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1、ACOG妇产科临床指南-妇科手术预防性抗生素的应用摘要手术切口部位的感染仍旧是最常见的外科手术并发症。大约5%的手术患者会发生外科手术部位的感染而导致住院时间延长和手术风险增高。感染限制措施的一大进展之一就是预防性抗生素的应用。然而，依据患者的个体化原则，不加区分的应用抗生素与耐药菌的产生相关。因此，把握预防性应用抗生素指征刚好间，对临床医生来说相当重要。本文目的是综述预防手术切口部位感染的证据和妇科手术抗生素正确预防性应用。背景妇科感染的病理生理学和微生物学随着手术部位污染细菌的数口和毒力的增加，术后感染的风险增高。手术和外源性物质的运用，例如缝线，进一步的增加感染的风险。同时，宿主全身或局
2、部的免疫机制抑制增加了细菌种植和感染几率。组织内的抗生素供应了一个增加宿主自然免疫爱护功能的手段。细菌的耐药机制可能通过使微生物躲避预防性应用的抗生素而导致手术部位感染的发生。大部分手术部位感染的病原体来源于患者皮肤或阴道的内源性菌群。当皮肤切开的时候，暴露的组织就存在内源性感染的风险。这些微生物通常包括需氧的革兰氏阳性球菌（如葡萄球菌），当切口靠近会阴或腹股沟时，也可能包括粪便菌丛（如厌氧的细菌和革兰氏阴性需氧菌）。当手术时打开阴道，手术部位暴露于厌氧和需氧的多种微生物菌群中。根据手术切口分类系统，（SurgicalWoundClassificationsystem）这些手术被划分为清洁污染
3、切口（见下表）。由于困难的阴道菌群的变更而导致潜在的厌氧病原菌浓度上升，与子宫切除术后残端蜂窝组织炎发生的风险相关。这些微生物也可能在手术时向腹部切口处扩散。而旦,皮肤微生物（表皮葡萄球菌和金黄色酿脓葡萄球菌）能导致腹部切口感染。妇科手术操作，例如腹腔镜或开腹手术，术后的感染往往是由于皮肤细菌的污染而并非来自阴道的细菌迁徙感染所致。可能损伤宫颈内口的手术操作如子宫输卵管碘油造影，宫腔声学造影、宫内节育器放置、子宫内膜活检、输卵管染色素通液法和诊断性刮宫术，都可能导致阴道上段和宫颈内口才能发觉的微生物在子宫内膜和输卵管的种植。然而，术后感染却很少发生，且常倾向于发生在有盆腔感染病史或手术时发觉既
4、往有盆腔炎的患者（例如，输卵管积水）。当选择预防性抗生素或治疗术后感染时，不论是子宫内膜炎或是盆腔感染性疾病，都应当考虑到多种微生物感染的特性。外科手术切口分类系统I类/清洁切口：手术未进入炎症区，未进入消化道、生殖道和未感染的泌尿道。另外，清洁切口最初处于闭合状态，假如须要，采纳闭式引流方式。【类/清洁-污染切口：手术进入消化道、生殖道、或泌尿系统但无明显污染。特殊的是，假如未发生感染或无菌技术无缺陷的阑尾和阴道的手术也划分在此类中。【II类/污染切口：无菌技术有重大缺陷或有来自胃肠道的内容物渗漏，或进入急性炎症但未化脓区域的切口。IV类/污染感染切口：手术位于已有临床感染或脏器穿孔的部位，
5、表明导致术后感染的微生物在术前手术区域就存在。预防性抗微生物理论最新的无菌技术应用与外科手术部位感染的大幅度下降相关,但是手术部位的细菌污染是不行避开的。定居的细菌和预防性应用的抗生素在机体内的相互博弈是确定手术部位是否感染的最大因素。全身应用预防性抗生素是建立在宿主组织内的抗生素能够增加宿主自然免疫防卫机制的理念上，从而帮助杀灭种植于伤口上的细菌。在此过程中，由于只有一个很窄的有效的抗微生物时间窗，因此须要在细菌入侵前的很短或入侵时就应用抗生素（如刚切开切口或刚进行阴道操作时，或脐带钳夹即刻）。延迟运用3-4小时会导致预防性抗生素运用失效。麻醉诱导的过程给我们供应了一个便利的时间（在切开切口
6、一个小时之内）起先妇科大手术预防性抗生素的应用。数据表明，对于长时间的妇科手术，为了保持整个手术过程中机体内足够的药物水平，应当每隔药物半衰期的一到两倍时间间隔，再次赐予一剂。头抱哇林，建议在接近持续3小时的手术应当再次赐予一剂。手术失血量增加（超过1500毫升）时,应再次运用预防性抗生素。非上述状况之外，其他状况既不须要在手术前几天运用预防性抗生素，也没有指征术后接着运用。预防性抗生素的应用系术时患者呈非感染的状态，因此，除了前面提到的状况外，不须要重复运用抗生素。假如患者的手术具有很高的感染风险，应当考虑运用治疗性抗生素。药理学和药效学头抱菌素作为大多数手术的选择药物是因为他们具有广泛的抗
