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1、江苏省健康保险市场调查报告“健康江苏”是江苏省社会经济发展重要的战略目标，也是江苏建设更高水平小康社会的重要标志。江苏作为社会经济发达省份，保险业的发展水平一基金项目本课题得到中国保险学会年度课题（编号：ISCKT2016-NT-IO）的资助。作者简介江苏省健康保险市场调查研究课题组。课题组组长：张正宝（江苏省保险学会副会长兼秘书长）：课题组成员：张晓（东南大学医疗保险系主任/教授）、罗大瑞（中国人寿江苏省分公司市场部副总经理）、徐德斌（中国人寿江苏省分公司健康保险部总经理助埋）、刘香（东南大学副教授）、偶见（江苏省保险学会秘书长助理）、张华（东南大学讲师）、徐春雨、段明妍、陶慧文、陈畅（东南
2、大学研究生）：课题组顾问：吴先满（江苏省金融发展研究院院长，教授）、王者元（中国人寿江苏省分公司副总经理）。直处于全国前列。目前，江苏省基本医疗保险制度已实现全民覆盖，能够满足国民最低限度的医疗服务需求。但随着人民生活水平和健康保障意识的提高，以及医疗费用和疾病诊疗成本的逐年增加，社会基本医疗保险已难以满足居民日益丰富的健康保障需求。因此，江苏省必须加快推进多层次医疗保障体系建设，满足国民多样化的医疗需求。而商业健康保险（以下简称商业健康险）正是弥补基本医疗保障不足、满足国民多样化健康保障需求、缓解政府卫生投入压力的重要途径。一、我国商业健康险发展概况自1999年以来，我国健康险业务发展良好，
3、健康险原保费收入一直呈快速增长趋势，尤其是2009年启动“新医改”以来，随着医改不断深化和社会医疗保障体系的健全和完善，商业健康险呈现了加速发展势头，保费收入同比增长一直在60%以上，2016年达67.71%（见图1,图2）。2017年上半年，健康险业务原保险保费收入达到2615.69亿元，同比增长达90.20%,几乎达到2016年全年4042.50亿元健康险保费收入的64.70%。健康险原保险保费收入占整个保险业原保险保费收入的比重也由2015年的9.93%上升为2016年的13.06%。资料来源：中国保监会。图12016年我国主要险种保费收入及增速资料来源：中国保监会。图219992017
4、年我国商业健康险保费增长趋势2016年全国保险深度为4.16%,相较2015年提高0.57个百分点，江苏省保险深度在全国排名第17位（见表1）。尽管健康险业务的增长比其他保险业务的增长快，但在快速增长的同时，商业健康险保费收入占保险业保费收入的比重一直不算高（见图3）,尽管2016年该比重为13.06%（见图4）,但19992016年的平均水平约10%,与保险业发展和居民对健康保险的需求是不相称的，也与其他国家商业健康险的发展状况不太一样。表12016年全国各地保险深度、保险密度和人均健康险保费及占比地区保险深度（%）保险密度（元）人均健康险保费（元）健康险保费占比（%）北京7.398467.
5、801130.6817.57天津3.003389.50223.768.44河北4.701998.70133.339.33山西5.401902.80111.988.55内蒙古2.601931.96138.4210.65续表地区保险深度（%）保险密度（元）人均健康险保费（元）健康险保费占比（%）辽宁5.102546.00197.4912.38吉林4.002038.00122.368.22黑龙江4.001798.00116.7616.15上海6.006320.00479.9312.54江苏3.503363.40225.6014.44浙江3.803207.60186.2412.97安徽4.001252
6、.0096.3512.13福建3.202368.60182.9714.96江西3.001326.0089.9110.72山东3.002315.OO159.0312.78河南4.001640.00118.109.72湖北3.001787.00151.2612.21湖南3.001310.0089.0810.76广东3.762752.00218.2919.70广西3.00970.0079.8710.21重庆3.001*4.00216.3313.88四川5.202087.00150.0513.19贵州2.80903.7048.108.67云南4.001161.0097.3612.81西藏39.259.
