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1、中国成人暴发性心肌炎诊断和治疗指南图文梳理一、暴发性心肌炎的病因暴发性心肌炎的病因与急性、非暴发性心肌炎类似，包括感染性因素和非感染性因素，其中病毒感染是主要病因。近年来，严重急性呼吸综合征冠状病毒2（SARS-CoV-2）病毒导致的COVID-19患者中，也有部分罹患暴发性心肌炎。内容“是蜘.肠Ifl，有何。命料毒幡。灰断炎3等）,里双蝌aU新梅.*VIM0.加可A41.EBMiHM中必及日。梅吐虫山.人犬用安H格机,A!ft4.lttMi*.iinCW.ib*.nXt.Kt*44内炳今收雁.黄料帆再等布曾儡.衣摩体.毒乱MiW.raAM.11*FFA肝*.军WI前XK货域Al.HM奈3倒鼎
2、谿衣总体、眇11IN.ttWAV.tffhJ4tfyAft5/ttHA.tPM山体钝尾/能体微密K体.H,MMt*体.的。险体金座IlM.埠Itiffl.OMtIV用统累倒.E邙鼻状MkMW.在每次体姓氏M总断体.H克次体Ktft情体虫*.用京巴*士.丸flWMl.利什IsUIl.-M,弓彩土tt制虫一球区”负.It殖峨啜虫校方G金塞染h国素祭统性帙编“反RKlt太原临XjtN.稣ff6!IiIji擀靖内Q聆幽啸触件QnUH墙后。.站节仪.叩状修句小H1*.+,M跟尉.昆虫嗖G.IVJE皎饰.Hfb风类再腐.美拶林哪MM.坏史得折一化碓.儿某的底吴伶物MklM.*叁M暴发性心肌炎的可能病因近年
3、来，非感染因素导致的暴发性心肌炎呈逐年增加的趋势。非感染因素包括过敏（虾等食物和青霉素等药物）、自身免疫疾病和药物毒性（如中药附子、鱼胆或蛇胆和多种药物尤其是抗肿瘤药物）等可诱发暴发性心肌炎，其中免疫检测点抑制剂（IeIS）所致暴发性心肌炎尤其引人关注。类型药物名称抗肿瘤药物阿达木单抗、依鲁替尼、伊匹单抗、纳武单抗、曲妥珠单抗、氟尿啼咬、范环类药物、环磷酰胺抗生素青霉素、阿莫西林、四环索、磺胺类药物、两性霉素B神经系统药物植物药/中药其他药物卡马西平、氯氮平、安非他命、可卡因藤黄果、鱼胆、蛇胆、附子别嗓吟醇、咪哩硫嚓吟、异烟肿、氢氨唾嗪、螺内酯、乙酰哩胺、磺酰腺类药物、叫味美辛、儿茶酚胺可能诱
4、发暴发性心肌炎的药物二、暴发性心肌炎的发病机制暴发性心肌炎发病机制复杂，目前认为，各种病因导致的固有免疫过度激活及迅速触发免疫细胞大量释放炎症因子所引起的细胞因子风暴(炎症风暴)是暴发性心肌炎起病急、进展快、病情重、死亡率高的重要原因。“炎症风暴”主要通过以下病理生理作用造成机体损伤：(1)部分细胞因子可以引起发热、寒战、头痛、眩晕和乏力等非特异性症状；(2)大量炎症因子极度放大了病原侵蚀对患者心脏的损伤作用，导致心肌收缩力降低、心功能急剧下降，乃至出现心原性休克；(3)多种细胞因子和组织水肿可以通过延长动作电位时程、影响离子通道诱发各种类型心律失常。(5)多种细胞因子进入血液循环，还可以造成