7、菌谱和低过敏反应和副作用。头泡嗖林是最常用的药物因其合理的且较长的半衰期和低廉的价格。大多数的临床探讨表明它和其他的头抱菌素相像，对清洁污染切口如子宫切除术，在体外抗厌氧菌活性提高。表一列出了手术中抗生素的运用方案。肥胖患者预防性抗生素的剂量应当增加。这篇文章中肥胖定义为体重指数超过35或者体重超过100公斤（220磅）.-一项探讨表明肥胖患者血液和组织内的头电嘎林水平于低同其他比照患者（体重指数224）O标准的单次头泡噗林的剂量应当从Ig增加到2g.抗生素的副反应副作用包括过敏反应，从稍微的皮疹到严峻的过敏性休克程度不等。过敏性休克少见，但可干脆最危患者生命。据报道，由于青霉素引起的过敏性休
8、克在治疗过程中发生率为0.2%,致命性危急发生率为0.0001%o即使头抱菌素会导致胃肠道难辨梭状芽抱杆菌的生长，伪膜性肠炎在预防性抗生素的运用过程中并不常见。然而，医院总的与抗生素相关的腹泻发生率约为3.2%-29%o几乎15%的接受B-内酰胺酶抗生素治疗的住院患者发生腹泻，接受克林霉素治疗的患者腹泻发生率为10%-25%o影响疾病发生和严峻程度的易感宿主因素和环境因素包括高龄，相关疾病，近期手术和近期运用的变更肠动力的药物。诱导细菌耐药性的产生可能是预防性抗生素延长运用的结局。因此,不举荐重复运用预防性抗生素。表二：抗菌药物预防性应用方案”手术名称子宫切除术泌尿妇科手术包括涉及到补片的手术
9、抗生素剂量V头盘t林：Ig或2g：久”克林霉素+600Ingiv“庆大得素or1.5mgkgivp鹰诺鼠类Or4OOmgiv，氮施直Igis甲硝嚏+500mgiv庆大忘奈or1.omgkgiv,朦诺Sl类s40Omgiw厘控道手术诊断性“手术，输卵管结扎无，剖腹手术无。宫腔镜手术诊断性“手术子宫内膜切除术鼻皿（输卵管微拴无，子宫输卵管磷油造影或多四陵100mg口服，。输卵管通液（通色素法）bid*5天。IUD放置无。子宫内膜活检无。人工流产/灾区烈,吸引多砥素*手术前1小时100mg眼和术后20Omg口服“家流动力学无O1 .最佳的应用预防性抗生素的时间是麻醉刚刚起先诱导之前2 .可供选择的药
10、物包括头抱替坦、头抱西丁、头抱吠辛、氨茉西林舒巴坦3 .2g剂量举荐用在体重指数超过35或体重超过100公斤（220镑）4 .有青霉素速发型超敏反应妇女抗生素的选择5 .环丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星6 .假如既往有盆腔炎的病史或术中发觉有输卵管扩张的患者；对于没有输卵管扩张的患者，没有预防的指征。临床思索和建议：以下状况下，恰当的预防性抗生素治疗方案是什么？当选择一个预防性抗生素药物时，应当考虑如下因素。药物选择必需1）低毒性2）其平安性得到公认3）不被常规用于治疗感染4）其抗菌谱包含最有可能引起感染的微生物；5）手术过程中，相关组织内能够达到有效浓度，6）能够短时间内进入患者体内7）给药途
11、径实行有效的方式以确保在手术即时达到手术部位子宫切除术经阴道或经腹子宫切除的患者应接受单剂预防性抗菌素。近期的探讨报道显示多达一半的接受子宫切除的妇女运用不正确时间的预防性用药或没有运用预防性抗菌素。超过30个以上的前隐性随机临床试验和两个荟萃分析表明预防性抗生素充分降低了术后感染率，削减了术后住院时间。大多数探讨显示了没有特殊的优于其他药物的抗菌素。尽管尚无针对腹腔镜协助下子宫切除术、腹腔镜下子宫次全或全切术的探讨，但是在这些操作中，预防性抗菌素的运用看起来仍是合理的。腹腔镜手术预后的平安性和有效性，证明这些患者接受预防性抗菌素是合理的。细菌性阴道病是子宫切除术后感染的一个公认的高危因素。细
12、菌性阴道病患者术前和术后采纳甲硝噗的治疗至少4天，且在手术前马上起先，能够降低异样菌群妇女的阴道残端感染发生。腹腔镜和剖腹手术没有资料举荐预防性抗生素用于未累及阴道和肠道的清洁手术。一项劝慰剂比照随机临床试验未显示出头抱菌素预防性用于进行腹腔镜手术妇女的好处。预防性抗菌素不举荐用于进行诊断性腹腔镜手术或剖腹探查术。子宫输卵管碘油造影，输卵管染色素通液法，宫腔声学造影和宫腔镜手术子宫输卵管碘油造影是一个常见的评价不孕夫妇输卵管性不孕的手术操作。这些患者HSG术后的盆腔炎并不常见，但是可能存在潜在的严峻并发症。对于在HSG时有输卵管扩张的妇女有较高的发生术后盆腔炎的发生率（11%）。在进行HSG前