7、90陕西3.701875.00139.729.53甘肃4.001183.00l.209.44青海3.001159.00100.7111.宁夏4.001985.00179.7911.99新疆5.001864.00182.1413.09海南3.001452.0090.8810.50全国平均4.162258.00万元2.oOE81.50E81.oOE867.7152.405i8720.6918.035.OE757%V2%财产睑保费收入健康睑保费收入m人身意外伤害保费收入N寿险保费收入财产险保费收入健康险保费收入m人身意外伤害保费收入“寿睑保费收入资料来源：中国保监会。图42016年与2010年我国保
8、险业保费收入平均构成情况二、江苏省商业健康险市场发展的宏观环境（一）制度环境江苏省全民基本医疗保险体系由城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗（以下简称新农合）三大基本医疗保障制度组成。江苏省城镇职工基本医疗保险制度改革，从1994年国务院确定镇江市试点开始，到1996年在苏州、无锡、南通、盐城四市扩大试点，再到1999年国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定下发后在全省全面展开。2007年4月，江苏省政府出台了关于建立城镇居民基本医疗保险制度的意见（苏政发（2007）38号），标志着江苏省城镇居民基本医疗保险正式起步。2008年，各地市陆续出台政策，对城镇居民基本
9、医疗保险制度进行了调整，筹资及支付标准、范围的扩大，使城镇居民基本医疗保险制度更加完善；2009年，大学生被纳入城镇居民基本医疗保险制度，扩大了城镇居民基本医疗保险的覆盖范围。制度运行至今，各地区均已制定了适合自身实际情况的居民基本医疗保险制度，形成了适合自身实际的筹资机制、支付机制、基金管理机制以及经办管理机制，形成了苏南、苏中、苏北的典型制度模式，城镇居民基本医疗保险制度运行取得了较大的成就。2014年末，全省城镇职工基本医疗保险参保人数为2361.81万人，比上年末增加87.1万人，其中参保职工1784.86万人，参保退休人员576.95万人，分别比上年末增加53.8万人和33.3万人；
10、参加城镇职工基本医疗保险的农民工人数达到451.19万人。全年城镇职工基本医疗保险基金总收入为698.6亿元，比上年增长14.3%,其中征缴收入664.95亿元，比上年增长14.6%；基金总支出586.6亿元，比上年增长18.2%,其中基本医疗保险待遇支出577.65亿元，比上年增长18.4%O2014年末，全省城镇（乡）居民医疗保险参保人数1435.68万人，其中人力资源和社会保障部门经办新农合236.7万人，城镇（乡）居民医疗保险参保人数比上年末增加9.4万人；全年享受待遇人数512.88万人；城镇居民基本医疗保险财政补助标准调整为每人每年不低于320元，比上年提高40元。全年城镇（乡）居
11、民基本医疗保险基金总收入74.1亿元，基金总支出68.3亿元。2015年末，全省有71个统筹地区开展了新农合，参合人口数达3997万人，参合率为99.93%。全省人均筹资达到516元，其中政府补助人均404元。2015年，基本医疗补偿人次17029.43万人次，其中20类重大疾病保障年内补偿17.03万人次。所有新农合统筹地区全面建立大病保险制度，共有25.01万人次获得补偿久（二）政策环境1 .新医改的推行成为健康险发展的最大助力2009年4月，中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见（以下简称意见）明确提出：“加快建立和完善以基本医疗保障为主体，其他多种形式的补充医疗保险和商业健康保
12、险为补充，覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系。”强调“积极发展商业健康保险，鼓励商业保险机构开发适应不同需要的健康保险产品，简化理赔手续，方便群众，满足多样化的健康需求”，并且“鼓励企业和个人通过参加商业保险及多种形式的补充保险解决基本医疗保障之外的需求”，明确了“在确保基金安全和有效监管的前提下，积极提倡以政府购买医疗保障服务的方式，探索委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务”。（1）补充医疗保险产品有创新空间。意见提出“鼓励企业和个人通过参加商业保险及多种形式的补充保险解决基本医疗保障之外的需求”，经营商业健康保险的公司应适时调整自己的产品战略，实现经营重心转移，不断开拓和创新补
