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患者使用“自费药品”医患沟通记录单医方（医生）姓名：性别：年龄：与患者关系：患方：姓名：性别：年龄：与患者关系：沟通内容：1、患者目前诊断：2、患者病情程度：3,沟通内容：今口在XX科XX地与患方沟通谈话，告知患方患者的病情及各种治疗方案的利与弊，并特别告知患方：因XX原因，患者需要使用XX药品，但由于该药品不属于医保（或农合）报销范筹，由患者自行承担相关费用，如同意使用该种药品，请签字同意。医方参加沟通医师签字:患方或亲属签字:药品名称：剂量：金额：元药品名称：剂量：金额：元药品名称：剂量：金额:元年月日
