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1、毋新：冠心病合并2型糖尿病患者的血糖管理专家共识2024糖尿病是冠心病最重要的危险因素和并疾病之一。近年来，新型降糖药物胰岛糖素样肽-1受体激动剂（G1.P-IRA,如利拉管肽、司美格鲁肽和度拉糖肽）和钠-前荀糖共转运量白2抑制剂（SG1.T2i,如恩格列净、达格列净和卡格列奇）被证实对2型糖尿病患者有明确的心血管获益，能进-步降低心血管事件风险。目前G1.P-IRA和SG1.T2i在我国动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）合并2型镌尿病患者中的应用仍存在使用不足和不规范等诸多问题，因此需要规范化的理论指导和管理流程。1、冠心病患者中2型糖尿病的筛查和诊断要点（1）应对所方冠心病患者进行2型
2、糖尿病筛行和评估。（2）糖尿病筛杳指标建议首选空腹血糖和糖化血红能白（HbA1.c）,如二者还不能确诊，则考虑进行口服箱萄糖耐盘试验（OGTT）o1.1 筛查时机无论是否有糖尿病典型症状（烦渴多饮、多尿、多食、不明原因体重卜.降），都应该对所有冠心病患者（包括ACS患者入院时、门诊就诊时、PCI围术期）进行助尿病筛查，明确血糖水平和2型糖尿病病史。1.2 筛杳指标建议在对冠心病患者进行2型糖尿病筛行时，首选空腹血糖和HbA1.c作为检测指标。若空腹血糖和HbAIe界常不能确诊，则进一步行OGTT以明确诊断。1.3 诊断标准根据中国2型犍尿病防治指南（2020年版），糖尿病的诊断标准为：典型能尿
3、病症状（烦渴多饮、多尿、多食、不明原因体重下降）合并随机血糖11.1mmo1./1.；或空腹血域如7.0mmo1./1.；或OGTT2h血糖*1.1.1.mmo1./1.;或HbA1.C65%;无糖尿病典型症状者，需改日复查确认。2、冠心病合并2型糖尿病患者的心血管综合风险管理2.1 生活方式调整要点生活方式调整是冠心病合并2型糖尿病患者心血管综合风险管理的基础,建议所有冠心病合并2型糖尿病患者改善生活方式并长期坚持,包括减重、瞬食管理、运动管理和控烟等。2.1.1 减重根据我国的评判标准，体重指数(bodymassindex,BMI)24.027.9kg/m为超垂，28.0kg/m?为肥胖。
4、腹型肥胖的诊断标准为：腰|制男性二90cm,女性485cm。所力伴超重或肥胖的患者均应考虑减重并长期坚持，将BM1.维持在200240kgm,体重正常者则需避免治疗过程中体重增加。减重的主要方法包括：控制总热屈摄入、坚持平衡廨食、适量运动以及作息规律等。2.1.2 膳食管理总热地摄入应控制在2530kca1.kg体重。营养应均衡，蛋白质、脂肪、碳水化合物摄入量分别占总热量的15%20%、30%、45%60%保证丰富的维生素、矿物质和膳食纤维掇入，推荐膳食纤维摄入量为2530gd或1014g100okCa1.钠盐摄入成不高于6gd,高血压、心力衰竭患者需更严格控制。2.1.3 运动管理2.1.4
5、 控烟2.2 血糖管理目标要点(1)对于合并2型糖尿病的CCS患者,合理的HbA1.c控制目标为7%,可根据患者的病程进展和病情变化及时调整HbAIC控制目标。（2）对于合并2型糖尿病的ACS或PC1.围术期患者，血糖管理目标需个体化，在降低血糖的同时应避免低血糖。2.3 降糖药物对2型糖尿病患者心血管结局的影响要点（1）具有明确心血管获益的降糖药物：部分G1.P-IRA（利拉鲁肽、司美格鲁肽和度拉糖肽）以及部分SG1.T2i（恩格列净、达格列净和卡格列净）。（2）具有潜在心血管获益的降糖药物：二甲双胭和叱格列酮。（3）心血管安全性良好但心血管获益不明确的降糖药物：二肽基肽於-4抑制剂（DPP
