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1、2024国家基层糖尿病神经病变诊治指南(完整版)第三章糖尿病神经病变概述糖尿病神经病变是因不同病理生理机制所致、具有多样化表现的一组临床综合征,是1型糖尿病(type1diabetesmellitus,T1DM)和2型糖尿病(type2diabetesmellitus,T2DM)最常见的慢性并发症。常见的糖尿病神经病变类型为DSPN和糖尿病自主神经病变,其中DSPN是最常见的类型，约占糖尿病神经病变的75%,通常也被一些学者称为糖尿病周围神经病变(diabeticperipheralneuropathy,DPN),约50%的糖尿病患者最终会发生DSPNo我国一项最新基于人群的横断面研究发现,T
2、2DM患者DSPN患病率高达67.6%,其中合并痛性神经病变的比例为57.2%。心脏自主神经病变(cardiacautonomicneuropathy,CAN)在T1DM和T2DM患者中的患病率分别为61.6%和62.6%o糖尿病神经病变的病因和发病机制尚未完全阐明，目前认为主要与高血糖、脂代谢紊乱以及胰岛素信号通路异常所导致的一系列病理生理变化相关，最终导致神经元、神经胶质细胞、血管内皮细胞等发生不可逆性损伤，促使糖尿病神经病变的发生。第四章糖尿病神经病变分型及临床表现一、分型糖尿病神经病变分为弥漫性神经病变、单神经病变、神经根或神经丛病变三种类型。而弥漫性神经病变又分为DSPN和自主神经病
3、变。DSPN包括小纤维神经病变(smallfiberneuropathy,SFN大纤维神经病变和混合纤维神经病变，约20%的糖尿病患者会出现糖尿病神经病理性疼痛(diabeticperipheralneuropathicpainzDPNP),亦称为痛性DSPNo自主神经病变包括CAN、胃肠道自主神经病变、泌尿生殖系统自主神经病变、排汗功能异常、无症状性低血压及瞳孔功能异常等。单神经病变可累及单颅神经或周围神经，同时累及多个单神经的神经病变为多发性单神经炎，需与多发性神经病变相鉴别。神经根或神经丛病变常见的为神经丛神经病变和胸神经根病变。在上述类型中，DSPN为最常见的类型，其次为自主神经病变。
4、二、临床表现(一)弥漫性神经病变1.DSPN:T殳表现为对称性多发性感觉神经病变,最开始影响下肢远端,随着疾病的进展，逐渐向近端发展，形成典型的袜套样和手套样感觉。最常见的早期症状是由SFN引起的，表现为疼痛和感觉异常，痛性DSPN则表现为灼痛、电击样痛和锐痛；其次是酸痛、瘙痒、冷痛和诱发性疼痛。DSPN若累及大神经纤维则导致麻木以及位置觉异常。多达50%的DSPN可能是无症状的，如果未被识别且未实施预防性足部护理，则增加患者足部受伤的危险。2.自主神经病变:(1)CAN:早期可无症状，只有通过深呼吸降低心率变异性(heartratevariabilitylHRV)才能检测到。由于心脏迷走神经
5、及交感神经功能紊乱，晚期可表现为静息状态下心动过速、直立性低血压等。直立性低血压患者还可出现血压昼夜变化消失，夜间可出现仰卧位高血压以及餐后低血压表现，还可表现为运动不耐受、晕厥、无症状型心肌梗死、心脏骤停甚至猝死。(2)胃肠道自主神经病变：表现为食管动力障碍、胃食管反流、胃轻瘫、腹泻、大便失禁和便秘等。胃轻瘫主要表现为恶心、呕吐、早饱、腹胀感及上腹疼痛。在诊断胃轻瘫之前需排除胃排出道梗阻或其他器质性原因。(3)泌尿生殖系统自主神经病变：表现为性功能障碍和膀胱功能障碍。性功能障碍在男性可导致勃起功能障碍(erectiledysfunction,ED)和(或)逆向射精，在女性表现为性欲降低、性交