13、，应当考虑是否存在下生殖道衣原体感染的可能性。一个回顾性的综述中，调查者视察到无输卵管扩张的患者中，无HSG术后盆腔炎的发生。（0/398）无盆腔感染史的患者，HSG可以不运用预防性抗菌素。假如HSG证明输卵管扩张，采纳多西环素100mg,每天2次，共5天，能降低HSG后盆腔炎的发生。对有盆腔炎史的患者，多西环素应当在手术前运用，假如发觉输卵管扩张则术后持续运用。因为诊断性腹腔镜手术下的输卵管通液同HSG是相像的，假如发觉异样输卵管则多西环素的举荐运用也相同。然而，目前尚无资料来支持这种举荐方案。对于考虑存在活动性盆腔感染的妇女（急性盆腔炎），不论HSG还是输卵管染色素通液法等操作均不能进行。
14、对于进行宫腔声学造影的妇女，尚无我们可供建立预防性抗生素举荐方案的数据，但是报道的术后感染发生率微乎其微（在一项探讨中0/300）。预防性抗生素运用与否应当建立在患者自身患PID的风险上；不举荐常规运用预防性抗生素。宫腔镜术后感染不常见，估计发生率在0.18%-1.5%o一个包括2116例宫腔镜手术的前脂性探讨（782例子宫肌瘤切除、422例子宫内膜息肉摘除、623例子宫内膜切除、90例子宫纵膈切除、199例子宫粘连分别术）均未运用预防性抗生素。术后仅有18例（0.85%）子宫内膜炎出现。一个前瞻性探讨评价了采纳阿莫西林克拉维酸钾预防宫腔镜子宫内膜激光消融术和子宫内膜切除术后的菌血症，结果显示
15、无效。尽管运用抗菌素组菌血症的发生率小于劝慰剂组(2%vsl6%),大多数分别出的微生物的临床意义不明确(厌氧葡萄球菌)，推想可能由污染所致。在接受预防性抗菌素组中，术后发热翻倍。两组术后发生感染须要运用抗生素治疗之间没有明显的差异，11.4%的劝慰剂组患者须要运用抗生素，而预防组为9%O其他的回顾性病例分析评估了子宫内膜消融术，报道了相像的低感染率。一项568人未运用预防性抗生素治疗的系列探讨中，只有1例发生子宫内膜炎(0.18%)o在其次个600人的探讨中，两人(0.3%)发生稍微的盆腔感染，其中一人接受了预防性抗生素(1/495),另一人未接受预防性用药(1/105)然而,在200名进行
16、宫腔镜手术而未运用预防性抗生素的妇女的队列中，调查者报道有3例严峻的盆腔感染，尽管这三人既往都有盆腔炎病史。一般人群中进行操作存在低感染风险，并旦缺乏有效性的证据，因此不举荐常规运用预防性抗生素。然而，其他的经宫颈的操作，例如子宫输卵管碘油造影、输卵管染色素通液法、宫腔声学造影等，对于有盆腔炎病史或在手术中发觉输卵管受损的患者应当考虑运用预防性抗生素。宫内节育器和子宫内膜活检宫内节育器具有高效的避孕效果，但是它的潜在感染风险也限制了其运用。与IUD相关的感染风险绝大多数发生在放置后的最初几周或儿个月内，表明白放置时引起的宫腔污染是感染的发病机制而不是宫内节育器或尾丝本身。有四个采纳多西环素或阿
17、奇霉素作为预防性抗生素的随机临床探讨正在进行了之中。不论运用预防性抗生素与否，盆腔感染性疾病的发生都不常见，因此在放置IUD时，预防性抗生素的运用是没有指征的。一协作组织探讨得出结论，IUD放置时不论多西环素或阿奇霉素，所得到的好处都很少。但当联合其他四项探讨结果，发觉与IUD放置相关的感染率有所上升。在美国进行的试验中，全部的患者都进行了淋球菌和衣原体的筛查，阳性结果的患者被解除在探讨之外。因为所得数据有限，所以在放置IUD时进行性传播疾病筛查的卫生经济学尚不消晰。在美国进行的一个仅有的随机比照试验得出结论，对于IUD放置前进行了性传播疾病筛查的妇女，预防性抗生素并没有好处。子宫内膜活检术后
18、感染的发生目前尚多数据。其发生率假定是微乎其微的，因此举荐不运用预防性抗生素。手术流产15个随机临床试验有11个支持在选择性堕胎的吸引刮宫术时采纳预防性抗生素。一个由11个劝慰剂做比照的双盲临床试验的荟萃分析显示，接受抗生素治疗的妇女流产术后发生上生殖道感染与接受劝慰剂的妇女相比，总的相对风险（RR）为0.58（95%CDo高风险妇女中，术前有盆腔炎病史者总的RR为0.56：流产时支原体培育阳性者总的RR为0.38“低风险妇女中，无既往盆腔炎病史者总的RR为0.65；支原体培育阴性者，RR为0.63。流产的围手术期赐予抗生素,假如不考虑它本身的风险，则能够降低总的42%感染的发生，因此证明白这