6、-4i）、横眼类药物（格列美赧、格列齐特）、甘精胰岛素或例谷胰岛素、-糖背前抑制剂（阿卡波糖）以及其他G1.P-IRA（利司那肽、艾塞那肽）。（4）未进行心血管安全性评估的降糖药物：其他胰岛素和其他横眼类药物。2.4 不同类型冠心病合并2型糖尿病患者的血糖管理要点(1) ACS患者住院期间应检测HbAIc,并密切监测血糖。(2) ACS患者如临床状况比较稳定、进食规律且无使用药物的禁忌证，入院后可考虑继续应用既往使用的口服降糖药物或G1.P-IRA,其他情况建议以皮下注射胰岛素为主。(3)对于CCS合并2型糖尿病患者，不论其HbAIC是否达标，若无禁忌证，应后动具有明确心血管获益的G1.P-I
7、RA(利拉鲁肽、司美格鲁肽和度拉糖肽)和(或)SG1.T2i(恩格列净、达格列净和卡格列净)治疗.合并心力衰竭的患者应优先考虑SG1.T2i,合并超承或肥胖的患者应优先考虑G1.P-IRA。(4)胰岛素是PCI围术期控制血糖的首选方案。对于择期手术患者，在时间允许的情况可根据患者情况调整其他降糖药物。(5)对于有特殊情况(如妊娠)或诊断、治疗和管理存在困难的冠心病合并2型糖尿病患者，应及时启动多学科会诊，2.4.1 基本原则和路径图2.4.1.1 ACS患者ACS患者急性期血糖管理的基本原则是控制高血糖，同时避免低血糖。住院期间检测HbAC并密切监测血糖，以便区分犍尿病和应激性高血糖；如血糖水
8、F139mmo1.1.,要注意检测尿精和尿酮体”。ACS患者急性期血糖受多种因素的影响，存在巨大的个体差异。在临床实践中，应结合患者艮体情况来综合判断和选择治疗方案。如患者临床状况比较稳定、进食规律且无使用药物的禁忌证，入院后可考虑继续应用其入院前已经使用的口服降糖药物或G1.P-RA,其他情况建议以皮下注射胰岛素为主。2.4.1.2 CCS患者2.4.1.3 PC1.围术期患者2.4.2 多学科会诊2.4.3 长期随访2.5具有明确心血管获益的降糖药物应用实践要点(1)具有明确心血管获益的G1.P-IRA(利拉管肽、司美格鲁肽和度拉糖肽)和SG1.T2i(恩格列净、达格列净和K格列净)在用于
9、临床时，应排除禁忌证，注意剂盘的滴定，起始治疗时调辂其他药物，并长期监测和随访，积极处理治疗过程中的不良反应。(2)G1.P-IRA和SG1.T2i联用时有协同增效作用，可降低心血管事件风险，不增加严重低血糖风险。2.5.1 G1.P-IRA2.5.1.1 禁忌证G1.P-IRA禁用于对G1.P-IRA过敏的患者、妊娠或哺乳期患者以及有甲状腺髓样癌或2型多发性内分泌腺病综合征病史或家族史的患者。此外，对于伴胃轻瘫或既往接受过胃部手术者、布.胰腺炎病史或伴增殖性糖尿病视网膜病变者，应评估治疗的获益和风险，漫慎使用G1.P-IRAc2.5.1.2 G1.P-IRA剂最的滴定重度肾功能不全（肌肝清除
10、率为1530m1.min）患者可以使用司美格鲁肽、度拉糖肽和利拉鲁肽，但终末期肾病（肌肝清除率8.5%,则维持当加剂量的磺服类药物治疗；之后随着患者HbAIC水平接近个体化目标值，有可能停用横瞅类药物。对于使用胰岛素治疗的患者，如在启动G1.P-IRA治疗前基线HbA1.c不超过目标值或出现低血糖，建议将基础胰岛素剂量减少20%30%.对于使用较高剂最胰岛素或每日多次注射胰岛素的患者，心内科医师可考虑推迟启动G1.P-IRA治疗，将患者转诊至内分泌科医师,由其考虑治疗转换。(2)心血管药物倜整：司美格鲁肽和利拉鲁肽主要代谢途径是蛋白质降解，体外研究已证实，与常用心血管药物(如地高辛、华法林、阿
11、托伐他汀等)联用并未出现任何与临床相关的吸收延迟，因此无需调整剂讨。2.5.1.4 常见不良反应及处理原则G1.P-IRA极少发生低血糖,除非与横眼类药物或脓岛索同时使用。G1.P-IRA最常见的不良反应为目肠道不适，呈剂成依赖性，可随治疗时间延K而减轻。当患者出现胃肠道症状后，应进行综合评估：对于短期或轻度目肠道不良反应，可通过少量多密和避免油炸或油麻食物来减轻症状；对于持续存在或更严重的胃肠道不R反应，应暂停G1.P-IRA剂地递增，并根据患者情况减少G1.P-IRA剂量或换用其他G1.P-IRA,甚至停用G1.P-IRA,直至不良反应消失，然后考虑恢复G1.P-IRA治疗。应用G1.P-
