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1、一年国家免疫规划疫苗和注射器安排报表（各级通用）省市县乡（镇、街道）总人口数:诞生率:t淌人口系数：%友苗/注射鼻目标人口数规格程次疫剂效兔序损耗系数底安排数乙肝疫苗3卡介苗1脊灰疫苗4百白破疫苗4白破疫苗1麻风（麻疹）疫1麻腮风（麻腮、麻疹）疫苗1A群流脑疫苗2A+C群流脑疫凿2乙脑减毒活疫2乙脑灭活疫苗4甲肝;成毒活疫1甲肝灭活疫苗2自毁里注射器一次性注射器填写说明：目标人口数=总人口5X灵生率X流淌人口系败：“流淌人口系数”为以1为基数，依据人口流淌状况对目标年龄电的调姿系数：“规格”单位：麦苗为剂/支或粒,注射器为m1./文：“上年底库存数:“安排数”单位：发苗为剂次,注射器为支；报告
2、时限：省级8月底以前上报下一年度安排.市.县、乡级报告时间由省圾详细规定。预料库存数：包括本级和下级报告的预料库存散制定发苗和注射器安排的计算方法：某种疫苗/注射器安拌量（剂次/支数）=上年,变统计人口数X诞生率X流清人口系数X接种剂次数X救耗系数-上年底库存量（剂次/支数）；疫苗损耗系数：主要依据疫苗规格确定.疫苗损耗系蚊=发的运用人份数疫苗实际接种人份数：爱苗和注射器损耗系数与考标准为：单人份疫苗1.05（洋麦糖丸1.1）：2人份疫苗1.2：3人份疫苗1.5：4人份疫苗2.0：大于等于5人份授苗2.5：注射器1.02：计算年甘俎人口数时.应采的最新浇计人口资料计算：并需考虑人口流满因亲，“
3、流消人口系数”为以户目标儿童为基数1.依抠实际人口流淌状况进行估算：制订及苗运用安排后，除按上城公式计算外，还要适当增加肯定数量的机动疫苗和突发疫情应急接种的疫苗。填报日期：年一月一日城报单位（叠章）：填报人：年月月一、二类疫苗和注射器运用安排报表填报单位（盖章）：卫生院埴报日期：年月日一类疫苗单位数各注二类疫苗单位数各注库存数库存数8取数乙肝疫苗B型流感嗜血杆茴疫苗卡介苗脊灰灭活（IPV）疫苗脊灰疫苗口服轮状病毒活疫苗百白破疫苗23价肺炎疫苗麻风疫苗水痘疫苗麻腮风及苗乙肝(20ug)A群流腋疫苗乙肝（60Ug）A+C流脑疫苗流感疫苗（成人）乙脑减毒活疫苗流感疫苗（儿童）甲肝减毒活疫苗A+C流
4、脑结合疫苗白破疫苗四联疫苗自毁型注射器狂犬病疫苗一次性注射器狂犬病人免疫球蛋白单位负贲人:填报人员:疫苗运输记录表（各级通用）运输设备名称冷藏方式启运到达途中累计时间时间苗存度疫储温一环境温度时间苗存度疫储温环境温度发苗单发苗人到达地点收苗单位收苗人发苗名称生产厂家焜格批号有效期数量出车前里程数返回时里程数行驶公里送苗人驾驶员车辆及制冷状况记录日期：年月日疫苗出入库登记表疫苗名称：生产企业：剂型：1液体2冻干3糖丸规格（人份/支）：批号：失效期：年月日批准文号：批签发合格证明编号：是否进口疫苗：1是2否进口疫苗通关单编号：日期出入库类型疫苗数*（A份）（来源/去向）羊位价格阮/人份）经手人对方
5、单位经手人累计库存量（人份）说明:（1）出入库类也是指I进苗/2下级退回/3发苗/4报废/5退回上级等疫苗出入库操作,哥埴写明确,其中12为入库.35为出库：（2）当出入库类型为入库时，单位是指疫苗来源单位，价格是指进货价格；当出入库类型为出庠时，单位是指疫苗去向单佃,价格是指出贷价格：（3）经手人是指本单位进行疫苗出入库操作的经手人；对方单位经手人是指疫苗来源或去向单位的级手人；（4）备种疫苗的同一批号填写一版表.注射器出入库登记表（各级通用）注射器类型：1自毁型2一次性生产企业：规格:m支批号：有效日期：年月0注射器属性：1第一类2其次类批准文号：日期出入庠类型来源/去向单位出入岸数（文）
6、库存数（支）对方单位经手人本单位经手人备注埴写说明：注射器按类型、生产企业、规格和批号管理；“出入库类型”：领取/购进、下圾退回、下发/售出、报废、退回上圾：“来源/去向单位”：入犀为来源单位.出犀为去向单位；表格的详加形式可依据须要调整.但应包括以上内容.免疫规划疫苗注射器破损报废登记表0期苗称疫名类型/数批号有效期报废（破报）由理式处方手签中经人字备注冷链设备档案表（各级通用）设备名称：（D冷藏车疫苗运输车一般冷库低温冷库一殖冰箱冰村冰箱低温冰箱冷戴箱（9）备用冷库制冷机组Q发电机设备摘科：设备来源：（D中心财政省财政（3）市财政县财政国际项目自购其它来源生产企业：设各型号：出厂塌冷冻容积
