事责任，撤销其持有的安全生产知识和管理能力考核合格证。4 .赵立红，机电副矿长，负责机
29、电管理工作。未督促机电科对内注式单体液压支柱入井前进行压力试验，对事故的发生负有重要责任。违反云南省安全生产条例第十七条第（三）项9的规定，依据安全生产违法行为行政处罚办法第四十五条第（一）项1的规定，建议给予警告，并处罚款伍仟元整（*5z000.00）o5 .何云，总工程师，负责技术管理工作。对安全技术措施审查把关不严，未发现措施不具备现场指导作用，对事故的发生负有重要责任。违反中华人民共和国安全生产法第二十二条第（一）项】的规定，依据安全生产违法行为行政处罚办法第四十五条第（一）项U）的规定，建议给予警告，并处罚款陆仟元整（*6,000.00）。6 .云南省安全生产条例第十七条生产经营单位
30、的安全生产管理机构以及安全生产管理人员除履行中华人民共和国安全生产法规定的职责外，还应当履行下列职责：（一）督促落实安全生产规章制度和操作规程。7 .煤矿安全监察条例第四十四条煤矿矿长或者其他主管人员有下列情况之一的，由煤矿安全监察机构给予警告；造成严重后果，构成犯罪的，依法追究刑事责任：（一）违章指挥工人或者强令工人违章、冒险作业的。8 .云南省安全生产条例第五十四条生产经营单位的安全生产管理人员未履行本条例第十七条规定职责的，责令限期改正；导致发生生产安全事故的，暂停或者撤销其与安全生产有关的资格；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。9 .云南省安全生产条例第十七条生产经营单位的安全
31、生产管理机构以及安全生产管理人员除履行中华人民共和国安全生产法规定的职责外，还应当履行下列职责：（三）督促设施、设备管理者和使用者定期进行安全检测、检验、检有。10 .安全生产违法行为行政处罚办法第四十五条生产经营单位及其主要负责人或者其他人员有下列行为之一的，给予警告，并可以对生产经营单位处1万元以上3万元以下罚款，对其主要负责人、其他有关人员处1千元以上1万元以下的罚款：（一）违反操作规程或者安全管理规定作业的。11 .中华人民共和国安全生产法第二十二条生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：（一）组织或者参与拟订本单位安全生产规章制度、操作规程和生产安全事故应急救
32、援预案。6.李光洪，调度副矿长（原矿长），实际行使矿长职权。（1）未认真组织本单位安全生产教育和培训，2018年3月至今吴华福未参加复训I,未执行复产方案及措施内先培训后上岗的规定；未认真督促、检查本单位安全生产工作，未及时排查发现井下使用的内注式单体液压支柱入井前未进行压力试验的事故隐患；迟报事故，对事故的发生负有重要责任。违反中华人民共和国安全生产法第十八条第（三）、（五）、（七）项的规定，依据中华人民共和国安全生产法第一百零六条第二款l第九十三条14的规定，建议给予撤职处分，并处上一年年收入80%的罚款，撤销其持有的安全生产知识和管理能力考核合格证。经调查，李光洪上一年收入为15万元，建
33、议处罚款壹拾贰万元整（*120z000.00）o（2）在事故调藤间，调查组开展现场勘察发现：225101采煤工作面回风巷中部有一段长80m巷道使用Ilkg/m钢轨;225101采煤工作面（开切眼高2m,设计采高1.5m）用木支柱支护。违反煤矿安全规程第三百八十条第（一）项国家煤矿安监局关于发布禁止井工煤矿使用的设备及工12 .中华人民共和国安全生产法第十八条生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；（五）督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；（七）及时、如实报告生产安全事故。13 .中华人民共和国安全生产法第
34、一百零六条生产经营单位的主要负责人在本单位发生生产安全事故时，不立即组织抢救或者在事故调查处理期间擅离职守或者逃匿的，给予降级、撤职的处分，并由安全生产监督管理部门处上一年年收入百分之六十至百分之一百的罚款；对逃匿的处十五日以下拘留；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。生产经营单位的主要负责人对生产安全事故隐瞒不报、谎报或者迟报的，依照前款规定处罚。14 .中华人民共和国安全生产法第九十三条生产经营单位的安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正；导致发生生产安全事故的，暂停或者撤销其与安全生产有关的资格；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。15 .煤矿安全规