13、充医疗保险产品。（2）参与经办管理服务，发挥专业优势。在基本医疗保障不断推行的过程中，各级政府可因地制宜，发挥市场机制，委托商业保险机构提供经办服务。新医改方案所倡导的“委托一经办”模式，既有利于政府公共管理职能最大限度地发挥，节约政府机构的管理成本，也能够控制基本医保基金的运行风险，江苏省卫生和计划生育委员会.2015年江苏省卫生和计划生育事业发展统计公报EB01.2016-05-31.http:/ww.js*,st,gov.c11ypfile/File/201605/31/2016050000.pdf.提高群众的满意度，将开启医保体系多赢的局面。(3)加强多领域合作，整合社会资源。我国医疗
14、保障体系的建设是一项涵盖范围广、牵涉领域多的社会系统工程。商业健康保险机构要通过加强与政府、医疗机构、社保、群众等多领域的密切合作，逐步整合社会资源，促进整个医疗保障体系的发展。2 .行业相关政策红利的释放带来良好发展机遇全国和江苏省关于健康险的相关政策梳理如表2所示。表2健康险相关政策文件汇总发布年份政策文件名称全国2012国家六部委关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见2013国务院关于促进健康服务业发展的若干意见d中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定2014关于加快发展现代保险服务业的若干意见江苏2013关于开展城乡居民大病保险工作的实施意见江苏省城乡居民大病保险承办机构招标管理若
15、干规定小省人力资源和社会保障厅关于做好城乡居民大病保险有关工作指导意见的通知(苏人社发(2013)108号)保险公司城乡居民大病保险业务管理暂行办法中国保监会关于免征保险公司经营城乡居民大病保险业务监管费的通知2015关于深入推进“健康江苏”建设不断提高人民群众健康水平的意见(苏政发(2015)133号)关于开展商业健康保险个人所得税政策试点工作的通知2016关于开展个人税收优惠型健康保险业务有关事项的通知(三)经济环境1 .国民经济情况近几年来国家经济进入转型期，经济增速放缓，但总体上仍保持健康发展态势。陈翔,王小丽.新医改下我国商业健康保险的发展前景探析J.医学与社会,2009,22(12
16、):16-17.2016年，江苏省地区生产总值为76086.2亿元，全国排名第二位，比上年增长7.8%。其中，第一产业增加值为4078.5亿元，增长0.7%；第二产业增加值为33855.7亿元，增长7.1乐第三产业增加值为38152亿元，增长9.2%。全省城镇化率达到67.7乐比上年提高1.2个百分点。苏南转型升级步伐加快，苏中整体发展水平提升，苏北全面小康社会建设取得新成效。2 .居民收入情况经济的发展使居民收入也在不断提高，健康保险需求随之增加，促进了健康保险行业的发展。2016年全省居民人均可支配收入为32070元，比上年增长8.6%,居于全国前列。按常住地分，城镇居民人均可支配收入为4
17、0152元，增长8.0%；农村居民人均可支配收入为17606元，增长8.3%。全省居民人均可支配收入中位数为27436元，增长9.3%。按全省居民五等份收入分组，低收入组人均可支配收入为9436元，中等偏下收入组人均可支配收入为18581元，中等收入组人均可支配收入为27670元，中等偏上收入组人均可支配收入为40363元，高收入组人均可支配收入为73201元。城乡居民收入差距进一步缩小，城乡居民收入比从上年的2.29：1缩小为2.28：1.表32015年江苏省人均国民经济主要指标单位：元J年份指标20052010201420152016地区生产总值2461652840818748799595
18、390第一产业19343240457250026172第二产业1393027748388124021642326第三产业875121852384914277747697一般公共预算收入1751520490991007610153i股公共预算支出22156268106571215812490全社会固定资产投资1156729573527545803961724社会消费品零售额759117115295083247535890城镇常住居民人均可支配收入1231922944343463717340152农村常住居民人均可支配收入52769118149581625717606资料来源：江苏省统计年鉴201
