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1、糖尿病诊疗规范糖尿病是一组由于胰岛素分泌缺陷和/或胰岛素作用障碍所致的以高血糖为特征的代谢性疾病。持续高血糖与长期代谢紊乱等可导致全身组织器官，特别是眼、肾、心血管及神经系统的损害及其功能障碍和衰竭。严重者可引起失水，电解质紊乱和酸碱平衡失调等急性并发症酮症酸中毒和高渗昏迷。【诊断】(一)临床表现1 .典型症状：三多一少症状，即多尿、多饮、多食和消瘦。高血糖致大量葡萄糖从尿排出，带走大量水分，因此排尿次数增多，尿量增多，夜尿增多。水分丢失，出现口渴、多饮。热量丢失，常有饥饿感，进食量明显增加。体重减轻，伴疲乏无力。2 .不典型症状：不少糖尿病病人，尤其2型糖尿病患者症状不典型，仅有头昏、乏力等
2、，甚至无症状。有的发病早期或糖尿病发病前阶段，可出现午餐或晚餐前的饥饿感、心慌、手抖等低血糖症状，被迫多进食，体重反而在短期内有轻度增加。3 .急性并发症的表现：在感染，饮食不当，应激等情况下病情加重。可出现食欲减退、恶心、呕吐、腹痛，多尿加重，头晕、嗜睡、视物模糊、呼吸困难、昏迷等。4 .慢性并发症的表现：反复的皮肤感染，如拜、痈，经久不愈的小腿和足部溃疡。反复发生的泌尿系感染，发展迅速的肺结核。女性外阴瘙痒。四肢皮肤感觉异常，麻木、针刺、蚁走感。出汗异常：半身出汗或时有大汗。视力模糊、视力下降。性功能障碍。5 .糖尿病的分类与诊断标准：分类：1型糖尿病；2型糖尿病；其它特殊类型；妊娠糖尿病
3、。糖尿病诊断标准：根据1999年WHo糖尿病诊断标准修订。静脉血浆血糖值mmol/1.(mgdl)糖尿病：空腹血糖27.0(126)或随机血糖或糖负荷后2h11.1(200)糖耐量减低(IGT)：空腹血糖(如果测量)7.8(140)但11.1(200)空腹血糖受损(IFG)：空腹血糖6.1(110)但7.0(126)糖负荷后2h(如果测量)7.8(140)*注意随机血糖不能用于诊断IFG和IGTo异常结果在无应激情况下须在另一天重复测定上述指标中任一项如仍属异常，才可确诊。（二）实验室检查1 .血糖测定：血糖测定是诊断糖尿病的主要依据，也是监测糖尿病治疗好坏的根据。目前测定血糖的方法主要有两种
4、：静脉血（葡萄糖氧化酶法）和毛细血管指血法（血糖仪）。2 .尿糖定性及24h尿糖定量：当血糖超过160180mgdl时，流经肾血流中的葡萄糖都不能完全被肾小管回吸收到体内而产生尿糖（肾糖阈）。通过尿糖测定来初筛糖尿病或观察糖尿病的病情变化是一种简便方法。24小时尿糖或段尿定量检查还可评定机体排糖量，作为疗效观察指标。但需注意肾糖阈的影响。肾小球动脉硬化可使肾糖阈升高，血糖虽高，尿糖阴性。而妊娠期，肾性糖尿患者肾糖阈降低，血糖不高也可出现糖尿。3 .糖化血红蛋白水平反映测定：前23个月内平均血糖水平是反映糖尿病代谢控制的重要指标。4 .血清胰岛素及C肽测定：是反映胰岛B细胞功能的重要指标，也是反
5、映胰岛素敏感性的必测参数。在OGTT也常与血糖同时测定，了解胰岛B细胞功能释放能力。血浆胰岛素正常人空腹水平524mIU1.,餐后峰值为基础值510倍，峰值在30-60,o1型糖尿病胰岛素分泌缺乏，空腹及餐后均呈低水平，表现为低平曲线。2型糖尿病人胰岛素分泌总水平可以正常、偏高或降低，但高峰后延曲线。5 .葡萄糖耐量试验：对于血糖升高未达诊断指标，或高度怀疑糖尿病，或有糖尿病倾向者可行口服葡萄糖耐量试验（OGTT）,确定诊断，同时可以测定胰岛素或C肽释放曲线，了解胰岛B细胞功能。6 .糖尿病相关免疫学标志：谷氨酸脱粉酶（GAD）抗体，胰岛细胞抗体（ICA）,1型糖尿病患者血中可检出高滴度抗体。