19、些妇女预防性抗生素运用的有效性。稽留流产进行吸刮术发生感染的风险同选择性堕胎相像。因此，尽管缺乏数据支持，对稽留流产也应当运用预防性抗生素。最佳的抗生素和药物剂量尚不明确。四环素类和硝基咪嗖类赐予流产后盆腔炎显著的爱护作用。一个荟萃分析显示，最有效的和最便宜的药物之一是多西环素，人流前一小时100mg口服，随后手术后200mg口服。据估计，门诊治疗一例单纯流产后引起的盆腔炎的花费远远超过多西环素预防性用药的费用。一个前脂性的随机试验显示在治疗不全流产前预防性用药没有好处。术前肠道打算由于既往手术史或炎症，例如盆腔炎或了宫内膜异位症,而导致的盆腔粘连使妇科手术间或也会发生小肠和大肠损伤的风险。对
20、于进行选择性肠道手术的患者，考虑运用有效的胃肠外抗生素预防感染是合理的。没有证据表明机械性的肠道打算进i步降低了感染的风险。机械性肠道打算的同时加入口服抗生素，与恶心、呕吐和腹部难受增加有关，对于预防术后感染没有好处，因此不举荐运用。8个随机临床试验证明白不论从前是否进行伴或不伴口服抗生素的肠道打算，术前胃肠外的预防性抗生素都是有效的，能够降低术后感染发生的风险，例如伤口和腹部内感染的风险。目前尚不确定是否有优于其他的药物，但是广谱的头抱菌素如头狗西丁常常被运用。一个近期的探讨显示厄他培南对进行选择性结直肠手术的患者在防止外科手术部位感染方面优于头抱替坦，但是可能与上升艰难梭状芽胞杆菌感染的风
21、险相关。心内膜炎的预防美国心脏协会关于预防感染性心内膜炎的指南在2007年进行修订。在对相关文献进行分析后，美国心脏协会不再举荐仅仅为了预防心内膜炎而对进行泌尿生殖道或胃肠道手术的患者运用抗生素。这包括进行子宫切除术的患者。妇科泌尿手术一些探讨表明预防性抗生素用于由于尿动力学检查所致的尿道感染方面无效。i项探讨证明在进行尿动力学测试后45名妇女中有2名(4%)未赐予抗生素发生了术后尿培育阳性，与之相比，测试后3天每天赐予吠喃妥因50mg每天3次，51名妇女无一例感染。其次项探讨证明尿动力测定后的49名妇女中有10名(18.9%)未蜴予预防性抗生素者尿培育阳性，接受了预防性治疗的4名妇女(8.9
22、%)尿培育阳性。两项探讨之间差异相比没有显著性。因为尚无探讨关于症状性感染或术后菌尿症的微生物学的报道，这个部位可能由于非尿路致病菌污染所致。然而，在发生无症状菌尿的妇女中，进行尿动力学测定时大约8%有菌尿。因为菌尿和尿路感染能够引起逼尿肌的不稳定性，举荐采纳尿培育或尿液分析或两者进行预料。阳性结果患者应赐予抗生素治疗。尿路感染在一次脐胱插管后的发生率据报道大约为2%。尚无随机试验用来对比预防性抗生素和劝慰剂以试图进一步降低尿路感染的发生率。目前尚无成人的资料，但是有个随机临床试验表明尚未批准对进行清洁的间歇性插管的儿童运用预防性抗生素。事实上，泌尿道感染的发生率在持续运用抗生素的患者显著上升
23、。因此，对于膀胱插管者，由于感染率较低，因此并没有运用预防性抗生素的指征。进行阴道前后壁修补手术的患者，不论是否行子宫切除，都是预防性抗生素的适应症。阴道上皮切开时，根据外科手术分类上被划为清洁污染手术切口。目前尚无关于此前暗性探讨。尽管缺乏随机比照探讨,在这些探讨中，预防性抗生素还是被常规运用在包括经阴道放置补片等的有效性的探讨中。进行泌尿妇科手术的患者常常在出院时须要留置尿管。有限的证据表明接受环丙沙星200mg,从术后2天直至尿管拔出能削减菌尿或其他感染体征例如脓尿或从手术病人术后至少24小时的膀胱引流中分别出革兰氏阴性菌。对于泌尿妇科手术后留置尿管出院的病人应当每天运用抗生素。一个随机
24、试验显示，泌尿妇科术后，放置多达6周的耻骨上造疹管的患者运用预防性抗生素可削减42%的尿道感染。对青霉素过敏的患者应当用哪种抗生素？青霉素的过敏反应发生率为0.7-4%,涉及四种免疫病理学机制，全部这些在B-内酰胺酶抗生素中可以看到：1）速发型过敏反应；2）细胞毒性抗体；3）免疫复合物4）细胞介导的超敏性。5-20%患者有对广内酰胺酶抗生素发生反应的病史。像青霉素样，头抱菌素含有厂内酰胺环。然而，五唾哩烷环结构被六环的内酰胺环并氢化噪嗪环，头抱菌素副反应发生率为1-10%,罕见的过敏性休克的发生率不足0.2%。青霉素过敏者发生头电菌素过敏的风险有轻度上升。其次代和第三代头抱菌素上市后，探讨表明
