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1、2024急性胃JS道出血时抗凝剂和抗血小板药物的管理及胃腐道出血的覆防（完整版）临床实践中经常使用抗血小板和抗凝药物治疗或预防心脑血管疾病，因此服用抗血小板和抗凝药物的患者经常出现胃肠道出血（G1.B）。常用的药物包括维生素K拮抗剂（Vka）（华法林和醋硝香豆醇）、直接口服抗凝剂（阿哌沙班、达比加群、依多沙班和利伐沙班）、P2Y12受体抑制剂（筑毗格雷、普拉格雷和替格瑞洛）和乙酰水杨酸（ASA）。在使用抗血拴药物的患者中，GIB给临床医师提出了一个难题，临床实践中怎么平衡急性出血管理和血栓形成相关的风险C在这篇文章中，作者强调了GIB的最佳实践建议，重点是抗血栓治疗和预防再出血的安全管理。初步
2、评估和风险分层急性GIB是消化道明显出血（上消或下消）,表现为住院患者或观察对象出现黑便、便血、咖啡呕吐样物质或吐血C豆苏是患者就诊过程中的首要任务。同时需要进行彻底的病史和体格检查来确定潜在的出血来源，评估出血的严重程度，并评估患者并发症风险和潜在的血栓栓塞风险（表1）。这些临床因素影响了内镜的术期的抗血小板和抗凝药物管理方法。确定患者是否正在发生危及生命的出血是至关重要的，其特征是明显出血或明显出血伴有严重低血压或低血容量性休克，儒要升压药物或手术，是否与血红蛋白（Hg）下降45gd1.有关，是否需要5个单位的浓缩红细胞（pRBC）或是否有导致死亡的风险。对于指导使用抗血栓药物治疗急性出血
3、患者的药理学管理非常重要（图D。表1由国际血栓和止血学会指南声明、BRIDGE试殴、已发表的指南和专家意见确定的患者特异性血检栓室羯险血栓栓塞风险分层高风险VTE房颜机械心脏游膜特征在过去90天内发生急性静脉血拴栓塞（VTE）CHADS2得分：5或6,CHA2DS2VASC评分：7分；二尖瓣假体严重血栓形成倾向（蛋白C、蛋白S或抗凝血醐缺乏、抗磷脂抗体）过去90天内发生卒中或缺血性发作老一代机械假体既往VTE与临时中断VKA治风湿性心脏避膜病过去90天内发生卒中或缺血性发作疗图1系筑探讨急性消化道出血霰者的抗血小板或抗案治疗方法。血流动力学复苏对于血流动力学不稳定的患者，应立即进行液体复苏来恢
4、复器官濯注和组织辄合，同时采取必要措施控制活动性出血。液体的类型（胶体还是晶体），最（限制性还是积极性）和时间方案还没有明确标准C研究表明使用晶体液体和胶体液体进行复苏没有显著差异。目前的证据并没有显示胶体比晶体更能提高生存率，而且由于成本较高，指南也不建议在临床实践中常规使用胶体C评估复苏所需液体量的试验显示，限制性复苏（延迟或较小的液体量）与积极豆苏（早期或较大的液体想在死亡率方面没彳差异。因此复苏的主要目标是使血压和心率正常化，同时在内镜手术前尽成减少出血C一些需要输血的患者与不输血的患者相比，再次出血和死亡的风险更低。在没有心血管疾病的上消化道出血（UG1.B）患者中,与更自由的阈值（
5、9gd1.）相比，7gd1.的限制性输血网值可改善生存并减少再出血。然而有急性效状动脉综合征、周围血管疾病、脑血管疾病和大出血病史的患者被排除在这些研究之外。因此这些患者可能受益于更高的输血阈值9-10克d1.急性出血情况下抗血桂药物的管理对于在抗凝治疗期间出现G1.B的患者，评估出血严重程度是很重要的,因为这将指导进一步的管理并决定是否考虑使用逆转剂。逆转剂的使用仅限于出现危及生命的出血（低血压需要加压药，Hg下降5gd1.,输注5单位PRBC,或有导致死亡的风险）的患者（图2）。图2WJS道出血情况下抗血检药物治疗的探讨以下部分总结了GIB中抗血栓药物管理的最新指南俅2和3),Jft2美国