35、程第三百八十条轨道线路应当符合下列要求：（一）运行7t及以上机车、3t及以上矿车，或者运送15t及以上载荷的矿井、采区主要巷道轨道线路，应当使用不小于30kgm的钢轨；其他线路应当使用不小于18kgm的钢轨。艺目录（第四批）的通知（煤安监技装201839号）、煤矿安全规程第一百条第五款16、国家安全监管总局国家煤矿安监局关于发布禁止井工煤矿使用的设备及工艺目录（第二批）的通知（安监总煤装（2008）49号）、国务院关于预防煤矿生产安全事故的特别规定第八条第二款第（十）项”的规定，依据国务院关于预防煤矿生产安全事故的特别规定第十条第一款18的规定，建议处罚款壹拾万元整（*100z000.00）o
36、（二）对煤矿企业的处理建议1.吉田煤矿法治意识淡薄，安全管理混乱，现场管理责任不落实，对事故的发生负有责任。违反中华人民共和国安全生产法第四条19的规定，依据中华人民共和国安全生产法第一百零九条第（一）项20的规定，建议处罚款伍拾万元整（*500,000.00）,建议弥勒市人民政府按照云南省煤炭产业高质量发展三年行动计划（2019-2021年）及云南省委省政府对煤矿关闭退出工作的最新部署，对该矿实施引导退出。支柱支护。16 .煤矿安全规程第一百条采煤工作面严禁使用木支柱（极薄煤层除外）和金属摩擦17 .国务院关于预防煤矿生产安全事故的特别规定第八条煤矿有下列重大安全生产隐患和行为的，应当立即停
37、止生产，排除隐患：（十）使用明令禁止使用或者淘汰的设备、工艺的。18 .国务院关于预防煤矿生产安全事故的特别规定第十条煤矿有本规定第八条第二款所列情形之一，仍然进行生产的，由县级以上地方人民政府负责煤矿安全生产监督管理的部门或者煤矿安全监察机构责令停产整顿，提出整顿的内容、时间等具体要求，处50万元以上200万元以下的罚款；对煤矿企业负责人处3万元以上15万元以下的罚款。19 .中华人民共和国安全生产法第四条生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律、法规，加强安全生产管理，建立、健全安全生产责任制和安全生产规章制度，改善安全生产条件，推进安全生产标准化建设，提高安全生产水平，确保安全生
38、产。20 .中华人民共和国安全生产法第一百零九条发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处二十万元以上五十万元以下的罚款。2,吉田煤矿未按规定及时报告煤矿事故。违反生产安全事故报告和调查处理条例第九条第一款21的规定，依据煤矿安全监察条例第四十六条第（一）项22的规定，建议给予警告，并处罚款壹拾伍万元整（*150z000.00）。3.吉田煤矿对从业人员安全生产培训不到位，2018年3月至今，从业人员吴华福未经复训上岗作业，未执行复产方案及措施内先培训后上岗的规定。违反煤矿安全培训规定第三十五
39、条第二、三款23的规定，依据煤矿安全培训规定第四十七条第（二）项24的规定，建议处罚款伍万元整（*50,000.00）o4.在事故调查期间，调查组开展现场勘察发现：225101采煤工作面回风巷中部有一段长80m巷道使用IIkg/m钢轨；225101采煤工作面（开切眼高2m,设计采高1.5m）用木支柱支护。违反煤矿安全规程第三百八十条第（一）项1国家煤矿安监局关于发布禁止井工煤矿使用的设备及工艺目录（第四批）的通知（煤安监技装201839号）、煤矿安全规程第一百条第五款】6、国家安全监管总局21 .生产安全事故报告和调查处理条例第九条事故发生后，事故现场有关人员应当立即向本单位负责人报告；单位负
40、责人接到报告后，应当于1小时内向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告。22 .煤矿安全监察条例第四十六条煤矿发生事故，有下列情形之一的，由煤矿安全监察机构给予警告，可以并处3万元以上15万元以下的罚款；情节严重的，由煤矿安全监察机构责令停产整顿；对直接负责的主管人员和其他直接责任人员，依法给予降级直至开除的纪律处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任：（一）不按照规定及时、如实报告煤矿事故的。23 .煤矿安全培训规定第三十五条煤矿企业其他从业人员的初次安全培训时间不得少于七十二学时，每年再培训的时间不得少于二十学时。煤矿企业或者具备安全培训条件的机构