6、时疼痛增加、性唤起能力降低以及阴道润滑性下降。膀胱功能障碍表现为夜尿、尿频、尿急、尿流速降低、尿潴留及尿路感染等。(4)泌汗功能障碍：主要表现为多汗症或无汗症，出汗减少可导致患者皮肤干燥、龟裂，增加发生感染的风险。(5)无症状低血糖：对低血糖感知减退或无反应，低血糖恢复的过程延长，严重时可危及生命，因此，应加强血糖监测，及时处理。（6）瞳孑助能异常：瞳孔反应显著下降，主要表现为水平瞳孔直径减小、对可卡因和磷脂酰胆碱测试的反应减弱、使用滴眼液后瞳孔大小不均等。（二）单神经病变糖尿病患者比非糖尿病患者更容易发生单神经病变，糖尿病单神经病变常累及正中神经、尺神经、挠神经和腓总神经。颅神经病变较少见，
7、一般为急性发作，最容易累及动眼神经，表现为上睑下垂，累及其他颅神经（包括滑车神经、三叉神经、展神经等）时表现为面瘫、面部疼痛、眼球固定等，通常会在几个月内自行缓解。同时累及多个单神经的神经病变为多发性单神经炎，需与多发性神经病变相鉴别。（三）神经根或神经丛病变糖尿病神经根神经病变，又称糖尿病性肌萎缩症或糖尿病性多神经根神经病变,通常累及腰舐神经丛,主要发生在T2DM患者中。患者通常表现为大腿单侧剧烈疼痛和体重减轻，然后是运动无力、肌萎缩，该疾病通常是自限性的。第五章糖尿病神经病变筛查与诊断筛查与诊断主要针对弥漫性糖尿病神经病变的DSPN及自主神经病变进行，由于单神经病变及神经根或神经丛病变少见
8、，不作常规筛查。一、DSPNDSPN的筛查评估包括详细的病史采集及5项筛查J2DM患者在确诊时、T1DM患者在确诊后5年均应接受关于DSPN的筛查,此后至少每年接受一次筛查。除此之外，还应将有DSPN症状的糖尿病前期患者纳入筛查范围内。(一)DSPN的5项筛查在临床工作中联合应用踝反射、振动觉、压力觉、温度觉及针刺痛觉5项检查来筛查DSPN,两种或以上检查相结合,可提高检测DSPN的敏感性和特异性。128HZ音叉试验检查振动觉、IOg尼龙单丝试验检查压力觉和踝反射可用于评估大纤维神经功能，而温度觉或针刺痛觉可用于评估小纤维神经功能JOg尼龙单丝试验还可用于明确足溃疡和截肢的风险。需要注意的是，
9、用于DSPN筛查和诊断的10g尼龙单丝压力觉试验与评估高危足的压力觉试验方法不同。(二)DSPN的电生理检查通常情况下，DSPN的诊断主要是依据病史、临床症状和体征；只有在临床表现不典型、诊断不明或疑有其他病因时，建议患者于神经内科专科就诊，或进行神经电生理检查评估。非典型临床表现包括：（1）症状或体征不对称。（2）最初表现为肌无力，而不是感觉缺失。（3）近端的症状和体征比远端更明显。（4）疾病进展迅速。典型的DSPN神经电生理主要为神经传导的异常，表现为感觉神经动作电位波幅降低、感觉神经传导速度可减慢；可有复合肌肉动作电位波幅降低及运动神经传导速度减慢。（三）DPNP的筛查一般用糖尿病神经痛
10、4（diabeticneuralgia4,DN4）问卷和视觉模拟评分（visualanaloguescale,VAS）法进行筛查。DN4问卷包括7个自评症状，3个检查项目,每项阳性记1分，评分之4分，认为存在DPNP（附表1VAS从无痛到极痛为010分，根据疼痛评分可评估疼痛程度。（四）SFN的筛查SFN的评估方法:（1）皮肤活检PGP9.5免疫组织化学染色表皮神经纤维密度（intraepidermalnervefiberdensityzIENFD）减少是诊断SFN的金标准。（2）定量感觉测定是评估SFN的可靠手段，可以定量评估深感觉和痛温觉的异常，评估参数包括热觉和冷觉阈值、热痛觉和冷痛觉阈