25、青霉素过敏史者头电菌素过敏的发生率并无增高。98名青霉素皮试阳性者中有一例发生（1%）o310名皮试阴性者有6例发生反应（2%）o青霉素和头抱菌素临床交叉反应的发生率很小，但是有严峻的过敏反应发生。速发型青霉素过敏反应史者不应当运用头抱菌素，而应当赐予其他的可替代的药物作为预防。对于有青霉素过敏史的患者，（只要不是E免疫球蛋白介导的速发型超敏反应）都可以选择头抱菌素。甲硝嘎和克林霉素分别都可以降低子宫切除术后感染的发生率，但联合应用可以进一步的降低感染。因此，对青霉素有速发的高敏反应的妇女应当举荐联合用药。举荐和建议：以下结论建立在良好的一样的证据上（A级）进行子宫切除术者术前应当接受单剂预防
26、性抗微生物治疗；宫内节育器放置时用或不用预防性抗生素，术后盆腔感染都不常见。因此在没有指征运用预防性抗生素选择性吸引刮宫术时，预防性抗生素的运用是有指征的；诊断性腹腔镜的患者，不举荐应用预防性抗生素；以下结论建立在有限的和不一样的科学证据上（B级）无盆腔炎病史者，进行HSG可不应用预防性抗生素;假如HSG证明有输卵管扩张，则应当用抗生素以预防术后盆腔炎的发生；进行宫腔镜手术的一般人群，不举荐常规应用预防性抗生素；青霉素过敏史者，（只要不是E免疫球蛋白介导的速发型超敏反应）都可以选择头刑菌素子宫切除术前发觉有细菌性阴道病的患者术前都应当进行治疗；以下的建议或结论基于共识和专家的看法：（C级）剖腹
27、探查术者不举荐应用预防性抗生素；经宫颈内口的操作，如HSG,输卵管通液术、宫腔镜手术，若有盆腔炎病史和手术时发觉输卵管损伤史，应用预防性抗生素；青霉素有速发型超敏反应者，不应当应用头抱菌素；举荐采纳尿培育或尿液分析或两者进行联合预料。阳性结果的患者应当赐予抗生素治疗。摘要手术切口部位的感染仍旧是最常见的外科手术并发症。大约5%的手术患者会发生外科手术部位的感染而导致住院时间延长和手术风险增高。感染限制措施的一大进展之-就是预防性抗生素的应用。然而，依据患者的个体化原则，不加区分的应用抗生素与耐药菌的产生相关。因此，把握预防性应用抗生素指征刚好间，对临床医生来说相当重要。本文目的是综述预防手术切
28、口部位感染的证据和妇科手术抗生素正确预防性应用。背景妇科感染的病理生理学和微生物学随着手术部位污染细菌的数目和毒力的增加，术后感染的风险增高。手术和外源性物质的运用，例如缝线，进一步的增加感染的风险。同时，宿主全身或局部的免疫机制抑制增加了细菌种植和感染几率。组织内的抗生素供应了一个增加宿主自然免疫爱护功能的手段。细菌的耐药机制可能通过使微生物躲避预防性应用的抗生素而导致手术部位感染的发生。大部分手术部位感染的病原体来源于患者皮肤或阴道的内源性菌群。当皮肤切开的时候，暴露的组织就存在内源性感染的风险。这些微生物通常包括需氧的革兰氏阳性球菌（如葡萄球菌），当切口靠近会阴或腹股沟时，也可能包括粪便
29、菌丛（如厌氧的细菌和革兰氏阴性需氧菌）。当手术时打开阴道，手术部位暴露于厌氧和需氧的多种微生物菌群中。根据手术切口分类系统，（SurgicalWoundClassificationsystem）这些手术被划分为清洁污染切口（见下表）。由于困难的阴道菌群的变更而导致潜在的厌氧病原菌浓度上升，与子宫切除术后残端蜂窝组织炎发生的风险相关。这些微生物也可能在手术时向腹部切口处扩散。而旦,皮肤微生物（表皮葡萄球菌和金黄色酿脓葡萄球菌）能导致腹部切口感染。妇科手术操作，例如腹腔镜或开腹手术，术后的感染往往是由于皮肤细菌的污染而并非来自阴道的细菌迁徙感染所致。可能损伤宫颈内口的手术操作如子宫输卵管碘油造影，
30、宫腔声学造影、宫内节育器放置、子宫内膜活检、输卵管染色素通液法和诊断性刮宫术，都可能导致阴道上段和宫颈内口才能发觉的微生物在子宫内膜和输卵管的种植。然而，术后感染却很少发生，且常倾向于发生在有盆腔感染病史或手术时发觉既往有盆腔炎的患者（例如，输卵管积水）。当选择预防性抗生素或治疗术后感染时，不论是子宫内膜炎或是盆腔感染性疾病，都应当考虑到多种微生物感染的特性。预防性抗微生物理论最新的无菌技术应用与外科手术部位感染的大幅度下降相关,但是手术部位的细菌污染是不行避开的。定居的细菌和预防性应用的抗生素在机体内的相互博弈是确定手术部位是否感染的最大因素。全身应用预防性抗生素是建立在宿主组织内的抗生素能