41、对其他从业人员安全培训合格后，应当颁发安全培训合格证明；未经培训并取得培训合格证明的，不得上岗作业。24 .煤矿安全培训规定第四十七条煤矿企业有下列行为之一的，由煤矿安全培训主管部门或者煤矿安全监察机构责令其限期改正，可以处五万元以下的罚款；逾期未改正的，责令停产停业整顿，并处五万元以上十万元以下的罚款，对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处一万元以上二万元以下的罚款：（二）未按照规定对从业人员进行安全生产培训的。国家煤矿安监局关于发布禁止井工煤矿使用的设备及工艺目录（第二批）的通知（安监总煤装（2008）49号）、国务院关于预防煤矿生产安全事故的特别规定第八条第二款第（十）项”的规定，依
42、据国务院关于预防煤矿生产安全事故的特别规定第十条第一款1第十一条第一款25的规定，建议责令停产整顿，暂扣安全生产许可证，并处罚款壹佰伍拾万元整（*1500,000.00）o（三）对煤矿安全监管部门的处理建议1 .弥勒市能源局第一监管小组春节后对吉田煤矿开展督查和巡查时，发现煤矿在井下进行隐患整改作业，但未入井进行安全检查，监督检查不到位，建议责成其向弥勒市能源局作出书面检查。2 .弥勒市能源局未严格落实分级属地监管责任，未派驻矿监管员落实盯守责任，未能及时发现并制止煤矿未经复产验收批准擅自安排人员入井进行巷道维修作业行为，建议责成其向弥勒市人民政府作出书面检查。五、事故防范措施（一）切实磔企J
43、lkS全m主体责任1.牢固树立依法办矿意识。一是要严格按照国家煤矿安全监察局、云南省能源局下发的复工复产验收管理办法和实施细则要求，切实做好春节放假后复工复产验收工作，严禁未经验收批准擅自复工复产。二是加强对煤矿安全生产法律法规的学习，严格按照生产安全事故报告和调查处理条例25.国务院关于预防煤矿生产安全事故的特别规定第十一条对被责令停产整顿的煤矿，颁发证照的部门应当暂扣采矿许可证、安全生产许可证、营业执照和矿长资格证、矿长安全资格证。报告事故，严禁迟报、瞒报煤矿事故。2 .加强煤矿安全管理o一是要配齐配全煤矿安全生产管理人员和技术岗位人员，确保人岗匹配；建立健全与各级负责人、各部门、各岗位相
44、匹配的安全生产责任制。二是认真制定并严格落实安全技术措施，撤换支架作业应安排专人现场指挥、观测顶板，严禁在危险区域作业，切实做到不安全不作业。三是加强在用设施设备的检测检验，单体液压支柱入井使用前必须逐根进行压力试验，严禁使用失效的单体液压支柱。3 .强化煤矿安全教育培训.一是严格按照煤矿安全培训规定要求对特种作业人员、从业人员进行安全生产教育和培训，严禁无证特员、未经培训或培训不合格人员上岗作业，切实落实安全培训主体责任。二是要加强岗位技能、警示教育培训，提高操作技能、风险辨识能力和自保互保能力，杜绝违章作业O三是加强对安全生产相关会议文件精神学习，深刻领会党委政府、各级煤矿安全监管监察部门
45、关于安全生产的安排部署，严格落实给全省煤矿各位矿长的一封信，抓实疫情防控和安全生产双五关，切实将相关要求落实到生产一线。4 .强化技术管理。煤矿要高度重视技术管理工作，总工程师要切实履行岗位职责，督促严格按照煤矿安全规程等要求编制切合实际的作业规程和安全技术措施，严格会审，严禁无措施组织施工。-22-（二）加强劳动组织管理.一是严格按照劳动定员相关要求，配齐作业地点所需要的岗位人数。二是严格劳动纪律管理，作业地点各岗位人员要根据岗位责任制切实履行岗位职责，相互监督检查，杜绝擅离职守、违章指挥、违章作业。三是严格落实矿领导下井带班制度和国家煤矿安监局关于切实做好春节后煤矿复工复产工作有关事项的通
46、知（煤安监行管（20205号）等要求，煤矿领导带班下井要盯现场、盯重点、盯薄弱环节，及时发现和制止违章行为，有效评估并管控安全风险。（三）压实煤矿安全监管责任。一是弥勒市人民政府要认真贯彻落实地方党政领导干部安全生产责任制规定，加强组织领导，强化属地管理，督促煤矿抓好安全承诺落实，有效防范安全生产风险，坚决遏制煤矿事故。二是加大煤矿安全监管执法力度，督促煤矿落实安全生产主体责任，对安全管理薄弱、安全风险较大、事故多发的煤矿企业派出工作组开小灶，开展督导检查，切实解决突出问题。三是认真落实复工复产工作，严格按照条件、遵照程序、落实责任，合格一处、验收一处、审批一处、恢复一处。四是进一步探索有效的安全监管执法工作制度，压实监管责任，确保监管指令和党委政府工作部署真正落到实处、见到实效，进一步提升监管执法效能。