6、糖尿病在发病前后一段时间上述抗体多项多次表现阳性，提示胰岛细胞发生免疫损伤，将发展为1型糖尿病。7 .血生化检查：常有血脂异常，表现为甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醛升高，高密度脂蛋白胆固醇降低。肝、肾功能及电解质亦应定期检查。8 .可进一步查心电图、尿白蛋白排量、眼底、神经体感诱发电位、脑CT等检查，了解大血管和微血管病变情况。【鉴别诊断】1. 口渴、多饮、多尿症状鉴别：尿崩症：多尿明显，尿比重低，血糖高于正常。甲状腺功能亢进症：可伴有糖耐量减低，血糖升高，但有明显心慌、怕热，甲功检查，T3、升高，TSH下降。2 .尿糖的鉴别：肾性糖尿：可见于肾小管性酸中毒、肾病综合征、范可尼综合征、间质性肾炎
7、等疾病，引起肾小管功能受损，肾糖阈降低，产生糖尿，但血糖在正常范围。妊娠期糖尿：妊娠期间由于肾糖阈降低出现尿糖，血糖始终正常范围，分娩后尿糖消失。应激性糖尿：在急性感染、急性心肌梗塞、脑卒中等应及时发生一过性糖尿，一般不超过一周时间。3 .高血糖疾病鉴别：库欣综合征、垂体生长激素瘤、嗜铭细胞瘤、胰高糖素瘤等分泌升糖激素使血糖升高。多有原发疾病的症状和相应的激素改变。【治疗】1型糖尿病患者一经诊断，必须开始胰岛素治疗。2型糖尿病人症状轻者，可先行饮食治疗和运动治疗，效果不佳时再加用口服降糖药，以致胰岛素治疗。（一）糖尿病知识教育患者对糖尿病有关知识的了解程度是治疗成功的关键。因此，糖尿病一旦确诊
8、，即应对病人进行糖尿病教育，包括糖尿病的一般知识、自我血糖和尿糖的监测。降糖药物的用法，不良反应的观察和处理等。以及各种并发症的表现及防治。（二）饮食治疗是各种类型糖尿病基础治疗的首要措施。饮食治疗的原则是：控制总热量和体重。减少食物中脂肪，尤其是饱和脂肪酸含量，增加食物纤维含量，使食物中碳水化合物、脂肪和蛋白质的所占比例合理。（三）运动疗法也是糖尿病的基本治疗方法之一。应根据病人的实际情况，选择合适的运动项目，量力而行，循序渐进，贵在支持。（四）口服降糖药目前口服降糖药可主要归类为两大类，一类为胰岛素促分泌剂，包括磺服类、瑞格列奈和那格列奈。另一类为减少胰岛素抵抗药物，包括双服类、葡萄糖甘酶
9、抑制剂和格列酮类（胰岛素增敏剂）。1.磺胭类：此类药物主要作用于胰岛B细胞表面的磺胭类受体，促进胰岛素分泌。适用于胰岛B细胞尚有功能，而无严重肝、肾功能障碍的糖尿病患者。主要副作用：低血糖反应,剂量过大时可引起低血糖反应，胃肠道不适，皮肤过敏。常用药物有甲苯磺丁胭0.51.0g,每日3次；格列本胭（优降糖）2.55mg,每日23次；格列齐特（达美康）80mg,每日23次；格列Itt嗪（美毗达）5-IOmg,每日23次；格列唾酮（糖适平）3060mg,每日23次。其中格列暧酮仅5强经肾脏排泄，可用于轻度肾功能损伤患者。格列美胭是第三代磺胭类药，与B细胞膜的磺胭类受体结合及解离快，用于B细胞第一相
10、分泌缺陷的的恢复，且用量小，不易发生低血糖。常用剂量2mg6mgd,一次口服。磺腺类药物一般在饭前半小时服药。老年病人、有肾脏和神经病变时，最好选用小剂量、作用时间短的药物。1 .瑞格列奈（诺和龙）：为苯甲酸衍生物类促胰岛素分泌剂，可餐时服，低血糖发生率低。O.52mg餐时即刻服。2 .那格列奈（唐力）：为新的不含磺酰腺集团的苯丙酸衍生物，餐时服用的恢复1相分泌的胰岛素促泌剂。12Omg餐时即刻服。3 .双胭类：此类药物能减少肝糖生成，促进肌肉等外周组织摄取葡萄糖，加速糖的无氧酵解，减少糖在肠道中的吸收。有降脂和减少尿酸作用。适用于2型糖尿病，尤其肥胖者应为首选药物。制剂有：苯乙双IM（降糖灵