19、7。3 .居民储蓄情况自2005年起，江苏省居民储蓄存款余额实现了稳步攀升，2016年人均储蓄存款余额达54885元，比上年增长3542元；从增长率来看，自2008年国际金融危机后，居民储蓄增长率从19.35%逐步降至6.9%,增速不断放缓。表42005201阵江苏省居民储蓄情况单位：元、%年份人均储蓄存款余额增长率20051415618.7120061613814.002007170705.7820082178227.6020092599619.3520102965214.0620113280810.6420123795115.6820134260212.262014459557.87201
20、55134311.722016548856.9资料来源：江苏省统计年鉴2017。4 .居民消费结构2016年全省居民人均消费支出23079元，比上年增长7.9%。各类别消费支出情况详见表5。居民衣着消费价格温和上涨。全年居民消费价格比上年上涨2.2%,涨幅同比下降0.1个百分点。城市、农村均上涨2.2%。表52016年江苏省城乡居民消费结构情况单位：元、%类别金额增长率食品烟酒62663.8衣着14331.8续表类别金额增长率居住51071.2生活用品及服务13631.6交通通信33721.2教育文化娱乐25150.9医疗保健14349.7其他商品和服务6002.7居民人均消费支出合计2307
21、97.9滨料来源：江苏省统计年鉴2017。分析表6可以发现：城乡居民人均消费支出增速在2014年发生了较大幅度的下降，2014年城镇居民人均消费支出增长率为6.67乳农村居民为9.86乐自2011年以来首次降至10%以下。近年来农村居民人均消费支出的增长率连续超过城镇居民，但城乡差距依然明显。表620052016年江苏省城乡居民人均消费支出增长情况单位：元、%年份城镇居民农村居民人均消费支出增长率人均消费支出增长率2005862217.59356717.532006962911.68413515.9220071071511.28479215.8920081197811.79532811.192
22、009131539.8158058代2010143579.15654312.7120111678216.89769317.5820121882512.17865512.5020132226218.261075924.312014237466.67118209.862015249665.14128838.992016264335.91442812.0资料来源：江苏省统计年鉴2017。5 .医疗保健支出2016年全省居民人均医疗保健支出1454元，占总支出的6.6%,比上年增长3.1%。城镇居民人均医疗保健支出1624元，占总支出的6.1%,比上年下降1.9%；农村居民人均医疗保健支出1148元，
23、占总支出的8.0%,比上年增长5.5%。近十年全省城乡居民人均医疗保险支出增长情况详见表7。表720052016年江苏省城乡居民人均医疗保健支出增长情况单位：元、%年份城镇居民农村居民人均医疗保健支出增长率人均医疗保健支出增长率2005579.3216.56198.5021.632006600.693.69232.3017.032007689.3714.76263.9013.602008794.6315.27290.9010.232009808.371.73323.0011.032010805.73-0.33362.3012.172011962.0019.39444.OO22.55201210
24、58.119.99511.0015.0920131122.006.04587.0014.8720141617.0044.12845.0043.9520151594.00-1.421088.0028.7520161624.001.91148.005.5资料来源：江苏省统计年鉴2016。（四）社会环境第一，经济的发展带动了人民收入的提高、人民受教育程度的提高和对保险产品的认知程度逐步提高，加上多年来的积极宣传和正确引导，人民群众的健康保障需求、健康保险意识在不断增强。第二，人口结构和家庭结构的变化也给健康险带来了发展机遇。截至2016年12月31日，江苏省常住人口中65岁及以上人口为1021.63
25、万人，占比12.77%,老龄化程度很高；平均每个家庭户的人口为2.94人，家庭户平均规模开始缩减，23人的小型家庭已成为家庭主流。与之相应的疾病诊治、疾病护理、康复护理等服务需求刺激着对诸如长期护理保险和失能保险等保险产品的开发与创新；家庭结构的改变使人们开始考虑改变风险自留，转向通过保险等风险转移方式来化解老龄化与少子化的风险，为商业健康险市场带来了巨大的商机。第三，按照中国传统医学的理念，既重视诊断治疗，也重视疾病预防的卫生保健保障模式，要把健康管理思想融入健康风险防范与控制体系，这也是商业健康险发展的“润滑剂”。第四，从健康险公司面临的法律法规政策环境来看，多层次、多方面的法律法规政策对