5、循环障碍。其偷三伤CB3:M9t44*B3.PVHI9：一小病毒HI9.CRT:嵌合杭冷父体TfaIg免咬疗法.口RSCA：产/怎性If吸琮介&状病毒.H17:甲PH1、1谟尊钝有暴发性心肌炎的核心发病机制三、病理及其与临床的联系1.定义现有的量化组织病理学标准，将心肌炎定义为活检组织检出14个/mm2单个核白细胞。暴发性心肌炎则通常表现为炎症细胞弥漫性浸润伴明显心肌细胞坏死（镜下炎症细胞多于50个/mm2）。2.病理分类根据浸润的炎症细胞的差异，分为以下主要病理类型：fHAWU- CVI耳n广统.cmn*t.*.Ssmmmwmv淋巴41alM CVttMAMfttv*h*Mmea.oww中I
6、I-!M1a于N1比晟畲H复”合合华tnn三ftItficiiftMai型or证侑”。IuMlt以仿*rtft:*t.MMli */妊内册卜.641MM9Yttft*ft.flfe11MIIl，*总大小彳ttwM.ngfr3.暴发性心肌炎的临床评估暴发性心肌炎起病急，进展迅速，很快出现严重心衰、低血压或心原性休克以及各种恶性C;律失常，甚至心脏骤停，并可伴有呼吸衰竭、肝肾功能衰竭或全身多器官功能衰竭，通常需要使用血管活性药物、正性肌力药物或者机械循环支持来维持基本生命体征。MU/状引AM.T,.M-MMtfytf!VR*a，彳eBBM.MB.WWW.1-UWIWvexttu*早n.owVHAM
7、BxmaB-useua*HvR*amjmkb9w逐Rw三Raa /9:.!mieea)Moa心典1伊s豪如at.So*in10”*Je暴发性心肌炎的临床评估4 .暴发性心肌炎的诊断暴发性心肌炎的诊断建议从临床诊断、病理诊断和病因诊断3个层面进行。临床诊断包括拟诊和确诊2个等级。极早作出临床诊断至关重要，因此3个方面并非严格按照流程分步进行。4.1 临床诊断拟诊：通过上呼吸道或消化道感染的前驱症状、体征以及心电图、hs-cTnI/CTnI和BNP/NT-proBNP显著升高，疑诊暴发性心肌炎的患者，尽快进行超声心动图的检查，有条件者尽快完成床边炎症因子特别是sST2检测，为明确临床诊断提供依据。
8、确诊:对于拟诊为暴发性心肌炎的患者，通常需要做冠脉造影排除急性心肌梗死等疾病，可临床确诊暴发性心肌炎。4.2 病理诊断尽早行心肌活检或者通过尸检组织明确病理类型。4.3 病因诊断对于暴发性心肌炎患者，可通过病原微生物检测,自身免疫相关抗体及毒物检测，进一步寻找导致暴发性心肌炎的病因。病庠诊新心内嗔心肌活检I尸检I病因诊断生物样本病原学、羽原抗体、过敏原或盘物检查“nl：心肌肌钙蛋门I.、T-PmB、P：N末端B型钠尿肽原.CMRI:心脏磁共振.（：T：体层成像心肌炎诊断流程图5 .鉴别诊断由于暴发性心肌炎可累及多器官和系统，临床表现严重且具有多样性，在病程早期常需要使用上述的检瞄口检查方法以排
9、除其他疾病。nmrn特点及整财手段人松心肌栓此可出flt*m3lk9环衰体电.。电IV支IUI心VI林/郴*Tni5l和H、PNT干ToB、PU.HA:艮*过MIfcJftB。发tt*l炎遗HIM.MHttMMU.Iut因r弊球令评估*MH卜0XBdcTiillOBNPNrKf710amD1.暴发性心肌炎鉴别诊断四、暴发性心肌炎的急性期治疗由于暴发性心肌炎患者起病急骤，病情变化快，死亡率高，为保证以生命支持为依托的综合救治方案的规范实施，提高暴发性心肌炎抢救成功率，建议各单位根据实际情况建立暴发性心肌炎救治的快速反应团队和规范、简洁、容易掌握的实践路径。1.暴发性心肌炎救治快速反应团队的建立建
