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1、AO跟骨钢板治疗SandersIIRIV型跟骨骨折18例视察临床医学论文-AO跟骨钢板治疗SanderSHkIV型跟骨骨折18例视察作者：楼才俊李方才章银灿方伟松【关键词】跟骨骨折;Ao钢板;植骨摘要目的探讨AO跟骨钢板治疗SandersIIkIV型跟骨骨折的疗效。方法自2001年2月至2005年6月，对18例23足SandersIIKIV型跟骨骨折,采纳AO跟骨钢板加自体能骨植骨进行豆位内固定治疗。结果本组病例随访636个月，平均随访时间18.5个月。按Maryland足部评分标准评价，优8足，良11足，中3足，差2足，优良率78.2斩结论本方法治疗SandersIIKIV型眼骨骨折复位满足
2、，固定牢罪，术中自体能骨植骨，术后早期关节功能熬炼，疗效确定,是一种目前治疗SandersIIKIV型跟骨骨折的较好方法。关键词跟骨骨折;Ao钢板；植骨ObServatiOnonAOcalcanealplateinthetreatmentof18caseswithsanderstypesI11-IVcalcanealfracturesAbstractObjectiveToevaluatetheeffectsofAOcalcanealplateinthetreatmentofSanderstypeI11-IVcal-canealfractures.MethodsFromFebruary2001t
3、oJune2005,23feetof18patientswithSanderstypclll-IVcal-Canealfracturesweretreatedwithinternalfixationof0calcanealplateandiliacgraft.ResultsAllpatientswerefollowedupfrom6to3611onths(average18.5months).AccordingtoMarylandfootscore,thetotalexcellentandfineratewas78.2%,Conc1usionInthetreatmentofSanderstyp
4、el11-IVcalcanealfractures,theapplicationofAOcal-canealplateandiliacgraftcouldgetgoodreductionandfirmfixation,andallowpatientstoexerciseearlierafteroperation.Itwasprovedtobeagoodmethod.KeyWordscalcanealfracture;A0calcanealPlatejgraft跟骨骨折约占全身骨折的2%,多累及跟距关节，治疗难度大，疗效各异，总体预后较差。有文献报道，其致残率高达30%10我院自2001年2月至
5、2005年6月治疗SandersIII.IV型跟骨骨折18例23足，疗效满足，现报道如下。1资料和方法1.1临床资料本组18例23足，男8例10足，攵10例13足，年龄17-52岁，平均32.8岁。损伤缘:由：高处坠落伤12例17足，车祸6例6足。合并伤：胸腰椎骨折4例，脑外伤2例，骨盆骨折2例，胫腓骨骨折1例。受伤至手术时间:25hl4例18足，10-21d4例5足。术前全部患者行跟骨正侧位、轴位X线摄片以及跟骨冠状位CT扫描。依据Sanders分型2:III型12足、IV型11足。1.2手术方法患者俯卧位，上气囊止血带，采纳改良延长的跟骨外侧1.型切口，全层切开皮肤皮下组织，贴跟骨表面锐性
6、向两侧剥离，留意爱护腓肠皮神经、腓骨长短肌腱。于距骨前缘、距骨后缘和骰骨分别打入三枚克氏针，以帮助暴宓整个跟骨外侧壁、距下后关节面、跟骰关节。掀开跟骨外侧壁骨折块，显阳后关节面，以CT扫描作为指导，视察关节面的骨折状况。于跟骨结节处打入斯氏针，向跖部牵引推拨复位；同时，以距骨下关节面作为骨折块货位的模板，直视下将移位的关节内骨折块正确的复位，并结合C-臂X线透视订正Bhler角和GiSSane角。将向外膨出的外侧璧向内挤压任位以订正眼骨宽度及外翻成角，必要时可于跟管内侧小切口干脆复位。距下关节面完整后，取自体潞骨植骨填充关节面下空腔，以预防关节而塌陷。AO跟骨钢板适当型型后内固定。其中一枚螺钉
7、约内上250方向固定载距突，留意螺钉长度不突破跟骨内侧壁。切口皮片引流，术后石吉固定，常规消肿抗炎治疗。术后56周拆除石膏，不负重关节功能熬炼。依据骨折愈合状况，10-14周下地负重练习。2结果本组病例均获636月随访，平均18.5月。依据Maryland足部评分标准评价2,优7足，良11足，中3足，差2足，总优良率为78.2%（表1）。表18例23足跟骨骨折疗效评价（略）X线评价:全部患者手术前后均摄跟骨侧、轴位片，骨折平均愈合时间为2个月。Bhler角术前平均为11.8O,术后为32.5O;GiSSane角术前平均为110.4O,术后平均为132.80。本组有1例术后发生切口边缘皮肤坏死，
8、经局部换药后创口愈合，未影响钢板放置。3探讨3.1治疗方法选择SandersIIhIV型跟骨骨折累及关节面，治疗方法众多，疗效不一、普遍较差3。非手术治疗包括牵引手法复位、闭合撬拨复位石存外固定等方法，不易达到解剖熨位，且不能维持复位效果，易出现足跟增宽、高度丢失、关节面错位等状况，常并发距下关节活动削减，距下关节炎及跟骰关节炎等。亦有学者主见伤后一期行距下关节融合术4,但经三年以上随访发觉，此类手术后遗症更多，包括足跟难受、前足萎缩、行走跛行等。切开红位内固定常能够获得良好的复位和固定，较好地更原跟骨的正常形态和生物力学特性，临床疗效评估优良率往往高于保守治疗。大运临床探讨显示，切开复位内固