26、健康险的经营更是产生实质性影响，了解这些政策、法规有利于健康保险从业人员规范自己的行为，监督和引导其他行业的规范服务，并利用各种法律法规争取自己的正当权益。第五，从健康险相关服务产业环境来看，护理机构、体检机构等主要提供外部辅助服务，依托第三方管理和服务机构可以使健康险公司有效地控制风险，专注于提升核心竞争力，降低运营成本。三、江苏省商业健康险市场发展状况分析（）行业经营现状分析1 .经营主体2016年，全省共计有95家保险公司经营健康险业务。其中，财产保险公司40家，人寿保险公司55家（专业健康险公司3家）。2 .保费收入近年来江苏省保费规模总体维持增长态势，2016年保费收入为2690.2
27、5亿元，健康险保费收入达388.538亿元，占总保费的14.42%,高于全国平均水平1.38个百分点，全国排名第二位；在保费收入的结构上，江苏省健康险保费收入占全省保费收入的比重低于全国平均水平一个百分点左右，2015年江苏省健康险保费收入占全省保费收入的比重排名第三位（见图5和图6）,江苏省健康险保费占全国健康险总保费的比重近几年始终维持在6.5%7%,居于全国前列（见图7）。健康险保险密度总体处于不断增长的状态，始终高于全国平均水平（见图8）,但保险深度却始终落后于全国平均水平（见图9）。保费总收入合计亿元健康除保费收入江苏北京一上海-广东一课圳江苏北京一上海一广东-深圳-浙江资料来源：中
28、国保监会。图520092016年全国各省市保费收入增长情况比较财产保险寿险意外险健康脸(1)总保生收入的排位财产保除寿脍意外脍SlfSKl(2)健康盼保器拷位资料来源：中国保监会、中国保监会江苏监管局。图62016年全国各省市保费收入情况和健康险保费收入排序情况(D江苏省保费收入构成(2)全国保费收入构成财产保险寿险意外险健康险资料来源：中国保监会。图72016年江苏省保费收入构成与全国各省市保费收入构成情况h匕较200520062007200820092010201120122013201420152016年全国江苏省江苏省占比（右轴）资料来源：中国保监会、中国保监会江苏监管局。图82005
29、201弹江苏省商业健康保睑保费规模占全国比重情况保险密度资料来源：中国保监会、中国保监会江苏监管局。图92005-2016年江苏省与全国健康险保险密度比较O200520062007200820092010201120122013201420152016年全国江苏省资料来源：中国保监会、中国保监会江苏监管局。图1020052016年江苏省与全国健康险保险深度匕瞰2015年江苏省健康险保费收入较上年度增长速度已逼近60%,同期财产险、寿险、意外险增速分别为10.87%、18.24%和11.85机2012年以来，健康险直是江苏保险业增速最快的业务板块（见图11）。财产险寿睑意外睑健康险资料来源：中国
30、保监会江苏监管局。图112006201弹江苏省各险种保费收入增速2016年江苏省健康险保费占人身险保费的16.3%,同比增长19.9%,但与成熟市场的30%左右尚存较大差距（见图12）。保的收入占人身险保费比於资料来源：中国保监会江苏监管局。图1220052016年江苏省健康险保费收入占人身险保费比重情况OIO2030405060708090100%东苏东京南川海北江北宇南西徽西圳江建林津西庆古西南摄岛连肃州波门熨南海藏级广江山北河四上河浙湖辽湖山安陕深龙福西天江重象广云强W:大甘责宇度宇海青西本黑内新司公总m健康险财产保险寿险W意外险资料来源：中国保监会。图132016年全国各省健康险保费收
31、入结构的匕檄从2016年全国保险市场保费收入和结构来看，江苏省保险市场的保费收入居全国第二位，健康险的比重居全国第19位（见图13）o3 .赔付支出江苏省健康险保费收入和赔付支出占人身险的比重不匹配，赔付支出占比几乎始终高于保费收入占比，尤其是2011年，赔付支出占比达19.60%,而收入占比仅为5.84%,差距悬殊（见图14和图15）。但自2012年以来，二者之间的差距逐渐减小，2016年保费收入占比为14.33%,赔付支出占比为16.68%,开始出现亏损。资料来源：中国保监会江苏监管局。图142005-201锌江苏省健康睑赔付支出情况%25.0020.0015.0010.005.000.0