6、胃崎病学会-加拿大彳JS病学会关于急性#照道出血时抗凝剂管理的证据摘要抗凝治疗时急性胃肠道出血药物逆转方法推荐级别维生素K拮抗避免常规服用FFP或维生素K,然而，有条件推剂：华法林在危及生命的出血情况KPCC是首选荐，证据确定性低直接口服抗凝指南不建议常规使用PCC,在发生危及有条件推剂生命的出血时可以考虑。荐，证据确定性低凝血懒抑制指南不建议常规使用依达鲁珠单抗;如有条件推剂：达比加群果在24小时内服用达比加群，出现危荐，证据确及生命的出血时可以考虑使用定性低因子Xa抑制指南不建议常规使用andexaneta1.fa有条件推剂：利伐沙班、,然而在24小时内服用该药物时，在荐，证据确阿哌沙班危
7、及生命的出血情况下可以考虑使用定性低该药物。表3美国WjS病学学会-加拿大彳肠病学林会关于急性清化道出血中抗血小板治疔的证据总结抗血小板治疗时急性目肠道出血药物P2Y12受体拮抗剂：氯毗格留、普拉格市、替格瑞洛血小板环氧合酸-1抑制剂：乙酰水杨酸逆转方法指南不建议输注血小板，除非血小板减少(100,000gd1.)如果是二级预防，继续用药。如果停用，指南建议在出血停止当天恢复使用推荐级别有条件推荐，证据确定性低有条件推荐，证据确定性低雉生素K拮抗剂在服用VKA时出现危及生命的GIB的患者中，逆转剂的选择包括凝血能原复合物浓缩物(PCC).新鲜冷冻血浆(FFP)和维生素K.根据美国目肠病学学会(
8、ACG)-加拿大目肠病学协会的联合指南，考虑到PCC能快速可靠的纠正国际标准化比率(INR)和减少给药员，推荐首选PCC。与FFP相比，PCC与较低的血栓栓塞并发症风险和降低的全因死亡率相关。由于推断枳极作用、成本和可能的感染传播风险的证据确定性较低，因此不建议常规使用FFPo如果目的是在较长时间内逆转VKA或者计划完全停止VKA,则可以对具有超治疗性INR的患者使用FFP.作者不建议在未咨询患者血液学家或心脏病专家的情况下进行后者。内斑镜手术前，建汉暂时停止使用华法林而不使用肝素桥接。如BRIDGE（心房颤动患者闹手术期桥接抗凝）和PERIoP2（动脉血栓栓塞高危患者术后低分子肝素桥接治疗）
9、试验所示，使用肝素桥接与术后出血风险增加有关，但不会改善心脏预后。然而，困手术期桥接可能适用于血栓栓塞事件高风险的患者，如房颤和CHADS2评分为5或6分的患者（充血性心力衰竭、高血压、年龄75岁、糖尿病、既往卒中或短暂性脑缺血发作或血栓栓塞）、机械澎膜患者，或在暂时性停用VKA期间有血栓栓塞史的患者（见表1）。在这些高危病例中，建议咨询血液学家或心脏病学家进行华法林的用手术期管理。如果中断使用VKA,重启VKA的时机应根据实现充分的内窟镜止血和患者在VKA暂时中断时血栓形成的估计风险来指导。直接口服抗案剂对于使用直接口服抗凝剂（DoAe）但出现GIB的患者，建议在入院时继续使用并给予充分的复
10、苏治疗，在没有肾功能障碍的患者中，肾脏会迅速将药物排出体外。如果患者出现威胁生命性的出血，可能需要使用逆转剂。DoAe特异性拮抗剂，如达比加群的依达鲁珠单抗和利伐沙班或阿喉沙班的andexaneta1.fa,可以用来抵消DOAC的作用。然而，由于这些药物费用较高、血栓栓塞并发症的风险以及并非所有出现G1.B的患者都能从中获益，因此不建议常规使用这些药物治疗急性GIB。对于在24小时内服用DoAC并出现生命威胁性出血的患者，可以考虑使用PCC、依达鲁奇单抗或andexaneta1.fa进行治疗。由于在G1.B文献中缺乏已发表的数据，对于在内镜止血后的当天或理想的延迟恢复时间重新启动DOACs,没