31、够增加宿主自然免疫防卫机制的理念上，从而帮助杀灭种植于伤口上的细菌。在此过程中，由于只有一个很窄的有效的抗微生物时间窗，因此须要在细菌入侵前的很短或入侵时就应用抗生素（如刚切开切口或刚进行阴道操作时，或脐带钳夹即刻）。延迟运用3-4小时会导致预防性抗生素运用失效。麻醉诱导的过程给我们供应了一个便利的时间（在切开切一个小时之内）起先妇科大手术预防性抗生素的应用。数据表明，对于长时间的妇科手术，为了保持整个手术过程中机体内足够的药物水平，应当每隔药物半衰期的一到两倍时间间隔，再次赐予一剂。头电哇林，建议在接近持续3小时的手术应当再次赐予一剂。手术失血量增加（超过1500亳升）时，应再次运用预防性抗
32、生素。非上述状况之外，其他状况既不须要在手术前几天运用预防性抗生素，也没有指征术后接着运用。预防性抗生素的应用系术时患者呈非感染的状态，因此，除了前面提到的状况外，不须要重复运用抗生素。假如患者的手术具有很高的感染风险，应当考虑运用治疗性抗生素。药理学和药效学头抱菌素作为大多数手术的选择药物是因为他们具有广泛的抗菌谱和低过敏反应和副作用。头泡嘎林是最常用的药物因其合理的且较长的半衰期和低廉的价格。大多数的临床探讨表明它和其他的头抱菌素相像，对清洁污染切口如子宫切除术，在体外抗厌氧菌活性提高。表一列出了手术中抗生素的运用方案。肥胖患者预防性抗生素的剂量应当增加。这篇文章中肥胖定义为体重指数超过3
33、5或者体重超过100公斤（220磅）一项探讨表明肥胖患者血液和组织内的头地哇林水平于低同其他比照患者（体重指数22。4）。标准的单次头抱嗖林的剂量应当从Ig增加到2g.抗生素的副反应副作用包括过敏反应，从稍微的皮疹到严峻的过敏性休克程度不等。过敏性休克少见，但可干脆最危患者生命。据报道，由于青霉素引起的过敏性休克在治疗过程中发生率为02%,致命性危急发生率为0.0001%o即使头抱菌素会导致胃肠道难辨梭状芽布杆菌的生长，伪膜性肠炎在预防性抗生素的运用过程中并不常见。然而，医院总的与抗生素相关的腹泻发生率约为3.2%-29%o几乎15%的接受B-内酰胺酶抗生素治疗的住院患者发生腹泻，接受克林霉素
34、治疗的患者腹泻发生率为10%-25%o影响疾病发生和严峻程度的易感宿主因素和环境因素包括高龄，相关疾病，近期手术和近期运用的变更肠动力的药物。诱导细菌耐药性的产生可能是预防性抗生素延长运用的结局。因此,不举荐重复运用预防性抗生素。表一：抗苗药翎励随用方案手术名秣抗生素MS.子宫切除术知甦林sIg或2/v泌尿妇科手术克林有素Q600heiv包括涉及到扑片的手术反大容素or1.Snkciv或IS朗类“40Ongiv.氨瞬Ic*v甲协理3SOOr6iv庆大毒素or1.5114kgiv财BK5,40OngiV.腹腔粒手术诊i性手术.输卵管给扎无.剖能手术无、占股银手术诊妍性手术,子宫内膜切除术R8土崎
35、期首腌），无.子宫幼期酬油，ft影或布麻;IogC口服，输卵首通液（道色震法）biU5天.uroJKS无子宫内腹活检无.人工超Zr艇.网多西藏手术前I小时KDnM口服就后2CD口抠，以流动力学无，1 .最佳的应用预防性抗生素的时间是麻醉刚刚起先诱导之前2 .可供选择的药物包括头抱替坦、头抱西丁、头抱吠辛、氨苇西林舒巴坦3 .2g剂量举荐用在体重指数超过35或体重超过100公斤（220镑）4 .有青霉素速发型超敏反应妇女抗生素的选择5 .环丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星6 .假如既往有盆腔炎的病史或术中发觉有输卵管扩张的患者；对于没有输卵管扩张的患者，没有预防的指征。临床思索和建议：以下状况下，恰
36、当的预防性抗生素治疗方案是什么？当选择一个预防性抗生素药物时，应当考虑如下因素。药物选择必需1）低毒性2）其平安性得到公认3）不被常规用于治疗感染4）其抗菌谱包含最有可能引起感染的微生物；5）手术过程中，相关组织内能够达到有效浓度，6）能够短时间内进入患者体内7）给药途径实行有效的方式以确保在手术即时达到手术部位子宫切除术经阴道或经腹子宫切除的患者应接受单剂预防性抗菌素。近期的探讨报道显示多达一半的接受子宫切除的妇女运用不正确时间的预防性用药或没有运用预防性抗菌素。超过30个以上的前瞻性随机临床试验和两个荟萃分析表明预防性抗生素充分降低了术后感染率，削减了术后住院时间。大多数探讨显示了没有特殊