11、值，定量感觉测定中的足部热觉和（或）冷觉阈值异常为诊断SFN的标准之一。此外，角膜共聚焦显微镜、皮肤交感反应也可以用于评估SFNo（五）诊断1.DSPN的诊断标准：（1）具有明确的糖尿病病史。（2）在确诊糖尿病时或确诊之后出现的神经病变。（3）出现神经病变的临床症状，如疼痛、麻木、感觉异常等，5项检查（踝反射、振动觉、压力觉、温度觉、针刺痛觉）任一项异常；若无临床症状,则5项检查任意2项异常也可诊断。（4）除外其他原因所致的神经病变，包括具有神经毒性的药物、维生素B12缺乏、颈腰椎疾病、脑梗死、慢性炎症性脱髓鞘性神经病变、遗传性神经病变和血管炎、感染及肾功能不全引起的代谢毒物对神经的损伤。如根
12、据以上检查仍不能确诊，需要进行鉴别诊断，可以进行神经电生理检查。值得注意的是,神经病变症状体征与糖尿病病程不符、非长度依赖、单侧病变、运动功能损伤突出等情况尤其应该进行鉴别诊断，以排除非糖尿病因素所致的神经损伤。2. DSPN的诊断分层：（1）确诊：有DSPN的症状或体征，同时神经传导测定或小纤维神经功能检查异常。（2）临床诊断：有DSPN的症状和1项以上阳性体征,或无症状但有2项以上阳性体征。（3）疑似：有DSPN的症状或体征(任意1项I(4)亚临床：无症状和体征，仅神经传导测定或小纤维神经功能检查异常。3. SFN诊断标准:(1)疑似:存在长度依赖性的小纤维损伤的症状和(或)临床体征。(2
13、)临床诊断：存在长度依赖性的小纤维损伤的症状和临床体征，同时神经传导测定正常。(3)确诊：存在长度依赖性的小纤维损伤的症状和临床体征，踝部IENFD改变和(或)足部定量感觉测定温度觉阈值异常，同时神经传导测定正常。4. DSPN的临床诊断流程:主要根据临床症状和体征,临床诊断有疑问时，可以进行神经电生理检查等。二、糖尿病自主神经病变()CAN1.筛查：应对有微血管和神经并发症的糖尿病患者及无症状低血糖的患者进行CAN的症状和体征的评估；可以采用HRV及体位变化时血压测定、24h动态血压监测等方法协助诊断。多伦多神经病变专家共识认为，心血管自主神经反射(cardiovascularautonom
14、icreflextests,CART)是诊断CAN的金标准。CART包括深呼吸、VaISalVa动作和卧立位期间的HRV以及卧立位血压试验，这些试验结果反映了副交感和交感神经的功能。目前CART可用心脏自主神经功能检测系统来检测，这种方法更加便捷和准确。(1)卧立位血压试验：患者在仰卧位静息状态测量两次血压，取平均值作为基准，从仰卧位转换至直立倾斜试验体位或站立位后3min内，第1分钟和第2分钟测量一次血压收缩压降低20mmHg(1mmHg=O.133kPa),考虑为直立性低血压。(2)有昼夜血压变化消失的患者，可行24h动态血压监测。(3)静息性心动过速：静息状态下心率100次min0(4)
15、HRV的检测：深呼吸HRV:在以6次min的呼吸频率下，行深呼吸动作12min,期间进行心电图记录，以吸气期间最快心率(对应的最短RR间期)与呼气期间最慢心率(对应的最长RR间期)之间的心率差I-E(次min)作为评估HRV的指标。卧立位HRV:患者从卧位开始起身时即进行心电记录，站立后最长RR间期第(305)次内和站立后最短RR间期第(155)次内的比值(30：15比值)作为评估卧立位HRV的指标。正常人在深呼吸或体位改变时，心率会加快，HRV增高，而在CAN患者，其心率可能无变化，HRV下降。ValSalVa动作HRV:嘱患者行ValSaka吸气屏息动作，同时记录心电图，Valsalva比