11、有具体的建议。恢复用药的决定应考虑DoAC的开始作用，患者血栓形成的风险，延迟出血的可能性，患者的意愿，并咨询心脏病专家或血液学家。一股来说，在低出血风险的内镜手术后第二天和术后出血风险较高的手术后48小时内重新启动DOAC是安全的。抗叁小板药物对于正在接受双重抗血小板治疗（阿司匹林和P2Y12抑制剂）的患者，建议停止使用P2Y12抑制剂并继续服用阿司匹林。考虑到ASA对环氧合陆的不可逆抑制的药效学特征，由于持续的抗血小板作用，ASA的中断在急性出血期间的临床影响最小。此外研究表明继续使用ASA治疗的患者死亡率和心血管并发症显著降低。如果停止了阿司匹林，对于大多数患者，在成功进行内镜止血后应在
12、24小时内恢宏使用。对于高危支架血栓形成的患者（在一年内放置了支架），应在内镜止血后的5天内恢复使用P2Y12抑制剂。对于服用ASA用于心血管疾病一级预防的患者，应永久停用，因为研究表明，ASA对心血管的已经预防获益很小，但发生G1.B的风险很大。对于接受抗血小板治疗的GIB患者，2022年ACG多学科指应不建议输血小板，因为几项研究表明输血小板会增加死亡风险，并旦在减少出血方面缺乏明显的获益。对于接受抗血小板治疗的GIB患者，2022年ACG多学科指南不建议输血小板，因为几项研究表明输血小板会增加死亡风险，并且在减少出血方面缺乏明显的获益。目前尚无数据可用于指导血小板减少患者的输血阈值。然而
13、，建i义维持血小板计数大于30X109/1.,如果需要有创手术，建议输血阈值高于501091.o内京侦检查的时机ACG指南有条件地建议因UG1.B入院或正在观察的患者在出现症状后24小时内进行内窟镜检杳。对于有血流动力学不稳定和显著合并症的患者（美国麻醉医师协会评分3-5）,复苏和治疗其他合并症应优先于内窥镜检杳。早期内镜检杳可能对高危患者造成伤害，但由于复苏不充分，获益有限。对于血流动力学稳定的患者，建议在白天正常时间内尽早进行内镜干预，以便尽早出院并缩短住院时间。美国胃肠内镜学会还建议，对于INR小于2.5的严重G1.B患者，不应延迟内镜治疗,因为即使INR中度升高（25）,内镜止血也是有
14、效的。对于下消化道出血（1.G1.B）,随机对照试验表明，与标准结肠镜检查（24-72小时内）相比，早期结肠镜检杳（v24小时）与更高的复发性出血和住院率相关。因此，SengUPta及其同事发表的最新指南建议对1.G1.B进行非急诊住院结肠镜检杳。在某些高风险患者中，可以考虑进行急诊结肠镜检查，以检测近期出血点并进行内镜T预C抗检相关#断道出血的覆防出血的愈险因索了解导致患者出血风险增加的危险因素有助于有效实施预防措施。无论患者的心血管状况和抗血栓药物策晞如何，年龄的增长与1年内GIB的最大风险相关（每年高达10%）。此外，联合使用抗血栓药物会进一步增加抗血栓相关性GIB的风险。如果两种危险因
15、素都存在（年龄75岁且使用多种抗血拴药物），出血的概率每年增加到17.5%。因此鼓励高危人群意识到这些风险因素并减少抗血栓药物的总体负担，以预防未来的GIB。质子系抑制剂目前的指南推荐使用大剂量质子泵抑制剂（PP1.S）来降低内窥镜止血治疗后出血和死亡的风险。推荐剂肽为每天至少80mg,连续使用至少3天，可以选择连续给药（80mg负荷剂量后接着8mg小时）或间断给药（8Omg负荷剂量后接着40mg两次每日）。连续和间断给药之间的选择取决于成本和便捷性。PP1.S通过抑制胃酸的产生、促进溃疡愈合和稳定血栓来防止既往存在的病变出血。在最初的3天大剂量PP1.治疗后，建议过渡到口服PP1.治疗，每天