12、IRA时可能会出现的注射部位不良反应包括红斑、皮疹和皮下结节，可通过轮换注射部位来预防。2.5.1.5 患者监测和随访对于接受G1.P-IRA治疗的患者，在随访时应注意监测胃肠道不良反应,评估患者长期治疗的依从性。2.5.2 SG1.T2i2.5.2.1 禁忌证SG1.T2i的禁忌证包括：有已知过敏反应或其他不良反应；妊娠和哺乳；OCGFRV20m1./(min1.73m2);症状性低血压或收缩压95mmHg2.5.2.2 SG1.T2i的目标使用剂地SG1.T2i的目标剂班为：达格列净IOmg川、恩格列净Iomg/4卡格列净100mg/d、索格列净200mgd、艾托格列净5mgdo根据患者的
13、基线血压、血容量、血糖、肾功能等因素，起始治疗时药物剂电可酌情减半。2.5.2.3 起始治疗时其他药物的调整(1)其他降糖药物调整：横服类药物和胰岛素增加低血糖风险，因此，在启用SG1.T2i时，建议减少磺瞅类药物剂盘或停用倭胭类药物，减少胰岛素剂量。(2)心血管药物调整：SG1.T2i可诱导渗透性利尿，并可导致易感患者出现低血压，因此建议在用药过程中根据血压/肾功能调整肾素-血管紧张素-醛固酮系统阻滞剂剂埴，减少利尿剂剂量。卡格列净和索格列净可能会增加地高辛血药浓度，联合用药时需注意监测。2.5.2.4 常见不良反应及处理原则(1)泌尿生殖道感染：(2)非商血糖性糖尿病酮症酸中毒：少见。2.
14、5.2.5 患者监测和随访根据应用SG1.T2i过程中可能会出现的不良反应，建议在启动SG1.T2i治疗后监测CGFR、血容量、血压、尿常规、血糖、体重等指标以及进行下肢体检，必要时还可考虑进行动脉血气分析C2.5.3 G1.P-IRA与SG1.T2i联用G1.P-IRA和SG1.T2i具有独汇于降糖作用的心血管保护作用，且机制互补，这为二者联用提供了可能一2.6冠心病合并2型糖尿病患者的非降糖治疗要点对于冠心病合并2型糖尿病患者，除降糖治疗外，也应关注冠心病的其他基础治疗，包括抗血小板、降压、降脂、抗心肌缺血治疗等.2.6.1 抗血小板治疗CCS患者需长期服用小剂城阿司匹林，若不能耐受，可考
15、虑以氯毗格雷替代；对于ACS或PC1.术后患者，建议接受双联抗血小板治疗（阿司匹林+奴口比格甫/替格瑞洛）至少12个月。2.6.2 降压治疗2型糖尿病合并心血管疾病患者的降压目标为13080mmHg,若不能耐受，可放宽至14090mmHg0降压药物首选血管紧张素转换的抑制剂或血管紧张素U受体拮抗剂。血压K160/100mmHg或高于目标血压20/IOmmHg或单药治疗未达标者，应接受联合降压治疗。2.6.3 降脂治疗冠心病合并2型糖尿病患者的降脂药物首选中等强度他汀类药物，但应注意监测血糖。降脂治疗以低密度脂蛋白胆固肉1.4mmo1.1.且较基线降低50%为首要目标、非高密度脂蛋白胆固醉22m
16、mo1.1.为次级目标。2.6.4 抗心肌缺血治疗(1) 受体阻滞剂(2)硝酸丽类药物(3)钙拮抗剂尽管降糖药物在心血管疾病治疗中取得r突破性进展，但临床实践中仍存在诸多问题。首先，ACS患者血糖管理的循证证据较少，亟需更多临床研究来探索降糖启动时机、最佳降糖方案和治疗目标等管理策略。共:次，国外已有研究证实，G1.P-IRA在非糖尿病的肥胖合并心血管疾病人群中有获益，但其中仅纳入了少量亚裔受试者，仍需开展大规模中国人群研究，以进一步验证其获益。此外，除G1.P-IRA和SG1.T2i外，不同类型降糖药物和不同联合用药方案在心血管疾病患者中应用的有效性和安全性尚令明确,最后，中国不同年龄段的冠心病合并糖尿病患者尤其老年患者的相关降樵证据彳限。对于上述问题，需要进一步开展临床试验和真实世界研究进行探索、积累证据。