10、立包括心内科团队、院前急救/急诊重症医学科团队、影像病理科团队、心脏大血管外科后备支持、多学科会诊支持小组的救治快速反应团队，以上各团队由3-5人组成，心内科团队负责定期对以上团队成员开展救治方案理论培训I、机械支持实操和工作流程演练等。2.实践路径M层医院和上0效治中心it立信息互通开通41发慢心肌炎敷治绿色通道耨量以心血内科为主导多学料共同廊作完成对急危症息者的教治上罐收治中心协助鼻原医院诊断后基层医院立即启动药勒维拘生命体M并快速输运至上线救治中心上out治中心帽IWHMkJr立即富寸*治绿色通，心内科炉充冬好生命支持助设务急泳造影等超声科医生充务好床边IB声教治中心成员接诊患者后送行翕
11、情诩信.电立相应生命支持韩助系统启动全警的教治方案救治中心成员每日程累实物定松青及特殊松青培累进行病情评估Kl时调整治疗方案.救治中心对所育效治患/Ilt外访6个月,可指导方IUURBa息/进行访3.具体救治内容患者床边监测：包括心电-血压-氧饱和度和出入量监测、有创血压监测、中心静脉压、脉搏波指示连续心排量等。急性期患者救治：使用以生命支持为依托的综合救治方案，强调极早识别、极早诊断、极早预判和极早救治。其核心内容包括机械生命支持和免疫调节治疗。(1)机械生命支持：机械循环支持主动减少心脏做功，在系统治疗下恢复心脏功能，是首选的治疗方案和救治的中心环节之一。机械循环支持措施包括IABP、EC
12、M。、ImPella和其他l1.脏辅助装置、积极机械通气治疗。(2)CRRT:主要目的是帮助暴发性心肌炎患者持续清除毒素和炎症因子,减轻炎症风暴所致的损伤，同时帮助调节体液及酸碱平衡，稳定内环境。合并肾功能损伤或急性左心衰时应早期使用。(3)免疫调节治疗:及早使用足够剂量糖皮质激素：确诊后立刻开始使用，每天甲泼尼松龙200-50Omg(或3-8mgkg静脉滴注紧急时可在静脉注射地塞米松10-2Omg基础上再用甲泼尼松龙),连续3-5d后依病情(通常在左心室射血分数40%时开始)逐步减量。出院前改为口服用泼尼松20-40mgd,维持1-3个月极早静脉使用足够剂量免疫球蛋白：尽早开始丙种球蛋白每天
13、10-2Og静脉注射,使用3-5d后减半至5-10g持续应用3-5d,总量约2gkgo(4)抗病毒治疗：神经氨酸酶抑制剂奥司他韦和帕拉米韦是抗甲、乙型流感病毒的主要手段。(5)血管活性药和正性肌力药：常用的血管活性药包括多巴胺、去甲肾上腺素、间羟胺和垂体后叶素等。对于暴发性心肌炎患者，原则上不使用这类药物。但是，在不具备机械循环支持条件时可短暂使用，在维持重要脏器最低灌注的情况下，使患者的MAP维持在60-65mmHgo(6)其他治疗：积极进行一般对症和支持治疗,主要内容包括：绝对卧床休息，减少探视和干扰，避免情绪刺激与波动；给予清淡、易消化且富含营养的饮食，少食多餐，或者经鼻饲管营养；鼻导管、面罩吸氧或正压给氧；曲美他嗪等可改善心肌能量代谢的药物；补充水溶性和脂溶性维生素，将有助于预防DIC;液体补充：量出为入，切忌液体快进快出；使用质子泵抑制剂，防止应激性溃疡和消化道出血；高热时可物理降温或糖皮质激素治疗，不建议应用非苗体抗炎药物。