9、定手术的优良率在75%以上5 李林等报告SandersIII、IV型跟骨骨折内固定治疗者总体优良率达到82.8%6。本组病例手术优良率为78.2%,与其基本相同。此外，手术治疗可以尽可能更原跟骨外形、足弓，若需二期关节融合，良好的跟骨外形也可为关节融合供应基本的形态学保障。5.2 手术时机选择手术时机的选择应视局部软组织状况、并发损伤及患者的全身状况确定。俞光荣7等认为跟骨骨折后经常肿胀严峻，其高峰期出现在伤后3d左右，极易出现张力性水疱，故其手术时间应在肿胀高峰期前或后。Sanders等8认为手术应在水肿消退后进行，以714d为佳。但Burdeaux9认为手术应急诊进行，此时水肿尚未形成，易
10、于整曳。他认为皮肤术后愈合差与局部水肿、出血压迫有关，急诊手术有利于皮肤愈合。我们认为在患者全身状况允许、无明显手术禁忌证的状况下，应急诊手术治疗。只要驾驭确定的手术技巧，急诊手术并不会增加皮肤坏死风险，且还可以减轻患者苦痛，缩短治疗病程及降低治疗费用。本组跟骨骨折共18例23足，其中无合并脑外伤、骨盆骨折的14例18足，均急诊行手术治疗。除1例发生切口边缘部分皮肤坏死外，余均愈合良好。5.3 内固定物的选择Ao跟骨钢板材料为钛合金，生物相容性佳，符合骨的弹性模量，利于骨折愈合，便于塑形，使钢板与跟骨的结合更贴切，更好地实现了钢板的支撵作用。多翼形设计便于螺钉的多方向固定，特殊是对内上方稳定完
11、整的载距突和后方跟骨丘部的坚毅固定。钢板长度为6070mm,符合大部分国人的跟骨长度。钢板厚度较薄，削减了切口缝合的张力，削减了切口愈合困难甚至切口感染的机会。5.4 植骨跟骨主要由松质骨构成，垂直暴力为跟骨骨折的最常见缘由。SandersIIkIV型跟骨骨折时，跟骨后关节面外侧的移位部分常被压入中心三角。当跟骨后关节面和总体形态复原后，在后关节面的前部深面常出现骨质的缺损。本组病例术中探查也证明了这一点。高堂成10等对这些骨缺损进行植骨处理。但1.etorunel11等认为不须要植骨，因为骨缺损的部位在正常状况下就是骨质疏松的部位，植骨反而可能阻碍关节面的良好第位，且存在植骨并发症的危急。我
12、们认为:对SanderSlII、IV型跟骨骨折，应常规予以植骨,理由如下:跟骨骨折后其压力骨小梁断裂，已不能为关节软骨面供应正常的支撑。骨折块熨位后，仅仅依靠螺钉的支撵作用是不牢固的，仍会发生复位后关节面的塌陷：而植骨对关节面有较强的支撑作用。此外，植骨还可以填补骨缺损造成的空腔，防止血肿形成，降低感染的发生率。本组病例均熨位后予以自体骼骨植骨处理，随访未发觉关节面塌陷，复位丢失，螺钉固定不良等现象。5.5 手术技巧切口愈合是影响跟骨骨折手术效果的重要因素。依据我们的阅历，通过以下手术技巧可降低切口感染或皮肤坏死的发生率：（1）驾驭手术时机，赶在肿胀高峰期前急诊手术。（2）采纳外侧1.”形切口
13、，遵循无创原则，紧贴跟骨表面用刀片锐性向两侧剥离，禁止运用电力暴宓，以免术后组织溶解致内固定物外露。克氏针作不接触牵拉，防止皮肤牵拉伤。（3）AO跟骨钢板适当塑型，紧贴骨面，不能翘起，以免切Sanders分型（4）引流皮片置于切口转角近端，因为转角处皮肤血供最差，愈合最困难。抬高患肢后转角近端为低位处，利于切口积血引流。(5)术后石膏固定，削减切口处张力；留意加压包扎和刚好更换敷料，保持切口清洁干燥。参考文献IHcppenstallRB.FracturetreatmentandHealingM.Philadephia:W.B.SaundersCompany.1980.860-868.2Sand
14、ersRFortinP,DiPasqualeT,etal.Operativetreatmentin120displacedintraarticularcalcanealfractures.ResultsusingaprognosticcomputedtomographyscanclassificationJ.ClinOrthopRelatRes,1993,(290):87-95.3陆晴友，王秋根，张秋林，等.波及距下关节的跟骨骨折的治疗J.中华创伤骨科杂志，2004,6(2):141-144.4潘骏，周之德，王宇仁，等.有移位跟骨关节内骨折的手术治疗J.中国骨伤，2003,16(1):10-1
15、1.5RammcltS,ZWiPPH.Calcancusfracture:facts,controversiesandrecentdevelopmentsJ.Injury,2004,35(5):443-461.6李林，戴世友，李成福，等.A0跟骨钢板在IIkIV型跟骨骨折的临床应用J.中华创伤骨科杂志，2005,7(1):48-51.7俞光荣，梅炯，蔡宜松，等.重建钢板治疗跟骨骨折36例报告J.中国矫形外科杂志，2000,7(8):755-757.8SandersR,GregoryP.OperativetreatmenlofintraarticularfractureofthecalcaneousJ.OrthopClinNorth?m,1995,26(2):203-208.9BurdeauxB).ThemedialapproachforcalcanealfracturesJ.ClinOrthopRelatRes,1993,(290):96-107.10高堂成，张春才，张庆宏，等.跟骨关节内骨折内固定手术并发症分析J.中华骨科杂志，2005,25(1):41-45.1I1.etournelE.OpentreatmentofactuecalcanealfractureJ.ClinOrthopRelatRes,1993,(290):60-67.