11、）75mg-150mgd,分次服。二甲双胭（格华止）,500mg-2000mgd,二甲双胭250750mg,每日23次。双月瓜类的副作用：乳酸性酸中毒二甲双服引起者极少，有严重的心肝肾疾病和慢性缺氧的患者忌用。胃肠道见于10%病人，可有腹部不适、厌食、恶心、腹泻，偶有口干或金属味。4 .糖甘酶抑制剂：能选择性作用于小肠粘膜刷状缘上的葡萄糖甘酶，抑制多糖及蔗糖分解成葡萄糖，延缓碳水化合物的消化，减少葡萄糖吸收。能改善餐后血糖的高峰。阿卡波糖（拜糖平）主要抑制淀粉酶与双糖水解酶，50mg,每日23次，与第一口食物嚼服。伏格列波糖（倍欣）主要抑制双糖水解酶，0.2mg,餐时服。常见副作用是腹部胀气、
12、排气多等。一般随治疗的延长副作用会逐渐消失，必要时加服胃动力药。5 .噬唾烷二酮类（胰岛素增敏剂）通过激活核受体PPAR,增强周围组织对胰岛素的敏感性，如增加脂肪组织葡萄糖的吸收和转运，抑制血浆FFA释放，抑制肝糖释放，加强骨骼肌合成葡萄糖等来减轻胰岛素抵抗。适应于以胰岛素抵抗为主的肥胖2型糖尿病。罗格列酮（文迪亚）4mg8mgd,一次服。口比格列酮15mg30mgd,一次服。副作用是体重增加、水潴留，水肿患者慎用，不用于心功能不全患者。（五）胰岛素治疗1 .胰岛素的种类：按来源分类，有动物胰岛素（猪、牛）和基因重组人胰岛素。人胰岛素的制剂免疫反应较较轻，不易产生抗体。按起效时间分成不同类型制
13、剂：（1）短效胰岛素起效快，而作用时间短。正规和半慢胰岛素皆属于短效胰岛素。制剂透明。（2）中效胰岛素，起效时间，峰值和作用时间皆较短效胰岛长。NPH、慢效胰岛素皆属于中效胰岛素。(3)长效胰岛素，其效慢，作用时间更长，但没有峰值出现。PZI(即鱼精蛋白)。(4)预混胰岛素：50R：50%NPH胰岛素和50E规胰岛素的混合液，30R：70%NPH胰岛素和30%正规胰岛素的混合液。(5)超短效胰岛素：合成的胰岛素类似物，餐时注射，作用时间短。有1.aSPro和ASPart两种。(6)超长效胰岛素：合成的胰岛素类似物，作用时间长，作为基础量胰岛素的补充。如甘精胰岛素。2 .胰岛素的适应症：1型糖尿
14、病；2型糖尿病口服药物治疗失效；糖尿病出现急性并发症，如酮症酸中毒、高渗性昏迷、重度感染等；2型糖尿病患者遇严重应激，如较大手术、严重感染、心肌梗塞、脑血管意外等；糖尿病合并严重的慢性并发症，如严重肾病、神经病变、视网膜出血等；糖尿病合并妊娠或妊娠糖尿病；口服降糖药禁忌使用时，可改用胰岛素。3 .胰岛素的用法：短效胰岛素可用于静脉滴注治疗酮症酸中毒等重症糖尿病。1型糖尿病一经诊断，目前仍需终身皮下胰岛素治疗。2型糖尿病可用胰岛素补充治疗或替代治疗。有下述几步方案：(1)对于口服降糖药失效或部分失效患者，继续使用口服降糖药物，并于晚睡前皮下注射中效或长效胰岛素，初始剂量为0.1UO.2Ukg,监测血糖，3日后调整剂量，每次调整量在2U4U0早餐前NPH联合口服降糖药(2)每日早晚两次注射中效或预混胰岛素。停胰岛素促分泌剂，一般早餐前使用全日2/3剂量，晚餐前1/3剂量。优点是方便，减少午餐前注射的不便利，但午餐血糖波动大，不易控制。(3)每日胰岛素大于40U者或血糖波动大者用3次餐前注射短效胰岛素,近似生理分泌，便于剂量调整。对于空腹血糖控制差者，可再加用晚睡前中效胰岛素。(4)胰岛素泵治疗。4.副作用：主要是低血糖反应，用量较大，血糖控制好者注意预防。