37、的优于其他药物的抗菌素。尽管尚无针对腹腔镜协助下子宫切除术、腹腔镜下子宫次全或全切术的探讨，但是在这些操作中，预防性抗菌素的运用看起来仍是合理的。腹腔镜手术预后的平安性和有效性，证明这些患者接受预防性抗菌素是合理的。细菌性阴道病是子宫切除术后感染的一个公认的高危因素。细菌性阴道病患者术前和术后采纳中硝嗖的治疗至少4天，且在手术前马上起先，能够降低异样菌群妇女的阴道残端感染发生。腹腔镜和剖腹手术没有资料举荐预防性抗生素用于未累及阴道和肠道的清洁手术。一项劝慰剂比照随机临床试验未显示出头抱菌素预防性用于进行腹腔镜手术妇女的好处。预防性抗菌素不举荐用于进行诊断性腹腔镜手术或剖腹探查术。子宫输卵管碘油
38、造影，输卵管染色素通液法，宫腔声学造影和宫腔镜手术子宫输卵管碘油造影是一个常见的评价不孕夫妇输卵管性不孕的手术操作。这些患者HSG术后的盆腔炎并不常见，但是可能存在潜在的严峻并发症。对于在HSG时有输卵管扩张的妇女有较高的发生术后盆腔炎的发生率（11%）。在进行HSG前，应当考虑是否存在下生殖道衣原体感染的可能性。一个Im顾性的综述中，调查者视察到无输卵管扩张的患者中，无HSG术后盆腔炎的发生。（0/398）无盆腔感染史的患者，HSG可以不运用预防性抗菌素。假如HSG证明输卵管扩张，采纳多西环素100mg,每天2次，共5天，能降低HSG后盆腔炎的发生。对有盆腔炎史的患者，多西环素应当在手术前运
39、用，假如发觉输卵管扩张则术后持续运用。因为诊断性腹腔镜手术下的输卵管通液同HSG是相像的，假如发觉异样输卵管则多西环素的举荐运用也相同。然而，目前尚无资料来支持这种举荐方案。对于考虑存在活动性盆腔感染的妇女（急性盆腔炎），不论HSG还是输卵管染色素通液法等操作均不能进行。对于进行宫腔声学造影的妇女，尚无我们可供建立预防性抗生素举荐方案的数据，但是报道的术后感染发生率微乎其微（在一项探讨中0/300）。预防性抗生素运用与否应当建立在患者自身患PID的风险上；不举荐常规运用预防性抗生素。宫腔镜术后感染不常见，估计发生率在0.18%-1.5%,一个包括2116例宫腔镜手术的前瞻性探讨（782例子宫肌
40、瘤切除、422例子宫内膜息肉摘除、623例子宫内膜切除、90例子宫纵膈切除、199例子宫粘连分别术）均未运用预防性抗生素。术后仅有18例（0.85%）子宫内膜炎出现。一个前瞻性探讨评价了采纳阿莫西林克拉维酸钾预防宫腔镜子宫内膜激光消融术和子宫内膜切除术后的菌血症，结果显示无效。尽管运用抗菌素组菌血症的发生率小于劝慰剂组（2%vsl6%）,大多数分别出的微生物的临床意义不明确（厌氧葡萄球菌），推想可能由污染所致。在接受预防性抗菌素组中，术后发热翻倍。两组术后发生感染须要运用抗生素治疗之间没有明显的差异，11.4%的劝慰剂组患者须要运用抗生素，而预防组为9%O其他的回顾性病例分析评估了子宫内膜消融
41、术，报道了相像的低感染率。一-项568人未运用预防性抗生素治疗的系列探讨中，只有1例发生子宫内膜炎（0.18%）o在其次个600人的探讨中，两人（0.3%）发生稍微的盆腔感染，其中一人接受了预防性抗生素（1/495）,另一人未接受预防性用药（1/105）。然而，在200名进行宫腔镜手术而未运用预防性抗生素的妇女的队列中，调查者报道有3例严峻的盆腔感染，尽管这三人既往都有盆腔炎病史。一般人群中进行操作存在低感染风险，并且缺乏有效性的证据，因此不举荐常规运用预防性抗生素。然而，其他的经宫颈的操作，例如子宫输卵管碘油造影、输卵管染色素通液法、宫腔声学造影等，对于有盆腔炎病史或在手术中发觉输卵管受损的
42、患者应当考虑运用预防性抗生素。宫内节育器和子宫内膜活检宫内节育器具有高效的避孕效果，但是它的潜在感染风险也限制了其运用。与IUD相关的感染风险绝大多数发生在放置后的最初几周或几个月内，表明白放置时引起的宫腔污染是感染的发病机制而不是宫内节育器或尾丝本身。有四个采纳多西环素或阿奇霉素作为预防性抗生素的随机临床探讨正在进行了之中。不论运用预防性抗生素与否，盆腔感染性疾病的发生都不常见，因此在放置IUD时，预防性抗生素的运用是没有指征的。一协作组织探讨得出结论，IUD放置时不论多西环素或阿奇霉素，所得到的好处都很少。但当联合其他四项探讨结果，发觉与IUD放置相关的感染率有所上升。在美国进行的试验中，