16、值二最大RR间期/最小RR间期。需要注意的是，Valsalva动作会增加胸腔内压、眼内压和颅内压，可能与眼内出血或晶状体脱位有关，应当避免增生性视网膜病变患者行Valsalva动作检查。2.诊断:CAN的诊断依据临床症状和（或）体格检查，常见症状包括心悸、头晕、虚弱无力、视力障碍、晕厥等。异常体征包括静息性心动过速、直立性低血压及HRV下降。（1）可能或早期CAN:一项HRV结果异常或者2项及以上为临界。（2）确诊CAN:至少两项HRV结果异常。（3）严重或晚期CAN:除HRV结果异常之外，还存在直立性低血压。（二）胃肠道自主神经病变在进行消化系统自主神经病变筛查前，首先应排除其他原因所致的消
17、化系统疾病，如使用阿片类药物或胰高糖素样肽-1（glucagon-likepeptide-1,G1.P-1）受体激动剂，以及器质性病变造成的胃排出道梗阻等,后者需要进行特殊的检查。对于有糖尿病神经病变、糖尿病视网膜病变和（或）糖尿病肾脏病的患者应进行胃轻瘫的评估。1.筛查：（1）上消化道内镜和食管24h动态PH值监测评估：可用于诊断胃食管反流。（2）胃排空核素显像检查（gastricemptyingscintigraphy,GES）:受检者空腹状态下，取站立位在IOmin内服用标准试验餐，最常用的是255kcal用99mTc-SC标记的包括鸡蛋清、果酱、面包和水的低脂固体试验餐。摄入试验餐后使
18、用W自相机在进食后基线水平及1、2、4h于前后位采集食物在胃内分布的图像，在采集的前后位图像中每个时间点描绘放射性核素聚集区，计算每个时间点后胃内放射性核素的滞留百分比。2h胃潴留60%或者4h胃潴留10%诊断为胃排空延迟。2022年最新发表的胃轻瘫临床指南建议，4h胃潴留10%视为诊断胃排空延迟更理想的标准。（3）胃电图。（4）胃排空呼气试验：患者服用含13C的物质（常用13C-辛酸），46h后测量通过呼气所产生的二氧化碳。有文献报道，胃排空呼气试验的准确度接近胃排空核素显像。2.诊断:（1）胃轻瘫：GES为诊断胃轻瘫的金标准。2h胃潴留60%或者4h胃潴留10%诊断为胃排空延迟，而4h胃潴
19、留10%视为诊断胃排空延迟更理想的标准。扫描前需要优化血糖水平，以避免假阳性结果。13C-辛酸呼气试验及胃电图也有助于诊断胃轻瘫。（2）其他消化道功能紊乱：小肠功能障碍没有特异性的诊断性试验，但测压法可以明确是否存在肠道动力异常。大肠功能障碍：钢剂测压可辅助诊断。胆囊功能障碍：功能超声可辅助诊断。（三）泌尿生殖系统自主神经病变1 .筛查（1）ED:每年应询问糖尿病患者的性欲及达到和维持勃起的能力，并进行性激素水平的测定以排除性腺机能减退，还应该排除药物及其他原因所导致的病变。（2）膀胱功能障碍：超声检查膀胱容量及膀胱残余尿量为常用方法，若有必要，可考虑全面尿流动力学检查，包括自由尿流率测定、膀
20、胱压力容积测定术、排尿性尿道压力分布测定术、排尿性膀胱尿道造影术和影像尿动力学检查术等。对于有反复下尿路感染、肾盂肾炎、尿失禁或尿潴留的糖尿病患者，建议进行膀胱功能评估。2 .诊断:（1）ED:首先要进行全面的病史询问，包括性生活史、药物使用、危险因素评估和社会心理因素等，其他检查还包括评估夜间阴茎肿胀、阴茎多普勒超声、阴茎球-海绵体反射、阴茎背侧感觉神经传导、阴茎交感皮肤反应的振幅和潜伏期以及阴部神经体感诱发电位等。应在确定ED的体征和症状并排除其他原因（如性腺机能减退）后作出诊断。（2）膀胱功能障碍：膀胱残余尿量检查、尿动力学检查等可辅助诊断糖尿病膀胱自主神经病变。（四）泌汗功能障碍传统的
