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幼儿园、小学结核病筛查登记表学校（幼儿园）一_年级班姓名性别年龄家庭住址有无接触史有无可疑症状备注注：1、有无肺结核接触史和有无肺结核可疑症状两项内容，若有打“J”，若无打“X2、对打的内容在备注栏填写接触史情况和（或）可疑症状，通知学生到县医院做PPD试验，PPD试验强阳性者和可疑症状者，进一步到县医院结核科检查。筛查学校（签章）：筛查人员签字：年月日