43、全部的患者都进行了淋球菌和衣原体的筛查，阳性结果的患者被解除在探讨之外。因为所得数据有限，所以在放置IUD时进行性传播疾病筛查的卫生经济学尚不清晰。在美国进行的一个仅有的随机比照试验得出结论，对于IUD放置前进行了性传播疾病筛查的妇女，预防性抗生素并没有好处。子宫内膜活检术后感染的发生目前尚多数据。其发生率假定是微乎其微的，因此举荐不运用预防性抗生素。手术流产15个随机临床试验有11个支持在选择性堕胎的吸引刮宫术时采纳预防性抗生素。一个由11个劝慰剂做比照的双盲临床试验的荟萃分析显示，接受抗生素治疗的妇女流产术后发生上生殖道感染与接受劝慰剂的妇女相比，总的相对风险（RR）为0.58（95%CD
44、。高风险妇女中，术前有盆腔炎病史者总的RR为0.56；流产时支原体培育阳性者总的RR为0.38。低风险妇女中，无既往盆腔炎病史者总的RR为0.65；支原体培育阴性者，RR为0.63。流产的围手术期赐予抗生素，假如不考虑它本身的风险，则能够降低总的42%感染的发生，因此证明白这些妇女预防性抗生素运用的有效性。稽留流产进行吸刮术发生感染的风险同选择性堕胎相像。因此，尽管缺乏数据支持，对稽留流产也应当运用预防性抗生素。最佳的抗生素和药物剂量尚不明确。四环素类和硝基咪噗类赐予流产后盆腔炎显著的爱护作用。一个荟萃分析显示，最有效的和最便宜的药物之一是多西环素，人流前一小时100mg口服,随后手术后20O
45、mg口服。据估计，门诊治疗一例单纯流产后引起的盆腔炎的花费远远超过多西环素预防性用药的费用。一个前弹性的随机试验显示在治疗不全流产前预防性用药没有好处。术前肠道打算由于既往手术史或炎症，例如盆腔炎或了宫内膜异位症,而导致的盆腔粘连使妇科手术间或也会发生小肠和大肠损伤的风险。对于进行选择性肠道手术的患者，考虑运用有效的胃肠外抗生素预防感染是合理的。没有证据表明机械性的肠道打算进一步降低了感染的风险。机械性肠道打算的同时加入口服抗生素，与恶心、呕吐和腹部难受增加有关，对于预防术后感染没有好处，因此不举荐运用。8个随机临床试验证明白不论从前是否进行伴或不伴口服抗生素的肠道打算，术前胃肠外的预防性抗生
46、素都是有效的，能够降低术后感染发生的风险，例如伤口和腹部内感染的风险。目前尚不确定是否有优于其他的药物，但是广谱的头抱菌素如头抱西丁常常被运用。一个近期的探讨显示厄他培南对进行选择性结直肠手术的患者在防止外科手术部位感染方面优于头抱替坦，但是可能与上升艰难梭状芽胞杆菌感染的风险相关。心内膜炎的预防美国心脏协会关于预防感染性心内膜炎的指南在2007年进行修订。在对相关文献进行分析后，美国心脏协会不再举荐仅仅为了预防心内膜炎而对进行泌尿生殖道或胃肠道手术的患者运用抗生素。这包括进行子宫切除术的患者。妇科泌尿手术一些探讨表明预防性抗生素用于由于尿动力学检查所致的尿道感染方面无效。一项探讨证明在进行尿
47、动力学测试后45名妇女中有2名（4%）未赐予抗生素发生了术后尿培育阳性，与之相比，测试后3天每天赐予吠喃妥因50mg每天3次，51名妇女无一例感染。其次项探讨证明尿动力测定后的49名妇女中有10名（18.9%）未赐予预防性抗生素者尿培育阳性，接受了预防性治疗的4名妇女（8.9%）尿培育阳性。两项探讨之间差异相比没有显著性。因为尚无探讨关于症状性感染或术后菌尿症的微生物学的报道，这个部位可能由于非尿路致病菌污染所致。然而，在发生无症状菌尿的妇女中，进行尿动力学测定时大约8%有菌尿。因为菌尿和尿路感染能够引起逼尿肌的不稳定性，举荐采纳尿培育或尿液分析或两者进行预料。阳性结果患者应赐予抗生素治疗。尿
48、路感染在一次膀胱插管后的发生率据报道大约为2%。尚无随机试验用来对比预防性抗生素和劝慰剂以试图进一步降低尿路感染的发生率。目前尚无成人的资料，但是有个随机临床试验表明尚未批准对进行清洁的间歇性插管的儿童运用预防性抗生素。事实上，泌尿道感染的发生率在持续运用抗生素的患者显著上升。因此，对于膀胱插管者，由于感染率较低，因此并没有运用预防性抗生素的指征。进行阴道前后壁修补手术的患者，不论是否行子宫切除，都是预防性抗生素的适应症。阴道上皮切开时,根据外科手术分类上被划为清洁-污染手术切口。目前尚无关于此前瞻性探讨。尽管缺乏随机比照探讨，在这些探讨中，预防性抗生素还是被常规运用在包括经阴道放置补片等的有效性的探讨中。进行泌尿妇科手术的患者常常在出院时须要留置尿管。有限的证据表明接受环丙沙星200mg,从术后2天直至尿管拔出能削减菌尿或其他感染