7、：升冷藏容积：号：升到货日期：年月出厂日期：年月日日启用日期：年月日收货人签名：保管人签名：当前运用单位：当前状态:（D正常待修报废备用迁出修理记录:损坏日期故障缘由是否修复修复日期报废记录:报废日期报废缘由报废批准单位（盖章）填写说明：每个冷钱设多填写一张玲假设务档案表.设备的当前运转状态应依据改交状况随时修改：容税单位全部换簿为升.冷链设备温度记录表(各级通用)年一月冷链设备名称:设备运用单位:记录日期记录时间温度(P)转况运状记录人记录日期记录时间温度OC)运转状况记录人宣冷冻蜜冷豪冷冻宣1上午17上午下午下午2上午18上午下午下午3上午19上午下午下午4上午20上午下午下午5上午21上
8、午下午下午6上午22上午下午下午7上午23上午下午下午8上午24上午下午下午9上午25上午下午下午10上午26上午下午下午11上午27上午下午下午12上午28上午下午下午13上午29上午下午下午14上午30上午下午下午15上午31上午下午下午16上午下午表1流淌儿童搜寻登记薄（表I-表2）填报单位：县（区）乡（镇）村（居委会）编号儿童姓名性别诋生日4户籍地家长姓名联系电话现住址流入日期迁出日期接种证（有/无）接种卡（有/无备注填报人:康报日期：年月一日表2四川省流淌儿童流出/流入状况月报表填表单位（盖章）：填表人：报表日期:单位名称流淌儿童流出数流淌儿童流入数备注外省本省本市外省本省本市录入客
9、户端软件数合计应种儿童明细表县乡村儿童编码儿童姓名性别诞生日期父亲姓名母亲姓名儿童属性居住地联系电话应种疫苗名称和应种剂次应种时问一否成种一是完接注：应种疫苗名称和剂次格式可填写为：脊灰疫苗.百白破卫生院预检和预防接种登记表日期姓名性别诞生日期体温以前接种有无反应有无接种禁忌有无过敏史有无家族病史今日健康状况疫苗接种状况长字家签备注有无有无有无有无良好其它疫苗名称剂次新生儿首剂乙肝疫苗和卡介苗接种记录单编号：年号一、新生儿基本状况之子，性别：.诞生日期:年一月B时，诞生体重：千克，母亲姓名：.家庭住址：省市县乡（馍、街道）#（居委会）联系电话：二、疫苗接种状况乙肝麦苗（首针）接种日期：年一月日
10、时，接种部位,疫苗种美：醉母口CHOD,接种剂量ug,接种途径.疫苗生产企业批号,有效日期：,未刚好接种绿由。歌护人签名：接种医生签名：卡介苗接种日期：年月日时,接种需位,接种剂量m1.,接种途径,疫苗生产企业批号,有效日期：,未刚好接种缘由。监护人签名：接种医生签名：填卡日期一年一月日接生单位：（盖章）注：本卡一式三联，第一联由接生单位留存，其次联由接生单位每月收集上报当地疾病预防泯制中心，第三联交与新生儿监护人到其居住地所在地接种单位办理顼防接种迂1.6-1常规接种率报表报告年：单位名:单位编号：,月：.疫苗本地流淌应种剂次数实种剂次数应种剂次数实种剂次数乙肝疫苗11（刚好）23卡介苗脊灰
11、疫苗1234百白破疫苗123I白破疫苗麻风疫苗12麻腮风疫苗12麻腿疫苗12一麻疹疫苗12A群流脑疫苗12A+C群流脑疫苗12乙脑减毒活疫苗12乙脑灭活疫苗1234甲肝减毒活疫苗甲肝灭活疫苗126-1接种率报表累计T总表-1地区乙肝疫苗卡介苗将灰疫苗百白破疫苗白破疫苗1M刚好）2312341234一应种救一实种数接种率应种数实种数接种率实种数接种率实种数接种率实种数接种率实种数接种率实种数接种率实种数接种率实种数接种率实种数接种率实种数接种率实种数接种率实种数接种率应种数实种数接种率二:合计6-1接种率报表累计口总表-2所属地区地区含麻类疫苗A群流脑疫苗A+C群流脑疫苗乙脑疫苗（减毒）乙脑疫苗
12、（灭活）甲肝疫苗12I21212123412实种数接种率接种率实种数接种率应种数实种数接种率应种数实种数接种率一应种数一接种率接种率一应种数一实种数接种率应种数实种数接种率应种数实种数接种率实种数接种率应种数实种数一接种率一一应种数一接种率一接种率一总计合计6-2年月月常规接种率报表/6-2年月月接种率报表累计汇总表疫苗接种剂次数疫苗接种剂次数乙肝疫苗7价肺炎疫苗白破疫苗出血热疫苗麻风疫苗钩体疫苗麻腮疫苗炭疽疫苗麻照凤疫苗狂犬病疫苗风瘠疫苗狂犬病球蛋白疫苗腮腺炎疫苗狂犬病血清疫苗乙脑疫苗（减毒）伤寒疫苗乙脑疫苗（灭活）痢疾疫苗A+C群流脑疫苗布病疫苗流脑A+C疫苗（结合）鼠疫疫苗流脑A+C+Y