21、检测手段有定量泌汗轴突反射检测和皮肤交感反应，近年来有一些新型设备在临床上被证明有良好的实用性，如Sudoscan电导分析仪等。Sudoscan电导分析仪是一种新型简单、迅速、无创且重复性好的评估泌汗功能的手段。第六章糖尿病神经病变的防治一、针对病因的防治糖尿病神经病变的危害巨大，但目前尚无针对糖尿病神经损伤的特殊治疗手段。此外，糖尿病神经病变早期的临床表现常较隐匿、易被忽略，待临床作出诊断时，其往往已处于不可逆阶段。因此，积极预防和早期干预糖尿病神经病变尤为重要。1 .血糖控制：强化血糖控制可以显著降低T1DM患者神经病变的发生,良好的血糖控制不仅能降低T1DM患者DSPN发生率，也能减少糖
22、尿病自主神经病变的发生。对于T2DM,控制血糖有一定的延缓神经病变进展的作用，但并不能明显减少神经病变的发生，提示T2DM神经病变的发病机制可能较T1DM复杂。在控制血糖的同时，要平衡血糖控制的益处与所致的不良风险，寻求最佳的血糖控制水平。针对有多种危险因素的T2DM患者建议制定综合管理的血糖控制目标。2 .改善生活方式：研究表明，除了血糖控制外，糖尿病神经病变的发生率与甘油三酯水平升高、体重指数增加、吸烟和高血压等心血管危险因素有关。健康的生活方式可以降低糖尿病神经病变的发生风险，延缓危险因素发展的进程，也是糖尿病神经病变的一级预防策略。在糖尿病前期、代谢综合征以及T2DM患者中，推荐生活方
23、式干预以预防DSPN的发生。倡导在糖尿病人群中积极开展健康教育，以帮助其确立科学和理性的防治观念与目标，提高对神经病变的预防意识，使患者保持健康的生活方式。二、针对发病机制治疗目前针对糖尿病神经病变的发病机制治疗包括营养神经、抗氧化应激、抑制醛糖还原酶活性、改善微循环等；一些中药也可以用于糖尿病神经病变的治疗。1 .营养神经药物：包括甲钻胺、B族维生素等，可以促进髓鞘形成和轴突再生，修复损伤的神经细胞，改善神经传导速度。2 .抗氧化应激药物:a-硫辛酶简称硫辛酸）,是一种强有力的抗氧化因子，能够通过抑制脂质过氧化，增加神经营养血管的血流量，保护血管内皮功能，改善神经感觉症状和神经传导速度。此外
24、，硫辛酸在改善糖尿病患者胃轻痛、男性ED方面也有一定的疗效。3 .抑制醛糖还原酶活性药物：依帕司他，通过抑制醛糖还原酶活性而改善代谢紊乱，能有效改善糖尿病神经病变的主观症状和神经传导速度，延缓疾病的进展，尤其是对血糖控制良好、微血管病变轻微的患者。此外，依帕司他还可以改善糖尿病CAN、糖尿病胃轻瘫、糖尿病ED和瞳孔光反射减退。4 .改善微循环药物1）前列腺素及前列腺素类似物，可舒张血管平滑肌、降低血液黏度、改善微循环。前列腺素E1能改善DSPN症状、体征以及神经传导速度。口服贝前列腺素钠也有类似作用。前列腺素E1联合甲钻胺或8硫辛酸治疗，临床效果和神经传导速度的改善均优于单药治疗。（2）己酮可
25、可碱：通过抑制磷酸二酯酶活性使环磷酸腺昔含量升高，扩张血管，改善微循环；并具有抗炎、抑制血小板黏附聚集和预防血栓生成作用，可明显加快DSPN患者神经传导速度，改善糖尿病神经病变的症状。（3）胰激肽原酶：能够扩张小动脉增加毛细血管血流量、激活纤溶酶、降低血液黏度、改善血液流变学和组织灌注；还具有抑制血小板聚集、防止血栓形成、改善血液循环等作用,在改善DSPN症状体征以及神经传导速度方面，与前列腺素E1脂微球载体制剂相似。（4）巴曲酶：具有降解纤维蛋白原，改善高凝、高黏状态和微循环障碍的作用，可有效改善麻木、冷感等症状及神经传导速度。5 .改善细胞能量代谢药物：乙酰左卡尼汀，由肉碱乙酰转移酶催化生