16、两次，持续2周（第4-14天），以减少再出血风险。研究表明PP1.预防措施可以降低未来出血的风险，所以长期接受抗血小板或抗凝治疗的患者应该无限期地继续服用质子泵抑制剂（PP1.）o在OBERoN（埃索美拉理预防和缓解接受低剂量阿司匹林进行心血管保护患者的上消化道症状)试验中，也证明PPIs可以保护胃肠道并预防长期使用ASA患者的胃食管/消化不良症状。避免使用非胃体抗炎药考虑非船体抗炎药(NSAIDS)会增加既往GIB病史患者发生意外出血和出血复发的风险，所以此类患者应避免使用非辎体类抗炎药。如前所述，已经确诊心脑血管疾病的患者应继续使用ASA作为二级预防，停用S会增加死亡率和心脑血管并发症。在
17、长期使用ASA治疗用于心脏二级预防的患者中，每天在早餐前30-60分钟空腹服用一次PP1.优化胃保护作用。因为大多数患者缺乏益处且GIB风险较高。不鼓励将ASA用于心脑血管疾病的级预防，应停用。避免同时使用抗血栓药物与单用抗凝剂或抗血小板药物相比，同时使用抗凝剂和抗血小板药物会增加出血风险。为了降低未来发生GIB的风险，定期审杳处方的基本原理并重新评估每个患者继续使用的风险-收益比是很重要的。减少抗血栓药物的总体负担将降低GIB并发症的风险。根除门杆首检测和治疗幽门螺杆菌适用于患有活动性消化性溃疡病(PUD)、方PUD病史的患者(除非有幽门螺杆菌治愈的记录)，以及长期低剂肽ASA或长期使用非铜
18、体抗炎药治疗以降低出血风险的患者。在不需要内窟镜检查的患者中，尿素防呼吸试验或粪便抗原对幽门螺杆菌检测高度敏感和特异性。如果患者接受内窥镜检杳以评估其他症状，则可以进行侵入性内窟镜检杳（活检眼怖试嘛或组织学活检）。在进行无创检测前，应建议患者停止PP1.治疗2周。治疗方案的选择将取决于抗生素使用史、当地耐药模式、过敏、当地幽门螺杆菌患病率和费用。由于抗生素耐药性不断上升，在完成治疗后至少4周进行根除检测非常重要。根除可通过尿素呼气试验、粪便抗原试验或内窥镜检杳确认。因为根除后抗体会持续存在，所以不建议使用血清学确认是否根除。在检测增门螺杆菌根除之前，应保持2周PPIs,以减少假阴性检测结果。总
19、结在接受抗栓治疗的患者中，GIB的发生率可从4%到17%不等，这取决于抗栓治疗的类型（单一治疗还是联合治疗）和患者的年龄。处理急性GIB的第一步是在内婉镜检查前提供充分的亚苏。对于危及生命的抗凝相关GIB患者中（低血压需要降压药，输注5单位PRBC,血红雀白下降5gd1.或有导致死亡的风险），可以考虑使用抗凝逆转剂。由于死亡风险增加，不建议使用抗血小板药物的患者输注血小板。如果患者血小板减少，可以考虑输注血小板。应考虑使用PPK同时减少使用抗栓药物、避免使用非俗体抗炎药和根除幽门螺杆菌感染等策略来预防未来发生G旧。妙疗要点在危及生命的抗凝相关胃肠道出血中，可以考虑使用逆转剂。对于华法林，PCC是首选药物。也可考虑使用PCC逆转DOACa不推荐常规anddexaneta1.fa拮抗利伐沙班，依达件珠单抗拮抗达比加群。因为死亡风险更高，不建议输注血小板血小板，除非患者患有严重的血小板减少。不应中断二级预防中ASA的使用。内位镜检查前应进行充分的复苏。预防抗血拴相关GIB的措施包括:开具PPI处方;避免同时服用抗血栓药物，特别是在老年人群中;避免使用非俗体抗炎药;确保高危患者根除幽门螺杆菌。