13、+W135疫苗塞乱疫苗甲肝疫苗（减毒）森林脑炎疫苗甲肝疫苗（灭活）气管炎疫苗甲乙肝疫苗脊灰疫苗（灭活）Hib疫苗百白破疫苗水痘疫苗戊肝疫苗轮状病毒疫苗百白破IPV和Hib五联疫苗流感疫苗百白破Hib四联疫苗23价肺炎疫苗流脑Hib联合疫苜报告单位:坡报人:展报单位:报告时间：年月疑似预防接种异样反应登记表姓名苗眷友名髓鬣疆麦苗批号生产企曳反应发生日期就诊日期报告日期临床表现处理Rt访/转归状况是否网络报告AEF1.个案报告卡a口口i.编码2.姓名*3性别*I男2女4 .是否孕妇或嗜乳tf8,1孕妇2哺乳期妇女3均否5 .诞生日期*年_月_06 .职业7 .现住址8 .联系电话9.监护人10.可
14、疑疫苗接种状况（按最可疑的疫苗依次填写）搜苗名爵*生产企业*援苗批号*麦苗属性*规格（剂/文或粒）接种日期*鬣接种组织形式*揍种剂次*接种剂量（1或松接种途径*接种部位12a11.反应发生日期*年月日口口口口/口口/口口反应发生时间接种至出现症状的天_._小时/.法:发觉/就诊日期*年月日口口口口/口口/口口13.就诊单位14.主要临床经过*发热（脓温T）*137.1-37.5237.6-38.5338.6口实际温度1C局部红肿（直径12.522.6-5.035.0口实际直径Cm12.522.6-5.035,0实际直径Cn1.口哭闹口嗜睡食欲不振口乏力口头痛痛口头晕口皮疹口肌痛口关节口出汗口瘙
15、痒口麻木口胸闷口心悻口面色苍白口咳嗽口流涕口咽红口感心口其它口呕吐口腹痛口族泻局部硬结（直径其它症状15 .初步临床诊断16 .是否住院*17 .病人转归*18 .初步分类*19 .反应获得方式20 .报告日期*21 .报告单位*22 .报告人23 .联系电话其它初步临床诊断1是2否1痊愈2好转6加重3后遗症4死亡5不详1一般反应2待定1被动监逃报告2主动监测报告年月0口口/DO群体性AEF1.登记表群体性AEF1.编码：县国标号-首例发生年份一潟号发生地区：疫苗名称*：生产企业*:规格（剂/支或粒）：有无批签发合格证：一接种单位:接种人数*：反应发生人数*:报告单位*：报告人：联系电话:录入
16、*司:年_月一日最终修改时司：一月一日录入工R位:.录入人：编号姓名*性别*生日期*疫苗批号揍#日期接种M织形式*费苗属性接#剂接种途径*接和部位反应发生日期*是否住院*病人反应获得方式调查日期s(直径C，作出结论的组织组织皴别最终临ewt*是否严收AEFI最终修改日期录入单位录入人说明：为关馍项目预防接种过敏性休克抢救流程图马上停止接触或运用可疑过敏的物质，病人平卧马上皮下或肌肉注射0.1%肾上腺索0.51.m1.(小儿O.02mg-0.025mgkg)；必要时10-15分钟后重复注射，视,察心率O地塞米松5爰克加生理盐水20“40爰升静脉注射，继以地基米松1020毫克或氢化可的松100-2
17、00毫克加5%葡萄糖20、40毫升传脉注射Q低血压：液体复苏Ji1.管活性药物：如多巴胺2.52Cgkgmin静脉滴注抗组胺药物:异丙嗓50mg,儿童0.5加g/kg而：3、61./分，保持呼吸道通畅.打算随时行气管插管或气管切开底英年立两条以上静标乔破耳适,异快速补液;O电解废酸窥平衡0亲密视察病人24小时，防治休克再次发生。5特监护病房或儿科住院部人口资料附表20.1年度人口构成状况统计表（免疫规划）填表单位（盖章）：填表人：报表日期:村名0-4岁儿童数0-6岁儿童还卡证状况0岁1岁2岁3岁4岁5岁6岁7岁8岁9岁10岁11岁12岁13岁14岁合计0-6岁儿$数建卡健证人数占总人口数先人数%人数%合计附表20.2年度社区/乡基本状况表填表单位（盖章）：填表人：报表日期:村名缎数户数人口设生人数死亡人数附表20.3年度社区/乡镇儿童建卡、建证状况填表单位（差章）：填表人：报表日期:月份县（市、区）流动户籍诞生数户籍建卡数户籍建证数其他累计诞生人数建卡人数建证人数其他累计当月累计当月累计当月累计St卡建证当月累计当月累计当月累计建卡建证123456