26、成，可促进细胞能量合成，能有效缓解糖尿病神经病变患者的疼痛，还可以改善其神经纤维再生和振动知觉，改善糖尿病神经病变患者神经电生理参数。6 .中药：一些具有活血化瘀作用的植物药及中药制剂也常被用于糖尿病神经病变的治疗，如木丹颗粒、复方丹参滴丸。（1）木丹颗粒：主要包含丹参、元胡、当归等，是益气活血、通络止痛的中药复方制剂，对糖尿病患者的神经损伤有修复作用。木丹颗粒在治疗DSPN方面与甲钻胺有同等疗效。（2）复方丹参滴丸：由丹参、三七、冰片等药物组成，可提高机体抗凝和纤溶活性，抑制血小板聚集和血栓形成，并可以阻断羟自由基的产生和阻止脂质过氧化。复方丹参滴丸单用或者联合甲钻胺均可以改善DSPN患者的
27、症状及神经传导速度。三、DPNP的治疗DPNP的治疗以药物治疗为主，根据病情也可以酌情使用非药物治疗。药物首先选用普瑞巴林或度洛西汀。此外，加巴喷丁、美洛加巴林、克利加巴林也可以作为一种有效的初始治疗药物。三环类抗抑郁药也可有效减轻糖尿病患者的DPNP,但其具有较高的发生严重不良反应的风险，故应谨慎使用。鉴于成瘾和其他并发症的高风险，阿片类药物，包括他喷他多和曲马多，不推荐作为治疗DPNP的一线或二线药物。在药物使用方面，推荐首先单药使用，当疗效不佳可以换用另外一种单药或者两种不同类型的药物联合应用，研究发现两种药物联合治疗要优于单药使用。（一）药物治疗1 .抗惊厥类药：包括钙离子通道调节剂和
28、钠离子通道阻断剂。（1）钙离子通道调节剂：此类药物是Y-氨基丁酸的类似物或衍生物，为电压门控钙离子通道2-亚基的配体。主要包括普瑞巴林、加巴喷丁、美洛加巴林和克利加巴林。治疗DPNP,推荐首选普瑞巴林。（2）钠离子通道阻断剂：主要包括卡马西平，可能对治疗DPNP有效。2 .5-羟色胺-去甲肾上腺素再摄取抑制剂(serotonin-norepinephrinereuptakeinhibitors,SNRI):此类药物主要的作用机制为选择性地抑制5-羟色胺和去甲肾上腺素的再摄取。其中度洛西汀是有效的DPNP治疗药物，与普瑞巴林推荐级别相同，也是推荐的首选用药。3 .三环类抗抑郁药：本类药物属于非选
29、择性单胺摄取抑制剂，可以通过增加突触内单胺水平来直接影响下行性神经元的活性。阿米替林是最常用的三环类药物，治疗DPNP有一定的效果。然而，因其具有较严重的不良反应，应谨慎使用。4 .阿片类药物：阿片类激动剂是一种作用于中枢的麻醉镇痛药，常用于DPNP的治疗。此类药物包括他喷他多和曲马多。这两种药物由于均有一定的安全问题，不建议将其作为一线或二线药物。5 .局部用药：局部外用药包括8%辣椒素贴片和利多卡因贴剂，可以用于成人患者DPNP的治疗，提高患者生活质量。(二)非药物治疗1 .针灸治疗：结合祖国医学的理论，针灸镇痛在临床上已被广泛接受。国内外均有研究证实针灸对于DPNP有一定的治疗效果。2
30、.电刺激治疗：包括经皮神经电刺激治疗、脊髓电刺激治疗和调频电磁神经刺激等。荟萃分析显示，绝大多数的电刺激治疗，可以不同程度地缓解患者疼痛的症状。四、DSPN相关其他并发症的防治1 .足部并发症：首先是筛查高危人群，减轻足部压力,避免溃疡的发生。对于合并有其他心血管风险因素的糖尿病高危足患者，给予降压、调脂及应用阿司匹林等综合管理措施。对于合并足部并发症患者，多学科协作的糖尿病足医疗护理专业团队治疗，可有效降彳氐糖尿病截肢率和医疗费用，提高患者生活质量。2 .预防跌倒：感觉丧失、虚弱、认知功能下降、联合用药都可能影响患者的平衡功能和日常活动。治疗糖尿病神经病变的药物也可能影响认知功能,造成嗜睡、
31、眩晕、视野和平衡障碍，年龄越大影响越明显。因此，DSPN患者需要进行步态和平衡功能的检测，以评估跌倒的风险。3 .心理治疗：DSPN可导致抑郁、焦虑，应用特定的量表可对患者生活质量和精神状态进行评估，以改善患者依从性和对神经性疼痛治疗的反应。五、糖尿病自主神经病变的治疗目前，糖尿病自主神经病变仍然缺乏有效的病因学治疗，治疗的重点仍然在于改善临床症状，对于某些特定的异常临床表现需要特别加以关注。1 .CAN:严重CAN的患者主要表现为直立性低血压，治疗目的在于减轻症状、延长站立时间、改善患者体能和增强日常活动能力。首先要停用或减量使用可能加重直立性低血压症状的药物，充分饮水以提高直立位血压,改善