32、0200520062007200820092010201120122013201420152016年保班收入占人身隆比克赔付支出占人身险比更资料来源：中国保监会江苏监管局。图1520052016年江苏省健康险保费收入与赔付支出占人身险比重4 .区域分布从保险机构数量来看，拥有保险机构数量最多的是南京市（83家），其次是苏州市和南通市（均为67家），再次是无锡市（66家）。就健康险保费规模而言，保费收入最高的三个地区是苏州市、南京市和无锡市，市场占比分别为17.88%、17.50%和10.00%。就保险深度而言，排名最高的前三个地区是南京市（0.22%）、连云港市（0.20%）和泰州市（0.19
33、%）。就保险密度而言，排名最高的前三个地区是南京市（235.79元）、苏州市（186.65元）和无锡市（170.40元）（见表8）。表82016年江苏省各地区健康险发展情况地区机构数量（家）保费收入（亿元）收入排名保险深度（%）保险密度（元）南京市8319.3720.22235.79无锡市6611.0830.13170.40徐州市557.3360.1584.90常州市617.9650.16169.47苏州市6719.7910.14186.65南通市6710.3940.18142.38连云港市373.99110.2089.60淮安市353.72120.1576.67盐城市486.5270.179
34、0.22扬州市586.3180.17140.94镇江市495.32100.16167.66泰州市536.2890.19135.37宿迁市312.67130.1455.112016年苏南在保费收入方面遥遥领先，保险密度也高于其他地区，但保险深度则是苏中地区最高，苏南与苏北持平（见表9）。各区域健康险发展尚不平衡。表92016年江苏省各区域健康险发展情况区域保费收入（亿元）保险深度（%）保险密度（元）苏南63.520.0016191.39苏中22.980.0018140.01苏北24.220.001680.74（二）供求现状分析1 .供给现状2015年，全省共计有84家保险公司经营健康险业务。其中
35、财产保险公司32家，人寿保险公司49家，专业健康险公司3家。目前全国商业健康险市场上在售的健康险产品数量多达4000余种，但发展却严重失衡，绝大多数集中在疾病保险和医疗保险上，失能收入损失保险和护理保险分别仅占总体数量的现和3%,供给严重不足（见图16）。江苏省保险产品结构与全国情况类似，产品差异较小，创新品种少，产品间替代性较强，缺少品牌性产品。随着健康险发展的外部环境更新变化，客户需求不断提高且更为多元化，产品的开发明显滞后。以中国人寿保险（集团）公司江苏省分公司为例，2015年健康险保费收入总计31.58亿元，其中重大疾病保险和医疗保险保费收入贡献率合计超过99.9%（见表10）。失能收
36、入损失保险,护埋保险3%疾病保险40%医疗保险56%资料来源：根据中国保险行业协会网站数据整理。图16商业健康险各类别分布情况表102015年中国人寿保险（集团）公司江苏省分公司健康险各睑种保费收入情况单位：元险种类别保费收入重大疾病保险2198684252医疗保险959394033护理保险377024失能收入损失保险16266总计31584715752 .需求现状影响健康险市场需求的因素有经济发展水平、居民收入水平、人口与家庭结构、健康保险意识、教育水平等。根据前文对江苏省健康险市场发展宏观环境的分析，江苏省国民经济始终保持健康发展态势，推动居民收入和储蓄存款余额的稳步攀升，人均医疗保健支出
37、逐年上涨。经济的发展还带动了人民受教育程度和对保险产品认知程度的提高，加上多年来的积极宣传和正确引导，人民群众的健康保障需求、健康保险意识不断增强。人口老龄化也给健康险带来了发展机遇，与之相应的疾病诊治、疾病护理、康复护理等服务需求刺激着对诸如长期护理保险和失能保险等保险产品的开发与创新。家庭规模的缩小使人们开始考虑改变风险自留，转向通过保险等风险转移方式来化解老龄化与少子化的风险，为商业健康险市场带来了巨大的商机。（三）市场结构2016年，江苏省财产保险公司、人身保险公司的市场份额分布如图17和图18所示。在经营短期健康险业务的财产保险公司中，中国人民财产保险股份有限公司占据了约60%的市场
38、份额，其次为太平洋保险、中华联合、平安和大地等保险公司；在人身保险公司中市场份额排名前五位的依次是中国人寿、平安养老、人保健康、太保人寿、新华人寿等保险公司。人保财险60.08%资料来源：根据2017年江苏保险年鉴整理。图172016年江苏省财险公司短期健康险业务市场份额分布资料来源：根据2017年江苏保险年鉴整理。图182016年江苏省寿险及专业健康险公司健康险业务市场份额分布四、江苏省商业健康险服务国家医疗保障体系现状江苏地区共有13个市级行政区，157个区、县级行政单位，统筹地区共93个。统筹地区的城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新农合三大基本医疗保险中，城镇职工基本医保超过