32、症状，给予高钠饮食。合并有仰卧位高血压的患者，睡眠时床头楔形抬高1523cmo对于有餐后低血压症状者，要少食多餐，给予低升糖指数饮食。此外，有效的治疗方法还包括适当强度的锻炼、避免体温升高、纠正贫血或维生素B12缺乏、穿着压力衣物等。若上述措施无效，可以用米多君和屈昔多巴，另外还可以用氟氢可的松和口比咤斯的明。药物治疗首先从小剂量单药开始，逐渐加量至最大耐受剂量；如症状无改善，则考虑换用其他药物或添加第二种药物。2 .胃肠植物神经病变：糖尿病胃轻痛的治疗困难，可以改变饮食状态比如少吃多餐，减少食物中纤维素的含量等。停用对胃动力有影响的药物，如阿片类药物、抗胆碱能药物、三环类抗抑郁药物、G1.P
33、-1受体激动剂、普兰林肽等。对于严重的胃轻瘫患者，胃复安可以改善胃动力，但由于其严重的锥体外系不良反应，应短期使用。另外，可静脉使用红霉素，但需要注意可能发生菌群失调的不良反应。3 .泌尿生殖系统神经病变：（1）ED:一线药物治疗包括磷酸二酯酶5型抑制剂，病情严重者可以采取经尿道前列腺素注射、海绵体内注射、真空装置、阴茎假体植入术等。（2）下尿路症状和女性性功能障碍：控制血糖、治疗下尿路感染、穿着合适材料和松紧度的内衣有助于改善下尿路症状。适当锻炼、心理治疗、局部治疗可能改善女性性功能障碍。（3）糖尿病神经源性膀胱：治疗目的包括保护肾脏功能，控制膀胱内压在安全范围内，提高控尿能力，减少残余尿量
34、，预防尿路感染。治疗方法包括：保守治疗、外科治疗、神经调节、神经电刺激等。保守治疗可以采用留置导尿、排尿意识训练、间歇导尿、手法治疗、药物治疗及肉毒素注射。药物包括：胆碱能受体激动剂（氨甲酰胆碱）可用于逼尿肌无力患者，抗胆碱能药物（舍尼亭）可用于逼尿肌反射亢进患者。4 .泌汗功能障碍：可以使用外用抗毒蕈碱药物治疗味觉性出汗。第七章糖尿病神经病变的随访糖尿病神经病变的随访主要是针对DSPN患者的随访。基层医疗卫生机构参照国家基层糖尿病防治管理指南（2022）中有关并发症及合并症的检查要求执行，T2DM患者在确诊时、T1DM患者在确诊后5年，每年均进行1次DSPN的筛查和随访,具体包括下列内容：1
35、 .了解患者糖尿病相关症状、生活方式、辅助检查结果、血糖控制情况、神经病变情况及其用药情况。2 .检测体重指数、血压、心率、空腹/餐后血糖、血尿常规、血脂、肝肾功能。推荐检测HbAy3 .DSPN的大小纤维神经病变症状及体征。4 .10g尼龙单丝压力觉评估高危足的检查。5 .有条件建议检查神经传导速度。6 .对于已确诊的DSPN患者,应根据神经病变的程度确定随访频率，以评估疾病进展、指导治疗方案调整等。7 .对患者提出合理运动和营养建议。第八章糖尿病神经病变的转诊一、建议上转至二级及以上医院的情况1 .筛查困难：无法提供DSPN筛查的基层医疗机构，建议向上转诊，完善检查。对于有自主神经病变症状或体征患者，也建议向上转诊。2 .诊断不明：在临床表现不典型、诊断不明或疑有其他病因时，建议向上转诊。非典型临床表现包括：运动症状重于感觉症状，病情快速进展，病变呈非对称性。3 .病情严重：症状严重或合并下肢动脉病变，出现间歇性跛行、静息痛；溃疡、足骑形、行动障碍等。4 .治疗复杂：对综合治疗方案的制定、评估、处理有困难者，合并其他急性并发症等基层医疗机构难以处理的情况。二、建议转回基层医疗卫生机构的情况经上级医疗机构医师判定可以转回基层继续治疗管理的患者。