39、半数地区实行市级统筹，城镇居民基本医疗保险和新农合主要统筹层次仍然是区级和县级。其中12个地区的城镇居民基本医疗与新农合保险合并。江苏省城乡居民大病保险推进情况总体覆盖较高，11个地区开展了城镇职工大病保险试点。城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险划归人力资源和社会保障部门管理，新农合则由卫生部门管理。总体看来，城镇职工基本医疗保险的经办主体仍然是各级社保部门和农村合作医疗管理办公室（以下简称合管办），商业保险公司主要负责部分地区城乡居民保险的经办、更多地参与新农合的经办服务。江苏保监局公布的第一批符合开展大病保险资质的公司名单显示，人身险公司有10家，财产险公司有4家。2015年，全省
40、各级政府部门累计实施与商业保险公司开展城乡居民大病保险合作项目100个，大病保险筹集基金134956.83万元，共计赔付550351人次，赔付金额达10.21亿元，平均赔付比例为9.77%。目前，大病保险的市场竞争大多由各地政府通过招投标方式来确定经办机构，并有包括江苏省城乡居民大病保险承办机构招标管理若干规定等文件对大病保险承办机构招标、投标、评标、确定中标人以及对招投标工作的监督管理等方面作了相应规范，基本形成了以公开、公平、公正、诚实信用为原则的较为健全的招投标制度，以及规范有序的招投标流程。商业保险公司提供基本医疗保障经办服务的盈利模式为以收取管理费用的基本亏损或微利的基本医疗保障项目
41、委托经办服务为基础，获取基本医疗保障项目参保者和管理者的信任，进而扩大市场规模通过保险合同方式满足相应人群同质和异质需求，从而实现盈利水平的提高。江苏省商业保险公司参与大病保险经办亏损较为严重，以中国人寿保险（集团）公司为例，2013年上半年新开展大病保险业务，实现业务收入12.68亿元，提取保险合同准备金共计11.57亿元，利润总额为-0.75亿元。江苏省于2013年1月联合下发了关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见（苏发改社改发（2013）134号），明确要求按照“试点起步、稳妥推进、规范运作”的要求推进大病保险工作。赵斌,宁姨.政府购买医疗保障股务政策下商业健康保险的盈利模式J.保险研
42、究,2011（10）：30-38.（一）招标模式江苏省各地主要通过三种招标方式选择城乡大病保险项目承办的商业保险公司：一是公开招标，即通过综合评分法在投标的三家或以上的保险公司中选择得分最高的一家作为中标单位；二是竞争性谈判，即只有两家投标主体参与投标时，经政府财政部门同意可通过价格谈判以低价中标的方式确定中标单位；三是单一来源采购，即经政府相关部门同意后由合作双方对相关合作条款进行约定直接签署合作协议（见表11）。表11不同招标方式的优劣势招标方式有利因索不利因素公开招标采用综合评分法，一般从投标人基本资质、服务能力、专业人力、信息系统建设、实施方案、投标报价等方面综合考察保险公司的实力，可
43、以通过在潜在投标人之间进行比较选出最好的保险公司，保险公司之间的竞争是综合实力的竞争。可能会受到潜在投标人对评分标准的影响，出现倾向性评分设置的情况；潜在投标人缺乏议价能力。竞争性谈判招标形式相对简单，适用于潜在投标人不足三家时政府招标流程的正常实施。一般采取低价中标的规则，容易造成价格竞争，不利于保险公司“保本微利”经营目标，对保险公司的其他资质缺少考察，不利于项目的后续管理。收一来源采购商业保险公司有议价能力，对项目的相关条件可以通过前期谈判事前确定，有利于项目的可持续发展，不会造成低价竞争的情形。不能综合比较各家保险公司的优势，双方之前必须有一定的合作基础，彼此了解和信任。（二）承保模式各地政府在公开发布的选择商业保险公司的招标文件中基本上都明确了中标保险公司的承保模式，从目前江苏省项目实践看，承保模式主要独立承办模式与共保模式，在具体实施过程中又体现为三种具体形式。1.独立承保模式独立承保是目前项目实施过程中普遍采用的承保模式，即采购方选择一家商业保险公司作为承保人承办大病保险项目。该模式的最大优点是由一家保险公司统一实施项目运营，有利于项目的对接管理，提升合作双方的沟通效率。特别是在市级统筹项目中通过独立承办项目运营可以提高承保覆盖面并通过大数法则平衡内部各统筹区的分散风险从而
